ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO EM COLOSTOMIZADO
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO EM COLOSTOMIZADO
 


RESUMOO intestino grosso divide-se em ceco, cólon e reto, sendo responsável pela absorção de água e é o principal órgão de eliminação intestinal. O cólon é dividido em: ascendente, transverso, descendente e sigmóide. A colostomia é a criação cirúrgica de uma abertura (estoma) para dentro do cólon (intestino grosso) e a parede abdominal, podendo ser um desvio temporário ou denitivo. O plano de cuidados deve estabelecer metas e resultados a serem alcançados, para concretizar-se há a necessidade da interação da família, como a auto-aceitação por parte do paciente, voltando à prática das atividades cotidianas. Optou-se por um levantamento bibliográfico que objetivou conhecer os principais cuidados que a enfermagem deve direcionar ao paciente submetido à colostomia. Palavras-chave: Colostomia, Assistência, Cólon, Enfermagem. ABSTRACT: The large intestine is divided into cecum, colon and rectum and is responsible for the absorption of water and is the main organ of elimination intestine. The colon is divided into: ascending, transverse, descending and sigmoid. The colostomy is the surgical creation of an opening (stoma) into the colon (large intestine) and the abdominal wall and may be a temporary or permanent diversion. The plan of care must establish goals and results to be achieved, to realize there is the need for family interaction, such as self-acceptance by the patient, returning to the practice of daily activities. We chose to a bibliographic which aimed to identify the main nursing care that should direct the patient to undergo colostomy. Key words: Colostomy, Relief, Colon, Nursing.

Introdução

O Trato Gastrintestinal (GI) consiste em uma série de órgãos musculares ocos, revestidos por mucosas, cujas finalidades são as de absorverem líquidos e nutrientes; preparar o alimento para a absorção e uso pelas células do organismo, bem como proporcionar o armazenamento temporário das fezes. O volume de líquidos absorvidos pelo trato GI é elevado, tornando o equilíbrio hídrico uma função primordial do sistema trato gastrintestinal (GI) (POTTER; PERRY, 2004).

Já o trato gastrintestinal inferior é chamado de intestino grosso (cólon), seu comprimento é muito curto variando entre 1,5 a 1,8 metros. O intestino grosso divide-se em ceco, cólon e reto, sendo responsável pela absorção de água e é o principal órgão de eliminação intestinal (IDEM).

O cólon é dividido em: ascendente, transverso, descendente e sigmóide; constituí-se de tecido muscular, o que permite que eles acomodem e, desta maneira, elimine grandes quantidades de resíduos. As quatro funções inter-relacionadas do cólon são: absorção, proteção, secreção e eliminação (IBIDEM).

A cerca de implementação de um plano de cuidados sistematizado e individualizado ao paciente submetido a colostomia, as enfermeiras devem reconhecer a necessidade, em promover uma atenção biopsicossocial, bem como de educação continuada. Isso requer uma abertura para discutir questões críticas e sensíveis com o paciente.

Sendo de extrema importância para um planejamento, uma implementação efetiva, e para avaliação dos serviços de enfermagem que atendem as necessidades dos colostomizados hospitalizados, orientações para alta e evitar complicações.

Diante dos pressupostos, justifica-se a necessidade de um levantamento bibliográfico que objetive conhecer os principais cuidados que a enfermagem deve direcionar ao paciente submetido a colostomia.

Revisão Bibliográfica

Para Smeltzer e Bare (2004), a colostomia é a criação cirúrgica de uma abertura (estoma)paradentrodo cólon (intestino grosso) e aparede abdominal com a nalidade de possibilitar a eliminaçãofecal. Na opinião de Costa (2003, p.32) a colostomia é definida como: "abertura visceral na pele, através do ato cirúrgico, fora da sua abertura natural, como complemento de outro tratamento ou como tratamento paliativo". Pode ser um desvio temporário ou denitivo. Permitindo a drenagem ou evacuação do conteúdo colônico para o meio externo. A consistência da drenagem está relacionada com a posição da colostomia, que é ditada pela localização do tumor e extensão da invasão para dentro dos tecidos circunvizinhos.

Nettina (2003) afirma que a colostomia pode ser posicionada em qualquer segmento do intestino grosso, que influencia a natureza da eliminação fecal. Quanto mais localizar-se à direita, mais amolecidas serão as fezes.

Segundo Goffi (2006), a colostomia é indicada em várias situações como: ferimentos anorretocólicos; obstrução mecânica de causas diversas como ânus imperfurado, neoplasias, processos inflamatórios; perfurações não traumáticas de segmentos cólicos, como na diverticulite; na amputação abdominoperineal do reto; proteção de anastomoses colocólicas, colorretais e coloanais; lesões inflamatórias do cólon distal, reto e ânus (lesões actínicas, fístulas de grandes proporções, fístula retovaginal); lesões perineais extensas como síndrome de Fournier e condições congênitas.

Sobre a localização anatômica da colostomia, realizam-se em: colostomia em cólon ascendente ou direito onde sua descarga é semelhante à do intestino delgado, o material é liquido, contínuo, rico em enzimas digestivas, localizadas no quadrante superiores direito (QSD). Na transversa ou transversostomia, a colostomia realizada no cólon transverso, a descarga varia de acordo com a proximidade ao intestino delgado, em intervalos infrequentes, em geral o material é malformado, localizado no quadrante superior médio (QSM).(MESQUITA; PEREIRA; SILVA, 2004).

Já no descendente ou esquerda a colostomia é realizada no cólon descendente, a evacuação torna-se semi-sólida a firme, pode ser regulada e localizada à esquerda ou no quadrante inferior (QIE). (MESQUITA; PEREIRA; SILVA, 2004).

As formas de exteriorização do estoma na colostomia são:

Terminal caracteriza-se por um estoma único, é a mais freqüente exteriorização definitiva, os segmentos mais comumente exteriorizados são o cólon descendente e o sigmóide. Em alça temporária, exterioriza-se o segmento afetado do cólon, recomenda-se que a alça exteriorizada seja a mais distal possível, pela eliminação de fezes formadas, com facilidade do controle do estoma, porém dependerá do local a ser abordado; Fístula mucosa, denominada de colostomia tipo Devine, onde exterioriza-se dos segmentos do cólon de forma separada, originando dois estomas, o proximal elimina fezes e o distal( fístula) apenas muco. (MESQUITA; PEREIRA; SILVA, 2004 p 263).

Para Possari (2004), período pós-operatório mediato compreende ápos 48 horas pós-operatória até a alta do paciente. É muito significante que neste período o colostomizado, siga corretamente as orientações médicas, enfermeiras e outros profissionais da saúde que lhe são dadas.

Assistência de enfermagem no pós-operatório mediato possui extrema importância dentro do contexto de atendimento multidisciplinar. Pois deve ter amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico estando apto a detectar precocemente alterações que possam comprometer a evolução, além dos cuidados que visam promover o conforto e o bem-estar do paciente (POSSARI, 2004).

Ainda, sobre a assistência de enfermagem as autoras afirmam que:

A aplicação do Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP) é considerada uma forma eficaz de humanizar a assistência prestada ao paciente cirúrgico, uma vez que a sistematização preconiza um tratamento individualizado, com visão holística, continuada, documentada e avaliada. Assegurando respeito, conforto, segurança, espiritualidade e pronto restabelecimento. (CARVALHO; BRANCHI, 2007 P.72).

A colostomia começará a funcionar de três a seis dias de pós-operatório. A enfermeira cuida da colostomia até que o paciente possa cuidar sozinho. O cuidado da pele precisa ser ensinado ao mesmo tempo em que se ensina a colocar a bolsa e fazer a irrigação (SMELTZER; BARE, 2004).

Segundo as autoras acima citadas, a enfermeira avalia o abdome quanto ao retorno da peristalse e examina as características das primeiras fezes. Ajuda os pacientes com colostomia a deambular, saindo do leito, encorajando-os a começar a participar do controle da colostomia.

Para Nettina (2003), os principais diagnósticos de enfermagem para melhorar o tratamento do paciente colostomizado, incluem:

·Deficiência de conhecimento relacionada aos procedimentos cirúrgicos e cuidados com o estoma.

·Distúrbio da imagem corporal ligada à alteração na estrutura. Função e aparência.

·Ansiedade que se relaciona á perda do controle e autonomia intestinais.

·Comprometimento da integridade cutânea que se liga à irritação da pele periostomal por drenagem e materiais.

·Nutrição alterada: inferior aos requisitos corporais relacionada ao aumento do débito e ingesta inadequada.

·Disfunção sexual que se liga à estrutura corporal modificada.

As principais metas da assistência de enfermagem no pós-operatório mediato nos colostomizados incluem: educar o paciente/família; promover uma auto-imagem positiva; reduzir a dor e a ansiedade; manter a integridade cutâneomucosa; maximizar a ingestão nutricional; alcançar o bem-estar sexual e evitar complicações (NETTINA,2003).

É de grande importância instruir ou rever ao paciente as informações que o cirurgião e outros profissionais forneceram sobre o procedimento cirúrgico para não haver compreensão errônea e incluir a família nas discussões, assim a recuperação dos colostomizados serão mais significativas. Posterior a avaliação da receptividade do paciente, a enfermeira pode usar os materiais educacionais disponíveis, como diagramas, fotograas e dispositivos (NETTINA,2003).

Segundo as autoras acima citadas, a enfermeira avalia o abdome quanto ao retorno da peristalse e examina as características das primeiras fezes. Ajuda os pacientes com colostomia a deambular, saindo do leito, encorajando-os a começar a participar do controle da colostomia.

A mesma autora ressalta a cerca da necessidade de envolver o enfermeiro estomaterapeutico no ato do cuidado com estoma, mantendo a área limpa, seca, protegendo a pele do adesivo da bolsa, entre outros.Avaliar a resposta do ensino do paciente, quando o paciente não está interessado, fornecer horários alternativos para o ensino e revisão (NETTINA,2003).

A dor é um sintoma subjetivo em que o paciente exibe sensação de desconforto, devido à estimulação ou trauma de determinadas terminações nervosas, sendo um dos sintomas mais precoces que o paciente experimenta, podendo permanecer no pós-operatório mediato. Para tanto, a enfermeira avalia o nível da dor, a eficácia do medicamento analgésico e os fatores que influenciam a intolerância a dor (HUTTEL, 1998).

''...Explicar que tomar o medicamento antes que a dor torne-se intensa é mais efetivo; oferecer medicamento analgésico a intervalos, em lugar de aguardar que o paciente solicita o medicamento'' (SMELTZER; BARE, p.475,2004).

Smeltzer e Bare (2004) afirmam que a enfermeira ajuda o paciente a superar aversão ao estoma ou o medo da autolesão. Ao realizar os cuidados e ensino de maneira franca e aceitável. Encorajando-o a conversar sobre seus sentimentos a respeito do estoma e preocupações sobre a imagem corporal alterada, como também planejar junto ao paciente o cuidado do estoma na vida diária.

Nettina (2003) assegura que para reduzir a ansiedade dos colostomizados é importante introduzir etapas gradativas, para alcançar conduta independente da ostomia como: observar o estoma, a troca de bolsa e o procedimento de esvaziamento; aprender a aplicar e retirar o clamp de fechamento da extremidade da bolsa; ensinar o procedimento de irrigação da colostomia com a finalidade de reconhecer que é normal ter sentimentos negativos a respeito do estoma.

Sparks, Taylor e Dyer (2000) acrescentam a cerca da redução da ansiedade, que e enfermagem propõe-se a ensinar ao paciente técnica de relaxamento, que devem ser realizadas pelo menos a cada quatro horas, tais como imaginação orientada, relaxamento muscular progressivo e meditação. Essas medidas podem recuperar o equilíbrio físico e psicológico, atenuando a resposta autônoma á ansiedade. Deve-se orientar o paciente a conversar com colegas de enfermaria caso estejam no âmbito hospitalar; ensinando a prática de técnicas de respiração que visam minimizar a ansiedade.

Doenges, Moorhouse e Glissler (2003) descrevem que para esvaziar, irrigar e limpar a bolsa de colostomia com base regular, deve-se usar equipamento apropriado, porque as trocas freqüentes de bolsa são irritantes á pele e deve ser evitada.O esvaziamento e enxágüe da bolsa com solução própria não somente remove bactérias e fezes que causam odor e flatos, mas também a desodoriza. Para manter a integridade da pele a enfermeira deve atentar-se que descarga de líquidos irá variar com o tipo de ostomia. Com a colostomia transversa, as fezes são pastosas, pegajosas e irritantes para a pele. Na colostomia descendente ou sigmóide, as fezes são quase sólidas e irritam um pouco a Pele. O paciente é orientado a proteger a pele periostomal lavando freqüentemente a área com um sabonete neutro, aplicando um protetor de pele ao redor do estoma e colocando a bolsa de drenagem. Se houver irritação ou crescimento de fungos nistatina em pó (Micostatin) pode ser levemente pulverizada, na pele periostomal (SMELTZER; BARE, 2004).

A prática de boa saúde, incluindo consumir dieta saudável, sensação de bem-estar e de ajuste positivo a colostomia, depende de uma dieta individualizada à medida que seja balanceada e não cause diarréia ou constipação. A enfermeira pode avaliar os alimentos que causem excessivo odor, evitando os gases dos alimentos da família do repolho, ovos, peixe, feijões e produtos com celulose, como o amendoim. É importante determinar se a eliminação de alimentos especícos está causando alguma deciência nutricional (IDEM).

Alimentos não-irritantes são substituídos por aqueles que são restritos, de forma que as deciências sejam corrigidas. O paciente é orientado a experimentar alimentos irritantes várias vezes antes de restringi-los, porque a reação pode ser uma sensibilidade inicial que diminuirá com o tempo.A enfermeira sugere a ingesta hídrica de pelo menos 2 litros de líquido por dia. Em caso de diarréia os medicamentos que ajudarão no controle são: Paregórico, subgalato de bismuto, subcarbonato de bismuto ou difenoxilato com atropina (Lomotil). Já para constipação, ameixas ou suco de maçã ou em um laxativo leve são ecaz (IBIDEM).

Alguns pacientes podem levantar questionamentos sobre a atividade sexual. Algumas pessoas vêem a cirurgia como mutilante e uma ameaça à sexualidade e outros temem a impotência. Pacientes podem expressar preocupação quanto ao odor ou vazamento da bolsa durante a atividade sexual. A enfermeira encoraja o paciente a discutir seus sentimentos sobre a sexualidade e a função sexual. Sugerindo posições sexuais alternativas, assim como métodos de estimulação para satisfazer o desejo sexual (REIS; MATOS; LUZ, 2008).

Caso a enfermeira não consiga suprimir as preocupações especícas da crise circunstancial do paciente, a mesma deve referenciá-lo a um especialista de terapia enterostomal, conselheiro sexual ou ainda a psicologia (IDEM).

O objetivo da irrigação da colostomia é esvaziar o cólon de gases, muco e fezes de forma que o paciente possa ter atividades sociais e de trabalho sem medo da drenagem das fezes. Como também a irrigação do colon (enteroclise) é uma medida destinada a lavar o colon inferior, objetivando limpar o intestino grosso ou estimular o peristaltismo e aliviar a distensão (GAS, 1988).

Cabe a enfermeira trocar o curativo do estoma da colostomia quantas vezes sejam necessários a fim de manter o paciente limpo e sua pele livre de material fecal. É importante que a pele que circunda o estoma (periestoma) seja protegida da irritação utilizando lubrificante protetor Óxido de Zinco (IDEM).

Com a educação continuada, a enfermeira informa os membros da família os procedimentos envolvidos no cuidado do estoma e dos ajustes que precisarão fazer nos seus hábitos diários quando o paciente retornar ao lar. Eles precisam ser encorajados a verbalizar suas preocupações, bem como entender a importância de fazer os ajustes necessários para capacitar o paciente a lidar com a mudança da sua imagem corporal e mostrar-lhe a necessidade de tomar o devido cuidado com a colostomia (ROSSO, 1998).

Antes que o paciente tenha alta, uma rotina individualizada para o cuidado com o estoma e a irrigação é revista com o paciente e a família. Literatura suplementar ajuda, porque as pessoas envolvidas podem ter perguntas a fazer quando o paciente estiver de volta a casa. Alguém da família deveria assumir a responsabilidade de comprar o equipamento e os utensílios que serão necessários em casa (SMELTZER; BARE, 2004).

As mesmas autoras colocam que quando o paciente não mostrar-se capaz de tornar-se prociente nas técnicas do cuidado com o estoma antes da alta. Muitosdelesbeneciam-se com as referências de agências de visita domiciliar ou com os serviços locais da sociedade. A enfermeira visitadora irá a domicílio fornecer cuidados e ensinar.Avaliando como o paciente e a família estão ajustando-se a colostomia.

A alta hospitalar para o cliente colostomizado e pessoas a ele relacionados é crítica, por implicar no enfrentamento doméstico, envolvendo significados como: distanciados recursos humanos e materiais do hospital, aquisição de autonomia e independência diante da nova condição de vida. Por isso, é relevante manter o cliente e o familiar/cuidador como centros da atenção e decisão, conferindo-lhes recursos e alternativas que os tornem minimamente seguros e confiantes para a alta hospitalar (REIS; MATOS; LUZ, 2008).

A incidência de complicações nos pacientes com colostomia é cerca da metade em relação aos pacientes com ileostomia. Pacientes com mais de 50 anos de idade são considerados de risco, sobretudo se estão ou estiveram recebendo antibióticos ou sedativos, ou se estão sendo mantidos em repouso no leito por um período prolongado (IDEM).

Em Nettina (2003) vamos encontrar as principais complicações da colostomia, a saber: Separação mucocutânea (entre a pele e o estoma); perfuração (devido à irrigação incorreta do estoma); isquemia do estoma; estenose ou constrição do estoma; prolapso do estoma (geralmente causado por obesidade); hérnia periostomal; ruptura cutânea periostomal devido à ação corrosiva das fezes, reação alérgica aos produtos ou infecção, como a candidíase.

É competência da enfermagem a observação das características do estoma, assim como possíveis sinais de infecções. Usar técnica asséptica no momento da troca da bolsa de colostomia, mantendo a área limpa e seca para evitar contaminação do periestoma ou das áreas subjacentes (ESMELTZER; BARE, 2004).

Metodologia

O levantamento bibliográfico começou a ser concretizado no período de julho a outubro de 2008, tendo como referenciais artigos científicos publicados em revistas brasileiras de enfermagem e livros específicos voltados para a área da saúde.

Este artigo científico constitui-se de um levantamento bibliográfico que objetivou conhecer e posteriormente descrever a assistência que a enfermagem deve implementar aos pacientes submetidos a colostomia.

A organização deste trabalho segue desde a descrição do aparelho gastrintestinal, da anatomofisiologia, do procedimento cirúrgico, da assistência de enfermagem e das principais complicações.

Resultados e Discussão

Durante a elaboração do marco teórico deste trabalho, pude ampliar meus conhecimentos a cerca do tema escolhido, abrangendo através de revisão literária deste a descrição do aparelho gastrintestinal até a assistência da enfermagem prestada aos clientes colostomizados no pós-operatório mediato.

Com a realização deste estudo pude observar que há a necessidade de capacitar os profissionais que estão diretamente voltados a prestação da assistência a esses pacientes. Visto que, os colostomizados vivenciam situações complexas, que vão deste a aprimoração do autocuidado, mudanças no cotidiano familiar, até a interação com o meio social.

Portanto percebi que a enfermagem tem buscado aprimorar seus conhecimentos técnico-científicos com o intuito de minimizar as limitações vivenciadas pelos pacientes colostomizados, conciliando o equilíbrio biopsicossocial.

Conclusão

A colostomia é um procedimento cirúrgico que vem sendo realizado com freqüência, possuindo várias indicações que visam à correção, a redução ou tratamento permanente ou definitivo de alguns processos patológicos do aparelho gastrintestinal.

O plano de cuidados deve estabelecer metas e resultados a serem alcançados, para concretizar-se há a necessidade da interação da família, como a auto-aceitação por parte do paciente, voltando à prática das atividades cotidianas.

Contudo, acredita-se que a implementação de um plano de cuidados sistematizado e individualizado desenvolvido de forma qualificada, poderá ser útil em aplicações no ensino e na prática de enfermagem direcionada aos indivíduos colostomizados.

Referências

COSTA, Francisco. Grande Dicionário de Enfermagem Atual. 1 ed. Rio de Janeiro: Revic,2003. p.451.

DOENGES M. E; MOORHOUSE M. F; GLISSLER A. C. Plano de Cuidado de Enfermagem. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 239p

GOFFI, Fábio S. Técnica Cirúrgica. Bases Anatômicas Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia.4 ed. São Paulo: Atheneu,2006. Cap. 79. p 822.

MESQUITA A.F; PEREIRA, R S.M; SILVA Lolita P. Procedimentos de Enfermagem. Semiotécnica para o cuidado. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.p. 263.

NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. 7 ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p.1694.

SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10 ed. v. 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2004. p.2419.

POSSARI, João. F. Centro Cirúrgico: Planejamento, Organização e Gestão. 2 ed. São Paulo:Látria, 2004. p. 308.

POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p.1509.

ROSSO, S. Assistência ao Indivíduo Ostomizado: praticando e divulgando a educação em saúde para o autocuidado.Temas livres. VII Jornada Brasileira do Ostomizados.UFSC, 1998, p.17. disponível em:www. Scielo.com.br. Acessado em: 20/10/2008

REIS, Esther. A; MATOS, Gabriela V; LUZ, Maria H. B. A. O Preparo do Cliente Portador de Colostomia Definitiva para o Autocuidado. Disponível em: www. Scielo.com.br.Acessado em: 20/10/2008

SPARKS, Sheila M; TAYLOR, Cynthia M; DYER, Janyce G. Diagnóstico em Enfermagem. 1 ed. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso Editora, 2000. p.458.

 
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