AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PÓS ? OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE RENAL FRENTE A UM QUADRO DE REJEIÇÃO AGUDA EVALUATION OF NURSES IN POST - OPERATIVE RENAL TRANSPLANT FORWARD TO FRAMEWORK OF ACUTE REJECTION
Publicado em 19 de maio de 2011 por Aline Pinho Cavalcante
EVALUATION OF NURSES IN POST - OPERATIVE RENAL TRANSPLANT FORWARD TO FRAMEWORK OF ACUTE REJECTION
Aline Nazaré Valente Santos Fiscina*
Aline Pinho Cavalcante*
Ana Cláudia Gonzaga Lemos*
Sheila de Carvalho Oliveira**
RESUMO
O transplante renal é o tratamento mais efetivo para a reabilitação de um paciente com insuficiência renal crônica terminal. Seu grande limitador é a rejeição ao enxerto, sendo a rejeição aguda a mais freqüente. Esta complicação é um dos principais fatores deletérios do enxerto renal, podendo levar a falência momentaneamente. O principal objetivo do estudo foi identificar as alterações clínicas e laboratoriais no pós-operatório de pacientes submetidos ao transplante renal, frente a um quadro de rejeição aguda, por parte do enfermeiro. Justifica-se pelo interesse de expor a atuação e conduta do enfermeiro diante deste agravo ao órgão, demonstrando a importância do papel desse profissional. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, exploratória - descritiva. Dentre os resultados encontrados em relação ao quadro clínico clássico que o paciente apresenta, estão: pressão arterial elevada, oligúria, ganho de peso, hipertermia, algia e hiperemia no local do enxerto e as alterações laboratoriais, como aumento dos níveis de uréia e creatinina, além de leucócitos e plaquetas. Conclui-se que o enfermeiro deve estar apto e capacitado a prestar toda a assistência necessária para a reversão dessas alterações e promover o enxerto funcionante.
Palavras chave: Transplante Renal. Rejeição aguda. Intervenções de enfermagem.
ABSTRACT
Renal transplantation is the most effective treatment for the rehabilitation of a patient with end stage renal failure. Its major limiting is the rejection of the graft. The acute rejection is the most frequent one. Such complication is one of the main deleterious factors of renal graft. It can lead to collapse momentarily. The main objective of such study was to identify clinical and laboratory changes in postoperative renal transplant patients, front to patient?s conditions of acute rejection, by the nurse. It justifies by the interest of exposing the actions and conduct of the nurse in front of such injury to the graft, demonstrating the important role of this professional. It is about a bibliographic search, exploratory - descriptive. Among the results which have been found in relation to the clinical table which the patient shows there are high blood pressure, oliguria, weight gain, hyperthermia, pain, hyperemia in the place of the graft as well as the laboratory changes such as the increase of silken levels of urea and creatinine, in addition to leukocytes and platelets. It was concluded that nurses should be fit and able to provide all necessary assistance to the reversal of such changes as well as to promote the functioning graft.
Keywords: Renal Transplantation. Acute rejection. Nursing interventions.
* Graduandos em Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências.
** Orientadora Enfermeira, Especialista Docente da disciplina Bases Teóricas e Metodológicas do Cuidar II da Faculdade de Tecnologia e Ciências, Salvador, Bahia.
1 INTRODUÇÃO
Hoje, no Brasil, aproximadamente 35.000 pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) estão em tratamento pela diálise. Destes, somente três mil conseguem ser transplantados anualmente. A razão dessa longa fila de espera se deve ao pequeno número anual de transplantes renais. No Brasil, só conseguimos transplantar 10% dos pacientes que estão na lista de espera (BUSATO, 2010).
Segundo SILVA (2010), no primeiro semestre deste ano, apenas 20 pacientes renais crônicos se submeteram a um transplante de rim na Bahia. O número é inferior a um quarto do total de procedimentos deste tipo realizados em 2009. Segundo a Coordenação do Sistema Estadual de Transplantes (Coset), 90 transplantes foram realizados no ano passado. Hoje, 2,7 mil pessoas no Estado esperam por um transplante. Doenças renais, por vezes silenciosas (uma vez que não apresentam sintomas aparentes em muitos casos), atingem cerca de 5 mil baianos. Apenas na capital, o número chega a 2,5 mil.
O Programa do Hospital Português realizou, em 1980, o 1º transplante renal do Norte/Nordeste do Brasil. Apresentando índices de sobrevida superiores à média observada em outros centros de referência, no país e até no exterior, contabiliza mais de 312 transplantes realizados (HOSPITAL PORTUGUÊS, 2003).
Atualmente, segundo a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB), a fila de espera por um rim totaliza 3.214 integrantes, e este número vem crescendo a cada dia. Na Bahia, foram realizados 90 transplantes renais em 2009, sendo 53 de doadores cadáveres e 37 de doadores vivos.
Todo paciente renal crônico pode se submeter a um transplante desde que apresente algumas condições clínicas como: suportar uma cirurgia com duração de 4 a 6 horas; não ter lesões em outros órgãos que impeçam o transplante, como cirrose, câncer ou acidentes vasculares; não ter infecção ou focos ativos na urina, nos dentes, tuberculose ou fungos; e não ter problemas imunológicos adquiridos por muitas transfusões ou várias gestações (BUSATO, 2010).
É muito importante em todo o transplante, seja de doador vivo ou não, que o sangue e os tecidos sejam compatíveis. Essa semelhança evita que o sistema de defesa imunológica do receptor estranhe o novo rim e o rejeite. Para isso são feitos os exames da tipagem sangüínea (ABO) e dos antígenos dos glóbulos brancos (HLA). O HLA é um exame igual ao de paternidade e/ou maternidade (BUSATO, 2010).
O organismo humano tem um sistema muito complexo (sistema imunológico) que reage contra órgãos estranhos nele introduzidos. É um sistema protetor contra infecções e câncer, mas infelizmente pode reconhecer o rim transplantado como "estranho". O organismo reagirá contra o rim e tentará destruí-lo. A este processo os médicos denominam Rejeição Aguda. No entanto, o paciente recebe medicações para diminuir a chance dessa reação. Tais medicamentos, chamados de imunossupressores, serão tomados pelo paciente transplantado por toda a vida (HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS, 2007).
Nunca, sob hipótese alguma, o paciente pode interromper ou modificar a medicação, ou deixar de fazer os exames indicados. É uma obrigação para o resto da vida. Uma falha pode ser fatal. A crise de rejeição pode ocorrer a qualquer momento, mesmo após muitos anos de um transplante bem sucedido (BUSATO, 2010).
O presente estudo tem como objetivo identificar alterações clínicas e laboratoriais no pós-operatório de pacientes submetidos ao transplante renal, frente a um quadro de rejeição aguda, por parte do enfermeiro. Justifica-se pelo interesse de expor a atuação e conduta do enfermeiro mediante uma complicação tão freqüente no pós-operatório de transplante renal, que é a rejeição do enxerto, demonstrando a importância do papel desse profissional, que deve estar capacitado e apto para avaliar, detectar e intervir precocemente em um quadro de rejeição aguda no paciente pós - transplantado renal. O enfermeiro deve identificar e avaliar, através dos exames laboratoriais, os níveis séricos de uréia e creatinina, atentando principalmente para a estabilização em níveis elevados da última. É importante qualificar a assistência de enfermagem para sinalizar de maneira eficaz sinais e sintomas indicativos de rejeição.
Procurando promover, manter e recuperar a saúde de seus clientes, a idéia de cuidado está implícita na enfermagem, uma vez que a assistência é representada por atividades que devem ser prestadas com a qualidade que se espera de um bom profissional, não apenas do ponto de vista ético e humanístico, como também do ponto de vista técnico-científico. Portanto, o sucesso do procedimento está relacionado à atuação da equipe multiprofissional. A assistência de enfermagem deve ser altamente qualificada e bem treinada (LUVISOTTO et al. 2007).
2 METODOLOGIA
Com o intuito de encontrar na literatura científica nacional, publicação sobre a assistência de enfermagem diante de um quadro de rejeição aguda no pós-transplante renal, procurou-se realizar um levantamento bibliográfico, a fim de procurar, neste material, as propostas de vários autores para o tema em análise.
O método adotado para este estudo foi a pesquisa bibliográfica de várias fontes secundárias como, livros, artigos, monografias, sites e audiovisuais que, segundo Lakatos (2001), é um apanhado geral sobre os principais trabalhos já realizados, revestidos de importância, por serem capazes de fornecer dados atuais e relevantes relacionados ao tema. Lakatos afirma, ainda, que a pesquisa bibliográfica ou de fontes secundárias, abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico etc.
Dessa forma, a pesquisa bibliográfica não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras. (LAKATOS, 2001).
Trata-se de um estudo exploratório-descritivo; exploratório porque é visto como o primeiro passo de todo o trabalho científico. Este tipo de pesquisa tem por finalidade, especialmente quando se trata de pesquisa bibliográfica, proporcionar maiores informações sobre determinado assunto; facilitar a delimitação de uma temática de estudo; definir os objetivos ou formular as hipóteses de uma pesquisa ou, ainda, descobrir um novo enfoque para o estudo que se pretende realizar. Pode-se dizer que a pesquisa exploratória tem como objetivo principal o aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições; descritivo porque descreve o objeto de pesquisa. Procura descobrir a freqüência com que ocorre, sua natureza, características, causas, relações e conexões com outros fenômenos (UNILESTE, 2005). Elabora inicialmente uma busca na literatura, visando compreender melhor o tema e o problema de pesquisa a ser investigada, bem como munir-se de subsídios para a reflexão e discussão do tema de pesquisa proposto (VALENTIM, 2008).
Dessa busca resultou o encontro de 30 publicações, sendo 24 artigos científicos, e utilizados 11 deles, tendo como banco de dados o Scielo, Medline, LILACS e Manual Merck, onde utilizamos artigos publicados entre 1990 a 2010. Os outros 13 artigos científicos foram excluídos por não estarem relacionados ao objeto de estudo. Foram usados, ainda, 6 livros para aprofundamento da pesquisa e embasamento teórico.
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 TRANSPLANTE RENAL
O transplante renal tem se caracterizado por avanços e modificações significativas nos últimos anos, especialmente em relação à compreensão das bases imunológicas e suas repercussões nos esquemas imunossupressores. Aspecto também relevante dessa prática é o seu caráter multidisciplinar, com o envolvimento de especialidades médicas, cirúrgicas e de múltiplos recursos diagnósticos e terapêuticos (BARROS et al. 2006).
A cirurgia dura em geral de 3 a 4 horas e consiste em implantar o novo rim na região inferior do abdome, unindo os vasos sanguíneos do receptor ao órgão transplantado, além de implantar o ureter (estrutura que leva a urina do rim para a bexiga) do novo rim na bexiga do paciente. Como os rins do paciente não são retirados, o receptor fica, portanto, com três rins, mas só o rim transplantado funciona normalmente (HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS, 2007).
O sucesso dos programas de transplante renal está na dependência do treinamento das equipes e do suporte de outras especialidades médicas, como imunologia, infectologia, radiologia, patologia e terapia intensiva e outros profissionais de saúde (enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, bioquímicos e biólogos) (BARROS et al. 2006).
Em termos de morbidade, mortalidade e qualidade de vida o transplante renal constitui-se como a melhor alternativa de tratamento da insuficiência renal crônica terminal. Portanto, ele deve ser oferecido a todos os indivíduos urêmicos que não apresentem contra-indicações para o procedimento e que tenham o desejo de submeter-se ao transplante após o esclarecimento de seus riscos e benefícios (MANFRO et al. 2003).
Na seleção para o transplante renal são realizados os seguintes testes imunológicos: tipagem sanguínea do doador e do receptor que devem ser compatíveis no sistema ABO, não havendo necessidade de compatibilidade Rh; realização de prova cruzada (Cross match) entre o soro do receptor e linfócitos do doador para pesquisa de anticorpos contra antígenos HLA (Antígenos Leucocitários Humanos) e prevenção da ocorrência de rejeição hiperaguda; e tipagem HLA para identificar o doador de maior compatibilidade no caso de receptor de enxerto de doador vivo (KNOBEL, 2006).
O doador do enxerto renal pode ser de três tipos: vivo-relacionado (parente), vivo não-relacionado (esposo, cunhado, amigo, etc.) e cadáver. As vantagens do transplante realizado com doador vivo são: um menor tempo para a realização do transplante renal, morbidade diminuída por parte do receptor e a melhor sobrevida do enxerto renal. As desvantagens referem-se ao risco para o doador, uma vez que este se encontra saudável, sem nenhum agravo, e o aspecto emocional da doação (ALBUQUERQUE et al. 2010).
No Brasil, aproximadamente 150 centros realizam em torno de 3.000 transplantes por ano, número este ainda insuficiente para atender à crescente demanda de indivíduos com insuficiência renal crônica terminal, candidatos ao transplante (MANFRO et al. 2003).
Os programas de transplante de órgãos tiveram início no final da década de 1940, quase simultaneamente em Paris, Londres, Edimburgo e Boston. Porém, nesta fase o transplante renal era realizado em receptores não imunossuprimidos. O primeiro transplante renal humano documentado data de 1933 (Vorony, cirurgião). No entanto, somente em 1954 foi realizado o primeiro transplante renal com sucesso, por Joseph Murray, na cidade de Boston, com gêmeos idênticos. Apesar do sucesso, ainda não havia sido solucionado o problema da incompatibilidade biológica (CINTRA et al. 2005).
Na década de 1970 houve um grande avanço nos transplantes de órgãos no mundo, devido ao desenvolvimento da ciclosporina, em 1972. Em 1978 Calne et al. documentaram que com o uso da nova droga houve um aumento de 20% a 30% na sobrevida do transplantado (CINTRA et al. 2005).
No Brasil, a era dos transplantes teve início no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP), na década de 1960, sendo hoje essa instituição um centro de referência e de desenvolvimento de tecnologia em determinadas áreas de transplante a nível nacional e internacional (SILVA et al. 2009).
Atualmente, a maioria dos centros de transplantes usa uma combinação de imunossupressivos com ou sem um agente antilinfocitário, com o objetivo de diminuir a dose de cada droga e com isso obter uma diminuição dos efeitos colaterais e manter o nível ideal de imunossupressores. Com o advento dessas drogas foi possível obter grande eficácia, aumentando assim a expectativa e a qualidade de vida dos receptores (CINTRA et al. 2005).
3.2 REJEIÇÃO AGUDA
Rejeição é o termo usado para descrever a reação do corpo ao novo rim. Algum grau de rejeição é esperado, a maioria dos pacientes a terá durante a primeira ou segunda semana após o transplante. Existem várias maneiras de tratar a rejeição e na maioria das vezes é solucionada (CASTRO, 2010).
A rejeição aguda é considerada a causa mais freqüente de disfunção do enxerto em qualquer fase do seguimento, sendo mais prevalente durante os três primeiros meses pós-transplante. Caracteriza-se por uma resposta imune celular do hospedeiro contra o enxerto, com nefrite intersticial, levando a uma redução abrupta do fluxo sangüíneo renal, com conseqüente redução da taxa de filtração glomerular (TFG) e da diurese, com deterioração da função renal (MAZZALI, 1999).
A nefrite intersticial (NI) é a inflamação do tecido intersticial do rim. Este termo geralmente é usado para a inflamação primária dos túbulos renais e/ou do interstício circunvizinho. A infiltração de células inflamatórias no compartimento intersticial resulta em edema, aumento do espaço entre os túbulos e disfunção renal tubular (SOUSA et al. 1990).
É importante o diagnóstico precoce da rejeição aguda para que se obtenha sucesso no tratamento. O diagnóstico é mais difícil em pacientes sem função renal imediata e, nessa situação, é fundamental uma acurada observação clínica do paciente para quaisquer indícios de rejeição e o uso de técnicas de monitorização seriadas, bem como a realização de punção biópsia renal, quando houver suspeita clínica ou ausência de recuperação da função renal nas primeiras duas semanas pós-transplante (BARROS et al. 2006).
Existem três tipos de rejeição: a hiperaguda, que acontece nas primeiras 24hs do pós-transplante, ou até mesmo durante a cirurgia; a aguda, que ocorre a partir do terceiro dia após o transplante, podendo acontecer a qualquer momento no curso do pós-transplante, sendo mais comum nos três primeiros meses; e a crônica, que ocorre ao longo da evolução do transplante, levando à perda funcional lenta e progressiva do rim transplantado (CASTRO, 2010).
A rejeição aguda (RA) é o único tipo para o qual existe tratamento, podendo ocorrer em qualquer período após o transplante em receptores não tratados com imunossupressores, ou então meses e anos após a interrupção da imunoterapia (CINTRA et al. 2005).
Segundo CASTRO (2010), após a cirurgia de transplante renal é preciso prestar atenção a qualquer sinal que seja sinônimo de rejeição do novo órgão, como: dor ou inchaço no local da cirurgia, temperatura acima de 37,5ºC, diminuição da quantidade de urina, ganho grande de peso em pouco tempo, inchaço (edema de pálpebras, mãos ou pés), dor ao urinar, urina sanguinolenta ou com cheiro fétido, aumento na pressão sanguínea com a mínima maior que 100mmHg, tosse ou falta de ar e perda da sensação de bem estar. Se o paciente apresentar um desses sintomas deve comunicar imediatamente o fato ao médico ou à equipe de transplante. Caberá ao transplantador avaliar se está acontecendo ou não um processo de rejeição.
Histopatologicamente, a rejeição pode apresentar-se sob duas formas: celular, caracterizada pela presença de infiltrado intersticial agressivo por células mononucleadas, edema e, em alguns casos, podem ocorrer focos de hemorragia. Já a do tipo humoral ou vascular é caracterizada por uma vasculite subaguda ou outras lesões como arterite necrosante e trombose, desencadeando o estreitamento ou a obliteração da luz vascular (CINTRA et al. 2005).
Pelo diagnóstico clínico, a rejeição aguda do transplante renal pode ser acompanhada de diminuição do débito urinário, hipertensão arterial sistêmica, febre, dor ou sensibilidade aumentada do enxerto, no entanto estes sinais e sintomas têm baixos valores preditivos. A principal pista para o diagnóstico é o aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina, principalmente a segunda, ou sua estabilização em níveis elevados (BELTRAME et al. 2002).
Já o diagnóstico laboratorial leva em conta a deterioração ou não melhora da função do enxerto, que é manifestada por elevação dos níveis séricos ou manutenção em níveis elevados de creatinina, devendo-se fazer a biópsia do enxerto para a devida confirmação (BELTRAME et al. 2002).
Nos últimos anos, ocorreu um grande avanço no arsenal de drogas destinadas à prevenção e ao tratamento das rejeições dos órgãos transplantados. As drogas imunossupressoras tornaram-se progressivamente mais potentes e seletivas. Diversos agentes imunossupressores estão disponíveis atualmente, e esta disponibilidade permite que se individualize a terapia imunossupressora, fornecendo aos pacientes o regime mais adequado considerando principalmente o tipo e a compatibilidade do doador, o risco de rejeição, a idade, a raça e a presença de co-morbidades (MANFRO et al. 2003).
O grande desafio para o time transplantador é adequar para cada paciente um nível ideal de imunossupressão, capaz de prevenir a rejeição aguda e crônica, com menor risco de infecção e outros efeitos adversos. São incontáveis os protocolos de imunossupressão que lançam mão de dois, três ou quatro agentes. A droga atual mais importante é a ciclosporina (CsA), cuja utilização aumentou em 10% a sobrevida do enxerto após o primeiro ano de transplante renal, sem melhorar a sobrevida a longo prazo do enxerto. Na maioria dos protocolos, ela é combinada com azatioprina e corticóide (SALAZAR et al. 2000).
A terapêutica imunossupressora é iniciada alguns dias antes do transplante no caso de doador vivo e no ato cirúrgico quando é utilizado órgão de doador cadáver. Todos os esquemas de imunossupressão utilizam doses maiores na fase inicial (fase de indução), reduzindo-as progressivamente após alguns meses para os níveis de manutenção (SALAZAR et al. 2000).
A intensidade da imunossupressão é decidida com base no risco imunológico de cada transplante. Dessa forma, em linhas gerais, transplantes com baixo risco de rejeição, tais como os transplantes com doadores vivos HLA-idênticos recebem imunossupressão mais suave; e transplantes repetidos, com doadores cadáveres, em indivíduos com alta reatividade imunológica, recebem combinações de imunossupressores mais potentes. As novas drogas imunossupressoras, progressivamente mais potentes e seletivas, têm permitido redução significativa na incidência de rejeição aguda dos transplantes renais. Isso possivelmente influenciará de forma benéfica os índices de sobrevida a longo prazo dos enxertos (MANFRO et al. 2003).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O objetivo da assistência pós-operatória é proporcionar ao transplantado uma recuperação integral do estado psicofisiológico, facilitando o desenvolvimento de condições saudáveis para futuramente ter uma vida normal (CINTRA et al. 2005).
O período das primeiras 24 horas de pós-operatório do transplante renal é associado à instabilidade hemodinâmica, à necessidade de reposição parenteral de grande quantidade de líquidos, e ao início da recuperação da lesão por isquemia/reperfusão. A evolução da função renal nesse período inicial está associada ao prognóstico a longo prazo. Por essas razões, a grande maioria dos centros de transplante renal opta por manter os pacientes em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) nessas horas iniciais (KNOBEL, 2006).
Diante do quadro clínico clássico manifestado pelo paciente que apresenta uma rejeição aguda pós-transplante renal, estão: febre, aumento do volume do enxerto com dor local, elevação do peso corporal e da pressão arterial, oligúria e, principalmente, o aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina ou sua estabilização em níveis elevados. Ao identificar tais sinais e sintomas, o enfermeiro deve estar apto para intervir com uma assistência eficaz, que torne o quadro reversível e garanta, conseqüentemente, o enxerto funcionante.
A maior parte dos pacientes recebe um esquema tríplice de imunossupressão composto por um inibidor de calcineurina (tracolimus ou ciclosporina), corticóide e um antimetabólico (azatioprina ou micofelonato de mofetil). Em geral, utiliza-se o OKT3 para o tratamento das rejeições. O corticóide em altas doses (pulsoterapia), isto é, 0,5 a 1,0g de metilprednisolona ao dia por 3 a 5 dias, também é utilizado no tratamento de rejeições agudas celulares (HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, 2006).
O enfermeiro deve avaliar os resultados dos exames clínicos ? laboratoriais, informando à equipe médica a ocorrência de alterações relevantes. Deve ser realizado balanço hídrico (BH) rigoroso e avaliar o resultado, o controle da diurese, com enfoque nas alterações de suas características (volume, cor, densidade, odor, presença de sedimentos, hematúria, entre outros) e monitorar os resultados dos exames laboratoriais, que caracterizem a função renal (uréia e creatinina) (ABTO, 2008).
A temperatura deve ser verificada na região axilar em um intervalo de duas horas entre as aferições; observar também a temperatura corpórea com a face dorsal da mão, pois sua alteração pode revelar processos inflamatórios ou oclusão arterial (CINTRA, 2005).
O enfermeiro deve consultar o médico se houver elevações maiores ou iguais a 37,8º ou mais; também deve estar alerta à contagem de leucócitos acima de 11.000/mm³ ou abaixo de 4.500/mm³, pois um leucograma abaixo do normal pode sinalizar infecção aguda (SWEARINGEN et al. 2005).
Os resultados das provas bioquímicas sangüíneas (uréia e creatinina) e as contagens de leucócitos e plaquetas são monitorados com rigor porque a imunossupressão deprime a formação destes componentes do sangue. O paciente é rigorosamente monitorado para a infecção por causa da suscetibilidade à cura comprometida e infecção relacionada com a terapia imunossupressora e complicações da insuficiência renal (SMELTZER et al. 2005).
É importante, portanto, estar sinalizando essas alterações dos níveis séricos de uréia e creatinina, pois podem ser indicativas de disfunção renal, assim como o resultado do leucograma que evidencie uma leucocitose e de desvio já presente, o que significaria presença de infecção aguda ou complicação, requerendo uma intervenção imediata da equipe responsável.
Aferir a pressão arterial freqüentemente, em um período máximo de duas em duas horas e manter a monitorização cardíaca contínua, com o objetivo de detectar arritmias que podem ser conseqüentes de um desequilíbrio hidroeletrolítico, sinais de choque, hipo ou hipervolemia, com o objetivo de identificar precocemente complicações que tem como sintoma a dor e detectar problemas neurológicos secundários ao uso de corticóides (CINTRA, 2005).
A hipertensão é uma patologia que traz graves conseqüências ao rim já lesado. Pelo aumento da secreção da renina, provoca vasoconstricçao generalizada, com maior retenção de sódio e de água, provocando a expansão do volume vascular (OLIVEIRA et al. 2009).
Os rins são responsáveis no organismo pelo controle da pressão, dessa forma, quando eles não funcionam adequadamente, há subida da pressão arterial que, por sua vez, leva a piora da disfunção renal, causando uma agressão aos rins. É importante estar atento ao uso contínuo das drogas imunossupressoras mais tóxicas, como os corticóides, pois estes provocam elevação dos níveis de colesterol e pressão arterial.
O grau do componente inflamatório no órgão em casos de rejeição aguda pode estar diretamente ligado à sintomatologia clínica de febre, dor no enxerto, e mesmo alterações bioquímicas (NORONHA, 2002).
A dor é causada pela distensão da cápsula, ocorrendo quando há obstrução do fluxo urinário ou edema no parênquima renal. Este tipo de dor está presente na síndrome nefrótica, obstrução urinária aguda ou nefrite intersticial (LAURENTYS-MEDEIROS et al. 2004).
As habilidades de avaliação perspicazes são necessárias para detectar os sinais precoces do excesso de líquido (como o ganho de peso, edema dos pés, débito urinário abaixo de 30ml/h) antes que eles se tornem graves (aparecimento dos ruídos adventícios, falta de ar). O excesso de líquido pode ser tratado com a restrição hídrica e administração de furosemida (Lasix) ou outros agentes diuréticos (SMELTZER et al. 2005).
O peso diário é o indicador mais sensível da perda ou ganho de líquido, portanto o paciente deve ser pesado diariamente, devendo o enfermeiro fazer medições exatas da ingesta e débito, detectando a retenção de líquidos devido ao débito cardíaco ou renal deficiente; toda a terapia parenteral deve ser colocada em uma bomba infusora, para garantir que o paciente não receba líquidos intravenosos em excesso ou insuficientes; os sinais vitais devem ser monitorados, pois os mesmos são afetados quando o volume hídrico ou débito cardíaco é alterado (SMELTZER et al. 2005).
O enfermeiro deve verificar o peso diariamente, lembrando-se que o aumento de 1kg pode sinalizar retenção de cerca de 1L de líquido; deve, ainda, medir BH a cada 1-2h, observando os níveis em 24h; assim como medir PA, pulso e respirações a cada 1-2h, ficando atento à PA aumentada, taquicardia e taquipnéia, indicadores de sobrecarga de líquidos. Nesses casos, consultar rapidamente o médico (SWEARINGEN et al. 2005).
A drenagem urinária é rigorosamente monitorada para as alterações no volume, coloração, odor e componentes. A urinálise e as culturas de urina estão indicadas para seguir a evolução do paciente. Quando a irrigação é necessária e está prescrita, ela deve ser cuidadosamente realizada, com o uso da solução estéril e com a pressão mínima, compatível com as instruções do médico (SMELTZER et al. 2005).
Em caso de oligúria ou anúria, deve-se insistir na hidratação vigorosa, guiada pela pressão arterial e exame clínico, nas primeiras 12 a 24 horas. Decorrido esse período, caso o enxerto não apresente diurese, não há mais utilidade em se insistir na hidratação e o paciente é, em geral, considerado como em disfunção inicial do enxerto ou Necrose Tubular Aguda (NTA) (HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, 2006).
Os agentes antibióticos são comumente administrados no período pós-operatório, para evitar infecção. Se estes são prescritos, os níveis séricos de uréia e creatinina devem ser monitorados com rigor porque muitos antibióticos são tóxicos para o rim ou podem acumular-se até níveis tóxicos, caso a função renal esteja diminuída (SMELTZER et al, 2005).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo do nosso trabalho, percebeu-se que a rejeição aguda é um tipo freqüente de complicação que pode ocorrer a qualquer tempo do período pós-transplante. A partir dos artigos pesquisados e da intensa busca na literatura sobre o tema proposto, embasamos o nosso conhecimento científico, o que foi determinante para alcançarmos os nossos objetivos.
A rejeição pode ser ligeira e facilmente suprimida, ou então pode ser grave e progredir apesar do tratamento. Ela pode não só destruir o tecido ou órgão transplantado, como pode também implicar retenção de líquidos e, como conseqüência, aumento de peso, febre, dor e inflamação na zona em que tiver sido implantado o rim, além de oligúria e, principalmente, o aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina ou sua estabilização em níveis elevados.
A descoberta de que certos fármacos podem inibir o sistema imunitário aumentou em grande parte o índice de sucesso dos transplantes. Porém, os medicamentos imunossupressores trazem certos riscos. Ao mesmo tempo em que suprimem a reação do sistema imune face ao órgão transplantado, também evitam que este combata as infecções e destrua outras substâncias estranhas.
Assim, se for impossível reverter a rejeição, a transplantação fracassa e, quando isso acontece, é necessário voltar a diálise. Diante disso, portanto, o enfermeiro deve ter o conhecimento cientifico e prático diante das manifestações clínica e laboratorial que representam uma rejeição aguda pós-transplante renal e, ao identificar tais sinais e sintomas, o mesmo deve estar apto para intervir com uma assistência eficaz, que torne o quadro reversível e garanta o enxerto funcionante, promovendo ao transplantado a volta de uma vida normal e ativa.
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS - ABTO. DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DA ABTO. Protocolo de cuidados de enfermagem em Transplante de Órgãos. São Paulo, 2008. Disponível em: <http://www.abto.org.br>. Acesso em 23 ago. 2010.
ALBUQUERQUE, JG et al. Fatores preditivos de diagnósticos de enfermagem em pacientes submetidos ao transplante renal. Revista Brasileira de enfermagem. vol. 63 nº1 Brasília - DF Jan/Fev 2010.
BARROS, E et al. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006
BELTRAME, A et al. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Transplantes Renais ? Medicamentos Imunossupressores. São Paulo, abr 2002.
BRAGANÇA, R.J.V. Transplante Renal. Sergipe Jan 2010. Disponível em: <http://www.infonet.com.br/transplanterenal.pdf>. Acesso em 30 abr. 2010.
BUSATO, O. Transplante Renal. Porto Alegre - RS Jan 2010. Disponível em: <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php418>. Acesso em 3 mai. 2010.
CASTRO, MCR. Manual de Transplante Renal. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. São Paulo Jan/Mar 2010. Disponível em: <http://abto.org.br>. Acesso em 25 abr. 2010.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO LESTE DE MINAS GERAIS-MG ? UNILESTE. ESTRUTURA PARA PROJETO DE PESQUISA. Out. 2005 Disponível em: <http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:hZ7MP_3k2TYJ:www.unilestemg.br/fapemig/formularios_fapemig/demaisformularios/formestruturaprojetopesqu.doc+pesquisa+explorat%C3%B3rio-descritiva&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br>. Acesso em 18 set. 2010.
CINTRA, EA et al. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
HOSPITAL ALBERT EINSTEIN. Protocolos Gerenciados - Cuidados com os pacientes transplantados de rim na UTI. Ver. Eletr. Atualizada São Paulo-SP fev. 2006. Disponível em: <http://medicalsuite.einstein.br/diretrizes/transplantes/PNG_TRA_Renal_e_UTI.pdf >. Acesso em 30 set. 2010.
HOSPITAL PORTUGUÊS. Transplante Renal. Salvador - BA Fev. 2003. Disponível em: <http://www.hportugues.com.br/tratamentos/Folder.2003-02-0.5217/DocImage.2003-02-20.1229>. Acesso em 12 set. 2010
HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS.Transplante Renal. Centro de Nefrologia e Diálise do HSL. São Paulo 2007. Disponível em: <http://hospitalsiriolibanes.org.br>. Acesso em 4 ago. 2010.
KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2006.
LAKATOS, EM et al. Fundamentos de metodologia científica. 4ª Ed. São Paulo: Atlas 2001.
LAURENTYS-MEDEIROS, J et al. Semiologia Médica-As Bases do Diagnóstico Clínico. 5ª ed. Rio de Janeiro - RJ: Revinter, 2004.
LUVISOTTO, MM et al. Transplante renal: diagnósticos e intervenções de enfermagem em pacientes do pós-operatório imediato. São Paulo-SP, Brasil, 2007.
MANFRO, RC et al. Transplante Renal. Revista AMRIGS, Porto Alegre - RS, jan/mar. 2003.
MAZZALI, M. Insuficiência Renal Aguda (IRA) PÓS-TRANSPLANTE RENAL. Medicina On line ? Revista Virtual de Medicina. Uberlândia ? MG vol. 1, nº5, ano II (Jan/Fev/Mar 1999).
NORONHA, IL. Análise dos mecanismos celulares e imunológicos envolvidos na rejeição ao aloenxerto em transplante de órgãos. Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2002.
OLIVEIRA, J et al. Assistência de Enfermagem ao Cliente portador de Insuficiência Renal. Teresópolis-RJ, mai. 2009. Disponível em: <http://www.webartigosos.com/articles/17981/1/Assistencia-de-Enfermagem-ao-Cliente-portador-de-Insuficiencia-Renal-/pagina1.html>. Acesso em 26 set. 2010
SALAZAR, HM et al; Transplante Renal. Belo horizonte ? MG Ago 2000. Disponível em: <http://www.boasaude.uol.com.br/realce/emailorprint.cfm?id=12120&type=lib>. Acesso em 20 jul. 2010.
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA ? SESAB. Central de Transplantes. Disponível em: <http://www.saude.ba.gov.br/portalsesab>. Acesso em 11 jul. 2010
SILVA, A. e Band Repórter. 2,7 mil pessoas aguardam transplante de rim na Bahia. Salvador - BA 12 out. 2010. Disponível em: < http://www.ebandreporter.com.br/cidades/00003556-27_mil_pessoas_aguardam_transplante_de_rim_na_bahia.html>.
Acesso em: 25 out. 2010
SILVA, MSJ et al; Diagnósticos de enfermagem identificados em pacientes transplantados renais de um hospital de ensino.Revista Eletrônica de Enfermagem.Universidade federal de Goiás ? UFG, Goiás ? GO, 2009.
SMELTZER, SC et al. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
SOUSA, RL et al. Nefrite intersticial induzida por drogas. LILACS.São Paulo Jan 1990 ? Jun 1993. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=168431&indexSearch=ID>. Acesso em: 10 set. 2010
SWEARINGEN, PL et al. Manual de Enfermagem no Cuidado Crítico-Intervenções em Enfermagem e Problemas Colaborativos. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
VALENTIM, M. Tipos de Pesquisa. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA. Faculdade de Filosofia e Ciências ? Campus de Marília. Departamento de Ciência da Informação. Marília - SP, 2008.
Aline Nazaré Valente Santos Fiscina*
Aline Pinho Cavalcante*
Ana Cláudia Gonzaga Lemos*
Sheila de Carvalho Oliveira**
RESUMO
O transplante renal é o tratamento mais efetivo para a reabilitação de um paciente com insuficiência renal crônica terminal. Seu grande limitador é a rejeição ao enxerto, sendo a rejeição aguda a mais freqüente. Esta complicação é um dos principais fatores deletérios do enxerto renal, podendo levar a falência momentaneamente. O principal objetivo do estudo foi identificar as alterações clínicas e laboratoriais no pós-operatório de pacientes submetidos ao transplante renal, frente a um quadro de rejeição aguda, por parte do enfermeiro. Justifica-se pelo interesse de expor a atuação e conduta do enfermeiro diante deste agravo ao órgão, demonstrando a importância do papel desse profissional. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, exploratória - descritiva. Dentre os resultados encontrados em relação ao quadro clínico clássico que o paciente apresenta, estão: pressão arterial elevada, oligúria, ganho de peso, hipertermia, algia e hiperemia no local do enxerto e as alterações laboratoriais, como aumento dos níveis de uréia e creatinina, além de leucócitos e plaquetas. Conclui-se que o enfermeiro deve estar apto e capacitado a prestar toda a assistência necessária para a reversão dessas alterações e promover o enxerto funcionante.
Palavras chave: Transplante Renal. Rejeição aguda. Intervenções de enfermagem.
ABSTRACT
Renal transplantation is the most effective treatment for the rehabilitation of a patient with end stage renal failure. Its major limiting is the rejection of the graft. The acute rejection is the most frequent one. Such complication is one of the main deleterious factors of renal graft. It can lead to collapse momentarily. The main objective of such study was to identify clinical and laboratory changes in postoperative renal transplant patients, front to patient?s conditions of acute rejection, by the nurse. It justifies by the interest of exposing the actions and conduct of the nurse in front of such injury to the graft, demonstrating the important role of this professional. It is about a bibliographic search, exploratory - descriptive. Among the results which have been found in relation to the clinical table which the patient shows there are high blood pressure, oliguria, weight gain, hyperthermia, pain, hyperemia in the place of the graft as well as the laboratory changes such as the increase of silken levels of urea and creatinine, in addition to leukocytes and platelets. It was concluded that nurses should be fit and able to provide all necessary assistance to the reversal of such changes as well as to promote the functioning graft.
Keywords: Renal Transplantation. Acute rejection. Nursing interventions.
* Graduandos em Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências.
** Orientadora Enfermeira, Especialista Docente da disciplina Bases Teóricas e Metodológicas do Cuidar II da Faculdade de Tecnologia e Ciências, Salvador, Bahia.
1 INTRODUÇÃO
Hoje, no Brasil, aproximadamente 35.000 pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) estão em tratamento pela diálise. Destes, somente três mil conseguem ser transplantados anualmente. A razão dessa longa fila de espera se deve ao pequeno número anual de transplantes renais. No Brasil, só conseguimos transplantar 10% dos pacientes que estão na lista de espera (BUSATO, 2010).
Segundo SILVA (2010), no primeiro semestre deste ano, apenas 20 pacientes renais crônicos se submeteram a um transplante de rim na Bahia. O número é inferior a um quarto do total de procedimentos deste tipo realizados em 2009. Segundo a Coordenação do Sistema Estadual de Transplantes (Coset), 90 transplantes foram realizados no ano passado. Hoje, 2,7 mil pessoas no Estado esperam por um transplante. Doenças renais, por vezes silenciosas (uma vez que não apresentam sintomas aparentes em muitos casos), atingem cerca de 5 mil baianos. Apenas na capital, o número chega a 2,5 mil.
O Programa do Hospital Português realizou, em 1980, o 1º transplante renal do Norte/Nordeste do Brasil. Apresentando índices de sobrevida superiores à média observada em outros centros de referência, no país e até no exterior, contabiliza mais de 312 transplantes realizados (HOSPITAL PORTUGUÊS, 2003).
Atualmente, segundo a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB), a fila de espera por um rim totaliza 3.214 integrantes, e este número vem crescendo a cada dia. Na Bahia, foram realizados 90 transplantes renais em 2009, sendo 53 de doadores cadáveres e 37 de doadores vivos.
Todo paciente renal crônico pode se submeter a um transplante desde que apresente algumas condições clínicas como: suportar uma cirurgia com duração de 4 a 6 horas; não ter lesões em outros órgãos que impeçam o transplante, como cirrose, câncer ou acidentes vasculares; não ter infecção ou focos ativos na urina, nos dentes, tuberculose ou fungos; e não ter problemas imunológicos adquiridos por muitas transfusões ou várias gestações (BUSATO, 2010).
É muito importante em todo o transplante, seja de doador vivo ou não, que o sangue e os tecidos sejam compatíveis. Essa semelhança evita que o sistema de defesa imunológica do receptor estranhe o novo rim e o rejeite. Para isso são feitos os exames da tipagem sangüínea (ABO) e dos antígenos dos glóbulos brancos (HLA). O HLA é um exame igual ao de paternidade e/ou maternidade (BUSATO, 2010).
O organismo humano tem um sistema muito complexo (sistema imunológico) que reage contra órgãos estranhos nele introduzidos. É um sistema protetor contra infecções e câncer, mas infelizmente pode reconhecer o rim transplantado como "estranho". O organismo reagirá contra o rim e tentará destruí-lo. A este processo os médicos denominam Rejeição Aguda. No entanto, o paciente recebe medicações para diminuir a chance dessa reação. Tais medicamentos, chamados de imunossupressores, serão tomados pelo paciente transplantado por toda a vida (HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS, 2007).
Nunca, sob hipótese alguma, o paciente pode interromper ou modificar a medicação, ou deixar de fazer os exames indicados. É uma obrigação para o resto da vida. Uma falha pode ser fatal. A crise de rejeição pode ocorrer a qualquer momento, mesmo após muitos anos de um transplante bem sucedido (BUSATO, 2010).
O presente estudo tem como objetivo identificar alterações clínicas e laboratoriais no pós-operatório de pacientes submetidos ao transplante renal, frente a um quadro de rejeição aguda, por parte do enfermeiro. Justifica-se pelo interesse de expor a atuação e conduta do enfermeiro mediante uma complicação tão freqüente no pós-operatório de transplante renal, que é a rejeição do enxerto, demonstrando a importância do papel desse profissional, que deve estar capacitado e apto para avaliar, detectar e intervir precocemente em um quadro de rejeição aguda no paciente pós - transplantado renal. O enfermeiro deve identificar e avaliar, através dos exames laboratoriais, os níveis séricos de uréia e creatinina, atentando principalmente para a estabilização em níveis elevados da última. É importante qualificar a assistência de enfermagem para sinalizar de maneira eficaz sinais e sintomas indicativos de rejeição.
Procurando promover, manter e recuperar a saúde de seus clientes, a idéia de cuidado está implícita na enfermagem, uma vez que a assistência é representada por atividades que devem ser prestadas com a qualidade que se espera de um bom profissional, não apenas do ponto de vista ético e humanístico, como também do ponto de vista técnico-científico. Portanto, o sucesso do procedimento está relacionado à atuação da equipe multiprofissional. A assistência de enfermagem deve ser altamente qualificada e bem treinada (LUVISOTTO et al. 2007).
2 METODOLOGIA
Com o intuito de encontrar na literatura científica nacional, publicação sobre a assistência de enfermagem diante de um quadro de rejeição aguda no pós-transplante renal, procurou-se realizar um levantamento bibliográfico, a fim de procurar, neste material, as propostas de vários autores para o tema em análise.
O método adotado para este estudo foi a pesquisa bibliográfica de várias fontes secundárias como, livros, artigos, monografias, sites e audiovisuais que, segundo Lakatos (2001), é um apanhado geral sobre os principais trabalhos já realizados, revestidos de importância, por serem capazes de fornecer dados atuais e relevantes relacionados ao tema. Lakatos afirma, ainda, que a pesquisa bibliográfica ou de fontes secundárias, abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico etc.
Dessa forma, a pesquisa bibliográfica não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras. (LAKATOS, 2001).
Trata-se de um estudo exploratório-descritivo; exploratório porque é visto como o primeiro passo de todo o trabalho científico. Este tipo de pesquisa tem por finalidade, especialmente quando se trata de pesquisa bibliográfica, proporcionar maiores informações sobre determinado assunto; facilitar a delimitação de uma temática de estudo; definir os objetivos ou formular as hipóteses de uma pesquisa ou, ainda, descobrir um novo enfoque para o estudo que se pretende realizar. Pode-se dizer que a pesquisa exploratória tem como objetivo principal o aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições; descritivo porque descreve o objeto de pesquisa. Procura descobrir a freqüência com que ocorre, sua natureza, características, causas, relações e conexões com outros fenômenos (UNILESTE, 2005). Elabora inicialmente uma busca na literatura, visando compreender melhor o tema e o problema de pesquisa a ser investigada, bem como munir-se de subsídios para a reflexão e discussão do tema de pesquisa proposto (VALENTIM, 2008).
Dessa busca resultou o encontro de 30 publicações, sendo 24 artigos científicos, e utilizados 11 deles, tendo como banco de dados o Scielo, Medline, LILACS e Manual Merck, onde utilizamos artigos publicados entre 1990 a 2010. Os outros 13 artigos científicos foram excluídos por não estarem relacionados ao objeto de estudo. Foram usados, ainda, 6 livros para aprofundamento da pesquisa e embasamento teórico.
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 TRANSPLANTE RENAL
O transplante renal tem se caracterizado por avanços e modificações significativas nos últimos anos, especialmente em relação à compreensão das bases imunológicas e suas repercussões nos esquemas imunossupressores. Aspecto também relevante dessa prática é o seu caráter multidisciplinar, com o envolvimento de especialidades médicas, cirúrgicas e de múltiplos recursos diagnósticos e terapêuticos (BARROS et al. 2006).
A cirurgia dura em geral de 3 a 4 horas e consiste em implantar o novo rim na região inferior do abdome, unindo os vasos sanguíneos do receptor ao órgão transplantado, além de implantar o ureter (estrutura que leva a urina do rim para a bexiga) do novo rim na bexiga do paciente. Como os rins do paciente não são retirados, o receptor fica, portanto, com três rins, mas só o rim transplantado funciona normalmente (HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS, 2007).
O sucesso dos programas de transplante renal está na dependência do treinamento das equipes e do suporte de outras especialidades médicas, como imunologia, infectologia, radiologia, patologia e terapia intensiva e outros profissionais de saúde (enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, bioquímicos e biólogos) (BARROS et al. 2006).
Em termos de morbidade, mortalidade e qualidade de vida o transplante renal constitui-se como a melhor alternativa de tratamento da insuficiência renal crônica terminal. Portanto, ele deve ser oferecido a todos os indivíduos urêmicos que não apresentem contra-indicações para o procedimento e que tenham o desejo de submeter-se ao transplante após o esclarecimento de seus riscos e benefícios (MANFRO et al. 2003).
Na seleção para o transplante renal são realizados os seguintes testes imunológicos: tipagem sanguínea do doador e do receptor que devem ser compatíveis no sistema ABO, não havendo necessidade de compatibilidade Rh; realização de prova cruzada (Cross match) entre o soro do receptor e linfócitos do doador para pesquisa de anticorpos contra antígenos HLA (Antígenos Leucocitários Humanos) e prevenção da ocorrência de rejeição hiperaguda; e tipagem HLA para identificar o doador de maior compatibilidade no caso de receptor de enxerto de doador vivo (KNOBEL, 2006).
O doador do enxerto renal pode ser de três tipos: vivo-relacionado (parente), vivo não-relacionado (esposo, cunhado, amigo, etc.) e cadáver. As vantagens do transplante realizado com doador vivo são: um menor tempo para a realização do transplante renal, morbidade diminuída por parte do receptor e a melhor sobrevida do enxerto renal. As desvantagens referem-se ao risco para o doador, uma vez que este se encontra saudável, sem nenhum agravo, e o aspecto emocional da doação (ALBUQUERQUE et al. 2010).
No Brasil, aproximadamente 150 centros realizam em torno de 3.000 transplantes por ano, número este ainda insuficiente para atender à crescente demanda de indivíduos com insuficiência renal crônica terminal, candidatos ao transplante (MANFRO et al. 2003).
Os programas de transplante de órgãos tiveram início no final da década de 1940, quase simultaneamente em Paris, Londres, Edimburgo e Boston. Porém, nesta fase o transplante renal era realizado em receptores não imunossuprimidos. O primeiro transplante renal humano documentado data de 1933 (Vorony, cirurgião). No entanto, somente em 1954 foi realizado o primeiro transplante renal com sucesso, por Joseph Murray, na cidade de Boston, com gêmeos idênticos. Apesar do sucesso, ainda não havia sido solucionado o problema da incompatibilidade biológica (CINTRA et al. 2005).
Na década de 1970 houve um grande avanço nos transplantes de órgãos no mundo, devido ao desenvolvimento da ciclosporina, em 1972. Em 1978 Calne et al. documentaram que com o uso da nova droga houve um aumento de 20% a 30% na sobrevida do transplantado (CINTRA et al. 2005).
No Brasil, a era dos transplantes teve início no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP), na década de 1960, sendo hoje essa instituição um centro de referência e de desenvolvimento de tecnologia em determinadas áreas de transplante a nível nacional e internacional (SILVA et al. 2009).
Atualmente, a maioria dos centros de transplantes usa uma combinação de imunossupressivos com ou sem um agente antilinfocitário, com o objetivo de diminuir a dose de cada droga e com isso obter uma diminuição dos efeitos colaterais e manter o nível ideal de imunossupressores. Com o advento dessas drogas foi possível obter grande eficácia, aumentando assim a expectativa e a qualidade de vida dos receptores (CINTRA et al. 2005).
3.2 REJEIÇÃO AGUDA
Rejeição é o termo usado para descrever a reação do corpo ao novo rim. Algum grau de rejeição é esperado, a maioria dos pacientes a terá durante a primeira ou segunda semana após o transplante. Existem várias maneiras de tratar a rejeição e na maioria das vezes é solucionada (CASTRO, 2010).
A rejeição aguda é considerada a causa mais freqüente de disfunção do enxerto em qualquer fase do seguimento, sendo mais prevalente durante os três primeiros meses pós-transplante. Caracteriza-se por uma resposta imune celular do hospedeiro contra o enxerto, com nefrite intersticial, levando a uma redução abrupta do fluxo sangüíneo renal, com conseqüente redução da taxa de filtração glomerular (TFG) e da diurese, com deterioração da função renal (MAZZALI, 1999).
A nefrite intersticial (NI) é a inflamação do tecido intersticial do rim. Este termo geralmente é usado para a inflamação primária dos túbulos renais e/ou do interstício circunvizinho. A infiltração de células inflamatórias no compartimento intersticial resulta em edema, aumento do espaço entre os túbulos e disfunção renal tubular (SOUSA et al. 1990).
É importante o diagnóstico precoce da rejeição aguda para que se obtenha sucesso no tratamento. O diagnóstico é mais difícil em pacientes sem função renal imediata e, nessa situação, é fundamental uma acurada observação clínica do paciente para quaisquer indícios de rejeição e o uso de técnicas de monitorização seriadas, bem como a realização de punção biópsia renal, quando houver suspeita clínica ou ausência de recuperação da função renal nas primeiras duas semanas pós-transplante (BARROS et al. 2006).
Existem três tipos de rejeição: a hiperaguda, que acontece nas primeiras 24hs do pós-transplante, ou até mesmo durante a cirurgia; a aguda, que ocorre a partir do terceiro dia após o transplante, podendo acontecer a qualquer momento no curso do pós-transplante, sendo mais comum nos três primeiros meses; e a crônica, que ocorre ao longo da evolução do transplante, levando à perda funcional lenta e progressiva do rim transplantado (CASTRO, 2010).
A rejeição aguda (RA) é o único tipo para o qual existe tratamento, podendo ocorrer em qualquer período após o transplante em receptores não tratados com imunossupressores, ou então meses e anos após a interrupção da imunoterapia (CINTRA et al. 2005).
Segundo CASTRO (2010), após a cirurgia de transplante renal é preciso prestar atenção a qualquer sinal que seja sinônimo de rejeição do novo órgão, como: dor ou inchaço no local da cirurgia, temperatura acima de 37,5ºC, diminuição da quantidade de urina, ganho grande de peso em pouco tempo, inchaço (edema de pálpebras, mãos ou pés), dor ao urinar, urina sanguinolenta ou com cheiro fétido, aumento na pressão sanguínea com a mínima maior que 100mmHg, tosse ou falta de ar e perda da sensação de bem estar. Se o paciente apresentar um desses sintomas deve comunicar imediatamente o fato ao médico ou à equipe de transplante. Caberá ao transplantador avaliar se está acontecendo ou não um processo de rejeição.
Histopatologicamente, a rejeição pode apresentar-se sob duas formas: celular, caracterizada pela presença de infiltrado intersticial agressivo por células mononucleadas, edema e, em alguns casos, podem ocorrer focos de hemorragia. Já a do tipo humoral ou vascular é caracterizada por uma vasculite subaguda ou outras lesões como arterite necrosante e trombose, desencadeando o estreitamento ou a obliteração da luz vascular (CINTRA et al. 2005).
Pelo diagnóstico clínico, a rejeição aguda do transplante renal pode ser acompanhada de diminuição do débito urinário, hipertensão arterial sistêmica, febre, dor ou sensibilidade aumentada do enxerto, no entanto estes sinais e sintomas têm baixos valores preditivos. A principal pista para o diagnóstico é o aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina, principalmente a segunda, ou sua estabilização em níveis elevados (BELTRAME et al. 2002).
Já o diagnóstico laboratorial leva em conta a deterioração ou não melhora da função do enxerto, que é manifestada por elevação dos níveis séricos ou manutenção em níveis elevados de creatinina, devendo-se fazer a biópsia do enxerto para a devida confirmação (BELTRAME et al. 2002).
Nos últimos anos, ocorreu um grande avanço no arsenal de drogas destinadas à prevenção e ao tratamento das rejeições dos órgãos transplantados. As drogas imunossupressoras tornaram-se progressivamente mais potentes e seletivas. Diversos agentes imunossupressores estão disponíveis atualmente, e esta disponibilidade permite que se individualize a terapia imunossupressora, fornecendo aos pacientes o regime mais adequado considerando principalmente o tipo e a compatibilidade do doador, o risco de rejeição, a idade, a raça e a presença de co-morbidades (MANFRO et al. 2003).
O grande desafio para o time transplantador é adequar para cada paciente um nível ideal de imunossupressão, capaz de prevenir a rejeição aguda e crônica, com menor risco de infecção e outros efeitos adversos. São incontáveis os protocolos de imunossupressão que lançam mão de dois, três ou quatro agentes. A droga atual mais importante é a ciclosporina (CsA), cuja utilização aumentou em 10% a sobrevida do enxerto após o primeiro ano de transplante renal, sem melhorar a sobrevida a longo prazo do enxerto. Na maioria dos protocolos, ela é combinada com azatioprina e corticóide (SALAZAR et al. 2000).
A terapêutica imunossupressora é iniciada alguns dias antes do transplante no caso de doador vivo e no ato cirúrgico quando é utilizado órgão de doador cadáver. Todos os esquemas de imunossupressão utilizam doses maiores na fase inicial (fase de indução), reduzindo-as progressivamente após alguns meses para os níveis de manutenção (SALAZAR et al. 2000).
A intensidade da imunossupressão é decidida com base no risco imunológico de cada transplante. Dessa forma, em linhas gerais, transplantes com baixo risco de rejeição, tais como os transplantes com doadores vivos HLA-idênticos recebem imunossupressão mais suave; e transplantes repetidos, com doadores cadáveres, em indivíduos com alta reatividade imunológica, recebem combinações de imunossupressores mais potentes. As novas drogas imunossupressoras, progressivamente mais potentes e seletivas, têm permitido redução significativa na incidência de rejeição aguda dos transplantes renais. Isso possivelmente influenciará de forma benéfica os índices de sobrevida a longo prazo dos enxertos (MANFRO et al. 2003).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O objetivo da assistência pós-operatória é proporcionar ao transplantado uma recuperação integral do estado psicofisiológico, facilitando o desenvolvimento de condições saudáveis para futuramente ter uma vida normal (CINTRA et al. 2005).
O período das primeiras 24 horas de pós-operatório do transplante renal é associado à instabilidade hemodinâmica, à necessidade de reposição parenteral de grande quantidade de líquidos, e ao início da recuperação da lesão por isquemia/reperfusão. A evolução da função renal nesse período inicial está associada ao prognóstico a longo prazo. Por essas razões, a grande maioria dos centros de transplante renal opta por manter os pacientes em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) nessas horas iniciais (KNOBEL, 2006).
Diante do quadro clínico clássico manifestado pelo paciente que apresenta uma rejeição aguda pós-transplante renal, estão: febre, aumento do volume do enxerto com dor local, elevação do peso corporal e da pressão arterial, oligúria e, principalmente, o aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina ou sua estabilização em níveis elevados. Ao identificar tais sinais e sintomas, o enfermeiro deve estar apto para intervir com uma assistência eficaz, que torne o quadro reversível e garanta, conseqüentemente, o enxerto funcionante.
A maior parte dos pacientes recebe um esquema tríplice de imunossupressão composto por um inibidor de calcineurina (tracolimus ou ciclosporina), corticóide e um antimetabólico (azatioprina ou micofelonato de mofetil). Em geral, utiliza-se o OKT3 para o tratamento das rejeições. O corticóide em altas doses (pulsoterapia), isto é, 0,5 a 1,0g de metilprednisolona ao dia por 3 a 5 dias, também é utilizado no tratamento de rejeições agudas celulares (HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, 2006).
O enfermeiro deve avaliar os resultados dos exames clínicos ? laboratoriais, informando à equipe médica a ocorrência de alterações relevantes. Deve ser realizado balanço hídrico (BH) rigoroso e avaliar o resultado, o controle da diurese, com enfoque nas alterações de suas características (volume, cor, densidade, odor, presença de sedimentos, hematúria, entre outros) e monitorar os resultados dos exames laboratoriais, que caracterizem a função renal (uréia e creatinina) (ABTO, 2008).
A temperatura deve ser verificada na região axilar em um intervalo de duas horas entre as aferições; observar também a temperatura corpórea com a face dorsal da mão, pois sua alteração pode revelar processos inflamatórios ou oclusão arterial (CINTRA, 2005).
O enfermeiro deve consultar o médico se houver elevações maiores ou iguais a 37,8º ou mais; também deve estar alerta à contagem de leucócitos acima de 11.000/mm³ ou abaixo de 4.500/mm³, pois um leucograma abaixo do normal pode sinalizar infecção aguda (SWEARINGEN et al. 2005).
Os resultados das provas bioquímicas sangüíneas (uréia e creatinina) e as contagens de leucócitos e plaquetas são monitorados com rigor porque a imunossupressão deprime a formação destes componentes do sangue. O paciente é rigorosamente monitorado para a infecção por causa da suscetibilidade à cura comprometida e infecção relacionada com a terapia imunossupressora e complicações da insuficiência renal (SMELTZER et al. 2005).
É importante, portanto, estar sinalizando essas alterações dos níveis séricos de uréia e creatinina, pois podem ser indicativas de disfunção renal, assim como o resultado do leucograma que evidencie uma leucocitose e de desvio já presente, o que significaria presença de infecção aguda ou complicação, requerendo uma intervenção imediata da equipe responsável.
Aferir a pressão arterial freqüentemente, em um período máximo de duas em duas horas e manter a monitorização cardíaca contínua, com o objetivo de detectar arritmias que podem ser conseqüentes de um desequilíbrio hidroeletrolítico, sinais de choque, hipo ou hipervolemia, com o objetivo de identificar precocemente complicações que tem como sintoma a dor e detectar problemas neurológicos secundários ao uso de corticóides (CINTRA, 2005).
A hipertensão é uma patologia que traz graves conseqüências ao rim já lesado. Pelo aumento da secreção da renina, provoca vasoconstricçao generalizada, com maior retenção de sódio e de água, provocando a expansão do volume vascular (OLIVEIRA et al. 2009).
Os rins são responsáveis no organismo pelo controle da pressão, dessa forma, quando eles não funcionam adequadamente, há subida da pressão arterial que, por sua vez, leva a piora da disfunção renal, causando uma agressão aos rins. É importante estar atento ao uso contínuo das drogas imunossupressoras mais tóxicas, como os corticóides, pois estes provocam elevação dos níveis de colesterol e pressão arterial.
O grau do componente inflamatório no órgão em casos de rejeição aguda pode estar diretamente ligado à sintomatologia clínica de febre, dor no enxerto, e mesmo alterações bioquímicas (NORONHA, 2002).
A dor é causada pela distensão da cápsula, ocorrendo quando há obstrução do fluxo urinário ou edema no parênquima renal. Este tipo de dor está presente na síndrome nefrótica, obstrução urinária aguda ou nefrite intersticial (LAURENTYS-MEDEIROS et al. 2004).
As habilidades de avaliação perspicazes são necessárias para detectar os sinais precoces do excesso de líquido (como o ganho de peso, edema dos pés, débito urinário abaixo de 30ml/h) antes que eles se tornem graves (aparecimento dos ruídos adventícios, falta de ar). O excesso de líquido pode ser tratado com a restrição hídrica e administração de furosemida (Lasix) ou outros agentes diuréticos (SMELTZER et al. 2005).
O peso diário é o indicador mais sensível da perda ou ganho de líquido, portanto o paciente deve ser pesado diariamente, devendo o enfermeiro fazer medições exatas da ingesta e débito, detectando a retenção de líquidos devido ao débito cardíaco ou renal deficiente; toda a terapia parenteral deve ser colocada em uma bomba infusora, para garantir que o paciente não receba líquidos intravenosos em excesso ou insuficientes; os sinais vitais devem ser monitorados, pois os mesmos são afetados quando o volume hídrico ou débito cardíaco é alterado (SMELTZER et al. 2005).
O enfermeiro deve verificar o peso diariamente, lembrando-se que o aumento de 1kg pode sinalizar retenção de cerca de 1L de líquido; deve, ainda, medir BH a cada 1-2h, observando os níveis em 24h; assim como medir PA, pulso e respirações a cada 1-2h, ficando atento à PA aumentada, taquicardia e taquipnéia, indicadores de sobrecarga de líquidos. Nesses casos, consultar rapidamente o médico (SWEARINGEN et al. 2005).
A drenagem urinária é rigorosamente monitorada para as alterações no volume, coloração, odor e componentes. A urinálise e as culturas de urina estão indicadas para seguir a evolução do paciente. Quando a irrigação é necessária e está prescrita, ela deve ser cuidadosamente realizada, com o uso da solução estéril e com a pressão mínima, compatível com as instruções do médico (SMELTZER et al. 2005).
Em caso de oligúria ou anúria, deve-se insistir na hidratação vigorosa, guiada pela pressão arterial e exame clínico, nas primeiras 12 a 24 horas. Decorrido esse período, caso o enxerto não apresente diurese, não há mais utilidade em se insistir na hidratação e o paciente é, em geral, considerado como em disfunção inicial do enxerto ou Necrose Tubular Aguda (NTA) (HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, 2006).
Os agentes antibióticos são comumente administrados no período pós-operatório, para evitar infecção. Se estes são prescritos, os níveis séricos de uréia e creatinina devem ser monitorados com rigor porque muitos antibióticos são tóxicos para o rim ou podem acumular-se até níveis tóxicos, caso a função renal esteja diminuída (SMELTZER et al, 2005).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo do nosso trabalho, percebeu-se que a rejeição aguda é um tipo freqüente de complicação que pode ocorrer a qualquer tempo do período pós-transplante. A partir dos artigos pesquisados e da intensa busca na literatura sobre o tema proposto, embasamos o nosso conhecimento científico, o que foi determinante para alcançarmos os nossos objetivos.
A rejeição pode ser ligeira e facilmente suprimida, ou então pode ser grave e progredir apesar do tratamento. Ela pode não só destruir o tecido ou órgão transplantado, como pode também implicar retenção de líquidos e, como conseqüência, aumento de peso, febre, dor e inflamação na zona em que tiver sido implantado o rim, além de oligúria e, principalmente, o aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina ou sua estabilização em níveis elevados.
A descoberta de que certos fármacos podem inibir o sistema imunitário aumentou em grande parte o índice de sucesso dos transplantes. Porém, os medicamentos imunossupressores trazem certos riscos. Ao mesmo tempo em que suprimem a reação do sistema imune face ao órgão transplantado, também evitam que este combata as infecções e destrua outras substâncias estranhas.
Assim, se for impossível reverter a rejeição, a transplantação fracassa e, quando isso acontece, é necessário voltar a diálise. Diante disso, portanto, o enfermeiro deve ter o conhecimento cientifico e prático diante das manifestações clínica e laboratorial que representam uma rejeição aguda pós-transplante renal e, ao identificar tais sinais e sintomas, o mesmo deve estar apto para intervir com uma assistência eficaz, que torne o quadro reversível e garanta o enxerto funcionante, promovendo ao transplantado a volta de uma vida normal e ativa.
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS - ABTO. DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DA ABTO. Protocolo de cuidados de enfermagem em Transplante de Órgãos. São Paulo, 2008. Disponível em: <http://www.abto.org.br>. Acesso em 23 ago. 2010.
ALBUQUERQUE, JG et al. Fatores preditivos de diagnósticos de enfermagem em pacientes submetidos ao transplante renal. Revista Brasileira de enfermagem. vol. 63 nº1 Brasília - DF Jan/Fev 2010.
BARROS, E et al. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006
BELTRAME, A et al. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Transplantes Renais ? Medicamentos Imunossupressores. São Paulo, abr 2002.
BRAGANÇA, R.J.V. Transplante Renal. Sergipe Jan 2010. Disponível em: <http://www.infonet.com.br/transplanterenal.pdf>. Acesso em 30 abr. 2010.
BUSATO, O. Transplante Renal. Porto Alegre - RS Jan 2010. Disponível em: <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php418>. Acesso em 3 mai. 2010.
CASTRO, MCR. Manual de Transplante Renal. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. São Paulo Jan/Mar 2010. Disponível em: <http://abto.org.br>. Acesso em 25 abr. 2010.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO LESTE DE MINAS GERAIS-MG ? UNILESTE. ESTRUTURA PARA PROJETO DE PESQUISA. Out. 2005 Disponível em: <http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:hZ7MP_3k2TYJ:www.unilestemg.br/fapemig/formularios_fapemig/demaisformularios/formestruturaprojetopesqu.doc+pesquisa+explorat%C3%B3rio-descritiva&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br>. Acesso em 18 set. 2010.
CINTRA, EA et al. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
HOSPITAL ALBERT EINSTEIN. Protocolos Gerenciados - Cuidados com os pacientes transplantados de rim na UTI. Ver. Eletr. Atualizada São Paulo-SP fev. 2006. Disponível em: <http://medicalsuite.einstein.br/diretrizes/transplantes/PNG_TRA_Renal_e_UTI.pdf >. Acesso em 30 set. 2010.
HOSPITAL PORTUGUÊS. Transplante Renal. Salvador - BA Fev. 2003. Disponível em: <http://www.hportugues.com.br/tratamentos/Folder.2003-02-0.5217/DocImage.2003-02-20.1229>. Acesso em 12 set. 2010
HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS.Transplante Renal. Centro de Nefrologia e Diálise do HSL. São Paulo 2007. Disponível em: <http://hospitalsiriolibanes.org.br>. Acesso em 4 ago. 2010.
KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2006.
LAKATOS, EM et al. Fundamentos de metodologia científica. 4ª Ed. São Paulo: Atlas 2001.
LAURENTYS-MEDEIROS, J et al. Semiologia Médica-As Bases do Diagnóstico Clínico. 5ª ed. Rio de Janeiro - RJ: Revinter, 2004.
LUVISOTTO, MM et al. Transplante renal: diagnósticos e intervenções de enfermagem em pacientes do pós-operatório imediato. São Paulo-SP, Brasil, 2007.
MANFRO, RC et al. Transplante Renal. Revista AMRIGS, Porto Alegre - RS, jan/mar. 2003.
MAZZALI, M. Insuficiência Renal Aguda (IRA) PÓS-TRANSPLANTE RENAL. Medicina On line ? Revista Virtual de Medicina. Uberlândia ? MG vol. 1, nº5, ano II (Jan/Fev/Mar 1999).
NORONHA, IL. Análise dos mecanismos celulares e imunológicos envolvidos na rejeição ao aloenxerto em transplante de órgãos. Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2002.
OLIVEIRA, J et al. Assistência de Enfermagem ao Cliente portador de Insuficiência Renal. Teresópolis-RJ, mai. 2009. Disponível em: <http://www.webartigosos.com/articles/17981/1/Assistencia-de-Enfermagem-ao-Cliente-portador-de-Insuficiencia-Renal-/pagina1.html>. Acesso em 26 set. 2010
SALAZAR, HM et al; Transplante Renal. Belo horizonte ? MG Ago 2000. Disponível em: <http://www.boasaude.uol.com.br/realce/emailorprint.cfm?id=12120&type=lib>. Acesso em 20 jul. 2010.
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA ? SESAB. Central de Transplantes. Disponível em: <http://www.saude.ba.gov.br/portalsesab>. Acesso em 11 jul. 2010
SILVA, A. e Band Repórter. 2,7 mil pessoas aguardam transplante de rim na Bahia. Salvador - BA 12 out. 2010. Disponível em: < http://www.ebandreporter.com.br/cidades/00003556-27_mil_pessoas_aguardam_transplante_de_rim_na_bahia.html>.
Acesso em: 25 out. 2010
SILVA, MSJ et al; Diagnósticos de enfermagem identificados em pacientes transplantados renais de um hospital de ensino.Revista Eletrônica de Enfermagem.Universidade federal de Goiás ? UFG, Goiás ? GO, 2009.
SMELTZER, SC et al. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
SOUSA, RL et al. Nefrite intersticial induzida por drogas. LILACS.São Paulo Jan 1990 ? Jun 1993. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=168431&indexSearch=ID>. Acesso em: 10 set. 2010
SWEARINGEN, PL et al. Manual de Enfermagem no Cuidado Crítico-Intervenções em Enfermagem e Problemas Colaborativos. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
VALENTIM, M. Tipos de Pesquisa. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA. Faculdade de Filosofia e Ciências ? Campus de Marília. Departamento de Ciência da Informação. Marília - SP, 2008.