ÚLCERA POR PRESSÃO EM PACIENTES IDOSOS COM RESTRIÇÃO AO LEITO: propostas preventivas

PRESSURE ULCER IN ELDERLY PATIENTS WITH RESTRICTION TO BED: preventive proposals

ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES ANCIANOS CON RESTRICCIÓN A LA CAMA: propuestas preventivas

Paloma Brandão Neves1

Gomes, Shirley Rangel 2

Cardoso, Christovam Luiz Machado 3

Resumo

O presente estudo intitulado “Prevenção de úlcera de pressão em pacientes acamados” tem o objetivo de discutir sobre as úlceras de pressão e suas complicações, acarretadas pela considerável demora no processo de reabilitação com ênfase especial para os pacientes acamados, onde é requerida uma assistência profissional especializada, pois esse paciente acamado por imobilização, seja esta permanente ou temporária, acaba apresentando um quadro significativo de alterações de motricidade e sensibilidade dentre tantas outras, ocorrendo muitas vezes dependência de terceiros para atividades antes tidas como corriqueiras. Este estudo bibliográfico teve como objetivo identificar a prevalência das úlceras por pressão, assim como os tratamentos utilizados até o momento, como medidas de prevenção.

Palavras chaves: Úlcera de pressão. Pacientes no leito. Prevenção.

Abstract

The present intitled study “Prevention of ulcer of pressure in of bed patients” has the objective to argue on the ulcers of pressure and its complications, caused for the considerable delay the process of whitewashing with special emphasis for the acamados patients, where a professional assistance specialized therefore this patient acamado for immobilization is required, either this permanent or temporary one, finishes presenting a significant picture of motricidade alterations and sensitivity amongst as much others, occurring many times dependence of third for activities before had as current. This bibliographical study it had as objective to identify the prevalence of the ulcers for pressure, as well as the treatments used until the moment, as measured of prevention.

Key- words: Ulcer of pressure. leito patients. Prevention.

Resúmen

Este estudio titulado "Prevención de úlceras por presión en pacientes encamados" tiene para discutir acerca de las úlceras por presión y las complicaciones que conlleva el retraso considerable en el proceso de rehabilitación con énfasis especial en los pacientes postrados en cama, donde se requiere ayuda profesional especializada para este paciente postrado en cama por inmovilización, ya sea permanente o temporal, sólo presentar un marco de importantes cambios en la motilidad y sensibilidad entre muchos otros, a menudo se producen dependencia de otras personas para las actividades anteriormente consideradas como algo común. Este estudio bibliográfico tuvo como objetivo identificar la prevalencia de las úlceras por presión, así como los tratamientos usados siempre que las medidas de prevención.

Palabras clave: úlcera por presión. Los pacientes en la cama. Prevención

1Acadêmico do Curso Bacharel em Enfermagem UNIVERSO, Campos dos Goytacazes. Email: [email protected] 2Mestre em Enfermagem UFF. Professora da disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II da UNIVERSO, Campos dos Goytacazes. Email: [email protected] 3Mestre em Educação - UFRJ. Professor da disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso I da UNIVERSO, Campos dos Goytacazes. Email [email protected]

Introdução

O trabalho a seguir, consiste em um trabalho menor extraído do projeto de conclusão de curso de Bacharel em Enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira (UNIVERSO) campus Campos dos Goytacazes, RJ, úlcera por pressão em pacientes idosos com restrição ao leito: propostas preventivas.

A enfermagem deve ter conhecimento teórico-prático para atender pessoas acamadas que apresentam alterações de mobilidades, ocorrendo muitas vezes dependência de terceiros para atividades antes tidas como corriqueiras e mais íntimas, etc. As úlceras por pressão são lesões causadas por uma pressão não aliviada, comprimindo os pequenos vasos sanguíneos que favorecem nutrientes e oxigênio para a pele. Indivíduos acamados encontram-se propensos ao risco de desenvolvê-las, devido a imobilidade no leito. Trata-se de um estudo de conclusão de curso, onde também tratará do papel da enfermagem frente à UP, bem como de todos os requisitos importantes que alteram a integridade cutânea e desconforto, com isto pode-se utilizar não somente o trabalho da enfermagem mas, uma equipe multidisciplinar.

Úlceras por pressão: um mal necessário?

A úlcera de pressão é um dos problemas clássicos que ocorrem nos pacientes acamados, certamente é a mais dispendiosa também, pois aumenta consideravelmente o custo de hospitalização do paciente. As úlceras representam a maior causa de mortalidade nos indivíduos agravados com as infecções urinárias e suas complicações. Elas se infectam com facilidade, levando a osteomielite, e distúrbios metabólicos pela grande perda de proteínas.

Ocorre privação circulatória nos tecidos da pele, subcutâneo, muscular, até a proximidade do osso, a pressão aplicada sobre a epiderme é propagada para as camadas mais profundas, com espraiamento da área de ação, de modo que, nas proximidades do osso, áreas maiores sofrem compressão chamada “cone de pressão”. Há escaras que parecem ser superficiais, mas que após debridamento se revelam mais extensas, outras vezes não se nota qualquer alteração na pele, porem já existe no plano mais profundo (MARINI, 2002).

Para avaliação da úlcera de pressão, é necessário realizar um levantamento dos principais fatores de risco que possam estar predispondo este paciente à formação da lesão. O exame físico detalhado e geral deve ser realizado pelo enfermeiro buscando informações clínicas do paciente e sobre a aparência da lesão.

Na avaliação da ferida devemos avaliar a gravidade da lesão, a profundidade, a presença de eritema, necrose tecidual, verificar se existe comprometimento muscular, do tecido ósseo e das estruturas adjacentes.

A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), entidade norte-americana que define quatro estágios para a evolução das úlceras de pressão:

a) Estágio I: a lesão envolve somente as camadas superficiais da pele, como a epiderme e a derme. Este estágio se caracteriza por temperatura cutânea elevada devido à vasodilatação aumentada, eritema que permanece por 15 minutos ou mais após o alívio da pressão no local, dor e discreto edema, posteriormente evolui para o aspecto mosqueado, cianótico, azul-acinzentado que é o resultado da oclusão dos capilares cutâneos e o enfraquecimento subcutâneo. Em geral, esses sinais de inflamação podem ser revertidos com a remoção da pressão no local.

b) Estágio II: envolve o tecido subcutâneo exibindo uma ruptura na pele através da epiderme e derme. Caracteriza-se por abrasão, bolha ou cratera superficial, necrose juntamente com o represamento venoso e trombose, edema visível, dor, extravasamento de pouco exsudato e pele adjacente vermelha ou escurecida.

c) Estágio III: derme e epiderme estão destruídas e a hipoderme é atingida, este estágio caracteriza-se por presença de drenagem de exsudato amarelado ou esverdeado com odor fétido, vesícula ou cratera não muito profunda, pontos de tecidos desvitalizados, ficando o paciente susceptível as infecções.

d) Estágio IV: representa destruição profunda dos tecidos, podendo atingir fáscia, envolver músculos, tendões e possivelmente osso e articulação. Caracteriza-se por tecido necrótico ou esfacelos, tunelização na ferida e drenagem de secreção com odor fétido. O risco de complicação nos portadores de úlcera por pressão como osteomielite, piartrose (formação de secreção purulenta dentro da cavidade articular) e

sepsemia, é muito alto nesse estágio (BARE, 2005; SILVA; FIGUEREDO; MEIRELES, 2007).

Busca-se então entender o que é úlcera de pressão e o papel da enfermagem em favor do paciente acamado, desenvolvendo cuidados preventivos de desenvolvimento das UP.

Metodologia

Este estudo consiste na prevenção e cuidados onde foram reunidos 14 artigos a partir de pesquisa bibliográfica, localizados nas bases de dados: scielo, scielosp e ufpr realizados no períodos de setembro a novembro de 2012. A seleção de fontes para o levantamento das publicações foi realizada por meio de busca em artigos localizados na base de dados, foram inclusos artigos que relacionavam a prevenção de enfermagem, enfermagem baseadas em casos evidentes de ulceras de pressão e atividades de cuidados. Houve combinações descritoras: ulcera de pressão e prevenção, possibilitando as buscas dos artigos citados.

Resultados

Fatores de risco e a Prevenção de úlcera por pressão: ações de enfermagem com base em evidências

A grande incidência e prevalência da úlcera por pressão sugerem uma atuação insuficiente dos profissionais da saúde, junto aos pacientes hospitalizados/acamados por razões diversas.

Alguns autores como Candido (2001) e Benedet (2001) concordam que a equipe multidisciplinar deve estar integrada para prestar os cuidados aos pacientes acamados, que por ventura poderão apresentar riscos para integridade da pele e ainda ressaltam a importância do enfermeiro como cuidador integral do paciente.

O senso comum entre os autores também diz que a prevenção da UP é mais importante que as propostas de tratamento, visto que, na prevenção o custo é reduzido, o risco para o paciente é nulo e sua permanência no hospital é abreviada, já que uma UP aumenta o risco de o paciente adquirir uma infecção concomitante aumentando assim, seu tempo de hospitalização (FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).

A prevenção da úlcera por pressão é relevante, tanto para o paciente quanto para o hospital, no que se refere a custos. Várias pesquisas foram realizadas para comparar o valor de sua prevenção e da cura. Dealey (2001) comprovou que um paciente acometido por UP permanece em média 180 dias no hospital. Delisa e Gans (2002, p. 1116) afirmaram que pacientes com diagnóstico primário de UP consumiram 836 milhões de dólares em 1992 nos Estados Unidos. Sabe-se também que outros pacientes deixam de ser internados devido à ocupação dos leitos, concluindo-se então, que a prevenção exige um investimento econômico menor do que a cura.

A observação e o controle rigoroso dos fatores externos e internos são indicadores de riscos essenciais no cuidado preventivo das UP (CANDIDO, 2001).

A prevenção deve iniciar-se com orientações adequadas e estímulo ao paciente e seus familiares, salientando a importância da autodisciplina e da participação e colaboração durante o tratamento clínico.

Devido às conseqüências da úlcera por pressão nos Estados Unidos, os organizadores da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) criaram, em 1992, um painel Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), para as diretrizes de previsão, prevenção e tratamento das úlceras por pressão, que são baseadas nas pesquisas existentes e nas opiniões dos especialistas e têm sido bastante utilizadas em vários países para nortear a criação de padrões de qualidade para a prática. Essas diretrizes são discriminadas em quatro tópicos: avaliação do risco para desenvolvimento de UP; cuidados com a pele e tratamento precoce (medidas preventivas); redução da carga mecânica e utilização de superfícies de suporte e educação (GONÇALVES, 2002; FERNANDES,2006).

As ações preventivas dos cuidados referem-se à atenção constante às alterações a pele; identificação dos pacientes de alto risco; manutenção da higiene do paciente e leito; atenção a mudança de decúbito, aliviando a pressão e massagem de conforto, além de outras medidas como a movimentação passiva dos membros, deambulação precoce, recreação, secagem e aquecimento da comadre antes do uso no paciente, dieta e controle de ingestão líquida e orientação ao paciente e família quanto às possibilidades de UP.

A prevenção de UP e tratamento continuam sendo um desafio para as equipes multidisciplinar em todos os setores de saúde. Diretrizes para o tratamento de

úlcera de pressão pode ser simplificado com a elevação da cabeceira utilizando a preparação do leito. As principais etapas envolvem o tratamento da causa, abordando a atenção centrada no paciente, e administração de cuidados locais (desbridamento, infecção / controle da inflamação, e equilíbrio de hidratação antes de considerar as terapias avançadas, com o efeito de borda). Os melhores resultados são obtidos com uma abordagem multidisciplinar de apoio a pacientes e aos seus cuidados, sendo fundamental para qualquer avaliação e curso de decisões de tratamento.

A escolha do tipo de tratamento e modificações quanto ao tipo de curativo devem respeitar critérios e considerar não só o processo evolutivo da lesão, mas também fatores econômicos e técnico-operacionais. Descrevem as principais medidas de prevenção de UP, que podem estar sendo implementadas através da assistência de enfermagem, dentre estas, a pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou a intervalos de rotina. Minimizar a exposição da pele à umidade em decorrência da incontinência urinária, perspiração ou drenagem de feridas.

Os indivíduos restritos ao leito ou cadeira, ou aqueles que são incapazes de se posicionar são os mais propensos para a formação de UP, portanto devem receber atenção sistematizada para evitar fatores adicionais que resultem na lesão do tecido.

A mudança de decúbito deve ser indispensável e realizada a cada 2 horas, reduzindo a força de cisilhamento e a pressão no local. O reposicionamento recupera as isquemias pela interrupção da pressão. Caso existam áreas hiperemiadas (hiperpigmentadas, avermelhadas) o paciente deve ser mudado de posição com mais freqüência e a área mais protegida (GONÇALVES, 2002).

Para melhor visualização dos resultados quanto à mudança de decúbito, a equipe cuidadora pode fazer uma escala de horário, em que os pacientes em risco de prejuízo da integridade da pele, estejam no mesmo horário, posicionados em decúbito iguais, os horários não devem ser padronizados, mas sim as mudanças de decúbito devem ser realizadas de acordo com as necessidades individuais dos pacientes.

A equipe deve ser preparada para avaliar as condições da pele pelo menos duas vezes ao dia e identificar se há fatores de risco, essa avaliação pode ser feita no primeiro banho do dia, porém o paciente não deve ficar exposto ao frio ou a ambientes com baixa umidade, pois ambos promovem o ressecamento da pele.

A pele é avaliada a cada mudança de decúbito quanto à temperatura, presença de eritema e bolhas que são indicadores de provável rompimento do tecido. Os sinais de lesão na pele são mais difíceis de serem observados entre pacientes de cor parda e negra, diferente dos pacientes brancos ou amarelos, exigindo assim maior atenção da equipe de enfermagem.

A higiene corporal deve ser realizada evitando o uso de sabão comum, soluções irritantes e água quente para evitar ressecamento. Deve-se usar sabão neutro ou sabonete líquido específico. A pele deve ser limpa, todos os resíduos de soluções devem ser removidos e ser completamente seca.

A cama deve ser limpa e seca, com roupas de tecido não irritantes, lisos, não engomados e sempre esticados evitando dobras. Coberturas plásticas ou protetores de cama não devem ter seu uso aceito, protegem a cama, porém podem causar sudorese, levando a maceração da pele do paciente. O travesseiro ou almofadas são equipamentos usados no reposicionamento e proporcionam alinhamento corporal correto, aliviando a pressão em diversos pontos do corpo principalmente sobre proeminências ósseas. É utilizado na técnica de ponte, que consiste no posicionamento de travesseiro apoiado em dois ou mais pontos do corpo, permitindo que haja espaço entre as proeminências ósseas e o colchão (DUARTE; 2000; DECLAIR, 2002).

O uso do colchão próprio, como colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água, redistribui o peso corporal, reduzindo a pressão à medida que o paciente afunda no fluído, propiciando uma superfície adicional que auxilia na sustentação do corpo, além de reduzir o peso corporal.

Vários autores concordam que o paciente deve ser posicionado corretamente, evitando que os mesmos sejam “arrastados” durante a movimentação, e sim que sejam erguidos utilizando-se o lençol móvel, a fim de evitar lesões causadas por fricção e força de cisilhamento. Para pacientes que podem auxiliar na movimentação usar equipamentos auxiliares como o trapézio. Algumas posições devem ser evitadas, como exemplo a posição de fowler, que é a colocação do paciente em decúbito dorsal em um ângulo de 45º no leito, pois esta aumenta o apoio da área corporal (SMELTZER; BARE, 2005).

Ao colocar o paciente na posição de decúbito lateral deve-se colocá-lo inclinado 30 graus em relação à cama, nesta posição a maior pressão corporal estará sob a região glútea que poderá suportar melhor o excesso de pressão. Outros cuidados preventivos são os exercícios ativos e passivos, que são essenciais, pois aumentam o tônus muscular da pele, ativa a circulação, aumenta a demanda de oxigênio, reduz a isquemia tissular e a elevação dos membros inferiores promove o retorno venoso, diminui a congestão e melhora a perfusão tissular. Além disso, a equipe e os familiares devem estar atentos a presença de pregas no lençol, pressão causadas pelos tubos de soro e de sonda, que podem contribuir para o aumento da pressão e consequentemente reduzir a circulação (SMELTZER; BARE, 2005).

As massagens de conforto através de manipulação manual sistêmica dos tecidos corporais com propósitos terapêuticos devem ser efetuadas na pele íntegra, limpa e em todas as zonas de pressão após o posicionamento do paciente, por um período de no mínimo dez minutos. Devem ser utilizados ácidos graxos essenciais que promovem a hidratação ou amido de milho que reduz a fricção, promovendo mais conforto e estimulando a circulação local. Essa medida também produz relaxamento, porém deve ser evitada nas áreas de saliência óssea ou em hiperemia.

A prevenção é claramente o modo mais fácil, mais barato e mais bem sucedido de terapia, os elementos essenciais de um programa efetivo de prevenção incluem uma abordagem e tratamento por uma equipe integrada, enfatizando bons cuidados médicos e de enfermagem, treinamento apropriado e orientação dos pacientes, incentivo da colaboração do paciente a estas recomendações e prescrição adequada e dispositivo de alívio à pressão local (NETTO & BRITO, 2001).

Os programas educativos são importantes por ajudar na previsão e prevenção das lesões, sendo que a instalação ou desenvolvimento das UP, são menores em pacientes mais informados. Devem-se organizar programas educativos para todos os níveis de profissionais de saúde, familiares e cuidadores com o intuito de prever o aparecimento das feridas em indivíduos acamados. O baixo nível educacional não seria importante na reabilitação aguda, mas sim na prevenção e no período de acompanhamento (GANS, 2002; IRION, 2005).

Considerações Finais

Apesar da falta de estatística no Brasil sobre úlcera por pressão, o problema é constante nas pessoas acamadas, sugerindo um cuidado inadequado prestado pelos profissionais de saúde. A equipe de enfermagem é a mais atuante junto aos pacientes acamados, uma vez que permanecem ao lado do paciente e de sua família tempo integral durante a hospitalização.

Por esta razão, os profissionais de enfermagem são os principais responsáveis na prevenção do aparecimento dessas feridas. Porém, sabe-se que a atuação deve ser multiprofissional, pois a predisposição para o desenvolvimento das úlceras por pressão é multifatorial. Percebe-se a importância do conhecimento de toda a equipe envolvida no cuidado e também do bom senso das unidades de saúde para o controle do problema que pode ser evitado. No mercado já existem inúmeros produtos e dispositivos para a prevenção e tratamentos das úlceras por pressão, cada qual com sua especificidade, individualidade e custo, exigindo apenas conhecimento dos profissionais para a escolha adequada.

Diante do exposto, conclui-se que a informação e a atualização para os profissionais de enfermagem sobre úlcera por pressão a cerca da sua prevenção e tratamento em pacientes acamados, é fator preponderante para a minimização de lesões e a garantia da segurança e humanização dos cuidados de enfermagem.

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