ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À CRIANÇAS COM LESÕES ÓSTEOARTICULARES
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À CRIANÇAS COM LESÕES ÓSTEOARTICULARES
 


ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À CRIANÇAS COM LESÕES PARA ÓSTEOARTICULARES
André Luis dos Santos Custódio (1)
Egle Sateles Mendonça (1)
Maria Aparecida Fernandes Monteiro (1)
Emerson dos Santos Duarte Mafia (2)


2. DESENVOLVIMENTO

2.1 FRATURAS

Fratura é uma condição de rompimento do osso ocasionado quando o tecido ósseo submete-se a estresse elevado ao que ele pode tolerar. As fraturas ocorrem por contrações musculares exacerbadas, esmagamento, torções súbitas etc. As composições ao redor da fratura como músculos, articulações, tendões, nervos e vasos sanguíneos são vitimados, podendo ocorrer lesão nos órgãos próximos pelo trauma sofrido (SMELTZER; BARE, 2005).

Os tipos de fraturas mais comuns em pediatria são: cominutiva é a fratura em que o osso foi partido em muitos estilhaços; composta é a fratura onde há, concomitantemente, avaria de pele e mucosas; compressiva é uma compressão em excesso no osso ocorrendo mais nas vértebras; galho verde é uma fratura onde uma parte do osso é quebrada e outra é curvada; patológica é por metástase óssea (tumor); simples ou fechada é uma fratura contida sem lesão de pele e a fratura aberta é quando o osso fraturado rompe a pele fica protuso para fora (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2004).

As fraturas abertas classificam em: I, II e III grau. O de grau I é a ferida menor que 1 cm de extensão. O de grau II é a ferida maior que 1 cm de extensão com pouca lesão nos tecidos adjacentes e a de grau III é a ferida extremamente contaminada comprometendo os tecidos adjacentes tornando mais grave (SMELTZER; BARE, 2005).

As principais manifestações clinicas são: edema localizado, deformidade, perda da função diminuição do tamanho do membro, equimose, entretanto, nem todos esses sinais estão presentes em todas as fraturas, onde somente pelo exame físico e raio X vai diagnosticar quanto ao tipo e grau (SMELTZER; BARE, 2005).

O tratamento emergencial das fraturas pediátricas acontece logo após a lesão por fratura, imobilizar o sítio do trauma depois a criança. Precisando transportar a criança sem talas, segurar o membro acima e abaixo da lesão evitando a rotatividade e ou extensão do membro. Na imobilização dos membros inferiores, encaixar a perna íntegra ao lado da lesionada servindo como tala. Nos membros superiores estes podem ser encaixados junto ao tórax ou o antebraço escorado por uma tipóia (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2004).

Quando há fratura composta ou externa, a lesão é protegida por um curativo oclusivo estério evitando focos de infecção. Não obstante, mesmo que haja protusão óssea através da pele, não se deve fazer a redução dessa fratura necessitando de talas de contensão até chegar ao hospital onde o mesmo será avaliado holisticamente, evitando mexer muito no membro lesionado evitando um maior comprometimento do dano (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2004).

O tratamento médico é distinguido por Redução, imobilização, e recuperação anotomofisiológica mediante a reabilitação. A redução é o mesmo que trazer o osso para o seu alinhamento anatômico, evitando a perda da elasticidade decorrente do edema ou hemorragia. A analgesia ou anestesia pode ser necessária. A redução fechada é a mais utilizada nos tratamentos com crianças por fraturas, sendo ela a recolocação das extremidades ósseas em alinhamento tracionando manualmente onde o mesmo é gessado. Após, é feito raios-X para aprovar o alinhamento dos ossos. A redução aberta é feita pelo meio de cirurgias onde são colocados pinos, fios, parafusos pequenos, placas, ou hastes, alinhando o osso onde haverá a concretização garantindo a fixação firme dos estilhaços até a aproximação das extremidades ósseas (SMELTZER; BARE, 2005).

O tratamento cirúrgico utilizado em algumas fraturas pediátricas demonstra prenúncios apropriados quando realizado redução aberta ou fechada. A proposta da cirurgia não é a instalação de uma fixação interna, mas o alinho anatômico desse osso, onde é usados fios de kirschner, pinos de steimann, pequenos parafusos. Após a consolidação da fratura, todos os fixadores internos são extraídos evitando-os entrar no calo ósseo em constituição. Fraturas com perda extensa de tecidos são indicados fixadores externos em especial nos membros superiores e inferiores (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2004).

Os diagnósticos de enfermagem são diversos. Conforme o Nanda (2010, p. 375) "dor aguda relacionada com a fratura, lesão dos tecidos moles, espasmos musculares e cirurgia evidenciado por choro, gemido, agitação, irritabilidade."

Prescrição de enfermagem: Examinar a localização da dor, manuseando cuidadosamente o membro afetado. Administrar analgésicos prescritos se necessário. Posicionamento para um maior conforto e desempenho (SMELTZER; BARE, 2005).

Conforme Nanda (2010, p. 149) "mobilidade física diminuída relacionada com a fratura, restrições mecânicas evidenciado por dificuldade para virar-se, movimentos lentos, instabilidade postural."

Prescrição de enfermagem: Ensinar e assistir nas modificações de decúbito, e transferências. Instruir e supervisionar a deambulação segura frente as limitações, bem como no emprego de aparelhos para deambulação. Modificar posição da cama evitando ou diminuindo a monotonia da imobilidade (SMELTZER; BARE, 2005).

De acordo Nanda (2010, p. 333) "Integridade da pele prejudicada relacionado a imobilidade e terapias auxiliares evidenciado por rompimento da superfície da pele."

Prescrição de Enfermagem: Posicionar a criança em colchões redutivos de pressão, impedindo necrose por pressão, mudar de decúbito frequentemente excitando a circulação evitando edemas. Examinar periodicamente a pele frente a irritação, eritema, úlceras, etc. Proporcionar a limpeza da pele, realizando a troca de curativos diários evitando a inoculação de microorganismos (SMELTZER; BARE, 2005).

Segundo Nanda (2010, p. 116) "eliminação urinária prejudicada relacionada com a imobilidade evidenciada por demora para iniciar a micção, incontinência, retenção urinária."

Prescrição de enfermagem: Analisar a ingesta líquida bem como sua eliminação quanto ao odor, coloração. Evitar ou diminuir uso de sonda de demora impedindo contaminação vesical (SMELTZER; BARE, 2005).

O histórico de enfermagem de uma criança imobilizada não inclui apenas o local da lesão, mas os sistemas que podem concomitantemente ou secundariamente sofrer alterações como os sistemas vascular, renal, respiratório, muscular, gastrintestinal e neurológico (WONG, 1999).

Consiste também em manifestações físicas e psicossociais ocorridas, ocasionando modificações intensas nas crianças e familiares. As abordagens de enfermagem são elaboradas num costume permanente, suspendendo ou variando conforme os problemas ou metas (WONG, 1999).

2.2 GESSO

O aparelho gessado é um dispositivo de imobilização que é moldado aos contornos do corpo e com freqüência utilizados no tratamento de problemas musculoesqueléticos. Tem como objetivo imobilizar fratura reduzida, corrigir deformidade, aplicar pressão uniforme no tecido mole subjacente ou sustentar e estabilizar as articulações enfraquecidas. Ressaltam os autores, que as condições a serem tratadas influenciam o tipo e espessura do aparelho de gesso utilizado, ou seja, as articulações proximais e distais à área a ser imobilizada são incluídas no aparelho gessado. Entretanto, em determinadas fraturas, a construção e modelagem do aparelho gessado podem permitir o movimento de uma articulação, enquanto imobilizam a fratura (SMETZER; BARE, 2004).

Para a aplicação do gesso a enfermeira deve manter a extremidades em alinhamento e verificar a presença de abrasões, cortes ou quaisquer outras alterações na superfície da pele e a presença de anéis ou objetos que possam causar constrição pela inchação, esse devem ser retirados antes da aplicação do gesso. No procedimento de aplicação, um tubo de malha é aberto e estendido sobre a área a ser gessada, e as saliências ósseas são acolchoadas com porções de algodão macio. Rolos secos do material do gesso são imersos num balde d?água e depois são aplicados em forma de bandagens e moldados à extremidade (WONG 1999).

O enfermeiro Tem o papel primordial na detecção de sinais e sintomas que o paciente, eventualmente, possa vir apresentar quando em uso de um aparelho gessado evitando complicações e conseqüências graves. O autor destaca a trombose venosa profunda, a embolia pulmonar, a embolia gordurosa, a contratura isquêmica de Volk-mann ou síndrome compartimental que é iniciada após a colocação do gesso em membro superior comumente em fraturas supracondilenas de úmero, onde o membro continua edemaciado conseqüente a diminuição do retorno venoso e linfático. A infecção mostra importância, pois pode aumentar a temperatura local da pele e pela presença de odor fétido e dor. A úlcera por pressão onde protuberâncias ósseas sem proteção adequada, quando pressionadas pelo aparelho gessado, podem sofrer de ulceração no local. (VENTURA, et. al, 1996).

A preparação do procedimento de retirada de gesso, ajuda a criança a reduzir a ansiedade, principalmente se estiver sido estabelecida uma reação de confiança entre a criança e a enfermeira. Algumas crianças pequenas passam a considerar o gesso como parte de si mesmo, o que aumenta seu medo na retirada. Utilizar de analogias como cortar unhas ou o cabelo por vezes ajuda a reduzir sua ansiedade. Elas necessitam da segurança continua de que tudo está indo bem e que seu comportamento é aceito (WONG, 1999, p. 1008).

A região do corpo engessada está enfraquecida pelo desuso, mostra-se rígida e pode parecer atrofiada. Pode haver rigidez extrema mesmo depois de algumas semanas de imobilização. Portanto, é necessário o suporte quando o aparelho gessado é removido. A pele, que, em geral, está seca e descamativa devido à acumulação de pele morta, fica vulnerável à lesão por arranhadura. A pele precisa ser lavada suavemente e lubrificada com uma loção emoliante (SMETZER; BARE, 2004).

Ressalta, na assistência de enfermagem, o enfermeiro deve orientar o paciente sobre o que é um aparelho gessado, sua importância e como se dá o procedimento. Após a instalação do aparelho de gessado, o enfermeiro deve supervisionar e verificar a presença de sangramento no gesso, observar a perfusão, pulso distal, cianose, palidez, diminuição da sensibilidade e motricidade, edema, podendo ser sinal de comprometimento neurovascular, atentar as queixas álgicas, proteger o gesso com impermeável durante o banho, estar alerta a possíveis o odor fétido exalado pelo gesso, evitar que as crianças introduzam objetos. Acrescenta o autor que o enfermeiro fará um plano de cuidados individualizado e voltado a vivencia da pessoa com um aparelho gessado, chamado orientações de alta, favorecendo a adaptação do paciente e família nas atividades da vida diária, trabalho e lazer (VENTURA, et al, 1996).



2.3 TRAÇÃO

A tração é a utilização de uma força aplicada em um local do corpo, tem por objetivo diminuir os espasmos musculares; reduzir, alinhar e imobilizar fraturas, diminuir deformidades e aumentar o espaço entre as superfícies opostas (SMELTZER; BARE, 2004).

Segundo Ventura et. al (1996, p. 125) A tração é um recurso muito utilizado no tratamento ortopédico e traumatológico. Baseia-se no uso de forças. A força é como cada uma das ações mútuas trocadas por dois corpos na interação.

A tração é uma força que se aplica a um membro com o objetivo de restabelecer o comprimento e alinhamento normal do osso, corrigir deformidades causadas por moléstias que lesam o aparelho locomotor e manter imóvel o foco da fratura. Pode ser utilizada por curto espaço de tempo ou ter seu uso prolongado por semanas ou meses (VENTURA et.al, 1996, p. 127).

A realização de uma tração advém a diversas finalidades como oferecer repouso para uma extremidade; auxiliar a prevenir ou melhorar uma deformidade por contratura; retificar uma deformidade; tratar de luxação; proporcionar o posicionamento e o alinhamento pré ou pós-operatório; realizar a imobilização de regiões especifica do corpo e reduzir os espasmos, no entanto em crianças é menos freqüente (WONG, 1999).

A tração é frequentemente utilizada como medida de intervenção de curto prazo. Ate que se possam realizar outros procedimentos, como a fixação externa e interna, dessa forma minimiza algumas complicações (risco de síndrome de desuso) como também a duração da hospitalização, permitindo o cuidado domiciliar (SMELTZER; BARE, 2004).

Quando se aplica uma tração deve se utilizar à contratração para que se possa alcançar a tração efetiva. A contratração é a força que age na direção oposta e deve ser mantida para a tração efetiva. Alguns fatores como o peso do paciente e a posição correta no leito provem a contratração necessária (SMELTZER; BARE, 2004).

Os três componentes essenciais do tratamento por tração incluem a tração, contratração e fricção. Para reduzir ou realinhar um local da fratura, a tração (força para frente) é produzida fixando-se pesos ao fragmento distal do osso; o peso corporal proporciona a contratração (força para trás); e o contato do paciente com o leito constitui a força friccional. Essa forças são usadas para alinhar os fragmentos distal e proximal do osso, ajustando a linha de empuxo para cima ou para baixo e aduzindo ou abduzindo a extremidade (WONG, 1999, p. 1009).

No aspecto geral existem três tipos de tração: a manual, cutânea e a óssea ou esquelética. A manual é aplicada na região do corpo com a mão aderida na parte distal da fratura, geralmente é feita durante a aplicação de gesso; a cutânea é aplicada na pele e de forma indireta nos ossos, na qual é aderido a pele por adesivos ou bandagens elásticas; a óssea é aplicada no osso com o uso de pino, arame ou barra na qual são fixados no osso. A escolha pelo tipo de traça que será aplicada é influenciada por idade da criança, condição dos tecidos moles, tipo e grau de deslocamento de fratura. As principais estruturas tratadas com tração são o úmero, fêmur e as vértebras (WONG, 1999)

A tração Manual é a aplicação da força em uma parte do corpo, na qual se utiliza a força por meio de manobras (VENTURA et. al. 1996).

Conforme Wong (1999, p. 1009) "a tração manual é usada em fraturas não complicadas de braço ou pernas em que há pouco acavalgamento dos ossos e resistência muscular mínima a ser superada."

A tração cutânea é o uso de força direta na pele e indireta sobre o osso, onde se aplica adesivos sobre a superfície da pele, é utilizada frequentemente em crianças ou em curto prazo (VENTURA et. al. 1996).

Tração cutânea é usada para controlar espasmos musculares e para imobilizar uma região antes de uma cirurgia. É aplicada na pele ao se usar um peso para puxar a corda de tração ou em uma bota de espuma fixa a pele (SMELTZER; BARE, 2004).

A cutânea é aplicada quando ocorre deslocamento mínimo e pouca espasticidade muscular, no entanto não é recomendada quando ocorrem lesões cutâneas associadas. Possui limite de peso especifico que ela puxar, para assim evitar ruptura de pele (WONG, 1999).

Para garantir a tração cutânea efetiva, é importante evitar o enrugamento e o deslizamento da atadura de tração e manter a contratração. O posicionamento correto deve ser assegurado para manter a perna na posição neutra. Para evitar que os fragmentos ósseos se movimentem um contra o outro, o paciente não deve virar-se de um lado para o outro; contudo, o paciente deve mudar discretamente de posição com assistência (SMELTZER; BARE, 2004, p. 2144).

A tração esquelética ou óssea é aplicada quando uma força de tração forte deve ser usada com o objetivo de se realinhar e imobilizar. Quando se fixa um pino ou fio de arame na estrutura óssea, o estresse age sobre o osso, e não sobre o tecido circundante (WONG, 1999).

É aplicada diretamente no osso. Esse método de tração é usada ocasionalmente para tratar as fraturas do fêmur, da tíbia, e da coluna cervical. A tração é aplicada diretamente no osso através do uso de um pino ou fio de metal (p.ex., pino de Steinmann, fio de Kirschner) que é inserido através do osso distal a fratura, evitando os nervos, os vasos sanguíneos, músculos, tendões e articulações. As tenazes aplicadas na cabeça (p.ex., tenazes de Gardner Wells ou de Vinke) são fixadas no crânio para aplicar tração que imobiliza as fraturas cervicais (SMELTZER; BARE, 2004, p. 2144).

A enfermeira jamais deve retirar os pesos da tração esquelética, exceto nos casos de risco de vida, pois a retirada dos pesos invalida totalmente o objetivo, alem do mais pode ocasionar lesão para o paciente. É responsabilidade de o enfermeiro inspecionar a cada a cada oito horas o sitio do pino, a fim de detectar sinais de inflamação e de possível infecção, devendo se atentar as queixas de desconforto expressas pelo paciente (SMELTZER; BARE, 2004).

Os princípios adicionais na qual devem ser seguidos quando de cuida de um paciente sob tração são: a tração para ser eficaz na diminuição e na imobilização de fraturas deve ser contínua; jamais se interrompe a tração esquelética; os pesos não são retirados exceto nos casos em que a tração intermitente seja prescrita; precisa ser eliminado qualquer fator que venha a diminuir a tração efetiva ou alterar sua linha resultante de tração, tais como: posicionamento correto do paciente no centro do leito, cordas desobstruídas entre outros (SMELTZER; BARE, 2004).


Geralmente a criança em tração é hospitalizada sob cuidados diretos dos enfermeiros que planejam os cuidados de enfermagem de forma individualizada com base no conhecimento sobre o tratamento correto por tração. A avaliação dos efeitos terapêuticos e das possíveis complicações é de grande importância realização da assistência satisfatória do paciente. É necessário que o enfermeiro explique a criança o que está acontecendo e a importância do tratamento conforme o nível de entendimento, a criança quando exposta a um tratamento por tração pela primeira vez, sente desconforto, o que é comum devido ao empuxo da tração que fatiga o músculo (WONG, 1999).

Segundo Nanda (2010, p.375) diagnóstico de enfermagem "dor aguda relacionada a agentes lesivos; evidenciado por relatos verbais"

Deve-se acalmar o paciente, e se necessário utilizar analgésicos pra aliviar as dores (SMELTZER; BARE, 2004).

Conforme Nanda, (2010, p.149) "mobilidade física prejudicada relacionada com prejuízos musculoesqueléticos, evidenciado por dificuldade para virar-se."

É de grande importância incentivar a movimentação dos músculos e das articulações que não estejam sob tração, devendo-se garantir a eficácia da tração (SMELTZER; BARE, 2004).

De acordo Nanda, (2010, p. 264) "ansiedade relacionada a mudança no estado de saúde evidenciado por tensão facial."

O enfermeiro deve informar ao paciente sobre os procedimentos a serem realizados e encoraja-lo a interagir nas decisões inerentes ao seu bem estar, e também realizar visitas freqüentes para diminuir a tensão (SMELTZER; BARE, 2004).

2.4. AMPUTAÇÃO


A amputação é a remoção acidental (traumática) ou programada (cirúrgica) de um membro. Essa remoção pode ser a conseqüência de um trauma, disfunções congênitas ou patologias como: tumores, doença vascular periférica e etc. As cirurgias de amputação da extremidade superiores mais comuns são de dedos, mãos e braços e das extremidades inferiores são pé e tornozelo, abaixo do joelho, desarticulação do joelho e coxa, desarticulação do quadril e joelho, hemipelvectomia (retirada cirúrgica de metade da pelve) e translombar. As amputações classificam-se em aberta (provisória, onde o retorno é tardio) e fechada (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003).

A amputação é realizada no ponto mais distal que irá gerar a recuperação bem-sucedida. O sítio da amputação é determinada por dois fatores: circulação na região e utilidade funcional, estes fatores são avaliados através de exames (SMELTZER; BARE, 2005, p. 2224).

A amputação pode ser estagiada, ou seja, passa por fases como, por exemplo, gangrena e infecções. Realiza-se primeiramente uma amputação parcial do tecido necrótico ou infectado, a sepse é tratada com antibióticos e somente dias depois quando houver melhora ou a infecção for controlada será realizada a amputação definitiva (SMELTZER; BARE, 2005).

Todavia deve-se observar no coto de amputação a integridade da pele, a presença de edema que é comum e por isso o coto deve ser enfaixado, cicatrização, pois essa não pode ser irregular, hipertrófica, ou infeccionada, membro ou dor fantasma (CARVALHO, 2003).

Pessoas submetidas a amputação, tem-se a sensação do membro fantasma, é uma experiência normal, verdadeira que acontece devido as conexões nervo-cérebro que ainda estão presentes, essas sensações desaparecem gradativamente (WONG, 1999).

Reabitar um amputado não significa necessariamente profetizá-lo. Porém para pacientes candidatos a utilização de próteses, a reabilitação só chegará ao fim no momento em que eles já estiverem fazendo uso das próteses, com total controle e independência nas atividades diárias, profissionais e recreativas (CARVALHO, 2003, p, 165).

A prótese da criança amputada deve ser colocada antes que ela se equilibre de pé o que ocorre geralmente aos 9 meses de idade, e esta deve ser adaptada conforme o seu crescimento. Caso a criança seja maior a prótese não deve ser com movimento articular de imediato, somente após algum tempo (CARVALHO, 2003).

O objetivo do tratamento consiste em alcançar a recuperação da ferida por amputação, sendo o resultado um membro residual indolor (coto) com a pele sensível para o uso da prótese. A recuperação é estimulada por manuseio delicado do membro residual, controle do edema, através de curativos de compressão rígidos ou macios, e uso de técnica asséptica no cuidado da ferida para evitar infecção (SMELTZER: BARE, 2005, p.2225).

Existem diversos tipos de curativos para a amputação, o médico irá determinar o ideal para cada tipo de amputação. Curativo de aparelho gessado rígido fechado é utilizado para gerar uma compressão uniforme, sustentar os tecidos moles, controlar a dor e evitar contraturas articulares, é trocado geralmente de 10 a 14 dias ou caso ocorra sinais flogisticos. Curativo rígido removível é utilizado para evitar edema e contratura de articulação é removido vários dias após a cirurgia. Curativo macio, com ou sem compressão é utilizado faixas e talas imobilizadoras (SMALTZER: BARE, 2005).

Pode-se usar a elevação do coto durante as primeiras 24 horas, mas depois disto não deve deixar a extremidade nesta posição, por que irão ocorrer na articulação proximal contraturas que prejudicarão em muito a deambulação. Dependendo da idade da criança, os pais deverão aprender a higiene do coto, incluindo lavagem cuidadosa com água e sabão todos os dias e verificação quanto às irritações, rupturas ou infecções de pele (WONG, 1999, p. 1013).

Doenges, Moorhouse, Geissler (2003, p.698) afirma que "os dados do histórico dependem das razões subjacentes para o procedimento cirúrgico".

O histórico mais comum para pacientes amputados deve conter: idade, sexo, peso, altura, atividade profissional, local de moradia, grau de instrução e etc. Esses dados são de grande relevância para reabilitação do paciente. Deve-se enfatizar a descrição de patologias existente e doença atual, além de um exame físico cefalocaudal (CARVALHO, 2003).

O diagnóstico pode ser clinico ou laboratorial dependendo da situação do paciente. Os exames utilizados além de diagnosticar servem para determinar o nível ideal para a amputação. Os exames são: raio x (mostram anormalidades esqueléticas), tomografia computadorizada (identificam tecidos moles e a densidade óssea, lesões neoplásicas, osteomielite, formação de hematoma), angiografia e exames de fluxo sanguíneo (avaliam a circulação, potencial de cicatrização do tecido após a amputação), entre outros (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003).

O paciente recebe alta quando lida com a situação atual de modo realístico, apresenta alivio de dor ou a mesma encontra-se controlada, complicações prevenidas ou minimizadas, mobilidade recuperada ou compensada, prognóstico e esquema terapêutico entendidos, planejamento no local para atender as necessidades após a alta (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003 p.69).

Segundo Nanda (2008 p.48) "Risco de baixa auto-estima situacional relacionada a prejuízo funcional".

O enfermeiro deve encorajar o paciente a lidar com o fato e a realidade de viver sem um membro, identificar dúvidas do paciente, oferecer apoio psicológico entre outros (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003).

Nanda (2008 p.111) assevera "dor aguda relacionada a agentes lesivos, evidenciado por relatos verbais".

O profissional deve avaliar o nivel de dor, elevar a parte afetada no caso de membros superiores, oferecer medidas de conforto, administrar analgésicos se prescrito e etc (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003).

Nanda (2008 p.229) destaca "perfusão tissular ineficaz periférica relacionada à hipovôlemia, evidenciado por cicatrização retardada"

O cuidador deve monitorizar os sinais vitais, palpar os pulsos periféricos, inspecionar curativos, encorajar na deambulação precoce entre outros (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003).

Nanda (2008 p.190) cita "mobilidade física prejudicada relacionada a descondicionamento, evidenciado por movimentos não coordenados".

Dentre as prescrições de enfermagem encontram-se: ajudar o paciente com exercícios físicos, demonstrar técnicas de transferência e como usar objetos de apoio para a sua mobilização, encaminhar a equipe de reabilitação (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003).


2.5 OSTEOMIELITE

Condição clínica e patológica caracterizada por inflamação óssea, desencadeada principalmente por infecção de origem bacteriana. As osteomielites acometem primordialmente ossos longos, mais comuns em membros inferiores. Raramente acomete outros ossos como: calota craniana, vértebras e mandíbulas. (MORAIS, CAMPOS, SILVESTRINI, 2005).

Morais, Campos, Silvestrini (2005, p.1483) relata sobre a etiologia que: "Crianças 0 a 2 meses de idade: Staphylococcus aureus e gram-negativos entéricos; > 2 meses de idade: Staphylococcus aureus".

Conforme Hanciau (2009) a patogenia é determinada pela disseminação do agente infeccioso bactéria, micoplasma ou fungo é determinado em conseqüência de três mecanismos básicos. Disseminação hematogênica: atinge corrente sangüínea mediante um local de infecção distante, como: pele, amídalas, vesícula biliar ou trato urinário. É a mais prevalente, com 89% dos casos por bacteremias e em 3% dos casos decorrem de infecções de vias aéreas superiores (VAS) febris por pneumococo, Haemophylus e as piodermites desencadeadas por estafilococos. Disseminação Indireta ou contigüidade: desenvolvida mediante um foco contínuo de infecção, como dos tecidos moles, dentes ou seios nasais. Atinge 10% dos casos, visto em maior freqüência em lactentes. Contaminação direta ou continuidade: através de um ferimento punctiforme, projétil de arma de fogo ou procedimento cirúrgico. Representa 1% dos casos, ocorre em fraturas expostas ou punções ósseas.

De acordo com Hinrichsen (2005) a evolução clínica da osteomielite decorre de quatro fases. Fase de infiltração: inoculação bacteriana no osso. Com duração de horas a três dias. Como conseqüência ocorre infiltração de polimorfonucleares na tentativa de fagocitar e destruir microrganismos. Os sinais dessa fase são: calor, tumor e dor. Em casos de osteomielite por via hematogênica ocorre o acometimento de tecido ósseo de maior suprimento sanguíneo (fêmur, úmero, rádio). Quando ocorre por inoculação direta afetam ossos com menor cobertura de partes moles (falanges, tíbia e ossos do antebraço). Fase de limitação: detém uma duração de 3 a 10 dias em média, caracterizada por formação sistêmica de anticorpos e cápsula fibrosa em torno do abscesso contendo osso necrótico e produtos do processo infeccioso. Pode haver estimulação do periósteo e formação de um invólucro ósseo a depender do local onde sintetizou o abscesso.

Fase de eliminação: com duração de 5 a 30 dias consiste na necrose da cápsula fibrosa e formação de fístula que exterioriza pela pele eliminando secreção purulenta. Se o pús estiver dentro do canal medular de ossos longos sua eliminação se torna mais demorada. Fase de reconstrução: consiste no preenchimento da cavidade por tecido de granulação e maturação desse tecido em tecido conjuntivo fibroso denso. Pode haver ossificação membranosa, o que extinguiria a cicatriz óssea (HINRICHSEN, 2005).

A osteomielite contígua é menos comum em crianças e geralmente aparecem pós lesão celulitica, úlcera infectada, doença periodontal sinusal e procedimentos cirúrgicos. A osteomielite por inoculação bacteriana direta ocorre perante invasão de feridas penetrantes e puncturas do calcanhar, paroníquia, fraturas expostas, cirurgias ortopédicas e mordeduras humanas ou de animais. (BEHRMAN, KLIEGMAN, 2004).

Para Behrman e kliegman (2004) quanto as manifestações clinicas diferem, quando a infecção é de origem hematogênica frequentemente envolve um único osso (após a latência) tem início súbito com febre e sepsis ou doença subaguda com sinais sistêmicos leves (dor intensa, hipersensibilidade, calor, eritema e tumefação). Incapacidade de sustentar-se e exercer movimentos espontâneos, semelhando uma paralisia (pseudoparalisia). A osteomielite hematogênica a nível vertebral tem início insidioso com dor no dorso, compressão da medula espinhal e em menor freqüência febre ou toxicidade sistêmica associada. Em osteomielites de pelve os sinais são: claudicação, dor no abdome, quadril, virilha ou coxa e febre.

No diagnóstico evidencia-se dor local intensa no osso infectado, precedido de febre, perda de peso, fadiga. Presença de leucocitose. A VHS e PCR elevados. Amostras sanguíneas (positivas em 60%), culturas de aspirado de celulites e aspirado diagnóstico do espaço periosteal (ou, se negativo do osso) devem ser avaliados antes de iniciar antibioticoterapia. Obtenção de radiografias ou TC para averiguação de tumefação de tecidos moles, elevação e calcificações periosteais e destruição óssea e considerar diagnósticos alternativos (tumores ósseos, cistos ósseos leucemias). A RM é útil para delinear a extensão da infecção por casos complexos, ou quando a infecção está associada a um traumatismo, cirurgia ou anemia falciforme. A RM consegue discernir osteomielite de discite. (BEHRMAN, KLIEGMAN, 2004).

Inicia-se o tratamento com antibioticoterapia, o uso do antibiótico adequado de acordo as parâmetros da criança (peso, idade). O antibiótico utilizado deve ser mantido por no mínimo 3 a 4 semanas ou até cessação dos sintomas e sensibilidade dos microrganismos. O monitoramento de sistemas hematológicos, renal e hepático é de suma importância uma vez que podem ser afetados pela droga. Coadjuvante a antibioticoterapia a criança deve ser mantida em repouso no leito, imobilização da extremidade afetada, com tala ou gesso bivalvado, coibindo ou limitando a disseminação da infecção. Tratamento cirúrgico consiste na sequestrectomia (remoção de osso morto) e drenagem cirúrgica para evitar formação de abscessos. Durante a drenagem cirúrgica, põe tubos de polietileno na ferida (um instila solução antibiótica na área infectada por gravidade e outro ligado a aparelho de sucção faz a drenagem) (WONG, 1999)

No histórico de enfermagem evidencia-se o surgimento agudo dos sinais e sintomas (dor, edema, eritema, febre). Avaliação do paciente quanto a fatores de risco (idade avançada, diabetes, terapias com corticosteróide) e história pregressa de lesão, infecção ou cirurgia ortopédica. Em casos de osteomielite hematogênica aguda ocorre fraqueza generalizada em vista da reação sistêmica à infecção. Durante o exame físico há a exibição de área inflamada, edemaciada e dolorosa. Pode haver drenagem purulenta. Por vezes ocorre hipertermia. Na osteomielite crônica a elevação da temperatura ocorre em menor grau vista à tarde ou à noite. (SMELTZER, BARE, 2004)

Os diagnósticos de enfermagem referente ao paciente com osteomielite são os seguintes:

Conforme Nanda (2010, p. 375) "Dor aguda relacionada a agentes lesivos (biológicos, físicos, químicos e psicológicos) evidenciado por comportamento expressivo (agitação, gemido, choro, vigilância, irritabilidade, suspiro)".

Para alívio da dor faz-se imobilização da parte afetada, uso de analgésicos, manuseia dos membros com cautela e delicadeza durante procedimentos, elevação do membro para diminuir edema. (SMELTZER, BARE, 2004).

Conforme Nanda (2010, p. 264) "Ansiedade relacionada à mudança no estado de saúde evidenciado por apreensão, sofrimento, medo de conseqüências inespecíficas".

Segundo Nanda (2010, p. 149) "Mobilidade física prejudicada relacionado a dor evidenciado por amplitude limitada de movimento".

Visando melhoria da mobilidade física, se usa proteção com aparelhos de imobilização da área afetada diminuindo o desconforto e evitando estresse e fratura do osso enfraquecido, restringir atividades físicas, as articulações acima e abaixo da parte afetada devem ser delicadamente mobilizadas com amplitude de movimentos. Monitorizar o estado neurovascular do membro afetado. (SMELTZER, BARE, 2004).

"Risco de infecção relacionado a defesas primárias inadequadas (pele rompida, tecido traumatizado, diminuição da ação ciliar, estase de fluidos orgânicos), procedimentos invasivos, exposição ambiental aumentada a patógenos". (NANDA, 2010, p. 329)

Salienta Smeltzer e Bare (2004) que para controle do processo infeccioso, o paciente submete-se a antibioticoterapia, faz-se observação de flebite, infecção ou infiltração no sítio do acesso venoso, medidas que garantam a circulação adequada (aspiração da ferida para evitar acúmulo de líquidos, elevação da área para promover drenagem venosa, prevenção de pressão sobre a área enxertada), saúde geral e nutrição da paciente. Realiza trocas de curativos, usando técnica asséptica, visando promover a cura e evitar a contaminação cruzada. Monitorizar estado nutricional e hídrico do paciente com dieta equilibrada, rica em proteína e vitamina C, e averiguar hidratação adequada.

2.6 IMOBILIZAÇÃO


Um dos aspectos mais dificultadores das doenças é a imobilização que ela impõe muitas vezes à criança. Pois a tendência natural das crianças a se movimentar influencia todos os processos do crescimento e desenvolvimento, físico, psicológico e emocional, causando também ansiedades e frustrações. Devido a estas razões a imobilização só é realizada quando realmente necessária e pelo menor tempo possível (WONG, 1999).

A restrição dos movimentos traz diversas alterações para o sistema fisiológico do paciente, influenciando diretamente no crescimento e o desenvolvimento da criança. Diversas das alterações patológicas que ocorrem durante o estado da imobilização são de origem da diminuição da força, da massa muscular, do metabolismo e da desmineralização óssea, que se relacionam entre se, afetando assim mais de um sistema corporal (WONG, 1999).

Segundo WONG (1999, p. 1000), as principais conseqüências são as seguintes: perda significativa de força muscular, resistência e massa muscular (atrofia); desmineralização óssea resultando em osteoporose e perda da mobilidade articular e contraturas.

Durante a infância, a atividade física faz parte da vida cotidiana e é essencial para o crescimento físico e desenvolvimento. Quando a criança é imobilizada por uma doença ou como parte de um esquema terapêutico, percebe-se uma possível diminuição aos estímulos ambientais com perda da estimulação tátil e percepção alterada de si mesma e de seu ambiente, porém uma das conseqüências mais percebidas são de variedade em todos os seus sentidos: tato, visão, audição, paladar, olfato (SMELTZER, BARE, 2004)

A imobilização de uma criança trás diversos efeitos sobre os famíliares, devendo observar que em breve período de imobilização ocorre poucos efeitos, contudo, uma doença ou incapacidade pode sobrecarregar muito seus recursos (SMELTZER, BARE, 2004).

A família precisa de um apoio psicológico, necessitando de um atendimento pelos serviços multidisciplinares, onde o enfermeiro tem o papel na previsão dos serviços de que eles possivelmente irão necessitar e na coordenação de reuniões para planejar o cuidado ao paciente (WONG, 1999).

Cabe ao enfermeiro avaliar a criança que se encontra imobilizada em conseqüência de lesão ou de doença degenerativa incluindo não apenas a parte lesada, mas também os outros sistemas que podem ser afetados, como os sistemas circulatório, renal, respiratório, muscular e gastrintestinal. Em caso de imobilização prolongada podem ocorrer também possíveis distúrbios neurológicos e alterações metabólicas nos eletrólitos, balanço nitrogenado e razão metabólica geral (SMELTZER, BARE, 2004)

Segundo Nanda (2010, p. 203) "mobilidade física comprometida relacionada à restrições mecânicas, incapacidade, evidenciado por amplitude limitada de movimento, instabilidade postural".
Conforme Nanda (2010, p. 109) "Alto risco de integridade da pele comprometida relacionado à imobilidade."
De acordo Nanda (2010, p. 133) "déficit de atividade recreativas relacionado à distúrbio da mobilidade, distúrbio musculoesquelético, confinamento hospitalar ou domiciliar."

De acordo com Doenges, Moorhouse, Gussler (2003 p.685) os cuidados de enfermagem são:
Deve manter a imobilização da parte afetada por meio de repouso no leito, gesso, tala, tração; elevar e apoiar a extremidade lesada; evitar o uso de lençóis plástico, travesseiros embaixo dos membros com gesso. explicar os procedimentos antes de começá-los.

No entanto é importante transpor a criança de maca, andador, carrinho, cama ou cadeira de rodas ou outros meios para fora dos limites do quarto a fim de proporcionar a mobilização apesar das restrições. Modificar a posição da cama no quarto para alterar a monotonia da imobilização. Mudar a posição do leito sempre que possível para diminuir a sensação de estar imobilizado. Encorajar a criança a participar do próprio cuidado na medida do possível para dar lhe o sentido de autonomia e independência. Mudar a posição frequentemente, a não ser quando contra-indicado, para evitar edemas das partes pendentes e estimular a circulação. Inspecionar regularmente as superfícies cutâneas quanto a sinais de irritação, eritema, evidências de pressão. Manter limpeza cuidadosa da pele. Massagear suavemente com ou sem substancias lubrificantes para estimular a circulação (WONG, 1999).









3. CONCLUSÃO

REFERENCIAS


BEHRMAN, R.E.; KLIEGMAN, R.M.. NELSON: Príncipios de Pediatria. 4 ed. Rio de janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2004. p.341, 342.

CARVALHO José André. Amputação de membros inferiores: em busca da plena reabilitação. 2 ed. Barueri ? SP: Manole, 2003, p. 139- 145 a 156- 165.

DOENGES Marilynn; MOORHOUSE Mary; GEISSELER Alice. Planos de cuidado de enfermagem: orientações para o cuidado individualizado do paciente. 5 ed. Rio de Janeiro ? RJ: Guanabara Koogan, 2003, p. 698, 699.

HANCIAU, F.. OSTEOMIELITE: Unidade do Trauma Ortopédico do Hospital Universitário Disciplina de Ortopedia e Traumatologia. 2009. p. 3

HINRICHSEM, S.L.. DIP: Doenças Infecciosas e parasitárias. 1 ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2005. p. 557, 558

MORAIS, M.B.; CAMPOS, S.O.; SILVESTRINI, W.S.. PEDIATRIA: Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. 1 ed. Barueri, SP: Manole, 2005. p.1483

NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2007 - 2008. Tradução: Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artemed, 2008, p. 48 -111- 229 -190.

NANDA. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação. Porto Alegre, RS: ARTMED, 2010. p.149, 264, 329, 375.

SMELTZER, S.C.; BARE, B.G.. BRUNNER & SUDDARTH: Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2004. p. 2185, 2186

VENTURA M, F.; FARO A, C. M.; ONOE E, K. N.; UTIMURA M. Enfermagem Ortopédica. São Paulo: Ícone, 1996.

WONG, D.L. Enfermagem Pediátrica: Elementos essenciais à intervenção efetiva. 5ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 1999 p. 1000,1003, 1024.

 
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