DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS
Publicado em 12 de agosto de 2011 por eliedna seabra
ADAIL OLIVEIRA DOS SANTOS
ALESSANDRA R. O. SARDEIRO
CÍNTIA DE SOUZA PEREIRA
ELIÉDNA SOUZA SEABRA
GEISIANE M. DA S. DOS SANTOS
MARIA TEREZA TEIXEIRA XAVIER
INTRODUÇÃO
É vasta a área de superfície do trato GI e sua funcionalidade digestiva, tendo a principal função de efetuar as trocas entre o meio ambiente e o organismo. Os processos inflamatórios e de má absorção colocam em risco a integridade da função gastrintestinal. Pois o sistema imunológico e as barreiras mucosas continuam em amadurecimento após o nascimento, sendo o intestino do lactente vulnerável a infecção (WONG 1999).
Numerosas observações gerais fornecem possíveis orientações para os problemas específicos do trato GI. Em qualquer distúrbio associado a perdas GI, particularmente as grandes quantidades de líquido, a desidratação representa uma série de ameaça à vida e exige atenção imediata.
Utilizou-se para a realização deste trabalho pesquisa de natureza bibliográfica, que tende a explicar e mostrar determinados problemas que são acometidos em crianças, devido aos distúrbios gastrointestinais, sendo usado referências teóricas publicadas em livros e artigos científicos.
Dessa forma, foram levantados objetivos para dar subsídios para a pesquisa.
Como objetivo geral é compreender as alterações que ocorrem no sistema gastrointestinal em pediatria e seus principais riscos que os envolvem. Identificando as más formações congênitas que ocorrem no corpo do lactente e que deve ser feito. De maneira que o enfermeiro tem um papel essencial na vida dessas pessoas, não só como apoio emocional, mas também ajudar o familiar a lidar com a situação, que não é tão fácil.
Justifica-se a importância desse trabalho pela necessidade de obtenção de conhecimento, embasamento teórico, visto que precisamos compreender e analisar melhor os fatores que levam o lactente a distúrbios gastrointestinais, e ser acometido por essas más formações para poder prestar uma melhor assistência de enfermagem a essas crianças, pois como isso possamos servir de peça fundamental na promoção, prevenção e recuperação da saúde, frente a esses distúrbios GI.
ATRESIA ESOFAGICA
A atresia congênita do esôfago e a fístula traqueoesofágica são malformações raras que apresentam a incapacidade do esôfago de se desenvolver como uma passagem contínua. Esses defeitos podem ocorrer como entidades separadas ou em combinação e são rapidamente fatais sem diagnósticos e tratamento precoces (WONG, 1999 p. 747).
Suspeita-se do distúrbio com fundamentação nos sintomas clínicos. Embora o diagnóstico seja feito em cima dos sinais e sintomas apresentados, o tipo exato de anomalia e determinado por exames radiográficos (WONG 1999).
A avaliação diagnóstica é feita através de um cateter radiopaco que é inserido na hipofaringe até encontrar uma obstrução. São efetuadas radiografias do tórax para verificar a permeabilidade do esôfago ou a presença e o nível de uma bolsa cega. Algumas vezes, as fístulas não são permeáveis, o que torna o seu diagnóstico mais difícil. A ausência total de ar no trato GI indica atresia esofágica sem FTE (WONG 1999 p.748).
As manifestações clínicas da fístula traqueoesofágica são salivação excessiva acompanhada de tosse, asfixia, cianose, apnéia e aumento da angústia respiratória após alimentação e distenção abdominal (WONG 1999).
A conduta terapêutica, na atresia esofágica e da FTE deve ser feita na prevenção da pneumonia e reparo cirúrgico da anatomia. Quando se suspeita IV, e o lactente é colocado em uma melhor posição para que se previna a FTE, a ingestão oral é de imediato interrompida, sendo administrados líquidos ocorrência de aspiração das secreções da boca ou do estômago (WONG 1999).
A correção cirúrgica primária consiste em uma toracotomia com secção e ligadura da FTE e anastomose término-terminal do esôfago. No caso de prematuros, que apresentam anomalias múltiplas ou cuja condição é muito precária, prefere-se um procedimento em vários estágios, que envolve medidas paliativas, incluindo gastrostomia, ligadura da FTE e utilização de drenagem constante da bolsa esofágica (WONG 1999).
Atresia esofagiana com fístula Traqueoesofagiana
Atresia esofagiana representa a incapacidade do esôfago em formar uma passagem contínua da faringe até o estômago durante o desenvolvimento embrionário. Fístula traqueoesofágiana (FTE) é a conexão anormal entre a traquéia e o esôfago (NETTINA 1999 p. 1082).
Etiologia e incidência:
Geralmente ocorre falha no desenvolvimento embrionário, ou causa desconhecida, influências com fatores genéticos, teratogênico, fatores ambientais e está associada frequentemente com prematuridade e baixo peso ao nascer (NETTINA 1999).
Classificação da atresia esofagiana, segundo Nettina (1999).
Tipo 1: 40-15% dos casos; segundo tipo mais comum. Os segmentos proximal e distal do esôfago são cegos; não existe qualquer conexão com a traquéia.
Tippo 2: (muito raro): O segmento proximal do esôfago abre-se na traquéia através de uma fístula; o distal é cego.
Tipo3: 80-90% dos casos; extremamente comum; o seguimento proximal do esôfago possui uma extremidade cega; o distal se conecta a traquéia através de uma fístula.
Tipo4: (muito raro)
TIPO5: Não costuma ser diagnóstica por ocasião do nascimento.
Manifestações clínicas
Aparecem logo após o nascimento, a partir de secreções excessivas, pois o bebê baba constantemente e produz grande quantidade de secreção pelo nariz, cianose, distenção abdominal, o bebê tosse e engasga, o líquido retorna através do nariz e da boca; ocorre incapacidade de passar um cateter através do nariz e da boca para dentro do estômago, podendo enrolar-se (NETTINA 1999).
Tratamento:
Para Nettina 1999 o tratamento pode ser imediato, terapia de apoio e cirurgia, o mediato inclui dieta zero e líquidos intravenosos; o cirúrgico, gastrostomia para descomprimir o estômago e prevenir a aspiração e o de apoio, a terapia de apoio inclui o atendimento das necessidades nutricionais, líquidos IV, antibióticos, apoio respiratório, manutenção de um ambiente tranqüilo.
DIARRÉIA
A diarréia é uma síndrome de má absorção de água e eletrólitos, podendo ser causada por agentes infecciosos como o vírus, bactéria ou protozoário sendo atingido qualquer nível do trato intestinal, ocorre um aumento no volume e na frequência das evacuações, tendo diminuição na consistência das fezes (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
O processo infeccioso da diarréia pode perdurar enquanto o seu causador estiver presente ao local da infecção. Esse fenômeno tem como evolução dez dias, porém esse prazo pode se estender de acordo com o agente etiológico, assim após eliminar a causa, os efeitos da diarréia secretora desaparecerão (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
A diarréia aguda mesmo sendo uma enfermidade autolimitada, ainda é um problema de saúde de grande magnitude, principalmente em crianças de baixa idade que vivem em condições precárias socioeconômicas. Até o segundo ano de vida a diarréia é a queixa mais frequente, após essa idade apresentam mais doenças respiratórias. A doença diarréica representa como principal causa de morbidade e mortalidade infantil, podendo levar a uma desnutrição (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
Conforme Figueiredo, viana e machado 2010, p. dentre os agentes infecciosos, destacam-se:
Os vírus: rotavírus, adenovírus, micro-organismos do tipo norwlk; bactérias: Shigella, Salmonella, Escherichia coli (toxigênica, enteropatogênica, enteroinvasiva, entero-hemorrágica, enteroaderentes), Compylobacter, Yersínia enterocolitica, Staphylococcus, grupos de Vibrio cholerae e parasitas: E. histolytico, Giardia lambia, Ascaris, Cryptosporidium, Isospora, Strongyloides.
Sintomas:
Os sintomas da doença diarréica podem ser desde a ausência de manifestações até a morte por desidratação, sendo o principal causador da diarréia com desidratação o rotavírus (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
Diagnóstico:
"A anamnese e o quadro clínico típicos tornam provável o diagnóstico. Se a diarréia cessar em 2-3 dias ou se a sintomatologia acentuar-se, devem ser investigados outros causadores de diarréia, como salmonela, por exemplo" (BOTTCHER, ENGELHARDT E KORTENHAUS 2005, p. 184).
Tratamento:
A diarréia infecciosa aguda é uma das principais preocupações relacionado a desidratação e a consequentemente deterioração física, sendo necessário a reposição hídrica, terapia nutricional e monitoração dos eletrólitos com sua reposição, dar atenção especial as medidas que previnem disseminação como a higiene pessoal, abastecimento de água, controle de esgotos e preparação de alimento (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
DESIDRATAÇÃO
A desidratação é uma disfunção que ocorre em função dos líquidos corporais em lactentes e crianças, ocorrendo todas as vezes que vier a ter eliminação total de líquidos que foram ultrapassar a sua ingestão total independente da causa. Sendo que a desidratação pode ser resultado de diversas doenças que provoquem perdas insignificantes através da pele, das vias aéreas, excreção renal aumentada, e o trato gastrintestinal (WONG, 1999).
De acordo com a proporção de perdas de água e sódio é definido o tipo de desidratação, podendo ser isonatrêmica, hiponatrêmica e hipernatrêmica, tendo como grau de intensidade a porcentagem de peso e os sinais clínicos apresentados (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
Sinais e sintomas:
Segundo Figueiredo, Viana e Machado (2010, p. 336) os sinais e sintomas da desidratação podem ser:
?fezes mucoides: em pequenas quantidades, comumente vistas em desnutrição grave, mas não causam desidratação;
?olhos encovados: é um sinal útil da desidratação, mas só quando a mãe diz que o aparecimento é recente. Em alguns casos de desnutrição grave, a criança apresenta olhos encovados;
?estado mental: uma criança gravemente desnutrida é usualmente apática quando deixada sozinha, e irritável quando manuseada;
?boca, língua e lágrimas: as glândulas salivares e lacrimais estão atrofiadas na desnutrição severa, de modo que a criança usualmente tem boca seca e lágrimas ausentes;
? elasticidade da pele: a perda de tecidos de suporte e a ausência de gordura subcutânea na desnutrição fazem com que a pele fique fina e frouxa. A prega cutânea, após pinçamento da pele, se desfaz muito lentamente ou pode mesmo não desfazer.
Tratamento:
O tratamento para a desnutrição devem ser: avaliar cuidadosamente a criança; repor as perdas hidreletrolíticas; preservar o estado nutricional da criança; combater o agente etiológico, tentando diminuir o tempo do processo infeccioso; prevenir ou minimizar as conseqüências da desidratação (FIGUEREDO, VIANA E MACHADO 2010).
HERNIA DE HIATO
DEFINIÇÂO:
A hérnia de hiato é quando a parte ou todo o estômago passa da cavidade abdominal para a cavidade torácica, sendo que esta alteração anatômica ocorre devido à diferença entre a alta pressão dentro do abdome em relação à baixa pressão dentro do tórax. A hérnia de hiato desenvolve-se quando a abertura se alarga e permite que a parte superior do estômago se projete para cima. São classificadas em dois tipos: hérnia deslizante axial e hérnias paraesofagianas (Valério 2009).
As hérnias paraesofagianas, são muito raras é a junção cardioesofágica permanece abaixo do diafragma e somente o fundo gástrico é herniado. A Hérnia na forma por deslizamento, é a mais comum e corresponde a 90% dos casos, a maior parte do estômago pode migrar para o tórax, com o fundo gástrico localizado posteriormente ao coração, o corpo e o antogástrico permanecem acima do diafragma direito, o piloro e o duodeno estendem-se medial e inferiormente no abdome (BARBA 1984).
FISIOPATOLOGIA:
As hérnias de hiato são congênitas ou adquiridas, As hérnias diafragmáticas congênitas são devidas a defeitos no desenvolvimento do diafragma é quando a fragilidade do diafragma permite que parte do estômago force o diafragma e invada o hiato esofagiano, causando o refluxo do conteúdo gástrico e provocando conseqüentemente esofagite. As hérnias diafragmáticas adquiridas são raras na criança (BARBA 1984).
SINAIS E SINTOMAS:
A maioria dos indivíduos afetados são assintomáticos sendo assim, os principais sintomas da hérnia de hiato: Dor retroesternal em queimação após as refeições piora com o paciente deitado (pirose); Disfagia, Regurgitação, Náuseas e vômitos ocasionais, Palpitação, Eructação, Sintomas respiratório. (OLIVEIRA 2008).
DIAGNÒSTICO:
O diagnóstico da patologia hérnia de hiato é baseado no seguintes exames: endoscopia que determina o grau de esofagite e a presença de lesões associadas e complicações, estabelece a posição da junção aseofagogástrica. É fundamental para os pacientes que estão sendo considerados para tratamento operatório, manometria esofágica que mede a pressão da musculatura da região esofagogástrica (esfíncter esofagiano). Esta musculatura exerce um mecanismo anti-refluxo, e quando ocorre a sua fraqueza, o paciente apresenta a predisposição ao refluxo é um exame complexo, pois registra a quantidade e a qualidade das contrações esofágicas, em todo o seu comprimento, Monitorização do pH: o padrão ideal para o diagnóstico e a quantificação do refluxo ácido é uma prova de pH de 24hs, raios-X RX de tórax: nível aéreo no perfil, principalmente na hérnia de rolamento (OLIVEIRA 2008).
TRATAMENTO:
O tratamento das hérnias hiatais depende da sintomatologia. O tratamento clinico Podem ser usadas algumas medicações que reduzam a secreção ácida do estômago ou que aumentem a força da porção inferior do esôfago, reduzindo o refluxo ácido. O tratamento cirúrgico é a opção nos casos de hérnias volumosas ou nas que não respondem ao tratamento clínico Esse tratamento é o conservador é realizada uma plastia de hiato. A técnica mais moderna é a cirurgia videolaparoscópica, mas sua indicação depende dos sintomas, da resposta ou não às medidas clínicas e do tamanho da hérnia. (OLIVEIRA 2008).
REFLUXO GASTROINTESTINAL
DEFINIÇÃO:
O Refluxo é uma regurgitação não forçada do conteúdo gástrico para o esôfago inferior. Pode ser fisiológico e normal desde que a criança não apresente nenhuma sintomatologia associada e o ganho de peso seja normal. Fatores como freqüência e duração dos refluxos, característicos dos esfíncter interior do esôfago, tamponamento de clearence do material regurgitado, pressão intra-abdominal podem levar um refluxo se patológico originando repercussões clicas significativas, principalmente esofagite, repercussões respiratórias e dificuldade em ganhar peso (GOMES 2005).
Apenas cerca de 1 em cada 300 crianças apresentam refluxos patológicos, e a constância muito maior, que este diagnostico vem sendo feito, concebem uma liberalidade de diagnóstico. A maior parte dos casos de no segundo ano, mas alguns continuam apresentando sintomas ate por volta de 4 anos de idade. Raros casos prosseguem ainda mais (GOMES 2005).
Para Gomes (2005, p. 328). As manifestações mais sugestivas são:
Regurgitações e vômitos freqüentes Atraso no crescimento e dificuldade em ganhar peso Dor esofágica com choro freqüente-relato de que o beber tem cólica o tempo todo; choro freqüente com fáceis de sofrimento; irritabilidade, distúrbio do sono, aversão ao alimento. acordar de repente chorando com freqüência; na esofagite grave pode haver disfagia associada. Crise de engasgos (aspiração):
Leves: crise de tosse, rápida recuperação moderada: tosse prolongada,"perda de fôlego" grave: engasgo grave, muita tosse, cianose e palidez-muito grave: crise grave com palidez, cianose e hipotonia seguida de palidez e sonolência prolongada. Esses episódios são interpretados como "quase parada" tem grande peso no diagnóstico. Quadros de bronquite de repetição:crise de tosse e taquipineia com ou sem broncoespasmo; crise de bronquite com febre; pneumonia de aspiração. apneia em rescem nascidos, sobre tudo em prematuros. Fatores de risco: hérnia de hiato, paralisia cerebral, síndrome de down, prematuros com displasia broncopulmonar, gastrostomia, uso de xantinas, narcóticos e anticolinérgicos.Sangramento esofágico: anemia precoce parecendo anemia ferropriva presença de sangue nas fezes (oculto) Movimentos distônicos do pescoço e da cabeça (Síndrome de Sandefer: rotação do pescoço e da cabeça para o lado e para cima, esofagite e anemia)
O diagnóstico é basicamente clínico e na maioria das vezes é um diagnostico de presunção e não de certeza. Um tempo de observação junto com os pais basicamente leva a confirmação clinica ou afastamento do diagnostico em consultas consecutivas. Para isso, os pais devem ser alertados sobre a possibilidade de diagnostico extensivamente orientados quanto as manifestações da doença. Os casos leves podem ser tratados sem necessidades de exames confirmatórios e a resposta ao tratamento ajuda a afirmar ou afastar o diagnóstico (GOMES 2005).
Os exames subsidiários como o REED (estudo radiológico de esôfago-estomago-duodeno) e a PHmetria de 24horas são poucos sensíveis e poucos específicos, com muitos falsos positivos e falsos negativos. Deve ser aproveitados apenas para complementar e compor diagnóstico com a clínica. E errado solicitar esses exames antes de qualquer sintoma sugestivo e deixar o diagnostico por conta destes resultados. Esta conduta elucida boa parte do exagero diagnóstico de refluxo que se nota atualmente (GOMES 2005).
PHmetria: não deve ser acatado como um padrão principal para o diagnostico. O parâmetro fundamental é o percentual do tempo de monitorização do ph do terço médio do esôfago ficou abaixo de 4(ponto de corte de 5 ? 8%).detecta apenas refluxo ácidos. A phmetria permite a correlação entre sintomas respiratórios de apnéia, tosse, brocoespasmo e estridor com os episódios de refluxo (GOMES 2005).
Estudo radiológico contrastado: deve seja realizado por radiologista prático na avaliação por diagnostico do refluxo, pois a radioscopia atenta é mais importante de que as imagens registradas em filmes. O quantidade de contraste deve ser aproximadamente igual ao de uma refeição normal do beber e nenhuma manobra deve ser executada para forçar o aparecimento de refluxo. Mas que auxiliar no diagnóstico, o REED é importante para afastar outras doenças como hérnia hiatal, acalasia, estenose de esôfago, piloro, duodeno, mar rotação intestinal (GOMES 2005).
Endoscopia digestiva alta: permite o diagnostico de esofagite, estenoses e a sensibilidade é acrescida por exames de biopsia da mucosa esofágica para identificar esofagite leve por refluxo, doença esofágica inflamatória crônica, alérgica ou infecciosa. Esofagite significativa acontece em menos de 20% nos caso de RGE (GOMES 2005).
Impedanciometria intraluminal: identifica os refluxos ácidos e não ácidos.
Cintilografia: detecta a aspiração brônquica e atraso de esvaziamentos gástricos (GOMES 2005).
Conforme Gomes (2005, p. 329) o diagnóstico diferencial:
No diagnostico diferencial é muito importante diferenciar doenças q provocam vômitos repetidos da doença do refluxo em que predominam as regurgitações espontâneas e não forçadas. Causas de vômitos a ser consideradas: Infecção: enterites, infecção urinária e hidronefroge, sepse, hepatite. Neurológicas: meningite, encefalite, massa intracraniana, hidrocefalia, hematoma subdural, seqüelas de asfixia perinatal e paralisia cerebral e por outras causas. Metabólicas: buremia, aminoacidopatia, hiperplasia de supra-renal, fenilcetonuria, galoctosemia. Intolerância alimentar: alergia a leite de vaca/soja, doenças celíaca, parasitose, fibrose císticas. Obstrução intestinal: (vomito é bilioso, historia de polihidrâminio): estenose duodenais ou jejunais, na rotação, vólvulo intermitente, duplicação intestinal, intrussuscepção, pâncreas anular. Estenose hipertrófica do piloro: piora progressiva, vomito claro e em jato, perda de peso, olivapálpavel, peristaltismo epigástrico visível, desidratação, alcalose hipoclerêmica (fazer ultra-som abdominal). Toxicas: chumbo, ferro, efeito colateral de medicamentos e vitaminas.
Como tratar segundo Gomes (2005):
Posição: A criança deve ficar com a cabeceira eleva em torno de 30 a 40º de forma constante (24 horas) por dia. Quando deitados com cabeceira elevada devem permanecer em decúbito ventral.
Alimentação: É fundamental amamentar na posição correta (semi-sentado) e colocar para arrotar após as mamadas. Fracionar a alimentação com refeições menores e mais freqüentes evitando distensão gástrica.
Anti-ácidos minerais, inibidor H2 e inibidor de bomba: Estão se firmando como a parte mais importante do tratamento, à medida que alarga a decepção com os efeitos dos procinéticos. A maior parte das rotinas recentes aponta os inibidores H2, cimetidina, ranitidina ou famotidina como tratamento de primeira escolha. Podendo se escolher por usar antiácidos como: hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e em casos de esofagite grave ou refratário utilizar o omeprazol um inibidor da bomba de hidrogênio.
Anti-eméticos e procinéticos: como a cisaprida, domperidona, bromoprida ou metoclopramida, em 3 a 4 vezes ao dia, cerca de 30 minutos antes das refeições, diminuem os episódios de relaxamento do esfíncter e melhoram o esvaziamento gástrico, mas nenhum apresenta um efeito notável.
Orientar os pais o que fazer em caso de engasgos e aspirações: caso as criança vomite ou regurgite vire-a em seguida de lado ou bruços com cabeça mais baixa que o corpo. Se preciso (em caso de engasgos severos), coloque a criança sobre os joelhos de bruços e dê pequenos golpes repetidos nas costas, entre as escápulas (GOMES 2005).
A cirurgia (fundoplicatura de Nissen ou outra técnica 180º) com ou sem piloroplastia: esta indicado apenas nos casos graves e refratários ao tratamento clínico correto com esofagite intratável, apnéias graves repetidas ou doença pulmonar grave. A cirurgia precisa ser atendida mais precocemente nos casos com paralisia cerebral e nos pacientes com pneumopatia crônica grave cuja semelhança com o refluxo foi bem documentada, na presença de hérnia de hiato ou estenose esofágica refratária ao tratamento endoscópio. A cirurgia por laparoscopia consente uma recuperação mais acelerada com bom nível de sucesso (GOMES 2005).
APENDICITE AGUDA
Definição:
Está relacionada a uma inflamação do apêndice vermiforme, porção final do ceco, é uma das patologias em que se faz necessário a intervenção cirúrgica abdominal durante a infância. Ela é rara antes dos dois anos de idade, esta patologia está entre as taxas altas de mortalidade na infância. A apendicite inicia-se de forma aguda, se não tratada a tempo, pode causar perfuração ou peritonite. O diagnóstico muitas vezes pode tornar-se difícil em ser tratado que a criança muitas vezes ainda não comunica os sintomas, ou então os sinais são parecidos com outras patologias (WONG 1999).
Etiologia:
As causas não estão definidas claramente, porém sabe-se que a obstrução da luz causada por um fecaloma pode estar associada a apendicite. Ocorre em consequência da aderência di apêndice ao ceco, dobra do peritônio, levando a uma torção obstrutiva. São fatores que levam a apendicite, hiperplasia linfóide, estenose fibrosa inflamação ou tumores, parasitas também são exemplos de agentes causadores. Percebe-se que as crianças que possuem alimentação rica em fibras têm menor tendência a ocorrer apendicite em comparação as crianças que não se alimentam de fibras. Os benefícios das fibras está acondicionado a questão de fazer um aumento no volume das fezes, amolecendo-as, diminuindo a obstrução favorecendo evacuação (WONG 1999).
Fisiopatologia:
A fisiopatologia compreende três fases importantes: quando seu estágio é no inicio conhecido por apendicite aguda inicial que apresentará inflamação de mucosa, edema, hiperemia, sendo que o epitélio glandular poderá estar proliferado. Neste estagio há possibilidade de regredir e o paciente fica sarado. Quando a inflamação se propaga para região submucosa ocorre supuração, ocorre hiperemia e espessamento, o órgão fica aumentado. A mucosa aparece erosões e ulcerações e edema formação de pus com presença de muco no apêndice pode ser encontrado, na serosa encontra-se fibrina, sendo que o mesenteríolo pode está inflamado com peritonite aguda. Quando se trata do terceiro estagio relacionado a apendicite gangrenosa, formam-se abscessos e necroses. A falta do suprimento sanguíneo diminui oxigenação tecidual formando necrose, assim infecção e trombose também propiciam necrose (BOTTCHER, ENGELHARDT E KORTENHAUS 2005).
Sinais:
"Rubor facial com halitose; febre baixa, de 37,2 ? 38ºC; dor abdominal agravada por movimentos; dor persistente à palpação com defesa na fossa ilíaca direita, ponto de McBurney" (LISSAUER E CLAYDEN 2003, p. 173).
Sintomas:
"Anorexia; vômitos (em geral apenas alguns episódios); dor abdominal, no inicio central e em cólica (cólica apendicular no intestino médio), mas depois localiza-se na fossa ilíaca direita, por inflamação peritoneal localizada" (LISSAUER E CLAYDEN 2003, p. 172).
Tratamento:
"Se houver apenas suspeita de apendicite, mantém-se um período de observação com suspensão da via oral. Se a sintomatologia melhorar, após 24-48 horas pode lentamente ser iniciada a alimentação" (BOTTCHER, ENGELHARDT E KORTENHAUS 2005, p. 180).
Segundo Bottcher, Engelhardt E Kortenhaus 2005, p. 180:
Se o diagnostico de apendicite for inequívoco desde o principio, ou a sua suspeita for confirmada, o apêndice é retirado (apendicectomia). Com uma pequena incisão oblíqua na pele, no quadrante inferior direito, abre-se o abdome e o apêndice é localizado. O mesentério é seccionado entre ligaduras e o apêndice é extraído. A seguir, realiza-se a sutura, o coto do apêndice.
"No caso de expansão peritiflítica do abscesso, primeiramente é realizado drenagem, sendo a apendicectomia reservada para um segundo momento" (BOTTCHER, ENGELHARDT E KORTENHAUS 2005, p. 180).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM NANDA
? Constipação: diminuição na freqüência normal de evacuação, acompanhada por passagem de fezes difícil ou incompleta e/ou passagem de fezes excessivamente duras e secas. Fatores relacionados: hábitos alimentares deficientes, ingestão insuficiente de fibras e de líquidos, motilidade do trato gastrintestinal diminuída, mudanças nos alimentos usuais e nos padrões alimentares, obesidade e hemorróidas.
? Deambulação prejudicada: limitação de movimentação independente, caminhando, pelo ambiente. Fatores de risco: dores abdominais, força muscular insuficiente e obesidade.
? Déficit no autocuidado para alimentação: capacidade prejudicada de desempenhar ou completar atividades de alimentação. Fator relacionado: dor abdominal.
? Deglutição prejudicada: funcionamento anormal do mecanismo de deglutição associado a déficit na estrutura ou na função oral, faríngea ou esofágica. Fatores relacionados: doença do refluxo gastroesofágico, defeitos esofágicos, anormalidade da cavidade oral, problemas de alimentação relacionado ao comportamento, desnutrição de energia protéica e história de alimentação por sonda.
? Diarréia: eliminação de fezes soltas, não formadas. Fatores relacionados: inflamação, irritação, má absorção, parasitas, processos infecciosos, alimentação por sonda e contaminação.
? Fadiga: sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental em nível habitual. Fatores relacionados: má nutrição e condição física debilitada.
? Hipertermia: temperatura corporal elevada acima dos parâmetros normais. Fator relacionado: desidratação.
? Incontinência intestinal: mudança nos hábitos intestinais normais caracterizada por passagem involuntária de fezes. Fatores relacionados: anormalidade do esfíncter anal, capacidade prejudicada do reservatório, diarréia crônica, esvaziamento intestinal incompleto, hábitos alimentares, impactação, lesões colorretais, perda do controle do esfíncter anal, pressão abdominal anormalmente alta e pressão intestinal anormalmente alta.
? Insônia: distúrbio na quantidade e na qualidade do sono a ponto de prejudicar o funcionamento normal de uma pessoa. Fatores relacionados: desconforto físico por refluxo esofágico e náusea.
? Integridade tissular prejudicada: dano a membranas mucosas, à córneas, à pele ou a tecidos subcutâneos. Fatores relacionados: déficit e excesso de líquidos e fatores nutricionais.
? Mobilidade física prejudicada: limitação no movimento físico independente e involuntário do corpo ou de uma ou mais extremidades. Fatores relacionados: desnutrição, diminuição da massa muscular, do, índice de massa corporal acima dos 75% apropriados para a idade.
? Mobilidade no leito prejudicada: limitação para movimentar-se de forma independente de uma posição para outra no leito. Fator relacionado: obesidade.
? Mucosa oral prejudicada: lesões nos lábios e nos tecidos moles da cavidade oral. Fatores relacionados: desidratação, desnutrição, diminuição da salivação, fatores mecânicos (p. ex., próteses dentárias mal-ajustadas, tubos e cirurgias na cavidade oral) e jejum oral por mais de 24 horas.
? Náusea: sensação subjetiva desagradável semelhante a uma onda na parte de trás da garganta, no epigástrio ou no abdome que pode provocar desejo ou necessidade de vomitar. Fatores relacionados: distensão gástrica, irritação gástrica, doença esofágica, tumores intra-abdominais e doença pancreática.
? Nutrição desequilibrada ? abaixo das necessidades corporais: ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer as necessidades metabólicas. Fatores relacionados: incapacidade de absorver nutrientes, de digerir os alimentos e de ingerir os alimentos.
? Nutrição desequilibrada ? acima das necessidades corporais: ingestão de nutrientes que excedem as necessidades metabólicas. Fatores de risco: ingestão excessiva em relação às necessidades metabólicas.
? Proteção ineficaz: diminuição na capacidade de proteger-se de ameaças internas e externas, como doenças ou lesões. Fatores relacionados: nutrição inadequada e neoplasias intestinais.
? (Risco de) integridade da pele prejudicada: (risco de) epiderme e/ou derme alteradas de forma adversa. Fatores de risco: mucosa no estado hídrico e nutrição desequilibrada (obesidade ou emagrecimento).
? Risco de aspiração: risco de entrada de secreções gastrintestinais e orofaríngea e de sólidos ou de fluidos nas vias tranqueobrônquicas. Fatores de risco: deglutição prejudicada, alimentação por sonda, esfíncter esofágico inferior incompetente, esvaziamento gástrico retardado, motilidade gastrintestinal diminuída e pressão intragástrica e resíduo gástrico aumentados.
? Risco de atraso no desenvolvimento: risco de atraso de 25% ou mais numa área do comportamento social ou autorregulador ou em habilidades cognitivas, de linguagem ou motoras grossas ou finas. Fator de risco: nutrição inadequada.
? Risco de confusão aguda: risco de perturbações reversíveis de consciência, de atenção, de cognição e de percepção que se desenvolvem por período curto de tempo. Fatores de risco: anormalidade metabólica (desidratação, desutrição, hemoglobina diminuída).
? Risco de constipação: risco de diminuição na freqüência normal de evacuação, acompanhada por passagem de fezes difícil ou incompleta e/ou passagem de fezes excessivamente duras e secas. Fatores de risco: hábitos alimentares deficientes, ingestão insuficiente de fibras e de líquidos, motilidade diminuída do trato gastrintestinal, mudança nos alimentos ingeridos e nos padrões habituais de alimentação, hábitos irregulares de evacuação, negação/ignorância habitual da urgência de evacuar, abscesso retal, estenose retoanal e doença de Hirschsprung, fissuras retoanais, hemorróidas, obesidade, prolapso do reto, retocele, tumores e úlcera retal.
? Risco de crescimento desproporcional: risco de crescimento acima do 97º percentil ou abaixo do 3º percentil para a idade cruzando duas faixas percentis. Fatores de risco: desnutrição, comportamentos alimentares mal-adaptados e doença crônica.
? Risco de glicemia instável: risco de variação nos níveis de glicose/açúcar no sangue em relação aos parâmetros normais. Fatores de risco: ingestão alimentar e aumento de peso.
? Risco de volume de líquido deficiente: risco de desidratação vascular, celular ou intracelular. Fatores de risco: perdas excessivas por vias normais (p. ex., diarréia e/ou vômito).
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
As prescrições de enfermagem visam identificar nas crianças sintomas que sugerem distúrbios gástricos, auxiliar os pais com cuidados domiciliar incluindo a alimentação, posicionamento e medicamento quando indicados e apropriados, cuidar da criança submetida a reparo cirúrgico, orientar os pais enquanto o uso de babador e roupas protetoras durante alimentação, orientar sobre a posição adequada na hora da alimentação e dormir, auxiliar na dieta de redução de peso se a criança estiver acima, manter um diário dos alimentos e das bebidas que pareçam causar seus sintomas, observar o papel e os comportamentos alimentares da criança como comer "correndo", refeições grandes, excesso de álcool e cafeína, hidratação venosa, caso seja indicada pelo médico, manter a hidratação e o equilíbrio eletrolítico, observar e informar as características e o número de evacuações: componentes anormais, odor fétido, quantidade e coloração, ficar atento as perdas hídricas, observar os vômitos quanto a freqüência, quantidade e características (WONG 1999).
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CONCLUSÃO
Este trabalho fundamentou a importância do conhecimento sobre o sistema gastrintestinal, ampliando o processo técnico-centífico , como também demonstrou a atuação da enfermagem frente as patologias e suas intervenções para melhor atendimento ao paciente.
Portanto, saber identificar os sinais e sintomas e a avaliação clinica são elementos indispensáveis para a equipe de enfermagem, pois a mesma deve estar capacitada para realizar intervenção terapêutica, auxiliando na recuperação do paciente promovendo o seu bem estar.
REFERÊNCIA
BARBA, Mário Fores/ HÉRNIA DO HIATO DIAFRAGMÁTICO POR DESLIZAMENTO. Pediat S. Paulo, 1984 Disponível em: http://www.pediatriasaopaulo.usp.br Acesso 17/09/2010.
BOTTCHER, Thomas; ENGELHARDT, Stephanie e KORTENHAUS, Martin / Pediatria de Netter, editora Artmed, Porto Alegre ? Rs, 2005.
FIGUEREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca e MACHADO, Wiliam César Alves / Tratado Prático de Enfermagem ? 3. ed. ? São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2010.
GOMES, Reynaldo de Oliveira. Manual de Referências de Pediatria. 3ª edição; BH; editora Black Book-2005.
LISSAUER, Tom e CLAYDEN, Graham / Manual Ilustrado de Pediatria ? 2º edição, editora Guanabara Koogan ? Rio de Janeiro ?RJ, 2003.
Nettina M. Sandra, Prática de Enfermagem, 6ª Ed., volume 3, Guanabara Koogan 1999, Rio de Janeiro ? RJ.
OLIVEIRA, Flávia Coelho d?/ Hérnia Hiatal e Esofagite, 2008 Disponível em: http://www.4shared.com/document/vQBiX3F6/hernia_de_hiato_e_esofagite.htm Acesso 17/09/2010.
VALÉRIO, Fernando Dr/ Refluxo Gastroesofágico e Hérnia de Hiato, 2006. Disponível em: http://www.drfernandovalerio.com.br/ Acesso 17/09/2010.
WONG, Donna L. / Enfermagem Pediátrica ? 5º edição, editora Guanabara Koogan, 1999.
ALESSANDRA R. O. SARDEIRO
CÍNTIA DE SOUZA PEREIRA
ELIÉDNA SOUZA SEABRA
GEISIANE M. DA S. DOS SANTOS
MARIA TEREZA TEIXEIRA XAVIER
INTRODUÇÃO
É vasta a área de superfície do trato GI e sua funcionalidade digestiva, tendo a principal função de efetuar as trocas entre o meio ambiente e o organismo. Os processos inflamatórios e de má absorção colocam em risco a integridade da função gastrintestinal. Pois o sistema imunológico e as barreiras mucosas continuam em amadurecimento após o nascimento, sendo o intestino do lactente vulnerável a infecção (WONG 1999).
Numerosas observações gerais fornecem possíveis orientações para os problemas específicos do trato GI. Em qualquer distúrbio associado a perdas GI, particularmente as grandes quantidades de líquido, a desidratação representa uma série de ameaça à vida e exige atenção imediata.
Utilizou-se para a realização deste trabalho pesquisa de natureza bibliográfica, que tende a explicar e mostrar determinados problemas que são acometidos em crianças, devido aos distúrbios gastrointestinais, sendo usado referências teóricas publicadas em livros e artigos científicos.
Dessa forma, foram levantados objetivos para dar subsídios para a pesquisa.
Como objetivo geral é compreender as alterações que ocorrem no sistema gastrointestinal em pediatria e seus principais riscos que os envolvem. Identificando as más formações congênitas que ocorrem no corpo do lactente e que deve ser feito. De maneira que o enfermeiro tem um papel essencial na vida dessas pessoas, não só como apoio emocional, mas também ajudar o familiar a lidar com a situação, que não é tão fácil.
Justifica-se a importância desse trabalho pela necessidade de obtenção de conhecimento, embasamento teórico, visto que precisamos compreender e analisar melhor os fatores que levam o lactente a distúrbios gastrointestinais, e ser acometido por essas más formações para poder prestar uma melhor assistência de enfermagem a essas crianças, pois como isso possamos servir de peça fundamental na promoção, prevenção e recuperação da saúde, frente a esses distúrbios GI.
ATRESIA ESOFAGICA
A atresia congênita do esôfago e a fístula traqueoesofágica são malformações raras que apresentam a incapacidade do esôfago de se desenvolver como uma passagem contínua. Esses defeitos podem ocorrer como entidades separadas ou em combinação e são rapidamente fatais sem diagnósticos e tratamento precoces (WONG, 1999 p. 747).
Suspeita-se do distúrbio com fundamentação nos sintomas clínicos. Embora o diagnóstico seja feito em cima dos sinais e sintomas apresentados, o tipo exato de anomalia e determinado por exames radiográficos (WONG 1999).
A avaliação diagnóstica é feita através de um cateter radiopaco que é inserido na hipofaringe até encontrar uma obstrução. São efetuadas radiografias do tórax para verificar a permeabilidade do esôfago ou a presença e o nível de uma bolsa cega. Algumas vezes, as fístulas não são permeáveis, o que torna o seu diagnóstico mais difícil. A ausência total de ar no trato GI indica atresia esofágica sem FTE (WONG 1999 p.748).
As manifestações clínicas da fístula traqueoesofágica são salivação excessiva acompanhada de tosse, asfixia, cianose, apnéia e aumento da angústia respiratória após alimentação e distenção abdominal (WONG 1999).
A conduta terapêutica, na atresia esofágica e da FTE deve ser feita na prevenção da pneumonia e reparo cirúrgico da anatomia. Quando se suspeita IV, e o lactente é colocado em uma melhor posição para que se previna a FTE, a ingestão oral é de imediato interrompida, sendo administrados líquidos ocorrência de aspiração das secreções da boca ou do estômago (WONG 1999).
A correção cirúrgica primária consiste em uma toracotomia com secção e ligadura da FTE e anastomose término-terminal do esôfago. No caso de prematuros, que apresentam anomalias múltiplas ou cuja condição é muito precária, prefere-se um procedimento em vários estágios, que envolve medidas paliativas, incluindo gastrostomia, ligadura da FTE e utilização de drenagem constante da bolsa esofágica (WONG 1999).
Atresia esofagiana com fístula Traqueoesofagiana
Atresia esofagiana representa a incapacidade do esôfago em formar uma passagem contínua da faringe até o estômago durante o desenvolvimento embrionário. Fístula traqueoesofágiana (FTE) é a conexão anormal entre a traquéia e o esôfago (NETTINA 1999 p. 1082).
Etiologia e incidência:
Geralmente ocorre falha no desenvolvimento embrionário, ou causa desconhecida, influências com fatores genéticos, teratogênico, fatores ambientais e está associada frequentemente com prematuridade e baixo peso ao nascer (NETTINA 1999).
Classificação da atresia esofagiana, segundo Nettina (1999).
Tipo 1: 40-15% dos casos; segundo tipo mais comum. Os segmentos proximal e distal do esôfago são cegos; não existe qualquer conexão com a traquéia.
Tippo 2: (muito raro): O segmento proximal do esôfago abre-se na traquéia através de uma fístula; o distal é cego.
Tipo3: 80-90% dos casos; extremamente comum; o seguimento proximal do esôfago possui uma extremidade cega; o distal se conecta a traquéia através de uma fístula.
Tipo4: (muito raro)
TIPO5: Não costuma ser diagnóstica por ocasião do nascimento.
Manifestações clínicas
Aparecem logo após o nascimento, a partir de secreções excessivas, pois o bebê baba constantemente e produz grande quantidade de secreção pelo nariz, cianose, distenção abdominal, o bebê tosse e engasga, o líquido retorna através do nariz e da boca; ocorre incapacidade de passar um cateter através do nariz e da boca para dentro do estômago, podendo enrolar-se (NETTINA 1999).
Tratamento:
Para Nettina 1999 o tratamento pode ser imediato, terapia de apoio e cirurgia, o mediato inclui dieta zero e líquidos intravenosos; o cirúrgico, gastrostomia para descomprimir o estômago e prevenir a aspiração e o de apoio, a terapia de apoio inclui o atendimento das necessidades nutricionais, líquidos IV, antibióticos, apoio respiratório, manutenção de um ambiente tranqüilo.
DIARRÉIA
A diarréia é uma síndrome de má absorção de água e eletrólitos, podendo ser causada por agentes infecciosos como o vírus, bactéria ou protozoário sendo atingido qualquer nível do trato intestinal, ocorre um aumento no volume e na frequência das evacuações, tendo diminuição na consistência das fezes (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
O processo infeccioso da diarréia pode perdurar enquanto o seu causador estiver presente ao local da infecção. Esse fenômeno tem como evolução dez dias, porém esse prazo pode se estender de acordo com o agente etiológico, assim após eliminar a causa, os efeitos da diarréia secretora desaparecerão (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
A diarréia aguda mesmo sendo uma enfermidade autolimitada, ainda é um problema de saúde de grande magnitude, principalmente em crianças de baixa idade que vivem em condições precárias socioeconômicas. Até o segundo ano de vida a diarréia é a queixa mais frequente, após essa idade apresentam mais doenças respiratórias. A doença diarréica representa como principal causa de morbidade e mortalidade infantil, podendo levar a uma desnutrição (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
Conforme Figueiredo, viana e machado 2010, p. dentre os agentes infecciosos, destacam-se:
Os vírus: rotavírus, adenovírus, micro-organismos do tipo norwlk; bactérias: Shigella, Salmonella, Escherichia coli (toxigênica, enteropatogênica, enteroinvasiva, entero-hemorrágica, enteroaderentes), Compylobacter, Yersínia enterocolitica, Staphylococcus, grupos de Vibrio cholerae e parasitas: E. histolytico, Giardia lambia, Ascaris, Cryptosporidium, Isospora, Strongyloides.
Sintomas:
Os sintomas da doença diarréica podem ser desde a ausência de manifestações até a morte por desidratação, sendo o principal causador da diarréia com desidratação o rotavírus (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
Diagnóstico:
"A anamnese e o quadro clínico típicos tornam provável o diagnóstico. Se a diarréia cessar em 2-3 dias ou se a sintomatologia acentuar-se, devem ser investigados outros causadores de diarréia, como salmonela, por exemplo" (BOTTCHER, ENGELHARDT E KORTENHAUS 2005, p. 184).
Tratamento:
A diarréia infecciosa aguda é uma das principais preocupações relacionado a desidratação e a consequentemente deterioração física, sendo necessário a reposição hídrica, terapia nutricional e monitoração dos eletrólitos com sua reposição, dar atenção especial as medidas que previnem disseminação como a higiene pessoal, abastecimento de água, controle de esgotos e preparação de alimento (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
DESIDRATAÇÃO
A desidratação é uma disfunção que ocorre em função dos líquidos corporais em lactentes e crianças, ocorrendo todas as vezes que vier a ter eliminação total de líquidos que foram ultrapassar a sua ingestão total independente da causa. Sendo que a desidratação pode ser resultado de diversas doenças que provoquem perdas insignificantes através da pele, das vias aéreas, excreção renal aumentada, e o trato gastrintestinal (WONG, 1999).
De acordo com a proporção de perdas de água e sódio é definido o tipo de desidratação, podendo ser isonatrêmica, hiponatrêmica e hipernatrêmica, tendo como grau de intensidade a porcentagem de peso e os sinais clínicos apresentados (FIGUEIREDO, VIANA E MACHADO 2010).
Sinais e sintomas:
Segundo Figueiredo, Viana e Machado (2010, p. 336) os sinais e sintomas da desidratação podem ser:
?fezes mucoides: em pequenas quantidades, comumente vistas em desnutrição grave, mas não causam desidratação;
?olhos encovados: é um sinal útil da desidratação, mas só quando a mãe diz que o aparecimento é recente. Em alguns casos de desnutrição grave, a criança apresenta olhos encovados;
?estado mental: uma criança gravemente desnutrida é usualmente apática quando deixada sozinha, e irritável quando manuseada;
?boca, língua e lágrimas: as glândulas salivares e lacrimais estão atrofiadas na desnutrição severa, de modo que a criança usualmente tem boca seca e lágrimas ausentes;
? elasticidade da pele: a perda de tecidos de suporte e a ausência de gordura subcutânea na desnutrição fazem com que a pele fique fina e frouxa. A prega cutânea, após pinçamento da pele, se desfaz muito lentamente ou pode mesmo não desfazer.
Tratamento:
O tratamento para a desnutrição devem ser: avaliar cuidadosamente a criança; repor as perdas hidreletrolíticas; preservar o estado nutricional da criança; combater o agente etiológico, tentando diminuir o tempo do processo infeccioso; prevenir ou minimizar as conseqüências da desidratação (FIGUEREDO, VIANA E MACHADO 2010).
HERNIA DE HIATO
DEFINIÇÂO:
A hérnia de hiato é quando a parte ou todo o estômago passa da cavidade abdominal para a cavidade torácica, sendo que esta alteração anatômica ocorre devido à diferença entre a alta pressão dentro do abdome em relação à baixa pressão dentro do tórax. A hérnia de hiato desenvolve-se quando a abertura se alarga e permite que a parte superior do estômago se projete para cima. São classificadas em dois tipos: hérnia deslizante axial e hérnias paraesofagianas (Valério 2009).
As hérnias paraesofagianas, são muito raras é a junção cardioesofágica permanece abaixo do diafragma e somente o fundo gástrico é herniado. A Hérnia na forma por deslizamento, é a mais comum e corresponde a 90% dos casos, a maior parte do estômago pode migrar para o tórax, com o fundo gástrico localizado posteriormente ao coração, o corpo e o antogástrico permanecem acima do diafragma direito, o piloro e o duodeno estendem-se medial e inferiormente no abdome (BARBA 1984).
FISIOPATOLOGIA:
As hérnias de hiato são congênitas ou adquiridas, As hérnias diafragmáticas congênitas são devidas a defeitos no desenvolvimento do diafragma é quando a fragilidade do diafragma permite que parte do estômago force o diafragma e invada o hiato esofagiano, causando o refluxo do conteúdo gástrico e provocando conseqüentemente esofagite. As hérnias diafragmáticas adquiridas são raras na criança (BARBA 1984).
SINAIS E SINTOMAS:
A maioria dos indivíduos afetados são assintomáticos sendo assim, os principais sintomas da hérnia de hiato: Dor retroesternal em queimação após as refeições piora com o paciente deitado (pirose); Disfagia, Regurgitação, Náuseas e vômitos ocasionais, Palpitação, Eructação, Sintomas respiratório. (OLIVEIRA 2008).
DIAGNÒSTICO:
O diagnóstico da patologia hérnia de hiato é baseado no seguintes exames: endoscopia que determina o grau de esofagite e a presença de lesões associadas e complicações, estabelece a posição da junção aseofagogástrica. É fundamental para os pacientes que estão sendo considerados para tratamento operatório, manometria esofágica que mede a pressão da musculatura da região esofagogástrica (esfíncter esofagiano). Esta musculatura exerce um mecanismo anti-refluxo, e quando ocorre a sua fraqueza, o paciente apresenta a predisposição ao refluxo é um exame complexo, pois registra a quantidade e a qualidade das contrações esofágicas, em todo o seu comprimento, Monitorização do pH: o padrão ideal para o diagnóstico e a quantificação do refluxo ácido é uma prova de pH de 24hs, raios-X RX de tórax: nível aéreo no perfil, principalmente na hérnia de rolamento (OLIVEIRA 2008).
TRATAMENTO:
O tratamento das hérnias hiatais depende da sintomatologia. O tratamento clinico Podem ser usadas algumas medicações que reduzam a secreção ácida do estômago ou que aumentem a força da porção inferior do esôfago, reduzindo o refluxo ácido. O tratamento cirúrgico é a opção nos casos de hérnias volumosas ou nas que não respondem ao tratamento clínico Esse tratamento é o conservador é realizada uma plastia de hiato. A técnica mais moderna é a cirurgia videolaparoscópica, mas sua indicação depende dos sintomas, da resposta ou não às medidas clínicas e do tamanho da hérnia. (OLIVEIRA 2008).
REFLUXO GASTROINTESTINAL
DEFINIÇÃO:
O Refluxo é uma regurgitação não forçada do conteúdo gástrico para o esôfago inferior. Pode ser fisiológico e normal desde que a criança não apresente nenhuma sintomatologia associada e o ganho de peso seja normal. Fatores como freqüência e duração dos refluxos, característicos dos esfíncter interior do esôfago, tamponamento de clearence do material regurgitado, pressão intra-abdominal podem levar um refluxo se patológico originando repercussões clicas significativas, principalmente esofagite, repercussões respiratórias e dificuldade em ganhar peso (GOMES 2005).
Apenas cerca de 1 em cada 300 crianças apresentam refluxos patológicos, e a constância muito maior, que este diagnostico vem sendo feito, concebem uma liberalidade de diagnóstico. A maior parte dos casos de no segundo ano, mas alguns continuam apresentando sintomas ate por volta de 4 anos de idade. Raros casos prosseguem ainda mais (GOMES 2005).
Para Gomes (2005, p. 328). As manifestações mais sugestivas são:
Regurgitações e vômitos freqüentes Atraso no crescimento e dificuldade em ganhar peso Dor esofágica com choro freqüente-relato de que o beber tem cólica o tempo todo; choro freqüente com fáceis de sofrimento; irritabilidade, distúrbio do sono, aversão ao alimento. acordar de repente chorando com freqüência; na esofagite grave pode haver disfagia associada. Crise de engasgos (aspiração):
Leves: crise de tosse, rápida recuperação moderada: tosse prolongada,"perda de fôlego" grave: engasgo grave, muita tosse, cianose e palidez-muito grave: crise grave com palidez, cianose e hipotonia seguida de palidez e sonolência prolongada. Esses episódios são interpretados como "quase parada" tem grande peso no diagnóstico. Quadros de bronquite de repetição:crise de tosse e taquipineia com ou sem broncoespasmo; crise de bronquite com febre; pneumonia de aspiração. apneia em rescem nascidos, sobre tudo em prematuros. Fatores de risco: hérnia de hiato, paralisia cerebral, síndrome de down, prematuros com displasia broncopulmonar, gastrostomia, uso de xantinas, narcóticos e anticolinérgicos.Sangramento esofágico: anemia precoce parecendo anemia ferropriva presença de sangue nas fezes (oculto) Movimentos distônicos do pescoço e da cabeça (Síndrome de Sandefer: rotação do pescoço e da cabeça para o lado e para cima, esofagite e anemia)
O diagnóstico é basicamente clínico e na maioria das vezes é um diagnostico de presunção e não de certeza. Um tempo de observação junto com os pais basicamente leva a confirmação clinica ou afastamento do diagnostico em consultas consecutivas. Para isso, os pais devem ser alertados sobre a possibilidade de diagnostico extensivamente orientados quanto as manifestações da doença. Os casos leves podem ser tratados sem necessidades de exames confirmatórios e a resposta ao tratamento ajuda a afirmar ou afastar o diagnóstico (GOMES 2005).
Os exames subsidiários como o REED (estudo radiológico de esôfago-estomago-duodeno) e a PHmetria de 24horas são poucos sensíveis e poucos específicos, com muitos falsos positivos e falsos negativos. Deve ser aproveitados apenas para complementar e compor diagnóstico com a clínica. E errado solicitar esses exames antes de qualquer sintoma sugestivo e deixar o diagnostico por conta destes resultados. Esta conduta elucida boa parte do exagero diagnóstico de refluxo que se nota atualmente (GOMES 2005).
PHmetria: não deve ser acatado como um padrão principal para o diagnostico. O parâmetro fundamental é o percentual do tempo de monitorização do ph do terço médio do esôfago ficou abaixo de 4(ponto de corte de 5 ? 8%).detecta apenas refluxo ácidos. A phmetria permite a correlação entre sintomas respiratórios de apnéia, tosse, brocoespasmo e estridor com os episódios de refluxo (GOMES 2005).
Estudo radiológico contrastado: deve seja realizado por radiologista prático na avaliação por diagnostico do refluxo, pois a radioscopia atenta é mais importante de que as imagens registradas em filmes. O quantidade de contraste deve ser aproximadamente igual ao de uma refeição normal do beber e nenhuma manobra deve ser executada para forçar o aparecimento de refluxo. Mas que auxiliar no diagnóstico, o REED é importante para afastar outras doenças como hérnia hiatal, acalasia, estenose de esôfago, piloro, duodeno, mar rotação intestinal (GOMES 2005).
Endoscopia digestiva alta: permite o diagnostico de esofagite, estenoses e a sensibilidade é acrescida por exames de biopsia da mucosa esofágica para identificar esofagite leve por refluxo, doença esofágica inflamatória crônica, alérgica ou infecciosa. Esofagite significativa acontece em menos de 20% nos caso de RGE (GOMES 2005).
Impedanciometria intraluminal: identifica os refluxos ácidos e não ácidos.
Cintilografia: detecta a aspiração brônquica e atraso de esvaziamentos gástricos (GOMES 2005).
Conforme Gomes (2005, p. 329) o diagnóstico diferencial:
No diagnostico diferencial é muito importante diferenciar doenças q provocam vômitos repetidos da doença do refluxo em que predominam as regurgitações espontâneas e não forçadas. Causas de vômitos a ser consideradas: Infecção: enterites, infecção urinária e hidronefroge, sepse, hepatite. Neurológicas: meningite, encefalite, massa intracraniana, hidrocefalia, hematoma subdural, seqüelas de asfixia perinatal e paralisia cerebral e por outras causas. Metabólicas: buremia, aminoacidopatia, hiperplasia de supra-renal, fenilcetonuria, galoctosemia. Intolerância alimentar: alergia a leite de vaca/soja, doenças celíaca, parasitose, fibrose císticas. Obstrução intestinal: (vomito é bilioso, historia de polihidrâminio): estenose duodenais ou jejunais, na rotação, vólvulo intermitente, duplicação intestinal, intrussuscepção, pâncreas anular. Estenose hipertrófica do piloro: piora progressiva, vomito claro e em jato, perda de peso, olivapálpavel, peristaltismo epigástrico visível, desidratação, alcalose hipoclerêmica (fazer ultra-som abdominal). Toxicas: chumbo, ferro, efeito colateral de medicamentos e vitaminas.
Como tratar segundo Gomes (2005):
Posição: A criança deve ficar com a cabeceira eleva em torno de 30 a 40º de forma constante (24 horas) por dia. Quando deitados com cabeceira elevada devem permanecer em decúbito ventral.
Alimentação: É fundamental amamentar na posição correta (semi-sentado) e colocar para arrotar após as mamadas. Fracionar a alimentação com refeições menores e mais freqüentes evitando distensão gástrica.
Anti-ácidos minerais, inibidor H2 e inibidor de bomba: Estão se firmando como a parte mais importante do tratamento, à medida que alarga a decepção com os efeitos dos procinéticos. A maior parte das rotinas recentes aponta os inibidores H2, cimetidina, ranitidina ou famotidina como tratamento de primeira escolha. Podendo se escolher por usar antiácidos como: hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e em casos de esofagite grave ou refratário utilizar o omeprazol um inibidor da bomba de hidrogênio.
Anti-eméticos e procinéticos: como a cisaprida, domperidona, bromoprida ou metoclopramida, em 3 a 4 vezes ao dia, cerca de 30 minutos antes das refeições, diminuem os episódios de relaxamento do esfíncter e melhoram o esvaziamento gástrico, mas nenhum apresenta um efeito notável.
Orientar os pais o que fazer em caso de engasgos e aspirações: caso as criança vomite ou regurgite vire-a em seguida de lado ou bruços com cabeça mais baixa que o corpo. Se preciso (em caso de engasgos severos), coloque a criança sobre os joelhos de bruços e dê pequenos golpes repetidos nas costas, entre as escápulas (GOMES 2005).
A cirurgia (fundoplicatura de Nissen ou outra técnica 180º) com ou sem piloroplastia: esta indicado apenas nos casos graves e refratários ao tratamento clínico correto com esofagite intratável, apnéias graves repetidas ou doença pulmonar grave. A cirurgia precisa ser atendida mais precocemente nos casos com paralisia cerebral e nos pacientes com pneumopatia crônica grave cuja semelhança com o refluxo foi bem documentada, na presença de hérnia de hiato ou estenose esofágica refratária ao tratamento endoscópio. A cirurgia por laparoscopia consente uma recuperação mais acelerada com bom nível de sucesso (GOMES 2005).
APENDICITE AGUDA
Definição:
Está relacionada a uma inflamação do apêndice vermiforme, porção final do ceco, é uma das patologias em que se faz necessário a intervenção cirúrgica abdominal durante a infância. Ela é rara antes dos dois anos de idade, esta patologia está entre as taxas altas de mortalidade na infância. A apendicite inicia-se de forma aguda, se não tratada a tempo, pode causar perfuração ou peritonite. O diagnóstico muitas vezes pode tornar-se difícil em ser tratado que a criança muitas vezes ainda não comunica os sintomas, ou então os sinais são parecidos com outras patologias (WONG 1999).
Etiologia:
As causas não estão definidas claramente, porém sabe-se que a obstrução da luz causada por um fecaloma pode estar associada a apendicite. Ocorre em consequência da aderência di apêndice ao ceco, dobra do peritônio, levando a uma torção obstrutiva. São fatores que levam a apendicite, hiperplasia linfóide, estenose fibrosa inflamação ou tumores, parasitas também são exemplos de agentes causadores. Percebe-se que as crianças que possuem alimentação rica em fibras têm menor tendência a ocorrer apendicite em comparação as crianças que não se alimentam de fibras. Os benefícios das fibras está acondicionado a questão de fazer um aumento no volume das fezes, amolecendo-as, diminuindo a obstrução favorecendo evacuação (WONG 1999).
Fisiopatologia:
A fisiopatologia compreende três fases importantes: quando seu estágio é no inicio conhecido por apendicite aguda inicial que apresentará inflamação de mucosa, edema, hiperemia, sendo que o epitélio glandular poderá estar proliferado. Neste estagio há possibilidade de regredir e o paciente fica sarado. Quando a inflamação se propaga para região submucosa ocorre supuração, ocorre hiperemia e espessamento, o órgão fica aumentado. A mucosa aparece erosões e ulcerações e edema formação de pus com presença de muco no apêndice pode ser encontrado, na serosa encontra-se fibrina, sendo que o mesenteríolo pode está inflamado com peritonite aguda. Quando se trata do terceiro estagio relacionado a apendicite gangrenosa, formam-se abscessos e necroses. A falta do suprimento sanguíneo diminui oxigenação tecidual formando necrose, assim infecção e trombose também propiciam necrose (BOTTCHER, ENGELHARDT E KORTENHAUS 2005).
Sinais:
"Rubor facial com halitose; febre baixa, de 37,2 ? 38ºC; dor abdominal agravada por movimentos; dor persistente à palpação com defesa na fossa ilíaca direita, ponto de McBurney" (LISSAUER E CLAYDEN 2003, p. 173).
Sintomas:
"Anorexia; vômitos (em geral apenas alguns episódios); dor abdominal, no inicio central e em cólica (cólica apendicular no intestino médio), mas depois localiza-se na fossa ilíaca direita, por inflamação peritoneal localizada" (LISSAUER E CLAYDEN 2003, p. 172).
Tratamento:
"Se houver apenas suspeita de apendicite, mantém-se um período de observação com suspensão da via oral. Se a sintomatologia melhorar, após 24-48 horas pode lentamente ser iniciada a alimentação" (BOTTCHER, ENGELHARDT E KORTENHAUS 2005, p. 180).
Segundo Bottcher, Engelhardt E Kortenhaus 2005, p. 180:
Se o diagnostico de apendicite for inequívoco desde o principio, ou a sua suspeita for confirmada, o apêndice é retirado (apendicectomia). Com uma pequena incisão oblíqua na pele, no quadrante inferior direito, abre-se o abdome e o apêndice é localizado. O mesentério é seccionado entre ligaduras e o apêndice é extraído. A seguir, realiza-se a sutura, o coto do apêndice.
"No caso de expansão peritiflítica do abscesso, primeiramente é realizado drenagem, sendo a apendicectomia reservada para um segundo momento" (BOTTCHER, ENGELHARDT E KORTENHAUS 2005, p. 180).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM NANDA
? Constipação: diminuição na freqüência normal de evacuação, acompanhada por passagem de fezes difícil ou incompleta e/ou passagem de fezes excessivamente duras e secas. Fatores relacionados: hábitos alimentares deficientes, ingestão insuficiente de fibras e de líquidos, motilidade do trato gastrintestinal diminuída, mudanças nos alimentos usuais e nos padrões alimentares, obesidade e hemorróidas.
? Deambulação prejudicada: limitação de movimentação independente, caminhando, pelo ambiente. Fatores de risco: dores abdominais, força muscular insuficiente e obesidade.
? Déficit no autocuidado para alimentação: capacidade prejudicada de desempenhar ou completar atividades de alimentação. Fator relacionado: dor abdominal.
? Deglutição prejudicada: funcionamento anormal do mecanismo de deglutição associado a déficit na estrutura ou na função oral, faríngea ou esofágica. Fatores relacionados: doença do refluxo gastroesofágico, defeitos esofágicos, anormalidade da cavidade oral, problemas de alimentação relacionado ao comportamento, desnutrição de energia protéica e história de alimentação por sonda.
? Diarréia: eliminação de fezes soltas, não formadas. Fatores relacionados: inflamação, irritação, má absorção, parasitas, processos infecciosos, alimentação por sonda e contaminação.
? Fadiga: sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental em nível habitual. Fatores relacionados: má nutrição e condição física debilitada.
? Hipertermia: temperatura corporal elevada acima dos parâmetros normais. Fator relacionado: desidratação.
? Incontinência intestinal: mudança nos hábitos intestinais normais caracterizada por passagem involuntária de fezes. Fatores relacionados: anormalidade do esfíncter anal, capacidade prejudicada do reservatório, diarréia crônica, esvaziamento intestinal incompleto, hábitos alimentares, impactação, lesões colorretais, perda do controle do esfíncter anal, pressão abdominal anormalmente alta e pressão intestinal anormalmente alta.
? Insônia: distúrbio na quantidade e na qualidade do sono a ponto de prejudicar o funcionamento normal de uma pessoa. Fatores relacionados: desconforto físico por refluxo esofágico e náusea.
? Integridade tissular prejudicada: dano a membranas mucosas, à córneas, à pele ou a tecidos subcutâneos. Fatores relacionados: déficit e excesso de líquidos e fatores nutricionais.
? Mobilidade física prejudicada: limitação no movimento físico independente e involuntário do corpo ou de uma ou mais extremidades. Fatores relacionados: desnutrição, diminuição da massa muscular, do, índice de massa corporal acima dos 75% apropriados para a idade.
? Mobilidade no leito prejudicada: limitação para movimentar-se de forma independente de uma posição para outra no leito. Fator relacionado: obesidade.
? Mucosa oral prejudicada: lesões nos lábios e nos tecidos moles da cavidade oral. Fatores relacionados: desidratação, desnutrição, diminuição da salivação, fatores mecânicos (p. ex., próteses dentárias mal-ajustadas, tubos e cirurgias na cavidade oral) e jejum oral por mais de 24 horas.
? Náusea: sensação subjetiva desagradável semelhante a uma onda na parte de trás da garganta, no epigástrio ou no abdome que pode provocar desejo ou necessidade de vomitar. Fatores relacionados: distensão gástrica, irritação gástrica, doença esofágica, tumores intra-abdominais e doença pancreática.
? Nutrição desequilibrada ? abaixo das necessidades corporais: ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer as necessidades metabólicas. Fatores relacionados: incapacidade de absorver nutrientes, de digerir os alimentos e de ingerir os alimentos.
? Nutrição desequilibrada ? acima das necessidades corporais: ingestão de nutrientes que excedem as necessidades metabólicas. Fatores de risco: ingestão excessiva em relação às necessidades metabólicas.
? Proteção ineficaz: diminuição na capacidade de proteger-se de ameaças internas e externas, como doenças ou lesões. Fatores relacionados: nutrição inadequada e neoplasias intestinais.
? (Risco de) integridade da pele prejudicada: (risco de) epiderme e/ou derme alteradas de forma adversa. Fatores de risco: mucosa no estado hídrico e nutrição desequilibrada (obesidade ou emagrecimento).
? Risco de aspiração: risco de entrada de secreções gastrintestinais e orofaríngea e de sólidos ou de fluidos nas vias tranqueobrônquicas. Fatores de risco: deglutição prejudicada, alimentação por sonda, esfíncter esofágico inferior incompetente, esvaziamento gástrico retardado, motilidade gastrintestinal diminuída e pressão intragástrica e resíduo gástrico aumentados.
? Risco de atraso no desenvolvimento: risco de atraso de 25% ou mais numa área do comportamento social ou autorregulador ou em habilidades cognitivas, de linguagem ou motoras grossas ou finas. Fator de risco: nutrição inadequada.
? Risco de confusão aguda: risco de perturbações reversíveis de consciência, de atenção, de cognição e de percepção que se desenvolvem por período curto de tempo. Fatores de risco: anormalidade metabólica (desidratação, desutrição, hemoglobina diminuída).
? Risco de constipação: risco de diminuição na freqüência normal de evacuação, acompanhada por passagem de fezes difícil ou incompleta e/ou passagem de fezes excessivamente duras e secas. Fatores de risco: hábitos alimentares deficientes, ingestão insuficiente de fibras e de líquidos, motilidade diminuída do trato gastrintestinal, mudança nos alimentos ingeridos e nos padrões habituais de alimentação, hábitos irregulares de evacuação, negação/ignorância habitual da urgência de evacuar, abscesso retal, estenose retoanal e doença de Hirschsprung, fissuras retoanais, hemorróidas, obesidade, prolapso do reto, retocele, tumores e úlcera retal.
? Risco de crescimento desproporcional: risco de crescimento acima do 97º percentil ou abaixo do 3º percentil para a idade cruzando duas faixas percentis. Fatores de risco: desnutrição, comportamentos alimentares mal-adaptados e doença crônica.
? Risco de glicemia instável: risco de variação nos níveis de glicose/açúcar no sangue em relação aos parâmetros normais. Fatores de risco: ingestão alimentar e aumento de peso.
? Risco de volume de líquido deficiente: risco de desidratação vascular, celular ou intracelular. Fatores de risco: perdas excessivas por vias normais (p. ex., diarréia e/ou vômito).
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
As prescrições de enfermagem visam identificar nas crianças sintomas que sugerem distúrbios gástricos, auxiliar os pais com cuidados domiciliar incluindo a alimentação, posicionamento e medicamento quando indicados e apropriados, cuidar da criança submetida a reparo cirúrgico, orientar os pais enquanto o uso de babador e roupas protetoras durante alimentação, orientar sobre a posição adequada na hora da alimentação e dormir, auxiliar na dieta de redução de peso se a criança estiver acima, manter um diário dos alimentos e das bebidas que pareçam causar seus sintomas, observar o papel e os comportamentos alimentares da criança como comer "correndo", refeições grandes, excesso de álcool e cafeína, hidratação venosa, caso seja indicada pelo médico, manter a hidratação e o equilíbrio eletrolítico, observar e informar as características e o número de evacuações: componentes anormais, odor fétido, quantidade e coloração, ficar atento as perdas hídricas, observar os vômitos quanto a freqüência, quantidade e características (WONG 1999).
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CONCLUSÃO
Este trabalho fundamentou a importância do conhecimento sobre o sistema gastrintestinal, ampliando o processo técnico-centífico , como também demonstrou a atuação da enfermagem frente as patologias e suas intervenções para melhor atendimento ao paciente.
Portanto, saber identificar os sinais e sintomas e a avaliação clinica são elementos indispensáveis para a equipe de enfermagem, pois a mesma deve estar capacitada para realizar intervenção terapêutica, auxiliando na recuperação do paciente promovendo o seu bem estar.
REFERÊNCIA
BARBA, Mário Fores/ HÉRNIA DO HIATO DIAFRAGMÁTICO POR DESLIZAMENTO. Pediat S. Paulo, 1984 Disponível em: http://www.pediatriasaopaulo.usp.br Acesso 17/09/2010.
BOTTCHER, Thomas; ENGELHARDT, Stephanie e KORTENHAUS, Martin / Pediatria de Netter, editora Artmed, Porto Alegre ? Rs, 2005.
FIGUEREDO, Nébia Maria Almeida; VIANA, Dirce Laplaca e MACHADO, Wiliam César Alves / Tratado Prático de Enfermagem ? 3. ed. ? São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2010.
GOMES, Reynaldo de Oliveira. Manual de Referências de Pediatria. 3ª edição; BH; editora Black Book-2005.
LISSAUER, Tom e CLAYDEN, Graham / Manual Ilustrado de Pediatria ? 2º edição, editora Guanabara Koogan ? Rio de Janeiro ?RJ, 2003.
Nettina M. Sandra, Prática de Enfermagem, 6ª Ed., volume 3, Guanabara Koogan 1999, Rio de Janeiro ? RJ.
OLIVEIRA, Flávia Coelho d?/ Hérnia Hiatal e Esofagite, 2008 Disponível em: http://www.4shared.com/document/vQBiX3F6/hernia_de_hiato_e_esofagite.htm Acesso 17/09/2010.
VALÉRIO, Fernando Dr/ Refluxo Gastroesofágico e Hérnia de Hiato, 2006. Disponível em: http://www.drfernandovalerio.com.br/ Acesso 17/09/2010.
WONG, Donna L. / Enfermagem Pediátrica ? 5º edição, editora Guanabara Koogan, 1999.