Papilomavirose Humana

PAPILOMAVIROSE HUMANA: mais do que uma patologia da vida moderna.
Autores: Juliana Bruno Cardoso; Juliana Medas Cardoso; Luiza Martins da Costa Araújo; Tânia Cristina da Silva Neves.
Orientadora: Ana Paula Vieira dos Santos Esteves

O Papilomavírus Humano (HPV) é o nome dado a um grupo de vírus que inclui mais de 100 tipos. A única forma visível da doença provocada por esse microorganismo são as verrugas, também conhecidas como "crista de galo" ou "verruga genital", que aparecem nas regiões genitais ou no reto de homens e mulheres. Também pode ocorrer no colo do útero, onde é mais difícil o diagnóstico. No entanto, só os tipos mais suaves do HPV desenvolvem tais sintomas. Os que atuam de maneira secreta podem produzir problemas mais sérios e se descoberto tardiamente, podem causar câncer na cérvix, no útero, na vulva, no pênis ou no reto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

O Papilomavírus Humano (HPV) é um vírus da família Papovaviridae capaz de induzir lesões de pele ou mucosa. Existem mais de 200 subtipos diferentes de HPV, entretanto, somente os subtipos de alto risco estão relacionados a tumores malignos, sendo que as infecções sub-clínicas são mais encontradas no colo do útero. Contudo, é de fundamental importância a constatação de que o desenvolvimento de qualquer tipo de lesão clínica ou subclínica em outras regiões do corpo, que não genital, é bastante raro (INCA, 2007).

 Segundo Passos (1995),

diversas publicações revelam que a infecção causada pelo vírus do papiloma humano (HPV), em suas múltiplas localizações e expressões clinicas na esfera genital, é a mais comum virose de transmissão sexual. Todavia, apesar de conhecida desde a antiguidade, somente nos anos oitenta transformou-se em expressivo problema, particularmente pela intima relação com lesões genitais malignas e seus precursores. E a área genital pode ser infectada por mais de vinte tipos distintos de HPV, entre eles os chamados de baixo risco e aqueles catalogados como de alto risco, por estarem relacionados com a oncogênese genital.

Diagnóstico:
Segundo o Ministério da Saúde (2000), "o diagnóstico do condiloma é feito basicamente pela clínica, e pode ser confirmado através da biópsia". Esta é indicada quando existir dúvida no diagnóstico ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); quando as lesões não responderem ao tratamento convencional ou mesmo aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento; e quando o paciente é imunodeficiente.
Nesses casos recomenda-se que sejam realizadas várias biópsias, com material retirado de locais diferentes da lesão. Já as lesões cervicais ou subclínicas, são geralmente detectadas pela citologia oncótica (exame Papanicolaou), devendo ser avaliadas também pela colposcopia e por biópsias dirigidas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
O Ministério da Saúde (2000) afirma que o diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito através da identificação do DNA viral nas lesões por meio de testes de hibridização molecular, como a hibridização in situ, a PCR e a Captura Híbrida. 

Tratamento:

O tratamento do HPV tem como objetivo principal a remoção das verrugas, levando ao cliente períodos de abstinência das lesões. Essa remoção pode ou não diminuir a sua infectividade, mas se deixarem sem tratamentos pode desaparecer ou aumentar em tamanho ou número.

A regressão dos condilomas pode ocorrer em até 20% dos casos, porém o atraso do tratamento pode levar a uma disseminação local tornando as lesões mais extensas e potencialmente mais graves, além do potencial de transmissão (VERONESI, 2005).

Segundo o MS (2005) "Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros; e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso deverá ser avaliado para que se tenha a conduta mais adequada".

De acordo com Veronesi (2005), "quase todos os tipos de tratamento possuem taxas de resposta em torno de 50% a 75 % sendo as taxas de recorrência em torno de 30%".
Os fatores que influenciam para a escolha do tratamento variam de acordo com o tamanho, o número e o local da lesão, além do custo, disponibilidade de recursos, efeitos adversos, preferência do paciente e a presença de gestação. Quando não há uma melhora na resposta ao tratamento, após oito semanas, é sinal de que se deve mudar o método de terapia (BRASIL, 2006; VERONESI, 2005).

Os tipos de tratamentos mais utilizados hoje, seguem uma rigorosa atenção por parte dos profissionais de saúde para a escolha da terapia mais adequada a cada tipo de pessoa considerando cada um como ser único que necessita de cuidados individualizados e atenção especial.

Nas gestantes as lesões podem atingir grandes proporções, pelo aumento da vascularização, alterações hormonais ou imunológicas que frequentemente ocorrem neste período. Ainda não está estabelecida a cesariana como ação preventiva da transmissão do HPV para o recém nascido. Está indicada somente nos casos em que as lesões estão causando obstrução do canal de parto ou quando há a suspeita de sangramento excessivo (BRASILIA, 2000).

Em pacientes imunodeprimidos, em decorrência do HIV ou por outras razões, podem não responder ao tratamento para o HPV, assim o carcinoma pode surgir de forma freqüente e o tratamento deve ser realizado da mesma forma de uma pessoa comum, ou seja, sem nenhuma restrição (BRASILIA, 2000).

Medidas adjuvantes são necessárias para se lograr um melhor resultado: ênfase na adequada higiene, geral e genital; tratamento de patologias associadas, em especial infecções genitais; investigação e tratamento das parcerias sexuais e abstenção das relações sexuais durante o período de tratamento. O uso regular de preservativos nas relações sexuais é uma recomendação fundamental a todos os portadores de DST, e no caso específico do HPV, em especial a camisinha feminina, por cobrir uma maior área de contato. Reconhece-se, no entanto, que o papel protetor do condom na prevenção do HPV é limitado pela possibilidade de lesões não perceptíveis e pela extensão da área afetada.

Raramente ocorrem complicações quando o tratamento é realizado corretamente. Os pacientes deverão ser informados da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Raramente podem resultar áreas deprimidas hipo ou hipertróficas, especialmente se não houve tempo suficiente para cicatrização total, antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

Na atualidade estão sendo estudados dois tipos de vacinas que visam prevenir a transmissão do HPV. O primeiro estudo contou com 800 voluntárias. Quatro anos e meio após tomar a vacina, o estudo mostrou que ainda havia níveis altos de anticorpos contra o HPV-16 e o HPV-18, estes estão mais associados ao câncer de colo de útero. Além disso, com esta vacina, houve um combate das infecções já existentes e uma proteção contra outras variantes do vírus HPV- 45 e HPV- 31.

A outra vacina tem uma duração maior, de cinco anos. Este estudo está sendo realizado em 33 países incluindo o Brasil e conta com a participação de um médico brasileiro. Esta vacina promete a prevenção do HPV-16 e o HPV-18, diferente da primeira, pois ela induz também a formação de anticorpos contra o HPV-6 e o HPV-11 os quais são responsáveis pela formação de verrugas genitais. Porém, estas vacinas ainda estão em processo de liberação nos Estados Unidos e na Europa (BRASIL, 2006).

Seguimento pós-tratamento:
Após o desaparecimento dos condilomas, os pacientes devem ser notificados das possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. Por isso os mesmos devem ser examinados três meses após o tratamento ou em intervalos menores, caso haja necessidade de documentar o desaparecimento dos condilomas; controlar ou tratar complicações do tratamento; e ainda, reforçar as orientações e aconselhamentos realizados previamente em relação à prevenção do HIV e de outras DSTs (BRASIL, 2000).

De acordo com o Ministério da Saúde, as mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de rastreamento constante de doenças pré-invasivas do colo do útero, na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser rastreadas pelo exame ginecológico e citopatológico a cada três meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver recorrência.

Conduta para os parceiros sexuais:

A infecção pelo HPV (papilomas vírus humano) tem sido considerada atualmente uma das infecções por via sexual mais freqüente em todo o mundo, acometendo aproximadamente 30% da população sexualmente ativa. As lesões causadas pelo vírus são subclínicas e assintomáticos, desta forma torna o homem um importante propagador do vírus (ARCOVERDE, 2005).

O Ministério da Saúde (2000) afirma que o exame dos parceiros sexuais de paciente com condiloma não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porém estes devem ser investigados, uma vez que poderão se beneficiar de avaliação médica em busca de condilomas não suspeitados e outras DSTs, além de receberem orientação quanto às implicações de se ter um parceiro sexual portador do HPV. O tratamento de condilomas não elimina o HPV, porém o paciente e seu parceiro devem estar cientes de são infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis.

De acordo com uma pesquisa realizada em 2005, concluiu que não há nenhum tipo de assistência aos homens portadores do HPV(ARCOVERDE, 2005).

Além disso, descobriu-se que o uso de preservativos nas relações sexuais pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não infectados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).

É necessário que nós enfermeiros, estejamos dispostos a ir em busca dos casos de homens com HPV, sendo necessário fazer orientações aos parceiros de mulheres que estejam ou não com a doença. Desta forma iremos diminuir a desinformação e promover um controle da Papilomavirose Humana.

Prevenção:
É necessário, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a "abordagem sindrômica" aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, o que resultará em um maior impacto na redução dessas infecções.

A prevenção nos dias atuais está diretamente ligada a uma atenção integral aos adolescentes e pessoas de vida promíscuas, levando até elas de uma forma simplificada, orientações de prevenção simples como o uso de preservativos (masculinos ou femininos), principalmente em locais onde sabe- se que as informações não chegam de forma eficiente.

Até o momento não existem medidas preventivas específicas, a não ser atividades educativas com relação ao risco de infecção. Estas devem ser implementadas em atividades de trabalho que envolva o uso da terra, ecoturismo, manipulação de galinheiros, empresas de limpeza. As medidas de desinfecção de secreção e fômites devem ser as de uso hospitalar rotineiro.
É necessário ainda, realizar uma boa triagem e referendar os clientes e parceiros com DST`s, afim de que o mesmo discrimine suas próprias situações de risco e desenvolva a percepção quanto à importância de seu tratamento e de seus parceiros sexuais assim como a promoção dos comportamentos preventivos (MINISTERIO DA SAUDE, 2005).

RESULTADOS E DISCUSSÃO:

Foram distribuídos 66 questionários entre acadêmicos do 4º, 5º, 6º e 7º períodos que cursam Enfermagem, porém somente 53 (80%) foram devolvidos totalmente preenchidos.

A amostra foi composta por 24 pessoas do sexo masculino e 29 do sexo feminino com média geral de 26,23 anos; sendo que 07 cursavam o 4º período, seguidos daqueles que cursavam o 5º período (14), 6º período (19) e o 7º período (13).

Constatou-se que 51 apresentavam vida sexual ativa, sendo que destes, 45 (88%) relataram utilizar algum tipo de método contraceptivo.

Dos diversos métodos contraceptivos existentes, os mais citados foram a camisinha masculina (preservativo de látex) e os anticoncepcionais hormonais orais (ATCHO).

Entre os 45 entrevistados que utilizam algum tipo de método de contracepção, 11 (24%) mulheres relataram utilizar somente ATCHO, o que nos permite afirmar que não se previnem contra qualquer tipo de DST, mesmo sabendo que infecção pelo HPV é mais grave nestas.

Apesar da suposição de que os enfermeiros estão conscientes de que devem utilizar preservativos em todas as relações sexuais, somente 25 (47%) afirmaram utilizar camisinha em todas as relações, ao contrário dos 16 (30%) que relataram não usar.

Dentre as possíveis causas de os entrevistados não utilizarem o preservativo em todas as relações sexuais destacam-se:
• Não ter vida sexual ativa: 2 mulheres (4%);
• Ter parceiro (a) fixo (a): 4 homens e 7 mulheres, inclusive uma que assumiu ter HPV (21%);
• Não gostar: 2 homens e 2 mulheres (8%).

Já entre os motivos de usarem o preservativo em todas as relações destacam-se:
• Prevenir contra gravidez e DSTs: 10 homens e 3 mulheres (25%);
• Por não existir fidelidade no mundo de hoje: 1 mulher (2%);
• Por ser fundamental e para dar exemplo por ser profissional da saúde: 1 homem (2%).

De todos os entrevistados 19 (36%) não justificaram suas respostas.

Fato interessante é o de que numa mesma sala de aula possam existir pessoas com comportamentos tão diferentes, como é o caso da mulher portadora do HPV que não usa preservativo nas relações sexuais por namorar a mais de 3 anos estudar juntamente com o homem que disse que "hoje em dia o uso do preservativo é fundamental e como profissionais da saúde temos que dar exemplo". Através disto podemos concluir que o fato de existir uma grande disponibilidade de informações, estas não interferem na opção de se usar ou não o preservativo durante as relações sexuais.

Muito mais intrigante foi o fato de 47 (89%) afirmarem já ter tido alguma disciplina na faculdade que abordasse o tema HPV, o que nos permite identificar que 09 (17%), apesar do conhecimento, não conceituaram corretamente o tema.
Curiosamente, apesar de cursarem o ensino superior em Enfermagem, somente 38 (72%) conceituaram corretamente HPV, sendo este o agente etiológico do Condiloma Acuminado. Porém, o mesmo não aconteceu com os outros 15 (28%) restantes, que afirmaram ser o HPV o agente etiológico da sífilis, gonorréia e cancro mole.

No que se refere a igualdade da gravidade da infecção pelo HPV em ambos os sexos, 39 (74%) afirmaram não ser igual a gravidade, uma vez que na mulher o HPV pode contribuir para o desenvolvimento do câncer cérvico-uterino. Apesar disto, 52 (98%) relataram que a infecção pelo HPV pode ser considerada como um fator de risco para o desenvolvimento do câncer no trato genital.

Através disto, justifica-se o fato de que 53 (100%) dos entrevistados acharem importante abordar o tema HPV a um(a) cliente que relata durante uma consulta não usar preservativo nas relações sexuais independente de qualquer patologia que este(a) apresente.

Já no que se refere à cura 28 (53%) afirmaram que a infecção pelo HPV não tem cura, enquanto que 04 (8%) responderam depender do tipo de vírus e 21 (40%) que tem cura.

Outro fato interessante é de que apesar da grande disponibilidade de locais de informação, 23 (43%) afirmaram não existir vacina que previna a infecção pelo HPV, o que não é verdade, pois já se sabe que a infecção por determinados tipos de HPV pode ser prevenida através de vacina, deste de que a mulher nunca tenha tido contato com o vírus.

Quanto às perguntas relacionadas a conhecimentos gerais sobre o Condiloma Acuminado, somente 09 (17%) acertaram todas as respostas e 53 (100%) acertaram todas as perguntas relacionadas a transmissão, prevenção, faixa etária mais acometida e diagnóstico precoce e barato em mulheres.

A maioria dos acadêmicos (52) considerou a infecção pelo HPV um problema de saúde pública, por se tratar de uma infecção muitas vezes silenciosa. E 2 mulheres assumiram possuir HPV, o que nos permite confirmar mais uma vez que a transmissão é detectada mais facilmente no sexo feminino.
Outro aspecto e por último investigado foi a realização do exame colpocitológico, em que 27 das 29 mulheres responderam realizar o preventivo anualmente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

A partir do exposto pode-se concluir que apesar da maioria saber o básico sobre a infecção pelo HPV, somente uma pequena parcela dos entrevistados (17%) talvez esteja capacitada para abordar o tema durante uma consulta, uma vez que estes acertaram todas as respostas do questionário feito.
Quanto ao perfil sexual dos acadêmicos, afirma-se que pouco mais da metade (64%) se previne contra gravidez e DSTs ao mesmo através de preservativos, o que se permite afirmar que informação e disciplina faculdade não são o suficiente para determinar a escolha por usar o preservativo nas relações sexuais.
Mas uma afirmação é certa de que com o passar dos períodos na faculdade o acúmulo de informação aumenta, principalmente quando aplicados junto aos clientes que se consulta, porém o mesmo não acontece na própria vivência sexual destes acadêmicos.

REFERÊNCIAS:

     ·ARCOVERDE Marcos AM; WALL Marilene L. Assistência "prestada ao ser" masculino portado do HPV: contribuições de enfermagem.Jornal brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Paraná 133-137, 2005.

·BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Doenças Sexualmente Transmissíveis: Manual de Bolso. 1ª ed. Brasília-DF: 2000. 88p.

      ·BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Epidemiológica.Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso. 5ª ed. ampliada. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 320 p.

·BRASIL. Ministério da Saúde. Vacina anti-HPV age por 4 anos e meio. Disponível no site <http//www.saude.gov.br> em 06/04/2006; data do acesso 24/10/07.

     ·BRASIL. Ministério da Saúde. Diagnóstico e manejo clínico da infecção pelo papilomavírus humano, Norma técnica.Disponível no site <http//www.saude.gov.br> em 06/04/2005; data do acesso 24/10/07.

     ·BRASIL. Ministério da Saúde. Mapeamento vai ajudar no combate as DSTs: Principais DSTs. Disponível no site <www.portaldasaude.gov.br>; data do acesso 21/10/2007.

·FOCACCIA; Roberto. Tratado de infectologia. 3° edição.São Paulo- Rio de Janeiro- Belo Horizonte. 2006.

·INCA. HPV: Perguntas e respostas mais freqüentes. www.inca.gov.br 30/10/2007.

      ·PARELLADA; Cíntia. HPV. Disponível no site <http//www.prevençaodecancer.com. br> em 22/03/07; data do acesso 30/10/07.

·ROMERO, Mauro; PASSOS, Leal. DST: Doenças Sexualmente Transmissíveis. 4ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1995. 552 p.

      ·VERONESI; Tratado de infectologia. Editor cientifico: Roberto Focaccia. 3° edição, Editora Atheneu: São Paulo, 2005.