Distúrbio Específico da Linguagem (DEL) ou Atraso de Fala? : Como identificar

 

Para distinguir entre Distúrbio Específico da Linguagem (DEL) e  Atraso de Fala vamos pensar em dois casos diferentes cada qual com suas especificidades. Assim, se pontuou para Distúrbios ou Transtornos Especícicos da Linguagem a dificuldade é persistente, tanto na linguagem quanto na compreensão da linguagem ou enunciados e para Atraso de fala para o qual evidenciamos a capacidade em desenvolver as habilidades e as funções lingúisticas comunicativas até habilitar o nível capacidade - idade. Para tanto foi selecionado dois estudos de casos, um DEL e outro AF, cada qual com suas especifidades detalhadas e respectivas propostas de intervenções terapêuticas.

 

Distúrbio  Específico da Linguagem (DEL)

 

 Em um primeiro caso uma Criança A - de oito anos de idade no ensino fundamental na segunda série. Em sua anamnese e entrevista com os pais, relatram parto normal e desenvolvimento regular antes do primeiro ano de vida e após um ano de vida começaram a observar dificuldades de neurodesenvolvimento e atuamente a queixa na escola é de seus desempenho e ritmo de aprendizagem ser baixo em relação aos demais, sendo encaminhado ao fonoaudiólogo na segunda série. Exame de audição BERA - Brainstem Evoked Response Auditory- normal e sem evidência da causa das alterções no desenvolvimento da linguagem serem de origem auditiva, nem na estrutura forma dos órgãos físicos – boca, língua, palato, etc, não havendo também indicação de transtorno global do desenvolvimento (TGD), déficit sensorial ou de integração sensorial  (IS) neurológica, nem déficit motor ou ainda de sociabilidade e nem de lesão cerebral.

Apresentando dificuldades nos campos relativos a comunicação oral, leitura e escrita, deficiência na verbalização da comunicação, substituições de /r/ por /l/ e /r/ por /d/, nível de vocabulário baixo e de morfossintaxe simplicadas para a idade de maneira a facilitar o processo comunicativo pela criança, dificuldades de expressão e de compreensão de frases complexas sendo marcante. Logo, se observa que o transtorno se encontra no tratamento da informação e na formulação, porque a compreensão dos enunciados complexos está deficente e a articulação segue normal, a criança está compelida a falar mas, a fala sai de maneira incoerente no raciocinio (fala inteligível) - marcante dificuldade na semântica e no léxico – semântica com léxico imaturo na compreensão dos enunciados complexos.

A princípio poderíamos pensar somente em uma dislalia funcional de fala ininteligível – simplificações, trocas, desvios -, no entanto é bem específica e por isso se enquadrada em Distúrbios ou Transtornos Especícicos da Linguagem porque a dificuldade é persistente, na linguagem e na compreensão da linguagem/ enunciados e também não é um atraso de fala para o qual evidenciamos a capacidade em desenvolver as habilidades e as funções até habilitar o nível capacidade - idade. Vai além, pois, está envolvendo além da estrutura, a conexão, a redução do vocabulário, histórico de neurodesenvolvimento trazido pelos pais, déficit na programação fonológica, déficit fonológico sintático, baixo rendimento escolar e apresentando transtorno no processamento central de tratamento e da formulação.

Tal quadro leva a carcterísticas de Distúrbios ou Transtornos Especícicos da Linguagem. Históricamente se pondera que a medida que a idade de um ano a oito anos avançou se foi notando as dificuldades da criança em combinar palavras e ampliar o repertório linguístico, estando presente, atualmente aos 8 anos, a intenção comunicativa com os pares, com a docente e a família, nos revela que a linguagem prágmática está relativamente funcional sendo o impasse encontrado justamente na representação (o como comunicar). Em critérios neurológicos, conforme referência Isep (2023), o quadro indica síndrome fonológico-sintática com expressão não fluida, compreensão relativamente preservada, denominação e repetição alteradas. Se inclui ainda que o desenvolvimento semântico está ligado a fatores cognitivos, a capacidade de representação simbólica e uso apropriado de palavras no momento da fala para -  por sintaxe - se fazer entender e na fala negar ou afirmar, se referir, agradecer (cunho social), em suma se comunicar. Logo, apresenta critérios neuropsicológicos de entrada e de saída da linguagem.

O transtorno é específico porque os resultados dos Testes indicam, a saber:  Portage -atraso significativo na linguagem, Wisc-R - escala verbal abaixo da média, Fonológico de Bosch - substituições /r/ por /l/ e /r/ por /d/, baixa vibração /r/, Bloc -S e Arel - fluência verbal afetada, déficit em relações lexicais e semânticas, morfossintaxe com uso simplificado para a idade, vocabulário receptivo baixo, baixa compreensão de frases complexas e em Conto nível ruim de leitura e escrita. Também porque o comportamento linguistico ter caráter permanente e resistente a reeducação, sendo peculiar no indivíduo um déficit misto e desviante da norma fonológica e sintática.

Tanto  recepção / compreensão quanto a expressão foram afetadas. Para comparar resultados diagnósticos devemos realizar mais testes a nível de mensurar dados aceca do intelecto, linguagem, hiperatividade, habilidades de atenção, auditivas e visuais, leitura e escrita e neuroimagem, a saber:

 

Avaliar áreas referentes a:

 

Nível intelectual - Raven-escalas de Weschler.

Linguagem completa

Teste ITPA Figura complexa de Rey

Praxias

Habilidades Auditivas / Memória Sequencial Auditiva

Habilidades de atenção visoauditiva

Capacidade de aprendizagem verbal e visual

Testes de neuroimagem

Mais Testes para Distúrbios Específicos da Linguagem -

o Psicometrias (Leiter, TONI-2, K-ABC) para capacidade intelectual verbal e não verbal.

o TALE/TALEC e PROLEC-R/PROLEC-SE para leitura e escrita, respectivamente.

o Escalas EDAH e Conners para avaliar a atenção e a hiperatividade-impulsividade.

o ITPA para aptidões psicolinguísticas.

o Peabody e Boston para vocabulário das imagens e denominação (Aguilera e Orellana, 2017).

Fonte: DEUS, Joan (1992) e Aguilera e Orellana (2017) Apud Isep (2023), p. 22 - 23.

 

 

Para a Intervençao será necessário nessa intervenção, conforme Isep (2023, p. 23-24) em paráfrese: Ir do simples ao complexo, em etapas dado o indivíduo e suas capacidades a aquisições linguisticas, para fins de trabalhar a morfossintaxe, introduzir no treino de fala e expressão: substantivos, adjetivos, advérbio, artigos, conjunções, interjeições, numerais, preposições, pronomes, verbos...para fins de evolução operacional. Selecionar linguagem típica a ser empregada - coloquial, descritiva, narrativa. Sistematizar. Para erro de troca de /r/ por /l/, /r/ por /d/ é possível dar o modelo adequado / palavra correta par reforçar a fala correta sem uso de fala no diminutivo, não brigar com a criança por falar errado e se atentar para o otorrino ou bucomaxilo averiguar o freio lingual também. Na terapia podemos dar o modelo de forma exagerada e marcada por exemplo: a criança diz “Meu naliz” e a terapeuta pode dizer “Ahh você disse “Meu NaRiz”. Bem como, estimulação proprioceptiva com escova de dente no ponto de articulação, por exemplo no palato e pedir que a criança coloque a ponta da língua elevando-a ao palato onde está sentindo a sensação da escova.

Seria interessante uma nutriconista adequar uma alimentação mais rígida como carnes para reforçar a musculatura mandibular e lingual e facilitar o processo de falar a vibrante /r/ aumentando o tônus lingual, ainda que não seja morfológico o reforço muscular ajuda no processo de aquisição do fonema e consoante /R/ /r/. Podemos apoiar os dedos deitados ou pedir ao paciente que faça isso, abaixo e em 90° com o pescoço para apoiar dando força e resistência para a língua realizar a vibração da ponta da língua que está distorcendo o som e o transformando em /l/.  Assim, levar a criança a ter consciência da própria produção.

Podemos usar objetos e imagens para estimular a comunicação e a nomeação, se apropriar e praticar técnicas de repetição do modelo adequado, brincar com os movimentos linguais (para dentro, fora, lados, arrastar pelo palato, ponta lígua para cima e para baixo, estralo de língua para vibrar a ponta da língua), uso de músicas e tons melódicos aumentar o tom e baixar o tom, cantar junto e parar de cantar para a criança tentar continuar sozinha – empregar ritmo musical Tapping e  falar cantando Sprechgesang. Da mesma forma no léxico ir do simples ao complexo, palavras mais curtas para mais longas, sons mais fáceis para mais difíceis - adaptar a terapia às condições apresentadas pela criança e seus vocabulário funcional básico para ir evoluindo aos poucos, trabalhar contrastes. Incentivar a troca de turnos na comunicação e interação comunicativa com a família. Trabalhar a consciência fonológica, a repetição de palavras, a memória de curto prazo / memória de trabalho, também devem ser constantes.

            Nesses casos é ainda importante mensurar o processo de intervenção antes e durante constantemente avaliar e para tanto se faz pertinete citar Ghayva e Hage (2010) que apontam como útil em casos de DEL misto a utilização de instrumentos psicolinguísticos para fins de avaliação de nível do processamento da informação como o reconhecimento auditivo-fonético, a consciência fonológica, a codificação ou produção fonológica, a memória de trabalho e o acesso lexical em indivíduos com Distúrbio específico da linguagem Misto e sem comprometimento práxico. Similar ao caso da Criança A, aplicaram os instrumentos psicolinguísticos em dois casos caracterizados como, a saber:

 

"Apresentaram as seguintes características, considerando os critérios de inclusão já propostos na literatura especializada: performance linguística abaixo do esperado para a idade mental e cronológica, considerando-se a expressão e compreensão da linguagem oral; limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade; ausência de problemas comportamentais e/ou emocionais; desempenho cognitivo de acordo com a normalidade, ou ainda, discrepância entre o desempenho das habilidades cognitivas verbais e não-verbais; ausência de sintomatologia neurológica clássica, como por exemplo, Paralisia Cerebral, Deficiência Mental, Afasia Infantil (adquirida)" (Ghayva e Hage, 2010, p. 153).

 

Assim, a intervenção com base na referência anterior contará com duas a três vezes na semana em sessões de 45 minutos, permanenentes e acompanhando evoluções e regressos, sendo utilizado para mensurar o processo de intervenção durante a avaliação  do nível do processamento da informação os modelos de testes neuropsicolinguisticos sugeridos a seguir:

 

1. Reconhecimento auditivo-fonético: foi utilizado o Teste de Discriminação Auditiva.

2. Consciência/análise fonológica: utilizado o teste Perda de Habilidades Fonológicas.

3. Acesso lexical: utilizada a prova de vocabulário do ABFW – Teste de Linguagem Infantil.

4. Verificação do inventário fonético: utilizada a prova de fonética do ABFW – Teste de Linguagem Infantil. O levantamento do inventário fonético mediante prova de repetição de palavras. Considerados dominados e presentes no inventário os fonemas produzidos com mais de 75% de acerto, de acordo com as possibilidades de ocorrência propostas pelo teste.

5. Organização/produção fonológica: utilizada a prova de Fonologia do ABFW – Teste de Linguagem Infantil.

6. Memória de curto prazo: utilizado o Subteste e Memória Sequencial Auditiva do ITPA 20. O desempenho avaliativo conforme Idade Psicolinguística em meses, obtida a partir do escore bruto alcançado na aplicação do teste.

Fonte: Ghayva e Hage, 2010, p. 154.

 

O modelo de intervenção neuropsicolinguístico segundo a referência supracitada é eficaz no sentido de dirigir as influências bidirecionais entre a linguagem e memória, enfatizar atividades que destacam a estrutura fonológica da língua, bem como desenvolver as habilidades de codificação e as de representação fonológica. Contando, ainda, como eficaz os exercícios articulatórios e a implantação de fonemas com pistas táteis e cinestésicas pelas quais se é possível perceber os movimentos musculares e os estímulos do organismo para fins de expansão do inventário fonético e benefícios na produção fonológica.

 

Atraso de Fala

 

Outro caso seria o do transtorno ou atraso de fala. Nosso caso Criança B 7 anos de idade na primeira série do ensino funcdamental. Apresenta difuculdades de articulação e por isso se fazer compreender e se realcionar lhe causa frustração e isolamento social. Nascimento com parto eutócico e normal, registrou recusa do peito desde o nascimento, sendo por todo período amamentação artificial. Audição normal, implante dentário normal e condição neurológica típica.

Os dados de desenvolvimento psicomotor também indicam uma evolução normal, sendo destra. Controla esfíncteres, sem distúrbio do sono e alimentação regular. Em relação à evolução da linguagem, o balbucio foi normal, passou a dizer as primeiras palavras após o primeiro ano de vida. Após um ano e meio de idade, começou com frases de duas palavras, e atualmente apenas as frases longas que só são compreendidas no contexto em que são emitidas. Cometa dsempre os mesmos erros articulatórios. Apresenta incapacidade em articular os sons e omissão de consoantes finais, também dificuldade em perceber os sons que não são originados em sua frente. Demonstrando não ser apenas a dificuldade de fazer o movimento com os órgãos articulatórios fonadores apontando para um quadro diagnóstico de transtorno ou atraso da fala. Assim, parece apresentar dificuldade perceptiva e de organização fonológica.

O caso de /f/, /m/ e /k/ são sempre substituídos, mas, as substituições são aleatórias. Apresenta a dificuldade aleatória em produzir o som, a saber:  aproximando o lábio inferior da arcada dentária superior no caso de /f/, pela junção dos lábios /m/, pelo estreitamento da cavidade bucal entre o dorso lingual e o véu palatino /k/. Outro ponto que leva a um possível atraso é a redução ou omissão de uma das vogais em ditongos e hiatos características do atraso da fala. Não sendo uma questão motora somente.

            Há de se observar para devida intervenção o tempo de evolução da dificuldade em relação a resposta esperada, para ir distinguindo o atraso da fala (tempo menor para obtenção de respostas adequadas ao ambiente) do transtorno da fala (tempo maior para obtenção de respostas adequadas ao ambiente / persistência da dificuldade ainda com intervenção adequada). As áreas afetadas que se pode notar são principalmente a de comunicação e de interação social. As dificuldades de articulação junto a alimentação artificial – uso de mamadeiras desde o primeiro momento e o histórico de recusa de peito materno – contribuíram historicamente para as dificuldades em articular os sons pois, o bico de mamadeira não fornece condições para a criança desenvolver a musculatura orofacial e mandibular – a força necessária para falar desde os primeiros anos – o que contribui para o atraso, há momentos que a criança parece ter idade menor do que já tem ao falar com trocas de sons por exemplo.

Nesse caso ainda seria necessário observar se a otite relatada na anamnese e entrevista com pais, contribuiu para o ensudercimento das fricativas – embora a audição no geral esteja normal - averiguar a vibração das pregas vocais em sons labiodentais - aproximação do lábio inferior da arcada dentária superior - no caso de /f/ e /v/ se há a troca do segundo (/v/) pelo primeiro (/f/) e observar se na imitação apresenta dificuldade em tocar a língua nos dentes superiores ou alvéolos, para o caso de /l/ e /R/ e assim averiguar também se otite aos dois anos pode ter contribuido para a simplificação dos fonemas líquidos. Com isso, averiguar se há comorbidade atraso e distúrbio (sequencia, diferenciação, ritmo do som e feitura do movimento necessário para saída do som correto – articulação de maneira intencionada).

 

Para planejar a intervenção será importante aplicar os testes:

 

1. Varredura fonética e fonológica.
2. Exploração da morfologia oral.
3. Peabody – Teste de vocabulário por imagens.
4. ITPA (habilidades auditivas) - Associação auditiva, visual, fechamento posterior de tarefa - closura gramatical e visual, memória auditiva e visual.

O Plano de Intervenção contará com estimulação fonológica:

Tabela de intervenção para estimulação fonológica em fonética articulatória

Sessões	Classe de sons / Exercícios	Sons	Exemplos sonoros
01 e 02	Fricativas	[f, v, s, z, x]	[fa, va, so, ca, sa, ze, xa]
03 e 04	Plosivas	[p, b, t, d, k, g]	[pâ. bâ, tâ, dâ, kâ, gâ]
05 e 06	Líquidas e fricativas velares	[l, r, x]
07 e 08	Fricativos (modo articulação Dorso lingual -véu/úvula)	[k, g]
09 e 10	Nasais	[m, n, ~]	[em, an, am, çã, ãe]
11 e 12	Exercícios de vibrante (sul BR)	[r]	[rro, ra, ru]
13 e 14	Exercícios de tepe	[r]	[ra, ra]
15 e 16	Exercícios de sustentação	[s, f]	[sssss, ffffff]
17 e 18	Exercícios de bloqueio	[p]	[pâ, pâ, pâ, pâ]
19 e 20	Exercícios de nasalização	[m]	[mmmmm]
21 e 22	Exercícios de retroflexão lingual	[r]	[rrrrrr]
23 e 24	Encontro consonantal /r/	[br, vr, fr, cr]	[bra, vro, fru, cro]
25 e 26	Encontro consonantal /l/	[bl, cl, fl, gl, pl]	[blu, clis, flau, glo, pla]
27 e 28	Encontro vocálico	[a, e, i, o, u]	[ai,eu, ei, ou, uai]

Tabela de intervenção para estimulação fonológica em fonética articulatória adaptada para português brasileiro (Souza, 2023).

 

Pontos importantes a se observar e considerar no caso da Criança B:

 

Os exercícios de estimulação podem ser aplicados respeitando o tempo de latência da paciente, observando seu comportamento sem forçar o treino em caso de irritação, pois, nesse caso a aprendizagem ficaria danificada. Trabalhar com demonstração e descrição nos exercícios, fazendo uso das mãos para que a criança veja por onde o ar sai na articulação fonêmica, dar pistas visuais de onde posicionar a língua e como posicioná–la (cabe aqui somar a demonstração em frente ao espelho para que se veja onde é o ponto de articulação e o modo de articular).

Há ainda de estimular a interação social para que a Criança B, ao interagir com seus pares de mesma idade possa aprender por imitação observando seus colegas, aqui cabe trabalhar a socialização escolar pois, algumas horas do dia são passadas nesse ambiente. Em casa é importante conversar sempre de frete para ela para que consiga observar todo movimento articulatório da boca do falante, no caso de objetos a lhe serem entregues, por exemplo se pode colocar na altura do rosto lado a lado para que quando direcionar a atenção para o objeto a visão do todo lhe proporcionará observar também o movimento articulatório da palavra dirigida ou, ainda, se colocar a altura da criança para falar com ela.

A nível práxico observar se há distorções, se os erros são estáveis na exercitação, se consegue produzir as diferenças entre os fonemas bem como a coordenação e agilidade da musculatura orofacial. A nível perceptivo- auditivo pronunciar palavras atrás, dos lados e na frente da paciente observando seu comportamento verbal e discriminação auditiva bem como a memória, quando solicitada a repetir o que a terapeuta fonoaudióloga pronunciou e se atentar para a integração fonêmica na fala espontânea – comentar algo para instigar comentários.

Observar se nos exercícios de encontro consonantal os erros cometidos advém da causa da musculatura lingual pouco desenvolvida / tamanho do freio lingual e mobilidade ou se a criança percebe os sons como iguais ao omitir a consoante do meio da sílaba ([bra com ba, vro  com vo, fru  com fu, blu com bu, clis com cis, pla com pa]), por exemplo em palavras como: Brasil, livro, fruta, blusa, ciclista, placa. Comparar rendimento nas habilidades auditivas com relação as visuais. No caso de déficit práxico adicionar articulação silábica CVCVCVCVCVCVCCV / [TARATARATARATARATRA], repetir sílabas, trabalhar a intensidade, uso de mesmo recurso, diminuição da vogal, ritmo, memória / recordação / canção. No caso de discriminação auditiva testar em quais contrastes fonêmicos apresenta menor diferenciação.

 

 

Referências

 

 

 

GAHYVA, Dáphine Luciana Costa; HAGE, Simone Rocha de Vasconcellos. Intervenção fonológica em crianças com distúrbio específico de linguagem com base em um modelo psicolinguístico. Cefac,São Paulo - SP, v 12, n 1,p. 152 - 160, jan. - fev, 2010.

 

 

HORA, Dermeval da. Fonética e fonologia. UFPB, 2009. Disponível em: https://docplayer.com.br/4277006-Demerval-da-hora-oliveira.html. Acessado em: 08 de março de 2023.

 

 

ISEP, Universidade. Atraso da fala. Blumenau - SC: ISEP, 2023.

 

 

ISEP, Universidade. Distúrbios Específicos da Linguagem: DEL. Blumenau - SC: Isep, 2023.

 

 

SOUZA, Gicelia Ventura de. Intervenção para estimulação fonológica em fonética articulatória adaptada para português brasileiro. In: ISEP, Universidade. Estudo de Caso Atraso de Fala. Blumenau - SC: Isep, 2023.