ALEITAMENTO MATERNO EM UNIDADES NEONATAIS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

RESUMO
Atualmente o aleitamento materno em unidades neonatais tem ganhado novas proporções. O que, antigamente, era mais restrito, hoje apresenta ampla visão, haja vista mudanças tecnológicas e comportamentais em instituições de saúde. A importância do aleitamento materno consiste em benefícios alimentares e sentimentais. O leite materno é o alimento exclusivo de crianças até o sexto mês de vida e, seguindo esta linha de raciocínio, este também deve estar presente na alimentação de recém nascidos hospitalizados. Para estimular o aleitamento materno em unidades neonatais, diversos programas de incentivo vêm sendo discutido e disponibilizado. Entre eles pode-se citar o método "mãe canguru" e o incentivo a ordenha mamária, quando a amamentação não é iniciada nas primeiras horas após o parto. Ainda neste segmento as unidades neonatais recomendam o incentivo a sucção, que pode ser feito por sondas nasogástricas, visando a facilitação da amamentação futura no seio materno.
Palavras-chave: aleitamento, UTI, neonatologia, recém-nascidos.

ABSTRACT
Nowadays, breastfeeding in units neonates has gained new proportions. What, previouslywas more restricted, today presents a wide vision, due to technological changes and behavioral in health institutions. The importance of breastfeeding breasmilk is food benefits and sentimental. Breast milk is the food unique to children until the sixth month of life and, following this line of reasoning, the must also be present the feeding of infants hospitalized. To encourage breastfeeding is neonatal units, various incentive programs are being discussed and available. Among them we can mention the method mom kangaroo and the encouragement of breast milking, when the breastfeeding is not initiated within the first hours after delivery. Also in this segment of the neonatal units incentive to recommend the suction, which can be done by nasogastric tubes, aimed at facilitating the breastfeeding future in the womb.
Keywords: breast, UTI, neonatal, newborn.
1 Graduandos em Enfermagem na Faculdade de Tecnologia e Ciências
2 Orientador Professor da Faculdade de Tecnologia e Ciências






1. INTRODUÇÃO


Em virtude de todos os benefícios que o aleitamento materno traz, a amamentação é a melhor opção de alimentar os recém nascidos, além de consistir em um dos principais fatores de aproximação entre mãe e filho.
O aleitamento materno proporciona uma combinação única de proteínas, lipídios, carboidratos, minerais, vitaminas, enzimas e células vivas, bem como os benefícios conhecidos e inquestionáveis nutricionais, imunológicos, psicológicos e econômicos, conferindo proteção contra infecções gastrointestinais e respiratórias (NASCIMENTO E ISSLER, 2003).
Segundo Silva e Souza (2005), A Organização Mundial de Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e o Ministério da Saúde preconizam o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade e a partir daí devem iniciar a alimentação balanceada de acordo com a faixa etária e condições de vida, porém devem continuar com o leite materno até os dois anos. Assim, o aleitamento materno se torna ferramenta crucial para a sobrevivência, desenvolvimento e saúde do recém nascido.
Neste segmento, Venancio et al (2002), concluiu que a administração de outros líquidos além do leite materno nos primeiros quatro meses de vida da criança pode interferir negativamente na absorção de nutrientes e em sua disponibilidade, diminuindo a quantidade de leite materno ingerido e levar a menor ganho ponderal e aumento do risco de diarréias, infecções respiratórias e alergias.
A prática exclusiva e prolongada do aleitamento materno pode contribuir para o declínio dos níveis da mortalidade infantil, de acordo com Braga, Machado e Bosi (2008). Assim, o aleitamento materno estende-se para recém-nascidos prematuros e internados em unidades neonatais, contribuindo para o desenvolvimento e amadurecimento destes. Esta prática é promovida por uma variedade de profissionais em saúde, responsáveis pela unidade neonatal de um hospital, entre eles, o enfermeiro.
Um dos grandes desafios da enfermeira, e da equipe multiprofissional, para alcançar os objetivos dos projetos e programas de incentivo ao aleitamento materno, resida na dificuldade de compreender os reais motivos pelos quais muitas mulheres deixam de amamentar seus filhos (SILVA, 2000).
Segundo Almeida, Fernandes e Araújo (2004), o enfermeiro deverá estar próximo durante e após o parto, já que este é o profissional que mais estreitamente se relaciona com a mulher durante o ciclo gravídico-puerperal, auxiliando as mães nas primeiras mamadas do recém-nascido, para que o aleitamento materno seja iniciado precocemente, de preferência imediatamente após o parto.
Portanto, o objetivo geral deste estudo foi descrever o aleitamento do recém nascido prematuro, confrontando dados encontrados em literatura, assim como identificar as dificuldades maternas em amamentar em uma unidade neonatal, tendo em vista a indicação de estudos nos quais se observaram pouco sucesso na amamentação entre mães e neonatos prematuros, onde o desmame é antecedente à alta hospitalar do recém nascido prematuro da unidade neonatal, tendo em vista a indicação de estudos nos quais se observaram pouco sucesso na amamentação entre mães e neonatos prematuros, onde o desmame é antecedente à alta hospitalar do recém nascido prematuro da unidade neonatal.



2. REFERENCIAL TEÓRICO


Em estudos realizados, Vannuchi et al (2004) citam que a adequação e os benefícios do leite humano estendem-se também para as crianças prematuras, de baixo peso e àquelas que necessitam de internação em unidades de cuidados neonatais.
Amamentar prematuros é, sem dúvida, um desafio. Estes bebês apresentam imaturidade fisiológica e neurológica além de controle inadequado da sucção/deglutição/respiração, segundo Gorgulho e Pacheco (2008).
Essas dificuldades fisiológicas do recém nascido prematuro dificultam o aleitamento materno, de forma a confirmar nas observações de Silva e Silva (2008) revelando que mães de bebês prematuros têm dificuldade em manter a lactação durante o período de internação de seus filhos. Presume-se então, que recém nascidos prematuros submetidos à unidade neonatal não são alimentados apenas pelo leite materno, sendo adicionados complementos na sua alimentação.
Além dos recém nascidos, as mães também vivenciam dificuldades em amamentar em UTI neonatal. De acordo com Serra e Scochi (2004), as mães revelaram, principalmente, cinco dificuldades: a manutenção da produção láctea através da ordenha, enfrentar desconforto durante permanência na UTI neonatal, conviver com as condutas médicas alimentares para prematuros, enfrentar a fragilidade do prematuro e o ambiente da UTI neonatal.
Estudo realizado com mães de bebês prematuros internados em UTI Neonatal verificou que, para essas mães obterem sucesso na manutenção da lactação durante esse período, é preciso que elas se sintam seguras, tenham orientação e apoio da família e dos profissionais de saúde (SILVA E SILVA, 2008).
Nesse contexto, a iniciativa do programa "Hospital Amigo da Criança", apresenta-se como uma forma de mobilização dos profissionais de saúde que trabalham em serviços obstétricos e pediátricos em favor da amamentação. É uma estratégia mundial patrocinada pela Organização Mundial de Saúde e Unicef, apresentando o objetivo de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno, mediante a prática de ações pró- amamentação dos hospitais (VANNUCHI ET AL, 2004).
O programa "Hospital Amigo da Criança" indica mudanças em rotinas e condutas, visando prevenir o desmame precoce, promovendo um conjunto de medidas para atingir metas previamente estabelecidas, denominado "Dez passos para o sucesso do aleitamento materno". São medidas informativas às gestantes sobre os benefícios da amamentação e o manejo correto do aleitamento materno (LAMOUNIER, 1998).
Os dez passos foram descritos por Lamounier (1998) da seguinte forma:
1- Ter uma norma escrita sobre o aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda equipe de saúde;
2- Treinar toda equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma;
3 ? Informar às gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento;
4 ? Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto;
5 ? Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos;
6 ? Não dar a recém nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico;
7 ? Praticar o alojamento conjunto, permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia;
8 ? Encorajar o aleitamento sob livre demanda;
9 ? Não dar bicos artificiais ou chupetas às crianças amamentadas ao seio;
10 - Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas, logo após a alta do hospital ou ambulatório.
A falta do aleitamento materno em crianças internadas em UTI neonatal se torna potencialmente prejudicial, haja vista estudos de Nascimento e Issler (2004), demonstrando que quando a mãe não amamenta o recém nascido prematuro durante a sua internação, este deixa de receber, oriundos da produção materna, anticorpos contra microorganismos nosocomiais da unidade neonatal, o que é importante para o recém-nascido na prevenção de infecção durante a permanência hospitalar.
Estudos de Silva e Silva (2008) demonstraram que um fator importante para o desmame é a diminuição da produção láctea das mães com o decorrer do período de internação do bebê, devido à ausência da sucção do recém nascido ao seio materno.
Todavia, diante de todas as dificuldades, ainda assim é necessário o incentivo ao aleitamento materno. Sendo assim, Serra e Scochi (2004) afirmaram que para incentivar o aleitamento materno, torna-se necessário contemplar aspectos relacionados ao prematuro e à mãe, devendo-se iniciá-lo precocemente por via gástrica, dar atenção e apoio especial para a manutenção da lactação materna e iniciar o contato pele-a-pele entre mãe e filho e a sucção direta no seio materno, o mais cedo possível.
Ainda para incentivar o aleitamento materno na UTI neonatal, foi criado na Colômbia em 1979, o método Canguru (Ruiz e Charpak, 2007). Este método consiste em carregar o recém nascido contra o tórax, facilitando o estabelecimento do vínculo mãe-filho, trazendo repercussões positivas ao desenvolvimento dos recém nascidos e promovendo o aleitamento materno (Ministério da saúde, 2009).
A posição do método mãe canguru foi descrita por Ruiz e Charpak (2007) da seguinte forma: a criança é colocada na vertical sobre o tórax da mãe, entre os seios e na posição prona, com o contacto direto entre as peles da mãe e filho. Esta deve ser de forma contínua, sem interrupção, e prolongada, atingindo até 24 horas por dia durante o tempo necessário. O objetivo desta posição é que a mãe da criança esteja em uma fonte permanente de calor do corpo, estimulação cinética e tátil, mantendo as vias aéreas livres. A posição promove e apoia o aleitamento materno. Além disso, o contato prolongado e íntimo entre mãe e filho pretende criar ou fortalecer o relacionamento biológico e emocional que deve existir entre os recém-nascidos saudáveis e sua mãe
Um dos itens necessários para a implantação do método mãe canguru é uma faixa, que ajuda a mãe a segurar seu bebê próximo ao peito de forma segura. Recomenda-se o uso de um pano macio, em torno de 1 metro quadrado, dobrado na diagonal presa com um nó ou debaixo da axila da mãe. Desta forma, a mãe tem liberdade nas mãos enquanto carrega seu bebê (Departamento de saúde de Genebra, 2004). Segundo o Ministério da Saúde de Genebra (2004), o início do método mãe canguru pode acontecer em diferentes períodos, desde o nascimento até o momento da alta hospitalar, logo que estabiliza o prematuro.
Porém, nas observações feitas por Silva e Silva (2009), as mães de bebês prematuros muitas vezes têm dificuldade em manter a lactação durante o período de internação de seus filhos, e, com freqüência, estes não estão sendo alimentados exclusivamente ao seio materno.
Sendo assim, quando não é possível a aplicação do método mãe canguru, é necessário tomar outra iniciativa. De acordo com Pedras, Costa e Mezzacappa (2008), a Organização Mundial de Saúde, visando a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, propõe que as maternidades utilizem os dez passos para o sucesso do aleitamento materrno. Entre eles, o passo nove refere-se a proibição do uso de bicos artificiais, ou seja, as mamadeiras e as chupetas.
Outro método que pode ser utilizado no aleitamento em unidades neonatais é a ordenha mamária, que estimula a lactação. Para isto, buscam-se mulheres doadoras de leite humano.
Ordenha mamária significa retirada do leite materno, que pode ser realizada de forma manual ou mecânica, sempre precedida da lavagem das mãos, escolha de um local tranqüilo e massagem delicada em todos os quadrantes das mamas. Ainda neste segmento, as bombas de leite podem ser utilizadas, tanto as manuais quanto as elétricas (NASCIMENTO E ISSLER, 2004).

De acordo com Nascimento e Issler (2004), a ordenha deve ser demonstrada a mãe no período pós-parto como importante aspecto do autocuidado com a mama puerperal. Sendo assim, a produção de leite está diretamente relacionada à freqüência de sua extração. Entre as mães de neonatos de baixo peso não amamentados diretamente ao peito que ordenham quatro ou mais vezes ao dia, o volume de leite obtido é significativamente maior que o das que fazem a retirada do leite três vezes ou menos.
O acondicionamento e o manuseio adequados do leite materno ordenhado são essenciais para o recém nascido prematuro hospitalizado, os recipientes de plástico, como polipropileno e policarbonato, ou de vidro são os mais utilizados para o armazenamento, havendo pequena perda de gordura e de componentes celulares do leite humano (NASCIMENTO E ISSLER, 2004)
Segundo Abrão, Gutiérrez e Marin (1997), as ações de enfermagem relacionadas ao aleitamento materno devem ser realizadas de forma sistematizada. Acredita-se que a utilização do diagnóstico como etapa do processo de enfermagem, no atendimento ao binômio mãe-filho, durante o período de internação possa contribuir para uma assistência mais direcionada e eficaz. Assim, percebe-se a atuação crucial do enfermeiro que, como profissional de saúde, tem a oportunidade de realizar não somente ações educativas, mas, sobretudo, assistenciais.


3. MATERIAL E MÉTODO


Trata-se de uma revisão de literatura de artigos publicados no período entre 1997 e 2010 na qual foi realizada busca em bancos de dados científicos da Bireme e Scielo, através das fontes Lilacs e Medline, utilizando-se o descritor aleitamento materno.
Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram a abordagem do aleitamento materno em UTI neonatal. Estudos que explicavam sobre a vivência da mãe de recém nascidos prematuros submetidos à internação em unidades neonatais também foram utilizados como referência para este trabalho.
Assim, foi realizada dentro da literatura especializada, em um total de 13 trabalhos que correlacionava os critérios de inclusão, uma análise sobre o aleitamento materno em recém nascidos nas unidades neonatais.


4. DISCUSSÃO


Dados obtidos em1986 e 1989 nas diversas regiões brasileiras mostraram a alta prevalência de crianças que recebem leite materno entre zero e seis meses de vida, atingindo 71% no Nordeste brasileiro (VENANCIO EL TAL, 2002).
Porém, Salim e Gonçalves (1991) estudaram que a incidência do aleitamento materno e sua duração foram maiores em crianças de maior peso.
Com o avanço tecnológico na área de neonatologia a partir da década de 60, a sobrevivência de recém nascidos pré-termo, ou seja, prematuros, aumentou devido à melhoria na área de desenvolvimento alimentar do recém nascido (DELGADO E HALPERN, 2004).
De acordo com Vannuchi et al (2004), após a implementação da iniciativa "Hospital Amigo da Criança", destacou-se o aumento expressivo do percentual de crianças que passaram a receber exclusivamente o leite humano ? de 1,9% em 1994 para 41,7% em 1998.
Buscando em literatura referente ao aleitamento materno em UTI neonatal, observa-se que muitas instituições adotam o método mãe canguru como principal programa de estímulo ao aleitamento.
Em estudos de Braga, Machado e Bosi (2008), a permanência da mãe nas unidades neonatais significou a possibilidade de favorecer o desenvolvimento e o ganho de peso mais rápido e, conseqüentemente, a alta hospitalar precoce.
Em estudos de Nascimento e Issler (2004), descrevendo sobre a importância do método mãe canguru, observou-se que 86,5% dos recém nascidos que se alimentam do leite materno em uma unidade neonatal de Joinvile, 50,5% foram beneficiados pelo método mãe canguru.
O tempo reduzido de permanência hospitalar constitui um dos aspectos positivos no método mãe canguru. Isto ocorre, de acordo com observações de Andrade e Guedes (2005), pois a estabilidade fisiológica, a eficiência da sucção e, conseqüentemente, o processo de alimentação, são efetivados mais rapidamente pela proximidade materna, favorecidos pelo contato pele a pele, tornando imprescindível sua utilização nos países em desenvolvimento, pois o menor tempo de permanência hospitalar contribui para o restabelecimento da relação mãe-bebê, diminui o risco de infecção hospitalar, além de acarretar em menores custos para a saúde pública.
Deste modo, estudos realizados por Salim e Gonçalves (1991), demonstraram que entre o 29% dos recém nascidos internados em unidade neonatal que experimentaram o contato pele a pele proporcionado pelo método mãe canguru de um hospital em São Paulo, 23% tiveram alta hospitalar precoce.
Todavia, em observações feitas por Serra e Scochi (2004), a sucção do seio materno constitui fator importante para a manutenção da lactação. Porém, as mães de muitos recém nascidos internados em unidades neonatais não têm essa possibilidade por diversos fatores, como a imaturidade e condição clínica do filho, além do estresse que vivenciam. Portanto, estimular a lactação através da ordenha mamária é uma das orientações dadas por profissionais de obstetrícia ou UTI neonatal.
Segundo Silva e Silva (2008), a ordenha mamária também pode ser feita em crianças internadas em UTI neonatal e a freqüência de ordenhas deve ser semelhante ao número de mamadas do bebê, ou seja, aproximadamente oito a dez vezes ao dia, com o intuito de estimular a liberação de prolactina e permitir a produção de leite por mais tempo em quantidade suficiente.
É importante a estimulação oral de recém nascidos em unidade neonatais, pois pode acelerar a aquisição da habilidade de sucção, que pode ser feito com sondas nasogástricas, facilitando a aceitação precoce de maiores volumes de leite por via oral (NASCIMENTO E ISSLER, 2004).
A exposição de recém nascidos amamentados a chupetas e bicos artificiais no período neonatal não tem sido recomendada pelo risco de prejuízos ao aleitamento materno. A chance de desmame é sabidamente maior entre os usuários de bicos artificiais, pois nesses casos há diminuição da freqüência e duração das mamadas, e suspeita-se da "confusão de bicos", especialmente nas mulheres com dificuldades no aleitamento materno. Como a sucção de bicos de mamadeira pode interferir na habilidade dos prematuros de mamar ao peito, eles devem ser evitados, e métodos alternativos para a oferta complementar de leite são preferíveis. A utilização de copinhos é descrita como uma forma segura, simples, prática e barata de se alimentar recém nascidos prematuros e recém nascidos abaixo do peso até que eles consigam obter toda sua necessidade calórica diretamente do peito (NASCIMENTO E ISSLER, 2004).


5. CONSIDERAÇÕES FINAIS


Com base nos estudos realizados, concluiu-se que: o aleitamento materno é de grande importância para o desenvolvimento do recém nascido. Nele contém nutrientes que garantem um bom crescimento, adquirir imunidade assim, evitando doenças gastrointestinais e respiratórias.
Sabe-se que o leite materno é a melhor opção na alimentação exclusiva em crianças de seis meses de idade. A partir desta data, a criança poderá receber alimentação variada, de acordo com a faixa etária. Antes disso, os riscos de má absorção de nutrientes e de doenças gastrointestinais e respiratórias se tornam potencialmente elevados.
O aleitamento materno está diretamente relacionado com o declínio da mortalidade infantil, haja vista diminuição do índice de desnutrição e o aumento da imunidade do recém nascido, já que anticorpos são passados da mãe para o filho através do leite materno.
Portanto, a prática da amamentação também é de extrema importância em recém nascidos prematuros e internados em unidades neonatais, pois estes, devido sua imaturidade fisiológica, nasce com deficiências de lipídios, vitaminas, carboidratos, minerais, além do controle inadequado deglutição. Desta forma, a ausência da sucção do recém nascido ao seio materno pode desencadear uma redução da produção láctea e acarretar em um fator importante para o desmame precoce.
Devido às dificuldades fisiológicas do recém nascido prematuro estes, muitas vezes, são submetidos a outro tipo de alimentação, senão o leite materno.
Desta forma, programas de incentivo ao aleitamento materno são implantados em hospitais com unidades neonatais. Entre estes programas, podemos citar a iniciativa "Hospital Amigo da Criança", que mobiliza profissionais de saúde das unidades neonatais a promover, apoiar e proteger o aleitamento materno, através de medidas informativas chamadas de "Dez passos para o sucesso do aleitamento materno".
No contexto de incentivo ao aleitamento materno, foi criado na Colômbia o método "mãe canguru". A sua prática pode acontecer em diferentes períodos, do nascimento até a alta hospitalar.
Ainda com diversos programas de incentivo ao aleitamento materno, existem dificuldades em manter a lactação durante o período de internação do recém nascido. Neste caso, métodos alternativos devem ser tomados para a alimentação correta do recém nascido internados em unidades neonatais, como por exemplo, a ordenha mamária.
Desta forma, estudos realizados entre 1997 e 2010 demonstram que a prevalência do aleitamento materno aumentou na última década. Atualmente, no Nordeste brasileiro, 71% dos recém nascidos desfrutam do aleitamento materno (VENANCIO EL TAL, 2002).
Após a implantação da iniciativa "Hospital Amigo da Criança", observou-se um aumento ainda mais expressivo do percentual de crianças que passaram a receber o leite materno.
Além disso, as instituições de saúde promoveram o incentivo aos programas de aleitamento materno, como o método "mãe canguru". Com a prática deste, observou-se o declínio do tempo de permanência hospitalar dos recém nascidos prematuros. Isto foi comprovado em estudos que demonstraram que entre os 29% dos recém nascidos internados em unidades neonatais que experimentaram o método "mãe canguru", 23% tiveram alta hospitalar precoce (SALIM E GOLÇALVES, 1991).
Quanto a exposição dos recém nascidos à chupetas e bicos artificiais, não tem sido recomendada, já que estes interferem no aleitamento materno.
Portanto, os programas de incentivo ao aleitamento materno é uma importante ferramenta para o desenvolvimento dos recém nascidos prematuros de baixo peso, já que o leite humano contém nutrientes indispensáveis à alimentação destes bebês, garantindo o ganho de peso destes e a alta hospitalar precoce.
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