PRINCÍPIOS DOUTRINARIOS DO SUS: Um olhar sobre a integralidade

João Pedro Girardello Detoni

João Henrique Valença

Luan Ricardo Carlesso

Felipe Damasceno Appel

Guilherme Paludo

Resumo: O presente artigo visa discutir sobre como o princípio da integralidade é importante na constituição do SUS. Após uma breve exposição teórica de seu conceito, segue-se uma reflexão de como é sua aplicação na dimensão prática. São, ainda, muito abordados no trabalho os aspectos que dificultam tal aplicação. Nas conclusões são expostas as percepções do grupo a cerca dos assuntos abordados.

Palavras-Chave: Princípio da integralidade. SUS. Saúde.

 

 

Introdução      

Dentre os três princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo eles: universalidade, equidade e integralidade, certamente é a integralidade o mais complexo e importante na prestação dos fundamentais serviços de saúde à população. No entendimento de tal conceito é fundamental uma definição teórica do mesmo, tendo em vista verificar seu funcionamento na prática.

Desde os anos 80 a integralidade em saúde vem sendo colocada como questão nas políticas governamentais, em programas de intervenção e em todo discurso do movimento sanitário. Primeiro, foi pensada em termos de uma articulação entre aparatos institucionais prestadores de serviços, como a integração entre os setores público e privado na produção dos cuidados de assistência médica, ou entre os sub-setores de saúde pública e de medicina previdenciária, no interior do próprio setor público de serviços. Depois, foi pensada como um problema de gerência dos serviços. De qualquer modo, a integralidade em saúde esteve sempre explicitada como intenção e necessidade da ação pública, isto é, as intervenções que consolidariam o Sistema Único De Saúde Brasileiro, o SUS. (KELL, 2006).

É também nos dizeres de Kell, que encontramos a melhor justificativa para o presente trabalho. Nas suas palavras, a questão da integralidade representa, hoje, o maior desafio nas práticas em saúde, não como questão institucional ou política, já que integrar na esfera que contém a política pública e a esfera da ação pública, aquela que ocorre a prestação dos serviços, sendo o público um setor de produção social, não é exatamente algo novo, mas como desafio cultural, para romper com formas cristalizadas de se entenderem e realizarem ações técnicas e que conformam padrões de intervenção médica ou em saúde já tornados tradição. (KELL, 2006).

Como objetivos norteadores do presente trabalho, temos num aspecto mais amplo a avaliação, o conhecimento e a, posterior, compreensão, nas dimensões teóricas e práticas, o princípio da integralidade. Ainda é pertinente, num sentido mais restrito, a verificação de possíveis entraves à sua aplicação no contexto da saúde coletiva brasileira.

Um breve histórico dos princípios doutrinários do SUS

São inegáveis os avanços que a saúde brasileira vem conseguindo desde a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) há aproximadamente 20 anos atrás. É possível citar que a incorporação do direito à saúde na legislação, a participação e o controle social, a fundamental descentralização da gestão e a ampliação do acesso e extensão da cobertura dos serviços prestados são muito significativos (SPEDO, 2009).

A constituição de 1988 define, no artigo 196, que: “A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. (CAMPOS, 1998).

O artigo 198 define o SUS, da seguinte maneira:

“As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes”:

I. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III. Participação da comunidade

“Parágrafo único - o sistema único de saúde será financiado, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes “. (CONSTITUIÇÃO BRASILEIRA, 1988).

É possível notar, dessa forma, uma motivação bastante forte de se fazer um sistema de saúde voltado para as necessidades da sociedade. (CAMPOS, 1998).

Apesar de definido em 1988, o SUS foi somente regulamentado em 1990, através da lei 8080. Essa lei define o modelo operacional do sistema, propondo sua forma de organização e funcionamento. (CAMPOS, 1998).

Essa lei definiu os três princípios doutrinários, que servem de norte para as ações tomadas dentro desse meio. Tais princípios são:

Universalidade,

Integralidade e,

Equidade.

O princípio da universalidade prega que o SUS deve garantir acesso a todos os serviços de saúde em todos os níveis de assistência a todos os cidadãos. Bastando, para receber tal assistência, estar vivo. (NEGRI, 2002).

A integralidade diz que as ações de saúde devem ser combinadas e voltadas, ao mesmo tempo, para atingir a prevenção, a promoção, a proteção, os cuidados, o tratamento, a reabilitação e a cura. O atendimento deve ser orientado para prevenir, diminuir e erradicar os fatores geradores de agravos, para, deste modo, diminuir os riscos às doenças, além de tratar os danos gerados. (NEGRI, 2002). Esse princípio afirma ainda: as políticas para o acesso aos serviços devem garantir que a pessoa seja atendida como um todo, e não apenas como um órgão (fígado, baço, perna, pulmão etc.). (NEGRI, 2002).

Por fim, a equidade afirma que cada pessoa deve ser tratada de acordo com suas necessidades, ou seja, deve tratar as diferenças para alcançar a igualdade. (CAMPOS, 1998).

Os princípios doutrinários do SUS, certamente, são responsáveis por muitas melhorias e avanços. Porém, é interessante notar que a integralidade se destaca como sendo o princípio que não foi efetivamente incorporado na organização do sistema e no cotidiano da atenção. (MATTOS, 2004). Assim, o Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006) apresenta a regionalização como eixo estruturante do pacto de gestão, no sentido de viabilizar a integralidade da atenção.

Dada a vasta literatura sobre o tema escolhido, em particular, e a grande dificuldade de analise dos questionamentos levantados na prática, à revisão bibliográfica o assunto torna-se de extrema relevância no entendimento e aplicação dos princípios doutrinários do SUS na saúde brasileira como um todo.

O Princípio da Integralidade

O princípio da integralidade é, segundo Pereira, um verdadeiro amálgama dos demais princípios norteadores do SUS. (PEREIRA, 2000).

Do ponto de vista legal, a integralidade é explicitada na Lei Orgânica da Saúde. A 8080 diz:

Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.

Ainda merecem destaque os aspectos que o SUS julga importantes no que diz respeito à atenção integral. (NEGRI, 2002) Esses aspectos são:

• Promoção: trata de ações que possibilitam responder às necessidades sociais em saúde. A estratégia de promoção da saúde é retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo saúde e adoecimento no país.
• Recuperação: desenvolve ações e estratégias que envolvem o diagnóstico de doenças, acidentes e danos de toda natureza, a limitação da invalidez e a reabilitação. Como agem sobre um dano à saúde que já se instalou, buscam evitar as mortes ou o agravamento das seqüelas.
• Prevenção: uma estratégia de prevenção é aquela voltada para o futuro. Busca a melhoria da qualidade de vida das pessoas com relação a determinadas causas, comportamentos e procedimentos.
• Reabilitação: recuperação parcial ou total das capacidades no processo de doença e na reintegração do indivíduo ao seu ambiente social e a sua atividade profissional. Para tal, atuam na reeducação e treinamento, ao reemprego do reabilitado ou à sua colocação seletiva.
• Proteção: são estratégias que buscam conhecer e acompanhar, a todo o momento mediante a identificação, o controle ou a eliminação de fatores de risco à saúde, neles eventualmente presentes -, o estado de saúde da comunidade. Estas estratégias buscam desencadear, oportunamente, as medidas dirigidas à prevenção e ao controle das doenças e agravos.

A atenção integral apresenta-se como um importante fator que confere qualidade à assistência, exigindo a articulação entre a dimensão preventiva e a assistencial das ações e dos serviços de saúde. Integralidade como um princípio de direito aberto, pronta a comportar vários sentidos, todos eles vinculados a valores que merecem ser defendidos. (MATTOS, 2004).

O primeiro desses sentidos seria o de que o interesse coletivo deve ser atendido em detrimento do interesse individual.

O segundo relaciona-se com a organização dos serviços e das praticas de saúde. Seria o sentido de integrar ações assistenciais dos serviços e das praticas de saúde. Seria o princípio de integrar ações assistenciais referidas ao modo de organizar o processo de trabalho de um determinado serviço, de forma a assimilar novas necessidades, que devem ser consideradas de forma abrangente.

Um terceiro sentido seria o princípio de integrar ações assistenciais referidas ao modo de organizar o processo de trabalho de um determinado serviço, de forma a assimilar novas necessidades, que devem ser consideradas de forma abrangente. (MATTOS, 2004).

Mattos destaca ainda três sentidos da integralidade: como traço das boas praticas de saúde, como modo de organizar os serviços de saúde e, como orientador de políticas de saúde ou de respostas governamentais a certos problemas de saúde. Subjacente a esses, está o princípio de direito universal de atendimento das necessidades de saúde. (MATTOS, 2004).

Um fator de suma importância para maior abrangência dos serviços de saúde do SUS é, sem duvida, a descentralização. Particularmente na atenção básica. (SPEDO, 2009). Contudo, é importante considerar que somente a descentralização, bem como a ampliação do acesso, são insuficientes para efetivação da integralidade da atenção. (LECOVITZ, 2001).

Um dos mais conhecidos sentidos atribuídos ao atendimento integral se refere ao reconhecimento do todo indivisível que cada pessoa representa, trazendo como conseqüência a não-fragmentação da atenção, reconhecendo os fatores sócio-econômicos e culturais como determinantes da saúde, e, principalmente, sugerindo um modelo integral de atenção que não tem como suposto a cura da doença, mas alarga os horizontes do mundo da vida espiritual e material (PINHEIRO, 2001).

É ainda importante dizer que a operacionalização da integralidade está condicionada a ações e intervenções em todos os níveis do sistema de saúde e de outros setores. No campo da política de saúde, a atenção integral deve ser assumida como eixo norteador da reorientação do modelo assistencial, envolvendo ações extra e inter-setoriais. Na gestão do sistema, é necessário garantir o acesso à atenção em todos os níveis de complexidade assegurando a integração organizacional e programática da assistência individual com ações de caráter coletivo. No âmbito da organização dos serviços, a integralidade deve ser assumida como compromisso de cada profissional e das equipes de saúde no sentido de atender às necessidades de saúde dos cidadãos, individual e coletivamente. (SPEDO, 2009).

 

A Integralidade na Prática

Uma primeira dimensão da integralidade, na prática se expressa exatamente na capacidade dos profissionais para responder ao sofrimento manifesto, que resultou na demanda espontânea, de um modo articulado à oferta relativa a ações ou procedimentos preventivos. Para os profissionais, isso significa incluir no seu cotidiano de trabalho rotinas ou processos de busca sistemática daquelas necessidades mais silenciosas, posto que menos vinculadas à experiência individual do sofrimento. Para os serviços, isso significa criar dispositivos e adotar processos coletivos de trabalho que permitam oferecer, para além das ações demandadas pela própria população a partir de experiências individuais de sofrimento, ações voltadas para a prevenção. (MATTOS, 2001)

Aprofundando mais um pouco mais essa questão: não se trata de simplesmente desenvolver protocolos ou rotinas capazes de identificar e oferecer ações preventivas não demandadas diretamente pelas pessoas que procuram os serviços de saúde. Há que se compreender o contexto específico de cada encontro entre membros da equipe de saúde e as pessoas. Há que se adotar uma postura que identifica a partir do conhecimento técnico as necessidades de prevenção e as assistenciais, e que seleciona as intervenções a serem ofertadas no contexto de cada encontro. (MATTOS, 2001).

Não importa em que contexto ocorre o encontro entre as pessoas e os membros da equipe de saúde. A possibilidade de articular ações preventivas e assistenciais envolve um duplo movimento por parte dos profissionais. De um lado, apreender de modo ampliado as necessidades de saúde. De outro, analisar o significado para o outro das demandas manifestas e das ofertas que podem ser feitas para responder as necessidades apreendidas, tendo em vista tanto o contexto imediato do encontro como o contexto da própria vida do outro, de modo a selecionar aquilo que deve ser feito de imediato e gerar estratégias de produzir novos encontros em contextos mais adequados àquelas ofertas impertinentes no contexto específico daquele encontro. O que nos remete à questão da contextualização. (MATTOS, 2001).

Do que foi dito anteriormente, emerge uma compreensão que perpassa os diversos sentidos da integralidade que se referem aos encontros entre equipe de saúde e as pessoas. Defender a integralidade é defender antes de tudo que as práticas em saúde no SUS sejam sempre intersubjetivas, nas quais profissionais de saúde se relacionem com sujeitos, e não com objetos. Práticas intersubjetivas envolvem necessariamente uma dimensão dialógica. Isso confere às práticas de saúde um caráter de prática de conversação, na qual os profissionais de saúde utilizam seus conhecimentos para identificar as necessidades de ações e serviços de saúde de cada sujeito com o qual se relacionam, para reconhecer amplamente os conjuntos de ações que podem pôr em prática (incluindo ações como o aconselhamento e as chamadas práticas de educação em saúde) para responder as necessidades apreendidas.

Mais do que isso, defender a integralidade, na prática, é defender que a oferta de ações deve estar sintonizada com o contexto específico de cada encontro. (MATTOS, 2001)

Por fim, Mattos diz que os projetos terapêuticos assim entendidos não são produto da simples aplicação dos conhecimentos sobre a doença. Na perspectiva da integralidade, eles emergem do diálogo (e porque não falar, da negociação) entre profissionais de saúde e os usuários dos serviços de saúde. A característica chave para a existência desse diálogo é a capacidade de compreender o contexto específico dos diferentes encontros. Compreensão que envolve por parte dos profissionais o esforço de selecionar num encontro os elementos relevantes para a elaboração do projeto terapêutico, tanto os evocados por ele com base em seus conhecimentos, quanto os trazidos pelo outro a partir de seus sofrimentos, de suas expectativas, de seus temores e de seus desejos. (MATTOS, 2001).

Desafios à Integralidade na Prática

Conforme apontado anteriormente a proposta do SUS dentro dos princípios elencados veio alicerçada na concepção ampliada de saúde. Ou seja, quando se aceita que a doença ou a saúde não são situações estáticas, mas dinâmicas, impossíveis de serem explicadas unicamente pela interação mecânica de partes do organismo humano, é que acontece a revisão do paradigma mecanicista. Segundo Queiroz (1989), esse paradigma centraliza o processo de trabalho na medicina à medida que o processo de cura (das doenças) é a sua finalidade. Portanto, ao se reconhecer a influência da cultura, das relações sociais e econômicas, das condições de vida e existência nos processos de saúde e doença, altera-se o objeto do conhecimento e a sua forma de abordagem. A reversão do paradigma mecanicista tem suas raízes na constatação da insuficiência do modelo biológico, da tecnologia médica e do foco exclusivo do risco individual para responder aos processos de saúde-doença próprios da vida moderna. Dessa forma, consolidou-se uma nova posição entre amplos setores da comunidade científica e profissional, a despeito de toda resistência oferecida pelo complexo médico-industrial. Tal fato ocorreu pela evidência de que fatores sócio-econômicos, culturais e ambientais são determinantes das condições de vida e saúde, levando à afirmação de que não existe correlação entre o aumento do nível de atividades médicas e o aumento do nível de saúde da população (QUEIROZ, 1989).

Como se vê, a definição de necessidades de saúde ultrapassa o nível de acesso a serviços e tratamentos médicos, levando em conta as transformações societárias vividas ao longo do século XX e já no XXI, com a emergência do consumismo exacerbado, a ampliação da miséria e da degradação social e das perversas formas de inserção de parcelas da população no mundo do trabalho. Mais que isso, envolve aspectos éticos relacionados aos Desafios atuais do Sistema Único de Saúde Serviço Social e Saúde: Formação e Trabalho Profissional direito à vida e à saúde, direitos e deveres. Nesse sentido é necessário apreender a saúde como produto e parte do estilo de vida e das condições de existência, sendo que a situação saúde e doença é uma representação da inserção humana na sociedade. (QUEIRÓZ, 1989).

Verifica-se que o atendimento das necessidades de saúde remete ao atendimento das necessidades humanas elementares, dentre as quais se destacam a alimentação, a habitação, o acesso à água potável e saudável, aos cuidados primários de saúde e à educação. Atender as necessidades de saúde da população requer um salto qualitativo nas condições de vida que não é automático e nem garantido ao longo dos anos, mas depende da interlocução de um conjunto de fatores, dentre os quais a educação para a saúde associada à integralidade tem merecido destaque. Destaque por permitir a articulação das equipes profissionais e dos serviços, dentro de uma rede complexa, favorecendo a consciência do direito à saúde e instrumentalizando para a intervenção individual e coletiva sobre os determinantes do processo saúde/doença, ao reconhecer a pessoa como um todo indivisível que vive em um espaço local, em um Estado Nacional e em um mundo pretensamente globalizado. (PINHEIRO, 2001).

Conclusões

Por meio da presente exposição, podemos tirar algumas conclusões muito importantes.

A noção de que o princípio da integralidade é muito complexo e possuidor de muitas vertentes é uma delas. É fundamental, para sua aplicação na prática, um pleno entendimento de suas variáveis.

É notável, da mesma forma, uma intenção muito positiva dos formuladores do SUS em melhorar a saúde da população pela simples exposição desse princípio em suas diretrizes.

Porém, é bastante explicito que para uma correta aplicação de seus pressupostos aja uma plena mudança de paradigma no entendimento da saúde como um todo. É necessário que o profissional da saúde, incluindo nessa classe os médicos, enfermeiros, agentes de saúde e outros tantos, comecem a ver a saúde da pessoa como um todo e não somente como a ausência de doenças.

O principal entrave para a aplicação completa desse princípio, na prática, reside no fato exposto.

São necessárias maiores investigações a respeito do assunto exposto visando uma melhor compreensão do SUS e de seus princípios doutrinários a fim de continuar mudando para melhor o Brasil em todas as suas facetas.

Referências Bibliográficas

BRASIL. Constituição (1988). Disponível em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituiçao.htm>. Acesso em: 15 mai. 2011

KELL, M. C. G. Integralidade da atenção à saúde. Disponível em: <www.opas.org.br/observatorio/Arquivos/Destaque69.doc>. Acesso 15 mai. 2011

LEVCOVITZ, E. C. V. Política de saúde nos anos 90; relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.6, 2001

MATTOS, R. A. A integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade). Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro,V. 20, 2004

MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2001.

MENEZES, M. J. Planejamento Governamental; um instrumento a serviço do poder. Cadernos do curso de pós-graduação em administração, UFSC, Florianópolis,

NEGRI, B. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafio. São Paulo: Sobravime, 2002.

PEREIRA, P. Por uma nova concepção de seguridade social. Serviço Social: Revista do Programa de Pós Graduação em Política Social, n. 7, jul./dez., 2000.

PINHEIRO, R. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado de saúde. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/ABRASCO, 2001.

QUEIRÓZ, M. I. S. Serviço Social e Reforma Sanitária: lutas sociais e práticas profissionais. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UFRJ, 1989.

SPEDO, S. M. Desafios para implementar a integralidade da assistência à saúde no SUS: estudo de caso no município de São Paulo. Tese (Mestrado em Medicina). Universidade de São Paulo. São Paulo, 2009.