Introdução

A utilização de contraste em exames de imagem, são técnicas que possuem por objetivo romper barreiras naturais, a fim de facilitar o contato do agente externo, o contraste, com o organismo, para que possa ser administrado e possua o objetivo de otimizar os exames de imagem⁽¹⁾. O meio de contraste, é a substância físico-química que possui a capacidade de absorver raios X, e quanto inseridas no organismo são visualizadas por exemplo, vísceras e vasos.

Segundo Owen et al.⁽²⁾ , a Nefropatia induzida por contraste é uma das mais conhecidas conseqüências de intervenções envolvendo tratamentos cardiovasculares, como angiografias e cateterismo cardíaco, sejam exames terapêuticos ou diagnósticos. Manifesta-se mais comumente como Insuficiência Renal Aguda não oligúrica que está associada à um aumento da morbidade, mortalidade e custos dos cuidados médicos durante a internação como bem como o prolongamento da permanência hospitalar⁽³⁾. Esta nefropatia pode resultar na necessidade de um tratamento de diálise e levar à doença renal terminal crônica para pacientes com disfunção preexistentes ou fatores de risco para renais o desenvolvimento de Nefropatia por Contraste⁽⁴⁾. Várias estratégias de prevenção, investigados com resultados variados. estão sendo investigadas afim de minimizar ou anular os danos causados pelo contraste⁽⁵⁾.

A Nefropatia induzida por contraste caracteriza-se pelo aumento de 0,5 mg/dl ou o aumento sérico de creatinina basal a 25-50% após 1 ou 2 dias após o uso intravenoso de contraste.Apesar de  os níveis de creatinina normalizar durante 7 a 10 após a aplicação do contraste, há a ocorrência em 30% dos casos de alguma lesão renal⁽³⁾. Qualquer condição do ambiente, seja ele hospitalar, clínico ou laboratorial associada à uma redução do fluxo plasmático renal pode alargar o risco de Nefropatia induzida por contraste⁽²⁾.

Este estudo de Revisão de Literatura teve como objetivo verificar a aplicação de contraste na realização de exames de imagem, abordando as alterações provocadas nos rins.

Revisão da Literatura

Trata-se de um estudo descritivo, narrativo e bibliográfico de análise quantitativa sobre incidência de Nefropatia em exames envolvendo contraste. A coleta de dados foi realizada na base de informações coletadas do Google Acadêmico, em artigos publicados no período de 2008 a 2014, tendo como descritores o contraste, nefropatia, rins e exames de imagem. Este estudo implicou no levantamento de dados de variadas fontes, seguindo método rígido, a partir da leitura atenta e interpretativa, a fim de levantar o maior número de dados, atualizados e fidedignos. Foram utilizados periódicos dos últimos 6 anos, específicos sobre o assunto, além de revisão esquematizada da base de dados disponíveis na internet, como Lilacs, Dedalus, Medline, Scielo e Google Acadêmico.

O meio de contraste é utilizado em exames de imagem, para determinados fins diagnósticos, entre estes podem ser citados os de tomografia computadorizada,ressonância magnética, angiografias. Usualmente, sabe-se que, algumas substâncias, estranhas ou não, ao entrar em contato com o organismo provoca alguma alteração, sendo ela estrutural, fisiológica, metabólica, entre outras.

Os grupos de contraste utilizados em exames radiológicos e suas respectivas reações no organismo

Os meios de contraste empregados em exames de diagnóstico por imagem são fabricados utilizando basicamente três substâncias que possuem diferentes utilidades: o Iodo, Gadolínio e o Bário⁽⁶⁾.

 

O contraste pode ser dividido em dois grupos: os positivos e os negativos. O contraste positivo possui a capacidade de absorver mais radiação em uma estrutura vizinha, quando presente em determinado órgão. Entre os meios de contraste positivos mais utilizados estão o Iodo e o Bário. Enquanto isso, o contraste negativo não absorve tanta radiação em comparação à suas estruturas vizinhas . São utilizados comumente para a detecção, por exemplo no ar presente  nas alças intestinais e no estômago⁽⁷⁾.

Outro atributo bastante importante em relação ao contraste está a sua osmolalidade, que é a pressão que um soluto exerce sobre um solvente, afim de promover um equilíbrio osmótico. E, com isso o contraste é divido em 1ª geração (alta osmolalidade – iônicos), 2ª geração (baixa osmolalidade-não iônicos) e 3ª geração (isoosmolar em relação ao plasma).

Sendo o tipo de contraste mais utilizado em exames radiológicos, o Iodo,  em sua fórmula pura, possui um elevado índice de toxicidade, entretanto ao longo dos anos, os produtos que possuem como principal substância o Iodo, tem evoluído no sentido de obter uma menor toxicidade e uma maior aceitação clínica. Quanto à sua solubilidade, os meios de contraste iodados podem ser dividos em hidrossolúveis, que podem se dissolver em água; os lipossolúveis, que podem se dissolver em lipídios; e os insolúveis, que não possuem a capacidade de se dissolver^(6,7).

O Gadolínio como sendo também uma substância tóxica como o Iodo , porém com uma menor intensidade, possui a facilidade de adentrar vários tecidos, sendo usado comumente em dose de 0,1 mmol/kg. Após a administração endovenosa de Gadolínio, o indivíduo submetido ao procedimento, pode estar condicionado ao aparecimento de Fibrose nefrogênica sistêmica, relacionado somente à indivíduos que já possuem alguma disfunção renal, onde os efeitos são dose  dependentes e acumulativos, ou seja, as chances de desenvolver a doença aumentam a cada nova administração do contraste paramagnético⁽⁶⁾.

O Bário, ao contrário dos outros meios de contraste citados anteriormente, não é absorvido pelo organismo, sendo eliminado juntamente com as fezes, não o tornando uma substânia tóxica. Após a administração de Bário no paciente, dificilmente poderá ocorrer reações, sendo o maior problema, um gosto tanto que desagradável na boca.

A fisiopatogênese e instalação do contraste no leito renal

A fisiopatogênese da Nefropatia induzida por contraste, pode-se dizer que seja multifatorial, envolvendo tanto fatores tubulares como vasculares, para sua instalação. O meio de contraste, ao entrar em contato com o leito renal, primeiramente provoca uma vasodilatação, aumentando assim conseqüentemente o fluxo sanguíneo por alguns minutos⁽³⁾. Em seguida ocorre uma vasoconstricção prolongada ocasionando durante esse período, uma diminuição do fluxo sanguíneo e diminuição da taxa de filtração glomerular ⁽⁵⁾.

Dentre os fatores responsáveis pela vasoconstricção, destaca-se a diminuição prolongada de óxido nítrico e prostaglandina, que são vasodilatadores endógenos, e a presença de hipercolesterolemia, endotelina e adenosina⁽⁸⁾.

Como causador de lesão renal, os radicais livres de oxigênio são os principais responsáveis, devido ao aumento de peroxidação lipídica. Após a infusão de contraste, se em indivíduos desidratados, ocorre um aumento da excreção de urato, o que favorece obstrução tubular.

A compreensão sobre a Nefropatia por contraste ainda não está totalmente concluída. Incluem-se entre os plausíveis mecanismos envolvidos na sua patogênese: as alterações hemodinâmicas, alguma lesão tubular direta e obstrução intraluminal. Várias causas têm sido descritas incluindo vasocontricção induzida por aumento de endotelina, adenosina e radicais livres. Estudos experimentais identificaram diminuição das prostaglandinas, que podem estar envolvidas como  vasodilatadoras após o uso de contraste. Esses mecanismos ocasionam isquemia na porção medular dos rins, região onde há necessidade de maior oferta de oxigênio. O contraste utilizado também tem efeito tóxico direto sobre as células tubulares renais, causando vacuolização, alteração da função mitocondrial e apoptose⁽⁷⁾.

Incidência e causualidades

A Incidência de Nefropatia ocasionado pelo uso endovenoso de contraste reduz após a introdução de contraste de baixa osmolalidade ou isoosmolar. Devido aos menores efeitos comparados ao contraste de alta osmolalidade, os que possuem baixa osmolalidade ganharam uma maior aceitação clínica, inclusive na dosagem em pacientes diabéticos e renais.

Para que a taxa de indivíduos que possuam Nefropatia por contraste caia, é necessário a pesquisa na história clínica, com uma especial atenção à pacientes que possuam Diabetes ou estejam fazendo uso de medicamentos nefrotóxicos. Caso se obtenha informações de que o indivíduo seja vulnerável à utilização de contraste, deve-se considerar a utilização de outro métodos para realização da imagem ou exame diagnóstico, optando-se também pelo uso de baixas doses de contraste com baixa osmolalidade⁽⁵⁾.

Detecção e profilaxia

Dentre as medidas profiláticas, a utilização de fármacos e a hidratação adequada são as principais. Quanto aos fármacos, o uso de acetilcisteína, um antioxidante associado à hidratação, se adequada à uma terapia atenuante em pacientes de risco, pode-se prevenir o aparecimento de insuficiência renal do paciente⁽⁹⁾. Segundo Kramer et al.⁽¹⁰⁾, quando a utilização de contraste ultrapassa 140 ml, a utilização deste fármaco não se mostra eficaz . Deve-se salientar que, não há uma solução 100% eficaz para o desenvolvimento desta nefropatia e, sim, uma série de cuidados a serem tomados.

A incidência de Nefropatia ocasionado pelo uso endovenoso  de contraste, reduz após a introdução de contraste iodado de baixa isoosmolalidade e de baixa osmolalidade. Devido aos menores efeitos comparados ao contraste iodado de alta osmolalidade, os que possuem baixa osmolalidade ganharam uma maior aceitação clínica, inclusive na dosagem em pacientes diabéticos e renais⁽⁹⁾.

Fatores de risco

Os fatores de risco pertinentes ao aparecimento desta patologia, podem ser provenientes de aspectos relacionados ou não aos pacientes. Dentre os fatores relacionados aos pacientes destaca-se, a presença de diabetes e qualquer tipo de doença renal prévia⁽¹¹⁾.

Em relação aos fatores de risco provenientes dos pacientes, os fatores não relacionados, a dose de contraste a ser administrada e sua composição é uma das condições predisponentes⁽¹²⁾. Os contraste de alta osmolalidade conseqüentemente são mais tóxicos do que os de baixa osmolalidade e isoosmolares. Por um outro lado, a superioridade dos contrastes iso-molares sobre os de baixa osmolalidade, ainda é uma controvérsia.

Silva ⁽¹³⁾, enfatiza que, ser do sexo feminino era considerado em maioria dos casos um fator concomitante para o aparecimento de Nefropatia induzida por contraste, entretanto um estudo realizado com 1383 sugeriu que, essa determinação era somente devido ao fato de que mulheres que submetidas ao contraste, eram mais idosas e apresentam uma pior função renal comparada aos indivíduos do sexo masculino. 

Discussão

Selistre ⁽¹⁴⁾, considera que uma parcela significante dos profissionais da saúde desconhecem as causas e a incidência de Nefropatia proveniente do meio de contraste, e mesmo que a identifique , algumas vezes, desconhecem os fatores de risco associados ao seu desenvolvimento.

Ii e Molecolare⁽⁸⁾, ressaltaram que, a viscosidade do contraste possui uma grande importância na Nefropatia induzida por contraste. O comprometimento do fluxo sanguíneo renal, o suprimento de oxigênio para regiões críticas do rim, e o retardamento da taxa de filtração glomerular, são ocasionados pelo aumento de viscosidade do contraste⁽⁸⁾. O efeito direto na vasculatura renal, durante a filtração de contraste de alta viscosidade causa um aumento da pressão tubular, assim comprometendo degradativamente o fluxo sanguíneo medular renal.

Segundo Wood⁽¹⁾, o fluxo sanguíneo no leito renal, é facilitado pela manutenção da baixa viscosidade, o que em contrapartida com a utilização de contraste, altera-se para alta viscosidade o que pode aumentar a pressão tubular intersticial , levando à redução do fluxo sanguíneo medular.

Embora as condições para a dosagem correta do meio de contraste no paciente seja uma solução para evitar causualidades renais, o organismo do paciente pode estar debilitado, fatores como: pressão alta, baixa do sistema imunológico. Há saídas viáveis, e outras nem tanto para solucionar a incidência de Nefropatia induzida por contraste. Por um lado, a administração de contraste com uma baixa osmolalidade, pode evitar o comprometimento renal , assim contribuindo para aumento do fluxo sanguíneo no local.

Em exames de imagem que possuem como principal método, a utilização de contraste, tal como a utilização de uma menor osmolalidade, viscosidade, devido à fatores pré-disponentes dos pacientes que vão ser submetidos à tal exame, pode acarretar à uma deficiência na imagem a ser adquirida. Segundo Dalmazo et al.⁽¹⁵⁾, é possível conseguir uma maior redução da dose de radiação com técnicas que possam considerar os dados antropométricos de cada paciente. Deve-se destacar também que, para que haja uma melhor pontuação na detecção da imagem, recursos inseridos no próprio aparelho de imagenologia como zoom e janelamento permitem uma mais ampla visualização. Como na imagem digital, os processos de exibição e aquisição são separados, é plausível realizar a otimização de cada etapa da imagem independentemente.

Um consequente potencial para redução da dose de contraste, bem como uma otimização da resolução de contraste, é a principal, deve-se dizer uma das melhores ferramentas e contribuição da tecnologia digital no que se refere à proteção radiológica do paciente.

Conclusão

Embora a definição Nefropatia induzida por contraste não possua um consenso, estima-se que esteja relacionada à toxicidade tubular direta e isquemia medular renal no leito renal, mediante utilização do contraste. É necessário que os profissionais da saúde, se atentem à importância da detecção  de pacientes de risco e, também à uma minimização das alterações do exame, tal como realizar um direcionamento adequado para o diagnóstico prematuro da ocorrência.  Entretanto as condições para que a Nefropatia por contraste não se desenvolva, são extremamente relativas, pois, a baixa osmolalidade como uma baixa dose de contraste pode impedir os malefícios do contraste ao organismo, especificamente aos rins, porém os exames de imagem a serem realizados não ficarão com uma qualidade, definição tão boa para que o profissional que solicitou tal exame possa acompanhar, relatar o estado de saúde do paciente.

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