REANIMAÇÃO NEONATAL EM SALA DE PARTO I. PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA

A reanimação depende de avaliar simultaneamente a respiração e a frequência cardíaca (FC), sendo esta última o principal determinante da decisão de indicar manobras de reanimação, devendo estar acima de 100 bpm. A avaliação deve ser feita através da ausculta do precórdio com estetoscópio ou da palpação do pulso na base do cordão umbilical.
A coloração da pele e mucosas do RN não é mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. Sendo subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento. Recém-nascidos com respiração regular e FC >100 bpm podem demorar minutos para ficar rosados. Naqueles que não precisam de procedimentos de reanimação ao nascer, a saturação de oxigênio com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60-65%, atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto.
Já boletim de Apgar, não é utilizado para determinar o início da reanimação. No entanto, permite avaliar a resposta do cliente às manobras realizadas. Assim, se o escore é baixo a 7 no 5º minuto, recomenda-se realizá-lo a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida. É fundamental documentar as manobras concomitantemente aos procedimentos realizados.

III - ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO À TERMO COM BOA VITALIDADE

O recém-nascido a termo (IG: 37-41 semanas), está respirando ou chorando, com tônus muscular em flexão, ausência de líquido amniótico meconial, com boa vitalidade e não necessita de qualquer manobra de reanimação.
O clampeamento tardio do cordão umbilical é benéfico com relação aos índices hematológicos na idade de 3-6 meses, podendo elevar os níveis de bilirrubina na primeira semana de vida. Recomenda-se que o recém-nascido saudável seja posicionado sobre o abdome materno ou no nível da placenta por um a três minutos, antes de clampear o cordão umbilical
O contato pele a pele com a genitora imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente de 26ºC, reduz o risco de hipotermia, desde que cobertos por campos pré-aquecidos, iniciando-se a amamentação.
VI - ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO COM LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
Na presença de líquido amniótico meconial fluido ou espesso, o obstetra não deve realizar a aspiração das vias aéreas, pois isto não diminui a incidência de síndrome de aspiração meconial.
O pediatra deve avaliar a vitalidade ao nascer, na presença de líquido tinto de mecônio. Caso o neonato apresente movimentos respiratórios rítmicos, tônus muscular adequado e FC > 100 bpm, levar o paciente à mesa de reanimação, colocá-lo sob fonte de calor radiante, posicionar a cabeça com leve extensão do pescoço, aspirar o excesso de secreções da boca e nariz com sonda nº 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos úmidos. Verificar novamente a posição da cabeça e avaliar a respiração e FC. Se a avaliação for normal proceder aos cuidados de rotina. Caso o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso não apresente ritmo respiratório regular, tônus alterado e/ou FC < 100 bpm, o pediatra deverá retirar o mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta, sob fonte de calor radiante. A aspiração traqueal deve ser feita através de cânula traqueal conectada a um dispositivo de aspiração de mecônio e ao aspirador à vácuo (pressão máxima de 100 mmHg). Aspirar o excesso uma única vez e, caso o RN permaneça com FC < 100 bpm, respiração irregular ou apneia, iniciar ventilação com pressão positiva.
V- ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO COM NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO
O RN é prematuro (<37semanas) apresenta boa vitalidade ao nascer, clampear o cordão em 30 a 60 segundos, porém se o RN prematuro estiver hipotônico ou não apresentar respiração é preciso clampear o cordão imediatamente e encaminha-lo à mesa de reanimação.
Aquecer com forte de calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias aéreas (se necessário) e secar o RN procedimento deve ser realizados no máximo 30 segundos.
Manter temperatura corporal entre 36,5 e 37°C. Em recém-nascido com peso ao nascer inferior a 1.500g, recomenda-se pré-aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de reanimação, mantendo temperatura ambiente de 26ºC.
Avalia-se a respiração e a FC. Se a respiração é regular e a FC > 100bpm, o RN deve receber os cuidados de rotina. Se, após os cuidados iniciais apresentar bradicardia ou respiração irregular indicasse a ventilação com pressão positiva (VPP).
VI - VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
Em seguida dos cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do RN, a presença de apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm indica VPP. A ventilação pulmonar deve ser iniciada no 1 minuto de vida, sendo o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação na sala de parto.
Oxigênio suplementar:
Se o RN ≥ 34 semanas apresentar apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm, deve-se iniciar a ventilação com ar ambiente. Acompanhar com oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio suplementar. Se o RN não apresentar melhora e/ou não atingir os valores desejáveis de saturação de oxigênio (SatO2), recomenda-se o uso do oxigênio suplementar, através de um blender. Oferecer inicialmente 40% e ajustar a oferta de acordo com a SatO2 desejável.
EXEMPLO
Minutos de vida SatO2 pré-ductal
Até 5 70-80%
5-10 80-90%
>10 85-90%
Valores de SatO2 pré-ductais desejáveis, segundo a idade.
No RN < 34 semanas utilizar na VPP a concentração inicial de 40%, ajustando por meio de um blender, de modo a manter a FC superior a 100 bpm e a SatO2 nos limites demonstrados acima. Se não houver normalização da FC, oferecer O2 suplementar guiado pela oximetria. Caso o blender ou o oxímetro não estiverem disponíveis, iniciar a VPP com ar ambiente e se não houver melhora em 90 segundos continuar a VPP com oxigênio a 100%.
Equipamentos para a ventilação
O balão auto inflável é um equipamento de fácil manuseio e não necessita de fonte de gás para funcionar. O escape de ar entre a face e máscara e complacência pulmonar são pontos críticos na efetividade da ventilação. A pressão inspiratória máxima é limitada pela válvula de escape, mantida em 30 a 40 cm H20. Oferece a concentração de oxigênio de 21% (quando não conectado ao oxigênio e o reservatório) ou de 90-100% (conectado à fonte de oxigênio a 5L /minuto e ao reservatório).
O balão anestésico tem o manuseio mais difícil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gás para inflar. O ventilador mecânico manual em T permite administrar pressão inspiratória e pressão expiratória final positiva (PEEP), sendo utilizado principalmente em prematuros. Deve ser conectado a uma fonte de gás, e caso haja disponibilidade de fonte de ar comprimido, oxigênio e blender, pode-se titular a oferta de oxigênio. Pode ser utilizado com máscara facial ou cânula traqueal.
VII TÉCNICA DA VENTILAÇÃO
Balão e máscara
Utiliza-se a frequência de 40 a 60 movimentos/minuto, através da regra “aperta/solta/solta/aperta...”.
Utilizar inicialmente pressão de 20 cm H2O, podendo alcançar 30 a 40 cm H2O, nos pacientes com pulmões muito imaturos ou doentes.
Observar a expansão pulmonar e a adaptação da máscara à face do RN. Se, após 30 segundos houver melhora da FC, suspende-se o procedimento.
Se a reanimação estiver sendo feita com oxigênio, quando interromper a ventilação, colocar um cateter de O2 próximo a face do RN e retirar gradativamente de acordo com a SatO2.
Caso, após 30 segundos, não haja melhora da FC, deve-se verificar o ajuste da máscara, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão do balão.
Se ainda assim não melhorar deve-se aumentar a oferta de oxigênio.
Se mesmo assim não houver melhora indica-se o uso da cânula traqueal.
Recomenda-se em períodos prolongados de ventilação a inserção de uma sonda orogástrica.
Balão e cânula traqueal
As indicações para ventilação através de cânula traqueal são: ventilação com máscara não efetiva, ventilação com máscara facial prolongada, necessidade de massagem cardíaca e/ou adrenalina, diagnóstico de hérnia diafragmática, prematuridade extrema e necessidade de surfactante de acordo com a rotina do serviço. Os riscos do procedimento incluem: hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traqueia ou esôfago e risco de infecção.

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