AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO PRÉ-NATAIS NOS NASCIMENTOS DE RN’s PREMATUROS EM UMA MATERNIDADE DE ALTA COMPLEXIDADE

 

 

 

AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO PRÉ-NATAIS NOS NASCIMENTOS DE RN’s PREMATUROS EM UMA MATERNIDADE DE ALTA COMPLEXIDADE.

 

Amanda Osório Oliveira Lima*

Katya Coeli da Costa Loiola**

 

RESUMO

 

O RN prematuro é aquele que nasce antes da 37ª semana de idade gestacional, apresentando uma imaturidade de órgãos e sistemas que podem determinar um risco maior de óbito neonatal ou ocasionar lesões a vários sistemas da criança gerando dificuldades adaptativas a vida extra-uterina. Quanto menor a idade gestacional, maior a necessidade de uma intervenção terapêutica multidisciplinar adequada para a manutenção da vida dos RN’s (Recém-nascidos) prematuros fora do ambiente uterino. A prevenção da prematuridade consiste na prevenção dos fatores de risco associados para o parto prematuro, sejam eles demográficos, socioeconômicos, comportamentais ou biomédicos (acompanhamento durante a gestação), otimizando a qualidade de vida dos prematuros e diminuindo conseqüentemente os gastos públicos com a superlotação de UTIS (Unidade de Terapia Intensiva) neonatais com uma alta hospitalar precoce. O presente estudo teve com objetivo realizar a identificação dos principais fatores de risco pré-natais para prematuridade em RN’s (Recém-nascidos) internos no berçário de médio risco da Maternidade Dona Evangelina Rosa, traçando um perfil epidemiológico da qualidade do pré-natal materno. O Trabalho foi desenvolvido a partir da revisão dos prontuários de 60 (sessenta) RN’s (Recém-nascidos) prematuros internados no setor de médio risco da Maternidade Dona Evangelina Rosa (MDER), na cidade de Teresina-PI no período de Março a Junho de 2009. Portanto pelos resultados podemos concluir que, hipertensão materna, malformações, idade materna, ITV, ITU e ausência de pré-natal são os principais fatores de risco para prematuridade na MDER. 

 

 

Palavras - chaves: Prematuridade, avaliação, Fatores de riscos pré-natais, 

INTRODUÇÃO

 

 

Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), a prematuridade é uma gestação antes da 37ª semana, ou seja, até 36ª e 37ª semanas de gestação. A prematuridade constitui um dos principais responsáveis pelos índices de mortalidade neonatal precoce. Estudos indicam que quando menor a idade gestacional, maior a morbi-mortalidade desses RN’s (Recém-nascidos) (MURAHOVSCHI, 2006). 

De acordo com Neme (2006) crianças nascidas com menos de 37ª semanas completas de gestação, ou seja, com menos de 259 dias contados a partir do primeiro dia do ultimo período menstrual, são considerados pré – termos ou prematuros.

Estatísticas revelam que nos países subdesenvolvidos o índice de partos prematuros é maior, já nos países desenvolvidos esta incidência oscila de 4 a 10%, nos países que estão em desenvolvimento esse numero ultrapassa a 15%. (RESENDE, 2006).

O prematuro é um feto onde seus órgãos encontram-se imaturos e terão de assumir funções das quais não estava preparado. Dependendo de sua maturidade ao nascimento e do tipo e intensidade dos fatores que atuaram durante sua vida intra uterina, estes bebês poderão apresentar um maior risco de distúrbios durante o período neonatal, que serão responsáveis por maiores índices de mortalidade, além de seqüelas que poderão comprometer seu desenvolvimento. A complexidade de todos esses problemas caracteriza o recém-nascido prematuro como um recém-nascido de alto risco.

A gravidez, apesar de ser processo fisiológico, modifica o organismo materno, portanto se a gestante não for adequadamente acompanhada, o processo reprodutivo pode se transformar em uma situação de alto risco tanto para a mãe quanto para o feto. Nos países subdesenvolvidos onde a assistência médica é precária, a atenção pré-natal representa uma oportunidade para as mulheres receberem assistência médica, visando à preservação da saúde física e mental durante o período gestacional, a identificação das alterações próprias da gravidez e a identificação dos fatores de riscos pré-natais. (TREVISAN, 2005).

A assistência pré-natal tem como objetivo o acompanhamento durante o período gestacional, bem como, assegurar uma evolução normal da gravidez. O pré-natal prepara a mãe para um parto, puerpério e lactação normal, identificando as possíveis situações de risco, para que seja possível prevenir as complicações durante a gravidez e ciclo puerperal (OSIS, 1993).

Portanto o acompanhamento gestacional, uma vez que realizado da maneira correta é de grande importância para a saúde da mãe e do bebê por possibilitar o acompanhamento do desenvolvimento do feto durante todo o período gestacional, além de prevenir possíveis complicações fetais. 

Diante dessas evidências, o interesse por estudar os fatores pré-natais na prematuridade, inclui na contribuição para diminuição dos altos índices de partos prematuros, orientando para uma melhor compreensão das razões que causam os riscos para prematuridade, sobretudo pela sua gravidade. O objetivo desse estudo é identificar e avaliar quais são esses fatores para prematuridade e sua incidência, correlacionando ainda a idade gestacional de nascimento do prematuro com o fator causal.

Este estudo não tem o propósito de solucionar todas as questões envolvidas, no entanto, pretende à luz da literatura estudada e da realidade analisada, apontar alternativas que ajudem a contribuir com a discussão e possível solução dos problemas pré-natais, de forma conjunta com profissionais da Fisioterapia e outras áreas afins do conhecimento envolvidas nesse campo de trabalho. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO 

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

Gráfico 01: identificação da amostra de acordo como sexo dos RN’s.

 

O Gráfico 01 demonstra a amostra classificando-a de acordo com o sexo dos RN’s avaliados durante o período da pesquisa. Observa-se uma predominância de nascimentos do sexo feminino, com relação à RN’s internos no mesmo setor do sexo masculino. Dos 60 componentes da amostra, 78,8% correspondem a nascimentos de crianças do sexo feminino e apenas 21,2% do sexo masculino.

De acordo com Xavier (2004, apud Pereira 2002), a taxa de mortalidade é maior no sexo masculino, ocorrendo ela em todas as idades inclusive no período neonatal. A explicação para essa afirmativa seria de que a mulher é mais forte do que o homem e que um demonstrativo disso seriam as taxas de mortalidade fetal, perinatal e infantil que são mais elevadas no sexo masculino e que essa diferença, portanto se estabelece desde a concepção. 

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

Gráfico 02: Realização do Pré – natal materno.

 

 

O gráfico 2 ilustra a porcentagem de mães que realizaram um acompanhamento pré-natal durante o período gestacional. Os resultados mostram que 65% das mães da amostra realizaram pré – natal, enquanto que 23% dessas mães não realizaram nenhum tipo de acompanhamento e 11% das pacientes não tivemos como identificar o acompanhamento pré-natal, já que a pesquisa se realizou através da revisão de prontuários.

Segundo Xavier (2004, Rezende e Montenegro, 2006) no inicio da gravidez a gestante deverá ser submetida a uma anamnese rápida a cerca dos sintomas molestos, aferição da pressão arterial e verificação do peso. A partir da trigésima semana deve-se estabelecer a apresentação fetal, ainda no terceiro trimestre deve-se repetir o exame qualitativo de urina, a urocultura e a dosagem de hemoglobina, e as características do colo uterino, prevenindo assim que o feto sofra com distúrbios infecciosos e nutricionais maternos que precipitem um TP (trabalho de parto) prematuro.

O processo gestacional apresenta um percurso tranqüilo na maioria dos casos, mas necessita de avaliação seriada e mensal para verificação de fatores de risco gestacionais. Em alguns casos, mesmo que a gestação chegue ao período de termo compreendido entre a 37ª e 41ª semana de IG (idade gestacional), a ausência de um pré-natal atua como fator de risco para mortalidade materno-fetal.

Conforme Xavier (2004, apud Rezende e Montenegro, 2006) durante a primeira consulta é necessário à solicitação de alguns exames que incluem a tipagem sangüínea, sorologia para TORCH (Toxoplasmose, Outras, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes), exame de urina e urocultura, hematócrito e hemoglobina, citologia cervicovaginal (CP), cultura para clamídia e gonococo, glicemia de jejum e Anti-HIV, e a Ultra-sonografia.

De acordo com Manual Técnico da Assistência Pré-Natal (2000), a consulta pré-natal envolve procedimentos simples, podendo o profissional de a saúde transmitir a gestante o apoio e a confiança de que precisa para se fortalecer e conduzir com autonomia a gestação e o parto, onde a adesão das mulheres ao pré-natal relacionada à qualidade da assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde acarreta uma redução dos índices de mortalidade materna e perinatal. 

Segundo Kilsztajn (2003), o acompanhamento pré-natal proporciona a mãe e o recém-nascido, o diagnostico e tratamento de inúmeras complicações durante o período gestacional e a redução de fatores de risco para os partos prematuros.

 

 

 

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

Gráfico 03: Identificação das intercorrências durante o período gestacional

 

 

O gráfico 3 classifica as principais intercorrências durante o período gestacional encontradas em mães da amostra coletada, onde em primeiro lugar aparecem as infecções ITU (infecção do trato urinário) e ITV (infecção do trato vaginal), com uma porcentagem de 36,7%, desencadeando um fator de risco para parto prematuro, já que em sua maioria quando não diagnosticadas e tratadas de forma correta podem causar contrações prematuras do colo uterino e até mesmo infecções fetais com risco de sofrimento e hipóxia fetal. Em segundo lugar aparece a ausência de pré-natal correspondendo a 20% da amostra, funcionando como fator de risco para partos prematuros, já que a ausência completa ou a assistência pré-natal desqualificada acarreta a uma indisponibilidade de dados maternos sugestivos de patologias maternas gestacionais e riscos imediatos/tardios para o bom desenvolvimento do feto intra-útero. 

Outras intercorrências observadas durante a revisão dos prontuários foram à idade materna durante o período de gestação, correspondendo a 16,7% da amostra, seguidas por malformações fetais (11,7%) e hipertensão materna (10%). 

A hipertensão arterial durante a gestação deve ser monitorada para evitar quadros de pré-eclâmpsia grave, que levam a perda de proteínas pela urina e diminuem a nutrição e suprimento adequado de sangue para o feto. Fetos de mães com hipertensão arterial elevada apresentam alterações no seu desenvolvimento intra-útero, cursando com baixo peso ao nascimento, maior gravidade no desenvolvimento de patologias respiratórias neonatais e alterações do desenvolvimento neuropsicomotor. A hipertensão pode ser diagnosticada precocemente através de um pré-natal adequado, onde a monitorização da pressão é realizada mensalmente e em associação com uma dieta rica em fibras e pobre em gorduras e carboidratos, já que em sua maioria existe nitidamente uma correlação entre obesidade materna e hipertensão arterial durante a gravidez.

Yalle (2002) avalia diretamente a alta incidência de partos prematuros associada à idade materna durante a concepção e gestação, ficando claro que mães adolescentes apresentam uma predisposição maior a partos prematuros, com prematuridade variável entre a 28º semana de gestação e 32º, correspondendo a uma prematuridade neonatal com maior probabilidade de intercorrências letais para o neonato, aumentando a predisposição ao óbito. Mães jovens apresentam uma imaturidade psicológica para assumirem a responsabilidade com uma criança ainda em fase tão infantil de suas vidas, além de na maioria dos casos essas crianças serem oriundas de gravidez não planejada, com tentativas de esconder o desenvolvimento do útero gravídico e dificultando assim o acesso a um pré-natal adequado.

 

 

 

 

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

Gráfico 04: I.G X peso do RN ao nascimento

 

 

O gráfico 4 ilustra através de colunas gráficas o número RN’s (recém-nascidos  prematuros da amostra em relação ao peso ao nascimento. Peso ao nascimento é o primeiro peso, expresso em gramas, do feto ou do RN obtido apos o nascimento. Este peso deve ser tomado preferivelmente na primeira hora de vida, antes que ocorra significativa perda de peso apos o nascimento. O comitê de Especialistas em Saúde Materna Infantil da OMS, em 1961, recomenda que se registrem e classifiquem os pesos dos RN, distribuídos em grupos de 500g (MARCONDES, 2003).

Sabendo-se que o prognóstico de vitalidade fetal está diretamente associado ao peso da criança ao nascimento, e que RN’s prematuros com peso maior que 1000g apresentam uma taxa de sobrevivência mais elevada do que outros com peso inferior, o gráfico nos mostra que cerca de 37 crianças nasceram com o peso variando entre 1200g e 1500g, 7 crianças com peso entre 800g e 1000g e 16 crianças com peso entre 2000g e 2500g.

A organização mundial de saúde preconiza que a alta hospitalar do prematuro que apresente um quadro clínico estável e em ganho crescente de peso se estabeleça de acordo com o peso, ou seja, RN’s (recém-nascidos) prematuros que apresentem um peso de 2500g, já que este peso de alta diminui as chances de retorno da criança ao hospital por crises de apnéia, RGE (Refluxo Gastroesofágico),desnutrição ou desidratação. No local do estudo os critérios da alta hospitalar obedecem ao peso de 1700g, devido à alta rotatividade de leitos e ao grande nº de internações-dia na maternidade, o que diminui o tempo de internação dessas crianças a nível hospitalar.

Outro dado importante que o gráfico nos revela é o baixo número de crianças com prematuridade extrema (7) onde o peso ao nascimento é menor que 1000g. Foi observado que as mães de prematuros extremos apresentavam fatores de risco variáveis para o trabalho de parto prematuro, em sua maioria cursavam de mães adolescentes com surtos repetidos de vulvovaginites e sem um pré-natal adequado.

Tabela 01 – grau de instrução escolar materna Grau de Instrução Nº %           Primário 33 55,0   Secundário 15 25,0   Superior  12 20,0

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

A tabela 1 analisa o grau de escolaridade materna, demonstrando um percentual alto de mães com nível primário de educação, cerca de 55%; mães de nível secundário com cerca de 25% da amostra e em último lugar mães com nível superior correspondendo a 20%.

Angélica (2004 apud Almeida e Jorge, 1998) afirmou que a baixa escolaridade materna é um fator de risco para prematuridade, pois a falta de instrução educacional coloca em risco a saúde do bebê e diminui a adesão ao pré-natal, facilitando a aquisição de patologias que propiciem um parto prematuro por alterações no sistema materno ou fetal. A autora ainda afirma no seu estudo intitulado “Mortalidade Neonatal: As Variáveis Maternas e sua Relação com o Óbito Neonatal”, a relação direta entre a baixa escolaridade materna e o baixo peso ao nascer, o que facilita o aumento da incidência e prevalência de óbitos em RN’s prematuros, onde a maioria das mães apresentava apenas o primeiro grau incompleto.

O baixo nível educacional está associado na maioria das vezes a uma renda sócio-econômica baixa, diminuindo o acesso das pacientes gestantes a locais de realização de pré-natal pela dificuldade de acessibilidade e transporte; aquisição de medicação necessária durante a gestação desde vitaminas até para patologias específicas pré-existentes ou gestacionais e a uma alimentação inadequada. A desnutrição em famílias de baixa renda ocasiona uma deficiência ao desenvolvimento fetal intra-útero conhecido como CIUR (crescimento intra-uterino retardado), comprometendo a saúde fetal e sendo indicativo de parto prematuro pela equipe médica especializada.

 

 

Tabela 02: idade materna X número de consultas pré-natal

Idade Materna		Nº de amostra de mães		Nº de consultas pré-natal
	< 20 anos   20 -34 anos   > 35 anos		16 (26,7%)   32 (53,3%)   12 (20,0%)		1-3 consultas   3-6 consultas   + 5 consultas

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

 

A tabela 02 nos mostra a relação da idade materna e o acompanhamento gestacional. Os dados obtidos demostram que mães com idade menor que 20 (vinte) anos, realizam de 1-3 consultas pré-natais; mães com idade maior ou igual há 35 (trinte e cinco) anos apresentaram um maior número de consultas pré-natais. Portanto, uma indicativa de quanto menor a idade da mãe maior os riscos para um parto prematuro, devido à falta de informação, o desconhecimento de risco para o bebê, a falta de informação sobre as mudanças metabólicas que ocorrem durante a gravidez.

Segundo Coimbra (2003), a American College of Gynecology and Obstetrics (ACOG) utiliza entre onze e 14 consultas como parâmetro o número mínimo de consultas pré-natais, porém, a Organização Mundial de Saúde recomenda, no mínimo, seis consultas pré-natais, o intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar oito semanas, para uma gestação a termo, em gestantes sem fatores de riscos detectados, com início precoce, até o quarto mês de gestação.

Grandes partes das pesquisas sobre a maternidade adolescente mostram que primigestas adolescentes, com idade entre 16 e 19 anos e que recebem cuidados pré-natais adequados, não apresentam um menor risco perinatal, quando comparadas a mulheres mais velhas em condições sociais e econômicas similares. Por tanto, este quadro favorável do ponto de vista obstétrico não anula as conseqüências psicológicas e sócio-econômicas que uma gravidez na adolescência pode acarretar as mulheres que tiveram filhos durante a adolescência estão submetidas a um risco aumentado de descontinuação dos estudos, divórcio, gravidezes repetidas e maior chance de pobreza.  Já em relação à gravidez em mulheres com idade superior aos 35 anos, existe um conceito acerca de um maior risco obstétrico, decorrente tanto da própria senescência ovariana quanto a um maior risco de doenças crônicas em mulheres nessa faixa etária, tais como a hipertensão arterial e diabetes mellitus, que acarretam riscos para a gravidez.  (AZEVEDO, 2002).

A avaliação do pré-natal não deve se resumir apenas a freqüência das consultas de rotina com o obstetra, e sim na avaliação da qualidade de atendimento a mãe gestante. Devem ser implementados métodos de observação da saúde materna e fetal, como evolução do peso da gestante durante a gravidez, ultra-sonografias para observação do crescimento fetal e fluxo sanguíneo placentário, movimentos fetais, exames seriados de sangue e urina, tratamento de anemia e edema, prevenção de malformações fetais com prescrição adequada de ácido fólico e vitaminas; e a informação à mãe sobre o transcorrer da sua gestação principalmente em caso de complicações. Todos esses fatores somados levam a um pré-natal de qualidade e com resultados na prevenção de nascimentos prematuros. Portanto mesmo que as mães apresentem um número ideal de consultas pré-natais devemos avaliar em casos de nascimentos prematuros a qualidade do pré-natal. 

 

 

CONCLUSÃO

 

 

Um nascimento prematuro tem como conseqüência o aumento de gastos para o governo, já que um bebê prematuro necessita de cuidados especiais, de materiais adequados e assistência multiprofissional de alta complexidade, com isso gera o aumento de gastos para as entidades de saúde, ou seja, quanto maior o tempo de permanência de um recém-nascido em setores de cuidados especiais, maiores os custos para o governo, já que o uso do surfactante exógeno, o oxigênio utilizado para manutenção da estabilidade alveolar pulmonar do prematuro e o uso de material de UTI gera gastos superiores a atividades de atenção básica ao pré-natal e a qualificação de profissionais para detecção de gravidezes de risco materno-fetal.

No Brasil, o Ministério da saúde criou um programa de humanização do pré-natal onde seu principal objetivo é assegurar uma melhoria de acesso à cobertura e qualidade do pré-natal, assistência ao parto e puerperio às gestantes e os recém-nascidos. Embora muitos estudos tenham enfatizado a importância do pré-natal e seus benefícios, ao examinar e discutir os resultados expostos nesse estudo, conclui-se que a maiorias das gestantes realizaram sim um acompanhamento durante o período gestacional, mesmo assim o índice de prematuridade encontrava-se alto e a ausência do pré-natal estava entre os principais fatores de risco para o parto prematuro, portanto, observa-se a necessidade de um acompanhamento correto e um interesse maior dos profissionais que prestam essa assistência.

Portanto pelos resultados podemos concluir que o acompanhamento gestacional realizado de forma correta, com avaliações, exames de rotinas, uso de medicações, podem diminuir os riscos que levam a prematuridade, podendo ainda prevenir complicações durante a gestação. 

O parto prematuro ainda hoje é um importante desafio da medicina, apesar da melhoria no acesso ao pré-natal, de um maior conhecimento sobre os fatores de risco e as causas para nascimentos prematuros, ainda não tem sido observados uma redução nessas taxas. Nos países subdesenvolvidos o índice de prematuridade é maior, pela falta de acesso a informações, ausência de acompanhamento gestacional, dificuldade de realização de exame, estresse devido à sobrecarga física e mental e imaturidade materna. 

 

ABSTRACT

 

 

EVALUATION OF RISK FACTORES IN PRE - NATAL RN’s BIRTHS OF PREMATURE IN A LEAVE OF HIGH COPLEXITY

 

 

The premature newborn is the one who is born before 37 weeks of gestation, showing an immaturity of organs and systems that can determine an increased risk of neonatal death or cause damage to various systems of the child causing difficulties to adjust to life outside the womb. The lower the gestational age, the greater the need for a multidisciplinary therapeutic intervention appropriate for the maintenance of life of the premature newborn outside the uterine environment. The prevention of prematurity is the prevention of risk factors for preterm delivery, whether demographic, socioeconomic, behavioral, or biomedical (monitoring during pregnancy), enhances the quality of life of premature infants and consequently reducing public spending on the overcrowded neonatal ICU with an early hospital discharge. This study was carried out aiming to identify the prenatal main risk factors for prematurity in infants in the nursery's internal medium risk of the Evangelina Rosa Maternity Hospital, in developing an epidemiological profile of the quality of maternal prenatal. The work was developed reviewing the medical records of sixty (60) premature infants in the sector of medium risk of Evangelina Rosa Maternity (mDer) in the city of Teresina-PI for the period from March to June of 2009. Therefore for the results we can conclude that, hipertensão materna, malformations, age materna, ITV, ITU and absence of prenatal are the main factors of risk for prematurity in the MDER. 

Keywords: Prematurity, evaluation, antenatal risk factors.

 

 

 

 

 

 

REFERÊNCIAS

 

 

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KILSZTAJN, Samuel; ROSSBACH, Anacláudia; CARMO, Manuela Santos Nunes do and  SUGAHARA, Gustavo Toshiaki Lopes. Assistência pré-natal, baixo peso e prematuridade no Estado de São Paulo, 2000. Rev. Saúde Pública [online]. 2003, vol.37,n.3, pp. 303-310. ISSN 0034-8910.  doi: 10.1590/S0034-89102003000300007. Acesso em 20 nov.2009.

 

 

 

MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria: diagnostico e tratamento. 6ed. Sao Paulo: Sarvier, 2006. 

 

 

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TREVISAN, Maria do Rosário; DE LORENZI, Dino Roberto Soares; ARAUJO, Natacha Machado de and  ESBER, Khaddour. Perfil da Assistência Pré-Natal entre Usuárias do Sistema Único de Saúde em Caxias do Sul. Rev. Bras. Ginecol.Obstet.[online].2002,vol.24,n.5,pp.293299.ISSN01007203.doi:10.1590/S0100-72032002000500002.Acessoem:15 nov. 2008. 

 

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AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO PRÉ-NATAIS NOS NASCIMENTOS DE RN’s PREMATUROS EM UMA MATERNIDADE DE ALTA COMPLEXIDADE.

 

Amanda Osório Oliveira Lima*

Katya Coeli da Costa Loiola**

 

RESUMO

 

O RN prematuro é aquele que nasce antes da 37ª semana de idade gestacional, apresentando uma imaturidade de órgãos e sistemas que podem determinar um risco maior de óbito neonatal ou ocasionar lesões a vários sistemas da criança gerando dificuldades adaptativas a vida extra-uterina. Quanto menor a idade gestacional, maior a necessidade de uma intervenção terapêutica multidisciplinar adequada para a manutenção da vida dos RN’s (Recém-nascidos) prematuros fora do ambiente uterino. A prevenção da prematuridade consiste na prevenção dos fatores de risco associados para o parto prematuro, sejam eles demográficos, socioeconômicos, comportamentais ou biomédicos (acompanhamento durante a gestação), otimizando a qualidade de vida dos prematuros e diminuindo conseqüentemente os gastos públicos com a superlotação de UTIS (Unidade de Terapia Intensiva) neonatais com uma alta hospitalar precoce. O presente estudo teve com objetivo realizar a identificação dos principais fatores de risco pré-natais para prematuridade em RN’s (Recém-nascidos) internos no berçário de médio risco da Maternidade Dona Evangelina Rosa, traçando um perfil epidemiológico da qualidade do pré-natal materno. O Trabalho foi desenvolvido a partir da revisão dos prontuários de 60 (sessenta) RN’s (Recém-nascidos) prematuros internados no setor de médio risco da Maternidade Dona Evangelina Rosa (MDER), na cidade de Teresina-PI no período de Março a Junho de 2009. Portanto pelos resultados podemos concluir que, hipertensão materna, malformações, idade materna, ITV, ITU e ausência de pré-natal são os principais fatores de risco para prematuridade na MDER. 

 

 

Palavras - chaves: Prematuridade, avaliação, Fatores de riscos pré-natais, 

INTRODUÇÃO

 

 

Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), a prematuridade é uma gestação antes da 37ª semana, ou seja, até 36ª e 37ª semanas de gestação. A prematuridade constitui um dos principais responsáveis pelos índices de mortalidade neonatal precoce. Estudos indicam que quando menor a idade gestacional, maior a morbi-mortalidade desses RN’s (Recém-nascidos) (MURAHOVSCHI, 2006). 

De acordo com Neme (2006) crianças nascidas com menos de 37ª semanas completas de gestação, ou seja, com menos de 259 dias contados a partir do primeiro dia do ultimo período menstrual, são considerados pré – termos ou prematuros.

Estatísticas revelam que nos países subdesenvolvidos o índice de partos prematuros é maior, já nos países desenvolvidos esta incidência oscila de 4 a 10%, nos países que estão em desenvolvimento esse numero ultrapassa a 15%. (RESENDE, 2006).

O prematuro é um feto onde seus órgãos encontram-se imaturos e terão de assumir funções das quais não estava preparado. Dependendo de sua maturidade ao nascimento e do tipo e intensidade dos fatores que atuaram durante sua vida intra uterina, estes bebês poderão apresentar um maior risco de distúrbios durante o período neonatal, que serão responsáveis por maiores índices de mortalidade, além de seqüelas que poderão comprometer seu desenvolvimento. A complexidade de todos esses problemas caracteriza o recém-nascido prematuro como um recém-nascido de alto risco.

A gravidez, apesar de ser processo fisiológico, modifica o organismo materno, portanto se a gestante não for adequadamente acompanhada, o processo reprodutivo pode se transformar em uma situação de alto risco tanto para a mãe quanto para o feto. Nos países subdesenvolvidos onde a assistência médica é precária, a atenção pré-natal representa uma oportunidade para as mulheres receberem assistência médica, visando à preservação da saúde física e mental durante o período gestacional, a identificação das alterações próprias da gravidez e a identificação dos fatores de riscos pré-natais. (TREVISAN, 2005).

A assistência pré-natal tem como objetivo o acompanhamento durante o período gestacional, bem como, assegurar uma evolução normal da gravidez. O pré-natal prepara a mãe para um parto, puerpério e lactação normal, identificando as possíveis situações de risco, para que seja possível prevenir as complicações durante a gravidez e ciclo puerperal (OSIS, 1993).

Portanto o acompanhamento gestacional, uma vez que realizado da maneira correta é de grande importância para a saúde da mãe e do bebê por possibilitar o acompanhamento do desenvolvimento do feto durante todo o período gestacional, além de prevenir possíveis complicações fetais. 

Diante dessas evidências, o interesse por estudar os fatores pré-natais na prematuridade, inclui na contribuição para diminuição dos altos índices de partos prematuros, orientando para uma melhor compreensão das razões que causam os riscos para prematuridade, sobretudo pela sua gravidade. O objetivo desse estudo é identificar e avaliar quais são esses fatores para prematuridade e sua incidência, correlacionando ainda a idade gestacional de nascimento do prematuro com o fator causal.

Este estudo não tem o propósito de solucionar todas as questões envolvidas, no entanto, pretende à luz da literatura estudada e da realidade analisada, apontar alternativas que ajudem a contribuir com a discussão e possível solução dos problemas pré-natais, de forma conjunta com profissionais da Fisioterapia e outras áreas afins do conhecimento envolvidas nesse campo de trabalho. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO 

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

Gráfico 01: identificação da amostra de acordo como sexo dos RN’s.

 

O Gráfico 01 demonstra a amostra classificando-a de acordo com o sexo dos RN’s avaliados durante o período da pesquisa. Observa-se uma predominância de nascimentos do sexo feminino, com relação à RN’s internos no mesmo setor do sexo masculino. Dos 60 componentes da amostra, 78,8% correspondem a nascimentos de crianças do sexo feminino e apenas 21,2% do sexo masculino.

De acordo com Xavier (2004, apud Pereira 2002), a taxa de mortalidade é maior no sexo masculino, ocorrendo ela em todas as idades inclusive no período neonatal. A explicação para essa afirmativa seria de que a mulher é mais forte do que o homem e que um demonstrativo disso seriam as taxas de mortalidade fetal, perinatal e infantil que são mais elevadas no sexo masculino e que essa diferença, portanto se estabelece desde a concepção. 

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

Gráfico 02: Realização do Pré – natal materno.

 

 

O gráfico 2 ilustra a porcentagem de mães que realizaram um acompanhamento pré-natal durante o período gestacional. Os resultados mostram que 65% das mães da amostra realizaram pré – natal, enquanto que 23% dessas mães não realizaram nenhum tipo de acompanhamento e 11% das pacientes não tivemos como identificar o acompanhamento pré-natal, já que a pesquisa se realizou através da revisão de prontuários.

Segundo Xavier (2004, Rezende e Montenegro, 2006) no inicio da gravidez a gestante deverá ser submetida a uma anamnese rápida a cerca dos sintomas molestos, aferição da pressão arterial e verificação do peso. A partir da trigésima semana deve-se estabelecer a apresentação fetal, ainda no terceiro trimestre deve-se repetir o exame qualitativo de urina, a urocultura e a dosagem de hemoglobina, e as características do colo uterino, prevenindo assim que o feto sofra com distúrbios infecciosos e nutricionais maternos que precipitem um TP (trabalho de parto) prematuro.

O processo gestacional apresenta um percurso tranqüilo na maioria dos casos, mas necessita de avaliação seriada e mensal para verificação de fatores de risco gestacionais. Em alguns casos, mesmo que a gestação chegue ao período de termo compreendido entre a 37ª e 41ª semana de IG (idade gestacional), a ausência de um pré-natal atua como fator de risco para mortalidade materno-fetal.

Conforme Xavier (2004, apud Rezende e Montenegro, 2006) durante a primeira consulta é necessário à solicitação de alguns exames que incluem a tipagem sangüínea, sorologia para TORCH (Toxoplasmose, Outras, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes), exame de urina e urocultura, hematócrito e hemoglobina, citologia cervicovaginal (CP), cultura para clamídia e gonococo, glicemia de jejum e Anti-HIV, e a Ultra-sonografia.

De acordo com Manual Técnico da Assistência Pré-Natal (2000), a consulta pré-natal envolve procedimentos simples, podendo o profissional de a saúde transmitir a gestante o apoio e a confiança de que precisa para se fortalecer e conduzir com autonomia a gestação e o parto, onde a adesão das mulheres ao pré-natal relacionada à qualidade da assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde acarreta uma redução dos índices de mortalidade materna e perinatal. 

Segundo Kilsztajn (2003), o acompanhamento pré-natal proporciona a mãe e o recém-nascido, o diagnostico e tratamento de inúmeras complicações durante o período gestacional e a redução de fatores de risco para os partos prematuros.

 

 

 

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

Gráfico 03: Identificação das intercorrências durante o período gestacional

 

 

O gráfico 3 classifica as principais intercorrências durante o período gestacional encontradas em mães da amostra coletada, onde em primeiro lugar aparecem as infecções ITU (infecção do trato urinário) e ITV (infecção do trato vaginal), com uma porcentagem de 36,7%, desencadeando um fator de risco para parto prematuro, já que em sua maioria quando não diagnosticadas e tratadas de forma correta podem causar contrações prematuras do colo uterino e até mesmo infecções fetais com risco de sofrimento e hipóxia fetal. Em segundo lugar aparece a ausência de pré-natal correspondendo a 20% da amostra, funcionando como fator de risco para partos prematuros, já que a ausência completa ou a assistência pré-natal desqualificada acarreta a uma indisponibilidade de dados maternos sugestivos de patologias maternas gestacionais e riscos imediatos/tardios para o bom desenvolvimento do feto intra-útero. 

Outras intercorrências observadas durante a revisão dos prontuários foram à idade materna durante o período de gestação, correspondendo a 16,7% da amostra, seguidas por malformações fetais (11,7%) e hipertensão materna (10%). 

A hipertensão arterial durante a gestação deve ser monitorada para evitar quadros de pré-eclâmpsia grave, que levam a perda de proteínas pela urina e diminuem a nutrição e suprimento adequado de sangue para o feto. Fetos de mães com hipertensão arterial elevada apresentam alterações no seu desenvolvimento intra-útero, cursando com baixo peso ao nascimento, maior gravidade no desenvolvimento de patologias respiratórias neonatais e alterações do desenvolvimento neuropsicomotor. A hipertensão pode ser diagnosticada precocemente através de um pré-natal adequado, onde a monitorização da pressão é realizada mensalmente e em associação com uma dieta rica em fibras e pobre em gorduras e carboidratos, já que em sua maioria existe nitidamente uma correlação entre obesidade materna e hipertensão arterial durante a gravidez.

Yalle (2002) avalia diretamente a alta incidência de partos prematuros associada à idade materna durante a concepção e gestação, ficando claro que mães adolescentes apresentam uma predisposição maior a partos prematuros, com prematuridade variável entre a 28º semana de gestação e 32º, correspondendo a uma prematuridade neonatal com maior probabilidade de intercorrências letais para o neonato, aumentando a predisposição ao óbito. Mães jovens apresentam uma imaturidade psicológica para assumirem a responsabilidade com uma criança ainda em fase tão infantil de suas vidas, além de na maioria dos casos essas crianças serem oriundas de gravidez não planejada, com tentativas de esconder o desenvolvimento do útero gravídico e dificultando assim o acesso a um pré-natal adequado.

 

 

 

 

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

Gráfico 04: I.G X peso do RN ao nascimento

 

 

O gráfico 4 ilustra através de colunas gráficas o número RN’s (recém-nascidos  prematuros da amostra em relação ao peso ao nascimento. Peso ao nascimento é o primeiro peso, expresso em gramas, do feto ou do RN obtido apos o nascimento. Este peso deve ser tomado preferivelmente na primeira hora de vida, antes que ocorra significativa perda de peso apos o nascimento. O comitê de Especialistas em Saúde Materna Infantil da OMS, em 1961, recomenda que se registrem e classifiquem os pesos dos RN, distribuídos em grupos de 500g (MARCONDES, 2003).

Sabendo-se que o prognóstico de vitalidade fetal está diretamente associado ao peso da criança ao nascimento, e que RN’s prematuros com peso maior que 1000g apresentam uma taxa de sobrevivência mais elevada do que outros com peso inferior, o gráfico nos mostra que cerca de 37 crianças nasceram com o peso variando entre 1200g e 1500g, 7 crianças com peso entre 800g e 1000g e 16 crianças com peso entre 2000g e 2500g.

A organização mundial de saúde preconiza que a alta hospitalar do prematuro que apresente um quadro clínico estável e em ganho crescente de peso se estabeleça de acordo com o peso, ou seja, RN’s (recém-nascidos) prematuros que apresentem um peso de 2500g, já que este peso de alta diminui as chances de retorno da criança ao hospital por crises de apnéia, RGE (Refluxo Gastroesofágico),desnutrição ou desidratação. No local do estudo os critérios da alta hospitalar obedecem ao peso de 1700g, devido à alta rotatividade de leitos e ao grande nº de internações-dia na maternidade, o que diminui o tempo de internação dessas crianças a nível hospitalar.

Outro dado importante que o gráfico nos revela é o baixo número de crianças com prematuridade extrema (7) onde o peso ao nascimento é menor que 1000g. Foi observado que as mães de prematuros extremos apresentavam fatores de risco variáveis para o trabalho de parto prematuro, em sua maioria cursavam de mães adolescentes com surtos repetidos de vulvovaginites e sem um pré-natal adequado.

Tabela 01 – grau de instrução escolar materna Grau de Instrução Nº %           Primário 33 55,0   Secundário 15 25,0   Superior  12 20,0

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

A tabela 1 analisa o grau de escolaridade materna, demonstrando um percentual alto de mães com nível primário de educação, cerca de 55%; mães de nível secundário com cerca de 25% da amostra e em último lugar mães com nível superior correspondendo a 20%.

Angélica (2004 apud Almeida e Jorge, 1998) afirmou que a baixa escolaridade materna é um fator de risco para prematuridade, pois a falta de instrução educacional coloca em risco a saúde do bebê e diminui a adesão ao pré-natal, facilitando a aquisição de patologias que propiciem um parto prematuro por alterações no sistema materno ou fetal. A autora ainda afirma no seu estudo intitulado “Mortalidade Neonatal: As Variáveis Maternas e sua Relação com o Óbito Neonatal”, a relação direta entre a baixa escolaridade materna e o baixo peso ao nascer, o que facilita o aumento da incidência e prevalência de óbitos em RN’s prematuros, onde a maioria das mães apresentava apenas o primeiro grau incompleto.

O baixo nível educacional está associado na maioria das vezes a uma renda sócio-econômica baixa, diminuindo o acesso das pacientes gestantes a locais de realização de pré-natal pela dificuldade de acessibilidade e transporte; aquisição de medicação necessária durante a gestação desde vitaminas até para patologias específicas pré-existentes ou gestacionais e a uma alimentação inadequada. A desnutrição em famílias de baixa renda ocasiona uma deficiência ao desenvolvimento fetal intra-útero conhecido como CIUR (crescimento intra-uterino retardado), comprometendo a saúde fetal e sendo indicativo de parto prematuro pela equipe médica especializada.

 

 

Tabela 02: idade materna X número de consultas pré-natal

Idade Materna		Nº de amostra de mães		Nº de consultas pré-natal
	< 20 anos   20 -34 anos   > 35 anos		16 (26,7%)   32 (53,3%)   12 (20,0%)		1-3 consultas   3-6 consultas   + 5 consultas

Fonte: Maternidade Dona Evangelina Rosa

 

 

A tabela 02 nos mostra a relação da idade materna e o acompanhamento gestacional. Os dados obtidos demostram que mães com idade menor que 20 (vinte) anos, realizam de 1-3 consultas pré-natais; mães com idade maior ou igual há 35 (trinte e cinco) anos apresentaram um maior número de consultas pré-natais. Portanto, uma indicativa de quanto menor a idade da mãe maior os riscos para um parto prematuro, devido à falta de informação, o desconhecimento de risco para o bebê, a falta de informação sobre as mudanças metabólicas que ocorrem durante a gravidez.

Segundo Coimbra (2003), a American College of Gynecology and Obstetrics (ACOG) utiliza entre onze e 14 consultas como parâmetro o número mínimo de consultas pré-natais, porém, a Organização Mundial de Saúde recomenda, no mínimo, seis consultas pré-natais, o intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar oito semanas, para uma gestação a termo, em gestantes sem fatores de riscos detectados, com início precoce, até o quarto mês de gestação.

Grandes partes das pesquisas sobre a maternidade adolescente mostram que primigestas adolescentes, com idade entre 16 e 19 anos e que recebem cuidados pré-natais adequados, não apresentam um menor risco perinatal, quando comparadas a mulheres mais velhas em condições sociais e econômicas similares. Por tanto, este quadro favorável do ponto de vista obstétrico não anula as conseqüências psicológicas e sócio-econômicas que uma gravidez na adolescência pode acarretar as mulheres que tiveram filhos durante a adolescência estão submetidas a um risco aumentado de descontinuação dos estudos, divórcio, gravidezes repetidas e maior chance de pobreza.  Já em relação à gravidez em mulheres com idade superior aos 35 anos, existe um conceito acerca de um maior risco obstétrico, decorrente tanto da própria senescência ovariana quanto a um maior risco de doenças crônicas em mulheres nessa faixa etária, tais como a hipertensão arterial e diabetes mellitus, que acarretam riscos para a gravidez.  (AZEVEDO, 2002).

A avaliação do pré-natal não deve se resumir apenas a freqüência das consultas de rotina com o obstetra, e sim na avaliação da qualidade de atendimento a mãe gestante. Devem ser implementados métodos de observação da saúde materna e fetal, como evolução do peso da gestante durante a gravidez, ultra-sonografias para observação do crescimento fetal e fluxo sanguíneo placentário, movimentos fetais, exames seriados de sangue e urina, tratamento de anemia e edema, prevenção de malformações fetais com prescrição adequada de ácido fólico e vitaminas; e a informação à mãe sobre o transcorrer da sua gestação principalmente em caso de complicações. Todos esses fatores somados levam a um pré-natal de qualidade e com resultados na prevenção de nascimentos prematuros. Portanto mesmo que as mães apresentem um número ideal de consultas pré-natais devemos avaliar em casos de nascimentos prematuros a qualidade do pré-natal. 

 

 

CONCLUSÃO

 

 

Um nascimento prematuro tem como conseqüência o aumento de gastos para o governo, já que um bebê prematuro necessita de cuidados especiais, de materiais adequados e assistência multiprofissional de alta complexidade, com isso gera o aumento de gastos para as entidades de saúde, ou seja, quanto maior o tempo de permanência de um recém-nascido em setores de cuidados especiais, maiores os custos para o governo, já que o uso do surfactante exógeno, o oxigênio utilizado para manutenção da estabilidade alveolar pulmonar do prematuro e o uso de material de UTI gera gastos superiores a atividades de atenção básica ao pré-natal e a qualificação de profissionais para detecção de gravidezes de risco materno-fetal.

No Brasil, o Ministério da saúde criou um programa de humanização do pré-natal onde seu principal objetivo é assegurar uma melhoria de acesso à cobertura e qualidade do pré-natal, assistência ao parto e puerperio às gestantes e os recém-nascidos. Embora muitos estudos tenham enfatizado a importância do pré-natal e seus benefícios, ao examinar e discutir os resultados expostos nesse estudo, conclui-se que a maiorias das gestantes realizaram sim um acompanhamento durante o período gestacional, mesmo assim o índice de prematuridade encontrava-se alto e a ausência do pré-natal estava entre os principais fatores de risco para o parto prematuro, portanto, observa-se a necessidade de um acompanhamento correto e um interesse maior dos profissionais que prestam essa assistência.

Portanto pelos resultados podemos concluir que o acompanhamento gestacional realizado de forma correta, com avaliações, exames de rotinas, uso de medicações, podem diminuir os riscos que levam a prematuridade, podendo ainda prevenir complicações durante a gestação. 

O parto prematuro ainda hoje é um importante desafio da medicina, apesar da melhoria no acesso ao pré-natal, de um maior conhecimento sobre os fatores de risco e as causas para nascimentos prematuros, ainda não tem sido observados uma redução nessas taxas. Nos países subdesenvolvidos o índice de prematuridade é maior, pela falta de acesso a informações, ausência de acompanhamento gestacional, dificuldade de realização de exame, estresse devido à sobrecarga física e mental e imaturidade materna. 

 

ABSTRACT

 

 

EVALUATION OF RISK FACTORES IN PRE - NATAL RN’s BIRTHS OF PREMATURE IN A LEAVE OF HIGH COPLEXITY

 

 

The premature newborn is the one who is born before 37 weeks of gestation, showing an immaturity of organs and systems that can determine an increased risk of neonatal death or cause damage to various systems of the child causing difficulties to adjust to life outside the womb. The lower the gestational age, the greater the need for a multidisciplinary therapeutic intervention appropriate for the maintenance of life of the premature newborn outside the uterine environment. The prevention of prematurity is the prevention of risk factors for preterm delivery, whether demographic, socioeconomic, behavioral, or biomedical (monitoring during pregnancy), enhances the quality of life of premature infants and consequently reducing public spending on the overcrowded neonatal ICU with an early hospital discharge. This study was carried out aiming to identify the prenatal main risk factors for prematurity in infants in the nursery's internal medium risk of the Evangelina Rosa Maternity Hospital, in developing an epidemiological profile of the quality of maternal prenatal. The work was developed reviewing the medical records of sixty (60) premature infants in the sector of medium risk of Evangelina Rosa Maternity (mDer) in the city of Teresina-PI for the period from March to June of 2009. Therefore for the results we can conclude that, hipertensão materna, malformations, age materna, ITV, ITU and absence of prenatal are the main factors of risk for prematurity in the MDER. 

Keywords: Prematurity, evaluation, antenatal risk factors.

 

 

 

 

 

 

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