Avaliação do Monitoramento das Doenças Diarréicas Agudas no Município de Macapá, no período de Julho de 2006 a Junho de 2007
Publicado em 16 de março de 2010 por Iracilda Costa da Silva Pinto
Considerando que as doenças diarréicas agudas constituem-se ainda um importante problema de saúde pública no Brasil, principalmente na Região Norte do país, este estudo teve como objetivo, avaliar o monitoramento das doenças diarréicas agudas na rede básica de saúde do município de Macapá, no período de julho de 2006 a junho de 2007. O estudo foi realizado em cinco Unidades Básicas de Saúde de atendimento 24 horas. A coleta de dados foi feita através da aplicação de uma entrevista estruturada com 11 perguntas fechadas e uma aberta, destinada aos servidores da saúde que atuam diretamente no pronto atendimento dessas unidades. Foram detectados que das cinco unidades básicas de saúde com a MDDA implantada, apenas duas estavam notificando regularmente as doenças diarréicas agudas, considerou-se a falta de conhecimento do fluxo das informações dentro da unidade básica de saúde, um dos principais pontos de entrave no fluxo de notificações, assim como ausência da rotina deste tipo de notificação no serviço. Detectou-se que a maioria dos profissionais não tem o entendimento sobre o MDDA e sua importância para a Saúde Publica. Palavras - chave: Diarréia, monitorização, avaliação.
Introdução
A diarréia aguda é caracterizada pela perda de água e eletrólitos, que resulta no aumento do volume e da freqüência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, apresentando algumas vezes muco e sangue (disenteria).1 Em geral é auto limitada, com duração entre 2 e 14 dias, e sua gravidade depende da presença e intensidade da desidratação e do tipo de toxina produzida pelo patógeno que pode provocar outras síndromes.2,3 É uma síndrome causada por diversas etiologias, como vírus, bactérias, parasitas, agentes químicos, fungos ou induzida por antibióticos.4
A magnitude do problema da mortalidade infantil por doenças diarréicas agudas nos países subdesenvolvidos na década de 90, estava representado por1 bilhão de episódios e por cercade 3,3 milhões de mortes/ano, respectivamente.5 Aindachega ser a segunda maior causa de morte em crianças com menos de cinco anos de idade nos países em desenvolvimento.6
No Brasil, a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias passou de segunda maior causa, no ano de 1977, para sexta em 1996,7 e para sétima causa no ano de 2004.8 Com a introdução de medidas de saneamento básico, alcançou-se em todo o mundo um declínio importante das taxas de mortalidade e de morbidade para essas doenças, cujos agentes são veiculados principalmente pela água contaminada devido à ausência de esgotos. A introdução da terapia de reidratação oral (TRO), principalmente relacionada à saúde infantil, contribui muito para a redução da mortalidade.9,10,11
A Coordenação Nacional das Doenças Entéricas do Centro Nacional de Epidemiologia (CNDE/CENEPI), criada em 1991 por ocasião da chegada da sétima pandemia de cólera no Brasil, buscou criar uma proposta que possibilitasse ao município a oportunidade de realizar análise da situação de saúde em relação às doenças diarréicas agudas e em 1994 é elaborada a proposta da Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas – MDDA. Hoje esta Coordenação chama-se Coordenação das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, Sanguínea, Sexual e outras – COVEH.12
Estudos sobre a avaliação desse programa são muito escassos e pouco se conhece sobre a avaliação dos dados de doença diarréica existentes no país. A subnotificação de casos
e até mesmo a falta da procura de atendimento pela população, achando que a diarréia é fato "normal" contribuem de forma significativa para a necessidade do seu controle.
Nesta perspectiva do saber, buscou-se realizar este estudo para avaliar como o programa de monitoramento das doenças diarréicas agudas esta se desenvolvendo na rede básica de saúde no município de Macapá mediante a identificação da regularidade da notificação por parte das Unidades Básicas de Saúde à Vigilância Epidemiológica do município; dos pontos de entrave do fluxo da notificação do MDDA e a identificação do entendimento que os profissionais de saúde das unidades possuem sobre o MDDA e sua importância para a Saúde Publica.
Metodologia
O município de Macapá, esta situado na parte centro oriental do Estado do Amapá, possui uma área de 6.526,40 km² e apresenta uma população estimada de 368.724 habitantes.13No último censo de 2000 o índice de alfabetização era de 73,70%.14
Em relação às condições de saneamento, no ano de 2000, o município possuía 60.400 domicílios abastecidos pela rede publica de água os quais também contavam com sistema de coleta de lixo.14 Foram registrados no ano de 2004, 315 óbitos infantis, destes 1,39% foram causados por doença diarréica aguda em menores de 5 anos.15
No ano de 2007 a cobertura do Programa Saúde da Família atingiu um percentual de 85% no estado e 35% dentro do município de Macapá. 16
Neste trabalho foi realizado estudotransversal descritivo.Definiu-se como critério de inclusão, Unidades Básicas de Saúde com funcionamento em 24 horas onde foi implantada a MDDA e profissionais de saúde que trabalhavam no Pronto Atendimento destas, no período estudado.Os dados foram coletados em duas etapas: Primeira etapa: realizada na Vigilância Epidemiológica Municipal, onde se verificou todas as semanas epidemiológicas informadas através do impresso II da MDDA, por unidade notificante, no período que compreendeu as semanas epidemiológicas de 27 a 52 de 2006 e 1 a 26 de 2007. Segunda etapa: realização de entrevista estruturada aplicada a 43 profissionais de saúde distribuídos nos turnos de trabalho de cada unidade básica de saúde. Dentre as variáveis estudadas, foram selecionadas e analisadas as de maior relevância para o estudo. São elas: regularidade da notificação oportuna; fluxo das informações, principais dificuldades para realização do MDDA e o entendimento dos profissionais sobre o monitoramento das doenças diarréicas agudas e sua importância para a Saúde Publica.
Foi considerado como fluxo adequado para o município de Macapá, quando a unidade notificante informa regularmente, toda terça-feira à Vigilância Epidemiológica Municipale esta repassa as informações na quarta-feira para Vigilância Epidemiológica Estadual a qual alimenta o sistema de informação – SIVEP-DDA, do Ministério da Saúde.
Foi considerada como regularidade da notificação oportuna para a vigilância municipal, a unidade que enviou até na terça-feira as informações da semana anterior analisadas no impresso II da MDDA, conforme o calendário da semana epidemiológica padronizada para todos os casos de doença de notificação compulsória.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisa em Seres Humanosda Universidade Federal do Amapá sob resolução número 027/07 de09/11/2007.
Resultados
Em relação aos serviços de saúde o município possui 15 unidades básicas de saúde, sendo 66,7% de atendimento 12 horas e 33,3% de atendimento 24 horas.
Fonte: DAUS/SEMSA
Figura 1: Distribuição das unidades básicas de saúde segundo horário de funcionamento, Macapá-AP, julho de 2006 a junho de 2007.
Observou-se que das unidades básicas de saúde que foram implantadas a MDDA, apenas duas estavam notificando regularmente as doenças diarréicas agudas. Destas a UBS dos Congós foi a que mais notificou atingindo um percentual de 83%, seguida da UBS Lélio Silva com 75% de notificações oportunas.
Fonte: VE/SEMSA
Figura 2: Notificações oportunas por unidade básica de saúde, Macapá-ap, julho de 2006 a junho de 2007.
Das unidades que participaram da pesquisa, 40% apresentou o fluxo adequado enquanto 60% não estavamrealizando o monitoramento, portanto foram consideradas sem fluxo ou com fluxo inadequado.
Figura 3: Unidades de saúde com fluxo adequado da MDDA, Macapá-AP, julho de
2006 a junho de 2007.
Constatou-se que 47,9% dos entrevistados alegaram como principal dificuldade a ausência dessa rotina no serviço, dado observado nas unidades silenciosas. Já nas unidades onde existia a rotina de notificação, os entrevistados informaram não haver dificuldades para realizar o monitoramento.
Figura 4: Principais dificuldades para a realização da MDDA, nas unidades básicas
de saúde do município de Macapá-AP, julho de 2006 a junho de 2007.
Ao analisar os dados referentes ao entendimento dos profissionais em relação a MDDA e sua importância para a Saúde Publica, 81% dos entrevistados deixaram a questão em branco, 17% responderam corretamente e2% tiveram suas respostas consideradas erradas.
Figura 5: Entendimento dos profissionais sobre o MDDA e suaimportância para
a Saúde Publica. Macapá-AP, julho de 2006 a junho de 2007.
Discussão
No Brasil, no ano de 2004 existiam 5.560 municípios, sendo que 78% (4.312) possuíam a MDDA implantada. Nesses existiam 20.003 unidades de saúde que atendiam pacientes com diarréia, sendo que 57% (11.460) eram unidades de saúde representativas da ocorrência de diarréias nos municípios e possuíam a MDDA implantada. 12
O Programa da Monitorização das Doenças Diarréicas foi implantado no município de Macapá no ano de 1996 com apenas uma unidade notificante que serviu de piloto e ainda sob a responsabilidade do Estado. Com a municipalização, no ano seguinte, foi implantado a MDDA nas unidades de saúde de atendimento 24 horas.
É orientação da COVERH, que seja implantada pelo menos uma unidade notificante para cada 100.000/habitantes sendo a mesma representativa no local, 17 portanto, no ano de 2006, o município de Macapá com 368.365 habitantes cumpre com a determinação do Programa quando implantou a MDDA nas cinco unidades básicas de saúde. Acredita-se que sejam representativas por serem de atendimento 24h.
Em relação à regularidade das informações (Figura 2),apenas duas unidades de saúde estavam notificando regularmente as demais não tinham nenhuma informação sobre o monitoramento.
As que informaram embora não o tivessem notificado oportunamente em 100%, observou-se in loco que a UBS dos Congós estava com 100% de suas semanas epidemiológicas registradas em arquivo na sala da epidemiologia. Porém na Vigilância Epidemiológica Municipal só constava 96% dessas informações, sendo 83% oportunas e 13% informadas com atraso. O mesmo ocorreu com a UBS Lélio Silva, 96% das notificações estavam arquivadas na sala da epidemiologia e somente 90% dessas informações foram encontradas na Vigilância Epidemiológica Municipal e destas 75% foram repassadas oportunamente.
O objetivo central da MDDA é detectar surtos e ou epidemias o mais precocemente possível, para que medidas de controle possam ser recomendadas e viabilizadas no menor tempo possível.17
Não foram encontrados registros da ocorrência de surtos nos dados analisados do programa do MDDA das unidades básicas que participaram do estudo. Este resultado trouxe mais uma inquietação, será que realmente não houve surtos neste período? Ou o programa não está respondendo ao seu objetivo central?
Estas perguntas no momento, fogem aos objetivos propostos para este estudo, mas, poderão ser respondidas em um próximo trabalho. No entanto estas questões reforçam não apenas a necessidade de aprimorar o gerenciamento do programa nos níveis municipais, mas, a importância de se implementar a vigilância ativa e complementar para a vigilância da diarréia e identificações de surtos e epidemias. 18
Na análise do fluxo das informações (Figura3) observa-se que das unidades que participaram da pesquisa, apenas duas apresentam o fluxo adequado enquanto as demais não estão realizando o monitoramento, portanto consideradas sem fluxo ou com fluxo inadequado. Este dado vai confirmar o resultado das respostas dos entrevistados, onde 56% também responderam não ter conhecimento do fluxo das informações dentro da unidade básica de saúde o que pode caracterizar um dos principais pontos de entrave no fluxo de notificações.
O fluxo das informações do município de Macapá é semelhante ao utilizado pela vigilância epidemiológica do município de Avaré, interior de São Paulo no ano de2005e está de acordo com o preconizado pelo programa do Ministério da Saúde. 18
A sensibilidade de um sistema de notificação refere-se à capacidade de detectar casos de uma doença, em proporção, e ou identificar surtos, considerando-se sua potencialidade para monitorar mudanças no número de casos ao longo do tempo. Oportunidade é a velocidade entre os passos requeridos pelo sistema de vigilância para a obtenção de informações e pode ser avaliada em termos de disponibilidade da informação para o controle do evento, devendo incluir resposta imediata para controle e prevenção,19 portanto a notificação oportuna e a agilidade da mesma mediante um fluxo definido e aderido pelos profissionais podem contribuir na redução do agravo.
A ausência da rotina de registro para o MDDA é um fato relatado pela maioria dos profissionais entrevistados (56%) o que corresponde aos profissionais que trabalham nas unidades silenciosas. Este relato pode ser considerado como um dos pontos de entrave para o fluxo das informações. (Figura 4).
O monitoramento das doenças diarréicas agudas caracteriza-se por ser uma atividade própria e obrigatória do subsistema de serviços de saúde em todos os níveis. É importante no nível local para proporcionar agilidade, eficácia e avaliação contínua dos sistemas.13
O MDDAfaz parte de um sistema de vigilância passiva que se caracteriza por ter como fonte de informação a notificação espontânea, que é um método simples e de baixo custo, porém apresenta como desvantagem uma menor sensibilidade, ou seja, maior vulnerabilidade a subnotificação. 18
A não resposta e a resposta incorreta (83%), por parte dos profissionais, sobre o entendimento que possuem sobre o MDDA e sua importância para saúde pública (Figura 5)pode traduzir o desconhecimento de sua relevância na redução da morbimortalidade por doença diarréica aguda.
Para um programa ter um bom funcionamento, além dos profissionais terem o entendimento de sua importância, é necessário que haja aceitação e valorização do instrumento empregado na sua rotina de trabalho, não somente por parte das equipes de vigilância, mas dos serviços que atendem diarréia e dos profissionais que estão envolvidos no atendimento e no registro da doença.
Waldman19 afirma que a aceitabilidade é avaliada pela disposição favorável dos profissionais e das instituições que conduzem o sistema, permitindo que as informações geradas sejam exatas, consistentes e regulares. Recentemente César18 em sua dissertação de mestrado discorre especificamente que a aceitação e a sensibilização dos profissionais da saúde sobre a importância do MDDA requerem uma maior integração dos vários níveis de vigilância-regional, municipal e central, com serviços de saúde ressalta ainda que talvez seja necessária maior integração dos órgãos de vigilância com as universidades formadoras de profissionais de saúde, para discussão da relevância atual da diarréia e de seus fatores de risco.
Neste sentido observa-se a fragilidade do programa em não fazer uma avaliação contínua de suas unidades notificantes deixando que unidades onde já foi implantado a MDDA, deixasse de realizar as notificações. Os sistemas de vigilância em saúde, também têm propiciado a realização de avaliações, com o propósito de assegurar que problemas relevantes estejam sendo monitorados de forma eficiente e efetiva, e as fragilidades detectadas possam ser utilizadas como objeto de recomendações para sua superação. 20
Recomendações
Pelo fato do MDDA se encontrar fragilizado dentro da Vigilância Municipal e Unidades Básicas de Saúde, propõe-se que seja ofertado capacitações a esses profissionais da saúde com o objetivo da implantação de fato do monitoramento nas UBS e que seus dados sejam enviados regularmente a vigilância municipal, para que as análises do comportamento dessa doença sejam feitas permanentemente e se possa, a partir delas, detectar mudanças de padrão, mostrando em tempo oportuno surtos e ou epidemias, assim como conhecer grupos de pessoas envolvidas, vias de transmissão evitando o alastramento da doença e o aparecimento de casos novos através de medidas de prevenção e controle.
Dessa forma, consolidar a proposta da MDDA em todas as unidades básicas do município, faz-se extremamente importante também para a futura avaliação da eficácia da vacina do rotavírus introduzida no calendário básico de vacinação da criança em março do ano de 2006.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde.Manual de Enfermagem.Instituto para o Desenvolvimento da Saúde. Universidade de São Paulo. Brasília, 2001.
2. Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) Monitorização das Doenças diarréicas Agudas – MDDA. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2002.
3. Thielman NM, Guemant RL. Acute Infections Diarrhea N Engl J Med. 2004; 350:38-47.
4. Souza, EC et al. Perfil etiológico das diarréias agudas de crianças atendidas em São Paulo. J Pediatria 2002; 78(1): 31-38.
5. Bern, C et al. The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease: a ten-year update. Bull. World Healh Organ, 1992; 70(6): 705-14.
6. Niehaus, MD et al. Early childhood diarrhea is associated with diminished cognitive function 4 to 7 years later in children in a northeast Brazilian shantytown. Am J Trop Med Hyg 2002; 66:590-3.
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8. Ministério da Saúde. Informações de saúde [acessado no dia 26 de dezembro do ano de 2007, para informação de 2004 ] Disponível em http://www.datasus.gov.br
9. Eduardo, MBP. Doença diarréica e outras relacionadas à transmissão hídrica e alimentar – aspectos programáticos, metodológicos e situação epidemiológica. São Paulo, agosto de 2005. BEPA 2005; 2 (21): 2-11.
10. Campos, GJV et al. Morbimortalidade infantil por diarréia aguda em área metropolitana da região nordeste do Brasil, 1986 – 1989. Rev Saúde Publica 1995 29: 132 – 139.
11. Andrade, JAB et al. Letalidade em crianças hospitalizadas com diarréia aguda – fatores de risco associados ao óbito. Rev Ass Méd Brasil 1999; 45(2): 121-7.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Monitorização das Doenças DiarréicasAgudas. COVEH / CGDT/DEVEP/SVS/MS.Brasília, 2004.
13. IBGE.Cidades[dados na internet]Macapá:IBGE[acesso em 26 dez.2007 para informação 2006] Disponível em http ://www.ibge.gov.br
14. Ministério da Saúde. Informações de saúde [acessado no dia 26 de dezembro do ano de 2007,informação disponível 2000] endereço eletrônico http://www.datasus.gov.br
15. Ministério da Saúde. Informações de saúde. Sistema de informação de mortalidade [acessado no dia 26 de dezembro do ano de 2007,informação disponível 2004] endereço eletrônico http://www.datasus.gov.br
16. Ministério da Saúde. Informações de saúde [acessado no dia 08 de janeiro do ano de 2008,informação disponível 2006] endereço eletrônico http://www.datasus.gov.br/siab
17. Brasil. Ministério da Saúde.Caderno do Treinando: Treinamento em Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas.COVEH/CGDT/DEVEP/SVS/MSBrasília, 2003.
18. César, MLVS. Doença diarréica aguda: aspectos epidemiológicos e vigilância no município de Avaré, Interior do Estado de São Paulo. São Paulo,2006. 72p. [Dissertação Mestrado] Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.
19. Waldman, EA.Usos da vigilância e da monitorização em Saúde Pública. Disponível em http://200.214.130.38/portal/arquivos/pdf/iesus_vol7_3_usos.pdf [acessado em 09 de janeiro de 2008
20. Silva Júnior, JB. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Campinas. S.P. 2004. [Tese Doutorado] Universidade de Campinas.