OPERACIONALIZAÇÃO E EFETIVAÇÃO DO SUS SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NOS MUNICÍPIOS

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O Sistema Único de Saúde (SUS) tem pouco mais de uma década e meia de existência e como poucos sistemas utilizados no país tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema público de saúde de enorme relevância e que apresenta resultados quantitativos e qualitativos inquestionáveis para a população brasileira.
Apesar de serem muitos os avanços na área da saúde, dos grandes benefícios obtidos pela parcela mais carente da população em poder alcançar alguns objetivos, os desafios a serem conquistados ainda são muito grandes, pois sabemos que não raras vezes a universalização não ocorre e os programas passam a ser focalizados.
Vários foram os fatores que levaram à implantação e efetivação do SUS, tais como o acesso seletivo à assistência à saúde, deixando enorme contingente populacional sem atenção; a mobilização governamental para reformular a assistência até então existente; o Movimento da Reforma Sanitária e o Sindical; a ampliação do conceito de saúde; a formulação de proposta de reorientação do sistema de saúde, a criação de legislação que viabilizasse a implantação e efetivação do SUS, os dilemas para alcançar a equidade no financiamento do setor, os avanços e recuos nas experiências de controle social e falta de articulação entre os movimentos sociais. Todos esses fatores proporcionaram a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo legalmente a democratização da assistência à saúde.
O Sistema Único de Saúde (SUS) até chegar aos dias atuais passou por diversas transformações. Para compreendermos melhor essas transformações sofridas, devemos percorrer o caminho histórico contextualizando a criação e implantação desse sistema aos longos dos anos.
No século XVIII, a assistência médica era pautada na filantropia, no século XIX, surgiram algumas iniciativas como a vigilância do exercício profissional com a realização de campanhas limitadas. No bojo da economia capitalista exportadora cafeeira que refletia a divisão do trabalho e com o movimento operário surgiram algumas iniciativas de organização do setor saúde onde a mesma emergia como 'questão social' no Brasil desde o início do século XX.
Como a assistência à saúde dos trabalhadores (com a industrialização nos países centrais) foi assumida pelo Estado e como a conquista de alguns direitos sociais pelas classes trabalhadoras foi mediada pela interferência estatal, no seu papel de manutenção da ordem social capitalista de mediação das relações entre as classes sociais, no Brasil, a intervenção estatal só veio a ocorrer na primeira metade do século XX.
Ao refletirmos sobre o avanço da divisão do trabalho, a reforma Carlos Chagas em 1923, tentou ampliar o atendimento à saúde por parte do poder central, constituindo uma das estratégias da União de ampliar o poder nacional. Foram tomadas algumas medidas que constituíram como base do esquema previdenciário brasileiro a criação das Caixas de Aposentadorias e pensões (CAP's) em 1923, a conhecida Lei Eloi Chaves, infelizmente só os grandes estabelecimentos tinham condições de mantê-las. Foram previstos assistência médica-curativa e fornecimento de medicamentos, pensão e aposentadorias por tempo de serviço, velhice ou invalidez para trabalhadores do setor urbano: ferroviários (1923) e estivadores e marítimos (1926).
As questões sociais em geral e as de saúde em particular na década de 20, precisavam transformar-se em questão política, pois aconteciam até este período com a participação de entidades caritativas e liberais no auxílio de combate a doenças (como nos portos, orfanatos, abrigos). Assim, foi importante que essa urgência fosse vista como obrigação do Estado, com a intervenção estatal e a criação de novos aparelhos que contemplassem os assalariados urbanos, que se caracterizavam como sujeitos sociais importantes no cenário político nacional.
O modelo de previdência que norteou os anos 30 a 45 no Brasil foi de orientação contencionista, ao contrário do modelo abrangente que dominou o período anterior (1923-1930). A legislação do período que se inicia em 30, procurou demarcar a diferença entre "previdência" e "assistência social", que antes não havia. Foram definidos limites orçamentários para as despesas com "assistência médico-hospitalar e farmacêutica".
As principais alternativas adotadas para a saúde pública, no período de 1930 a 1940, foram ênfase nas campanhas sanitárias; coordenação dos serviços estaduais de saúde dos estados de fraco poder político e econômico, em 1937, pelo Departamento Nacional de Saúde; interiorização das ações para as áreas de endemias rurais, a partir de 1937, em decorrência dos fluxos migratórios de mão-de-obra para as cidades; criação de serviços de combate às endemias a partir de 1937 até 1940; reorganização do Departamento Nacional de Saúde, em 1941 que agilizou vários serviços de combate às endemias e assumiu o controle da formação de técnicos em saúde pública.
No final dos anos 40, com Plano Salte a Saúde foi posta como uma de suas finalidades principais, em que o plano apresentava previsões de investimentos de 1949 a 1953, mas não foi implementado.
Com o aumento do desemprego no pós-guerra e a ditadura militar, para a sociedade brasileira a afirmação de uma tendência de desenvolvimento econômico-social e político que modelou um país novo significava muito. Mesmo com a criação do Ministério da Saúde em 1953 os problemas estruturais não foram resolvidos, tornando-se mais complexos e dramáticos, pois a estrutura de atendimento hospitalar de natureza privada estava montada e a corporação médica ligada aos interesses capitalistas era organizada e pressionava o financiamento através do Estado, da produção privada, defendendo claramente a privatização, a unificação da Previdência Social, com a junção dos IAP?s em 1966. A medicalização da vida social foi imposta, tanto na Saúde Pública quanto na Previdência Social e o setor saúde precisava assumir as modificações tecnológicas ocorridas no exterior.
A política social, no período de 1974 a 1979, teve por objetivo obter maior efetividade no enfrentamento da "questão social", a fim de canalizar as reivindicações e pressões populares. A política nacional de saúde enfrentou permanente tensão entre a ampliação dos serviços, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesses advindos das conexões burocráticas entre os setores estatal, empresarial, médico e a emergência do movimento sanitário.
As reformas realizadas na estrutura organizacional não conseguiram reverter a ênfase da política de saúde, caracterizada pela predominância da participação da Previdência Social, através de ações curativas, comandadas pelo setor privado.
O Ministério da Saúde, entretanto, retomou as medidas de saúde pública, que embora de forma limitada, aumentaram as contradições no Sistema Nacional de Saúde. A sociedade brasileira ao mesmo tempo em que vivenciou um processo de democratização política superando o regime ditatorial instaurado em 1964 experimentou uma profunda e prolongada crise econômica que persiste até os dias atuais.
No ano de 1986, intensificou-se o Movimento Sanitário, sendo convocada a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), visando discutir a nova proposta de estrutura e política de saúde para o país. Como resultado deste encontro surgiram propostas de reformulação do sistema nacional de saúde, sendo documentadas e conhecidas como projeto da Reforma Sanitária Brasileira. O projeto da Reforma Sanitária foi gerado na luta contra o autoritarismo e pela ampliação dos direitos sociais.
Em 1988 a saúde contou com a participação de novos sujeitos sociais na discussão das condições de vida da população e das propostas governamentais apresentadas para o setor. Entraram em cena nessa conjuntura de debate os profissionais de saúde, representados pelas suas entidades que ultrapassaram o corporativismo.
Pode-se perceber que a população passa a lutar por seus direitos de cidadãos e pela melhoria da qualidade de vida. Em 1988 foi aprovada a nova Constituição Brasileira, adotando então, a proposta da Reforma Sanitária e do SUS, em oposição à ditadura militar. Deve-se ressaltar que houve resistência em aceitar tal fato, uma vez que o modelo médico assistencial privatista privilegiava determinados grupos sociais. Porém, para a implantação do SUS, era necessária a formulação de leis, mas somente em 1990 foi aprovada a Lei Orgânica da Saúde.
O processo constituinte e a promulgação da Constituição de 1988 representaram, no plano jurídico, a promessa de afirmação e extensão dos direitos sociais em nosso país frente à grave crise e às demandas de enfrentamento dos enormes índices de desigualdade social.

A implantação do SUS
A implantação do SUS foi realizada de forma gradual: primeiro veio o SUDS em 1987 como uma consolidação das políticas de Ações Integradas de Saúde (AIS), que adotava como diretrizes a Universalidade, Integralidade dos cuidados, Descentralização das ações de saúde, Racionalização, Eficácia, Eficiência, Democracia e Eqüidade no acesso aos serviços; a regionalização dos serviços de saúde e implementação de distritos sanitários, o desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma política de recursos humanos.
Por conseguinte a incorporação do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) ao Ministério da Saúde e por fim a Lei Orgânica da Saúde fundou o SUS que tinha como diretrizes a descentralização, integralidade e participação social.
Em poucos meses foi lançada a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que imprimiu ao SUS uma de suas principais características o ?controle social? ou seja, a participação dos usuários na gestão do serviço.
Segundo BRAVO, a Lei Orgânica da Saúde estabelece ainda vários princípios, entre eles:
"[...] Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; Estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; Conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de assistência à saúde da população; Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência e organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos." (BRAVO, 2005).

Os princípios do SUS foram estabelecidos legalmente, porém há a necessidade de que o SUS seja implantado de forma a respeitá-los e, principalmente, garantir à população o acesso a um serviço de saúde com qualidade, contribuindo para manter uma melhor qualidade de vida e de saúde da população.
Com o início do XXI com relação à saúde a análise que se faz é que havia uma expectativa que o Estado fortalecesse o projeto de reforma sanitária que foi questionado nos anos 90, entretanto manteve-se as políticas subordinadas a lógica econômica e nessa setorização, a concepção de seguridade social não valorizada, mantendo a segmentação das três políticas: saúde, assistência social e previdência social.
Vários acontecimentos marcaram o setor saúde a partir da década de 90. Foi estruturada uma rede de atenção básica e programa de agentes comunitários de saúde. A aprovação da NOB/92, e a extinção do INAMPS com a descentralização e municipalização dos serviços de saúde e em 94 estruturado o Programa de Saúde da Família e sua atuação multidisciplinar.
Foi realizada nesse período ainda, a 12ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) que teve como estratégia central equacionar os graves problemas do SUS com destaque para a área de recursos humanos, a qualidade dos serviços públicos de saúde e a questão do financiamento que é a mais séria, pois está diretamente articulada a gastos sociais do governo e é a determinante para a manutenção da política focal e terceirização dos recursos humanos.
Com isso, analisamos que há muito que se romper ainda com impasses que tanto impedem uma administração dos recursos públicos bem sucedida que alcance a todos e não apenas a uma parcela da população brasileira, com maior mobilidade e integralidade para que todos tenham acesso igualitário ao atendimento médico-hospitalar.
Há nesse ínterim este debate que não pode empoeirar-se no rol dos discursos inflamados dos defensores desse âmbito, bem como assistentes sociais atuantes nessa área. O papel importante do profissional de serviço social na saúde é também este, ser promotor de informação para que a participação da comunidade tenha um aspecto importante também na promoção da eqüidade e universalidade e acima de tudo, informação.
Por sermos historicamente ?excluídos? das grandes decisões, acreditamos que as críticas que se fazem à atuação dos Conselhos Municipais de Saúde e das Conferências Municipais são muito válidas. Afinal, é no conselho e nas conferências que debatemos o rumo que queremos dar para a saúde do nosso país, estado e município. Temos hoje, em Ibirapuã-BA um Conselho Municipal já bastante atuante e esse papel deliberativo do Conselho Municipal é muito importante, todavia em alguns momentos, heterogêneo. Os prefeitos e secretários de saúde que já atuaram nessa prefeitura infelizmente viram e ainda, não raras vezes, vêem os conselhos e as conferências como ?pedras no sapato? para uma administração ?frouxa?.
Entretanto, os trabalhos não podem parar, pois os conselhos são previstos em lei, havendo inclusive normas que regulamentam suas ações, a importância desse processo é que há uma garantia da participação popular, pois o sistema de saúde existe para atender a essa população e ninguém melhor do que o usuário, para dizer e controlar como deve ser o atendimento.
Por ?ironia do destino?, o conselho municipal de saúde em Ibirapuã-BA é liderado pelo próprio secretário da saúde, o Sr. Sérgio Mendes, que segundo alguns conselheiros, prima pela formulação de estratégias de controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. Aqui, é através do conselho de saúde que a população escolhida por setores, órgãos da administração municipal e entidades civis, participam do controle da qualidade dos serviços de saúde, algumas vezes influenciando nas tomadas de decisão dentro das Unidades de Saúde.
Os conselheiros também contribuem no levantamento e análise dos problemas de saúde, além de acompanhar as ações realizadas, fiscalizando os resultados para verificar se houve melhorias nas condições de saúde da população, além de acompanhar a qualidade do atendimento. Depois da implantação do conselho de saúde e das conferências já realizadas aqui, com este controle social, fica demonstrado que o Estado deixa perde a condição paternalista e arbitrário nas tomadas de decisões no tocante a assistência à saúde da população ibirapuense e também em todo o Brasil.
Esses conselhos são os grandes aliados na construção de igualdade e imparcialidade não só no âmbito da saúde pública, mas em todas as esferas do governo, que transforma também o assistente social em agente formulador das estratégias necessárias para a elaboração, execução, planejamento e avaliação de políticas públicas. Quando um conselho é atuante, a otimização das ações e serviços oferecidos é garantida, também as conferências são o melhor veículo para discussão de problemas, necessidades e anseios da população, quando são bem representadas garantem que os planos e projetos futuros respondam efetivamente às necessidades das pessoas.
Desse modo, percebemos a profissão como um conjunto de ações que visam a atender as mais variadas demandas sociais na área da saúde como juramentou a Constituição 1988 que amparou o setor sob o tripé da Seguridade Social, intitulando o Estado, segundo o art. 196 como garantidor "mediante políticas sociais e econômicas [...] (de) acesso universal e igualitário às ações (de saúde) e serviços para sua promoção, proteção e recuperação" (CONSTITUIÇÃO FEDERAL, 1988).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A saúde foi uma das áreas em que os avanços constitucionais foram mais significativos. Esses avanços resultaram na saúde como dever do Estado garantir e direito de todos usufruírem, proporcionando maior acesso da população aos serviços públicos de saúde, a democratização das informações e transparência no uso de recursos e ações do governo, bem como a universalização das ações, a melhoria da qualidade dos serviços com a adoção de um novo modelo assistencial pautado na integralidade e eqüidade das ações.
O Sistema Único de Saúde (SUS) proporcionou ainda a descentralização com controle social democrático e a interdisciplinaridade nas ações. A partir do início desse novo século a definição de uma política nacional de desenvolvimento garantiu uma redistribuição de renda igualitária, onde a defesa intransigente dos princípios do SUS garantissem: universalidade, equidade, integralidade, participação social e descentralização nas ações públicas ofertadas pelo Estado, avançando no desenvolvimento de uma política de recursos humanos em saúde com eliminação de vínculos precários, exclusão social, mas ainda com muitos desafios a serem rompidos e garantias a serem alcançadas.

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Andamento e condução da entrevista

Formulação das Perguntas

Estímulo a Respostas Completas

Registro das Respostas

Conclusão da Entrevista

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Alguns procedimentos que podem facilitar a elaboração do relatório:

TIPOS DE RELATÓRIO

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TALITA CARMONIA VIEIRA

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