Gestão no Sistema Único de Saúde

Autora: Barbosa, Ferreira Luciana ¹

RESUMO

Este artigo, cujo tema é Gestão no Sistema Único de Saúde , tem como objetivo contribuir para o entendimento sobre o que é uma gestão Municipal.

O texto a seguir será estruturado em quatro partes; a primeira tras breves considerações sobre a Política de Saúde no cenário brasileiro no seu antes e Pós Constituição Federal de 1988, a segunda ressalta como o SUS foi concebido e sua institucionalização, a terceira parte consiste em entender como se dá a Gestão no âmbito Municipal, a quarta parte são os modelos de gestão atuais, seus conceitos e seus rebatimentos na sociedade e na politica atual do SUS , e por fim nossas breves considerações.

Principais conceitos e categorias:

Saúde Pública, SUS, Gestão em Saúde Pública, OS e OSCIPS.

1 Assistente Social – Graduada pela Unipli – Especialização em Gestão Pública pela AVM.

INTRODUÇÃO

Com essa pesquisa pretendemos contribuir para ampliação do conhecimento e do entendimento do que é Saúde Pública no Brasil, para isso faremos um breve histórico da saúde no Brasil da entrada do Estado no setor, mais efetivamente na década de 1930; as alterações ocorridas com o golpe militar de 64 que instaurou a ditadura do grande capital e, na saúde, o modelo de “privilegiamento do produtor privado”; as modificações da década de 1980 que culmina com a promulgação da Constituição de 88 que inaugura um novo sistema de proteção social pautado na concepção de Seguridade Social que universaliza os direitos sociais concebendo a Saúde, Assistência Social e Previdência como questão pública, de responsabilidade do Estado até a Constituição de 1988 quando passamos a contar com o Sistema único de Saúde.

Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A História da Saúde Pública no Brasil

As primeiras ações de saúde pública no Brasil.

Ao analisarmos a historia das políticas sociais no Brasil, devemos contextualizar as influencias vivenciada.

Entende-se que o surgimento das políticas sociais foi gradual e diferenciado entre os países, dependendo dos movimentos de organização e pressão da classe trabalhadora, do grau de desenvolvimento das forças produtivas e das correlações e composições de força no âmbito do estado. (BEHRING, 2008).

A conquista de alguns direitos sociais, pelos trabalhadores teve a interferência estatal, pois é de competência do Estado a manutenção da ordem social capitalista e de mediação das relações entre as classes sociais, porém só há esta interferência, mediante a organização e mobilização e força produtiva da classe trabalhadora.

Segundo Bravo (2001) a intervenção estatal no Brasil só ocorreu no século XX, efetivamente nos anos 30, com o surgimento de algumas iniciativas no campo da saúde pública, devido às transformações econômicas e políticas.

Enquanto no Brasil surgiam tímidas iniciativas na área da saúde do trabalhador, nos países centrais, onde a organização e mobilização eram maiores e efetiva por conta do capitalismo amadurecido e a construção do Estado de bem star (WelfareState), a primeira introdução das políticas sociais foram orientadas pela lógica do seguro social.

Na Alemanha, a partir de 1883, essa nova lógica na intervenção estatal marca o reconhecimento público de que os incapacitados para o trabalho (idade avançada, enfermidades, desemprego) deveriam ser protegidos.

No meado do século XIX, foram criadas pelos trabalhadores as caixas de poupanças e previdência, como estratégia para estimular a organização operária e manter os trabalhadores em greve, porém no governo do Chanceler Otto Von Bismark, instituiu-se em 1883 o primeiro seguro-saúde nacional obrigatório em respostas as fortes mobilizações da classe trabalhadora, desvirtuando completamente os objetivos das caixas e poupança e previdência, sendo esses seguros destinados a algumas categorias específicas de trabalhadores.

No Brasil em 1923 também foi implantada as caixas de aposentadoria e pensões (CAPs), sendo estas financiadas pela União, pelas empresas empregadoras e pelos empregados. No entanto assim como o seguro nacional de saúde obrigatório do governo Alemão, as CAPs também eram fragmentadas, pois somente os grandes estabelecimentos tinham condições de mantê-las. Os benefícios eram proporcionais às contribuições, onde foram previstas as seguintes situações: assistência curativa e fornecimento de medicamento; aposentadoria por tempo de serviço, velhice e invalidez; pensão para os dependentes e auxilio funeral. O trabalhador do setor urbano e do complexo exportador foram os primeiros a lutarem pela organização das caixas em suas empresas, seguido dos ferroviários em 1923, dos estivadores e dos marítimos em 1926, os demais só conseguiram após 1930.

As conjunturas de 30, com suas características econômicas e políticas, possibilitou o surgimento de políticas sociais nacionais que respondessem as questões sociais de forma organizada e sistemática. (Bravo,2006).

Com a crise de 1929, a fragilidade do capitalismo, o fortalecimento dos blocos socialista e suas propostas de expansão voltam-se o olhar por parte das potencias capitalistas. A economia vivenciava as tendências liberais com o governo JK, e nacionalizastes com Getulio Vargas. Neste contexto Bravo (2001), entende que as conjunturas econômicas e políticas de 30 possibilitaram o surgimento das políticas, pois foi neste período que ficava visível a necessidade de mudar a “questão social” que era vista como questão de polícia, em particular na saúde, pois estávamos vivenciando várias epidemias, como febre amarela, tuberculose, o que prejudicava a economia, os navios estrangeiros se negavam a atracar em nosso porto por conta desses surtos de epidemias, como isso prejudicava a reprodução do capital, o Estado intervém na saúde de forma repreensiva, ainda como caso de policia, Dr. Osvaldo Cruz instituiu várias campanhas obrigatórias de vacina, para tentar amenizar o terror, pois nesta época as epidemias levaram mais de 2000 mil cidadãos ao óbito.

E neste sentido que cresce a necessidade de enfrentar a “questão social” como uma questão de política. Com a industrialização a todo gás no país, onde os assalariados urbanos passam a ser o sujeito importante no cenário político, em detrimento da expansão do capital industrial nos países que trouxeram varias características: aumento de êxodo rural, ampliação do trabalhador que vivia em péssimas condições de higiene saúde e habitação.

Nesse período a política de saúde, é formulada com caráter nacional e organizada em sub-setores: a saúde publica e de medicina previdenciária, porem o sub setor que ganha campo é a saúde publica, por conta da precariedade das cidades individuais em que viviam os trabalhadores. Umas das alternativas adotadas para saúde pública no período de 1930 a 1940 foram às campanhas sanitárias. O departamento nacional de saúde passa a coordenar os serviços estaduais de saúde dos Estados fracos de poder político e econômico em 1937; criação de serviços de combate às endemias (serviço nacional de febre amarela 1937), serviços de malaria do nordeste (1939), esses dois serviços de combate ás endemias foram financiados pela fundação Rockefeller (fundação de origem norte). Dentro deste contexto fica visível o interesse da potencia capitalista, nos países da América Latina, visto que essas endemias prejudicavam a reprodução capitalista. Também criam o serviço de malaria da baixada fluminense (1940) com financiamento estatal e realizaram o departamento nacional de saúde em 1941, que criou vários serviços de combate às endemias, também assumiu o controle da formação de técnicas em saúde publicas.

Já em 1930, foi criado o Ministério do Trabalho, Educação é também o da saúde que teve como ênfase a ‘Campanha Sanitária’, que deu abertura, a criação do departamento nacional de saúde, criado em 1937. Dando- se o inicio da constituição do Estado Novo ampliando as políticas sociais, surgindo à criação da CLT, promulgada em 1943. Porém com cunho corporativista e centralizador. Neste contexto foram criadas os IAPs, que estendia-se a toda classe trabalhadora, o que foi caracterizado por Santos, como ‘Cidadania Regulada’, pois neste período só se tinha assistência a saúde os que contribuíam para os IAPs sendo denominados como seguro social.

Dentro de uma permissiva de contenção e acumulação de reserva, Que em 1950 centralizam o crescimento e construção de hospitais, e diminuindo investimento na saúde básica; aumenta-se se o gasto na área de saúde e com as industria farmacêutica e equipamentos hospitalares, Esses processo foi influenciado pela internacionalização do capital e a mudança no modo de produção.

Com a entrada de JK no poder, que tinha ‘Grandiosos Projetos, ’ projetos esses que deixou défict no pais, sucateando a saúde publica, pois para por em pratica esses projetos, usou se o que havia acumulado com os IAPs.

Em 1960, a Lei orgânica da previdência social unificou todos os instituto, dando origem a implementação ao Instituto Nacional De Previdência Social, (INPS). Sendo implementado em 1966, Embora ainda permanecendo fragmentada e centralizadora.

No ano 1964, vivenciamos a ditadura, assim como nos outros países da America latina, Neste ano muda as estratégias, usando se a repressão, como controle para manter uma ideologia ‘segurança nacional’.

Em 1975 foi, instituído o sistema nacional de saúde, atuando de forma sistemática no setor publico e privado. Já na década de 1980 o Brasil foi marcado por uma grande mobilização política bem como, pelo aprofundamento da crise econômica que se evidenciava na ditadura, segundo (NETTO, pag. 27) “O Estado que se estrutura depois do golpe de abril expressa o rearranjo político das forças socioeconômicas a que interessam a manutenção e a continuidade daquele patrão, aprofundadas a heteronomia e a exclusão.”

Em resposta a essa autocracia e exclusão vivenciada, intensifica-se as mobilizações para inserção dos direitos universalizados, que até então lhes foram negados, com processo eclodiu-se mobilizações que foram suporte para a criação da constituição de 1988. Enfim, embora a constituição de 1988 tenha alcançado os objetivos e ideários da democratização estamos em uma conjuntura de grandes desafios, para que realmente sejam efetivadas.

Nesse período a saúde publica foi desenvolvida com a promulgação do decreto lei 200 (1967), sendo o Ministério da Saúde o portador da formulação e coordenação da política nacional de saúde.

Com a eleição de Luis Inácio Lula da Silva, a saúde é tratada como fundamental e universal tendo o Estado que garantir o acesso a população. Mais para garantir essa universalidade o Ministério da Saúde passa por dificuldades e desenvolve projetos para alcançar suas metas e objetivos.

Apesar dos esforços as políticas de saúde continuam fragmentadas, e no mesmo viés do governo anterior, onde ainda não se tem um real desenvolvimento da seguridade social.

Ainda que se possam destacar pontos positivos o Estado atual contínua servindo ao sistema capitalista e intercalando o seu fortalecimento entre a Reforma Sanitária e o Projeto Privatista.

- Reforma Sanitária.

No final da década de 1970, os movimentos de Reforma Sanitária se fortalecem, pois os artifícios usados pela ditadura já era mais cabíveis.

Em 1974, começam a transparecer as primeiras fissuras e sinais de esgotamento do projeto tecnocrático e modernizador - conservador do regime, em função dos impactos da economia internacional, restringindo o fluxo de capitais, e também dos limites internos. (BEHRING,2008)

É nesse contexto que, Behring (2008), aponta que por conta déficit deixado na previdência os financiamentos das privatizações, inflações e altas taxas de desemprego, todas as políticas publicas e principalmente a saúde fica em deteriorização . Onde mostra o inicio da crise econômica nas décadas de 80 e 90. Os movimentos sociais que haviam sido ”adormecidos “por conta da ditadura, se afloram no meado da década de 70, em conseqüência das condições que se encontrava a saúde e todas as políticas sociais. A reforma sanitária nasceu da luta contra a ditadura, no inicio foi constituída por um grupo de intelectuais, mas ganhou força ao longo dos anos com a contribuição das lutas de diversos setores da sociedade civil.

A reforma sanitária tinha por objetivo, propor que a saúde fosse um direito do cidadão, um dever do Estado e que fosse acesso universal, a todos os bens e serviços.

SUS – Sistema Único de Saúde. Concepção e Institucionalização

Ao longo do século XX constatamos como a política de saúde teve sua expansão no país, e como tal política influenciou e ajudou fundamentar bases e estruturas sociais e econômicas na sociedade brasileira.

A Constituição Federal ou Constituição Cidadã, promulgada em 5 de Outubro de 1988, foi um marco e também uma grande conquista em nossa sociedade. Principalmente na área da saúde onde passava a ser instituído o SUS (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE), um modelo de ação social, onde a saúde é universalizada.

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e o acesso universal e igualitário ás ações e serviços para promoção, proteção e recuperação.” (Art. 196, CF/1988).

Abaixo da Constituição foi composta uma normatização do SUS, uma forma de regulamentação e gestão do projeto, a lei orgânica, segundo a legislação ordinária ao conceito de SUS cabe

“O conjunto de ações e serviços de saúde, prestado por órgãos e instituições publicas Federais, Estaduais e Municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Publico.” (Lei 8.080/90 Art. 4°).

A Lei Orgânica da Saúde, em sua síntese busca resolver o problema do equilíbrio federativo nos pontos onde o projeto anterior tinha como pratica o excessivo centralismo, ao qual o modelo foi o INAMPS.

Entretanto a Lei 8.080/90 sofreu uma serie de vetos forçando assim a necessidade de formulação de um controle por parte da sociedade civil, assim sendo, foi instituída uma previa na Constituição de 1988, que no Art. 194. Parágrafo único, VII, redige que em “ caráter democrático e descentralizado da gestão administrativa, com a participação da comunidade, em especial de trabalhadores, empresários e aposentados.”

É o Executivo que se destaca, por meio de portarias chamadas de Normas Operacionais Básicas (NOB) e, atualmente, Normas Operacionais de Assistência a Saúde (NOAS).

Para efeito de entendimento das funções no Sistema Único de Saúde conceituamos:

Gerência como a administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital,instituto, fundação, etc) que se caracterizam como prestadores de serviços do SUS.

Gestão como a atividade e responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal,estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação,planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.

É importante definir quem são os gestores do SUS em cada nível e o que são as funções gestoras no SUS.

As funções gestoras no SUS podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde” (Souza,2002).

- Órgãos Reguladores do SUS.

É composto pelas três esferas, Municipal, Estadual e Federal.

- A Secretaria Municipal de Saúde:

Recebe recursos, assumindo a responsabilidade para com a atenção básica a saúde, pela totalidade dos serviços oferecidos a população da região. Os sistemas municipais de saúde apresentam diferentes níveis de complexidade, assim sendo, um usuário necessitando poderá ser atendido em outro Município bastando assim ser efetivada a negociação entre seus gestores.

- Na esfera estadual observamos quatro papeis básicos:

Primeiro, compete à Secretaria Estadual de Saúde exercer a gestão do SUS, no âmbito do estado.

Segundo promover condições para que os municípios se tornem cada vez mais autônomos.

Terceiro, em alguns casos o Estado assume em caráter transitório a responsabilidade sobre um Município em questão, caso este ainda não possua autonomia para assumir as responsabilidades para com a sua gestão

Quarto, o Estado possui permanente papel de promotor da harmonização da integração e da modernização dos setores municipais. Assim é composto o SUS-Estadual.

- Ao governo Federal compete:

Exercer a gestão do SUS, no âmbito Federal, incentivar aos Estados que estes se empenhem em ajudar o quanto mais na gestão dos Municípios visando o desenvolvimento, e assim conformando o SUS Estadual; interligar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas estaduais, assim compondo o SUS Nacional e;

Desempenhar funções de normalização e de coordenação no que se refere à gestão Nacional.

- Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90).

Além da descentralização do poder, sugerindo assim que os serviços públicos de saúde deveriam montar uma rede regionalizada e hierarquizada, a LOS, na forma do Art. 198 regulamenta também vários outros itens da saúde, atendimento, financiamento, normas de cálculos, normas de fiscalização, como veremos a seguir na sua integra.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

I - os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

No Art. 200 da Constituição Federal, vislumbramos competências e a atribuições do sistema SUS. São elas:

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:

I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;

II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;

III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;

V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;

VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;

VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;

VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

- Do financiamento.

Ao Estado, e aos nossos governantes cabeà responsabilidade de financiar a saúde pública, através de impostos pagos, rendimentos de trabalhos pagos ou creditados. Quanto a isso a Constituição Federal relata no Art. 195

“A seguridade social será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, e das seguintes contribuições sociais:” (C/F art. 195)

I - do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da lei, incidentes sobre: (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

a) a folha de salários e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer título, à pessoa física que lhe preste serviço, mesmo sem vínculo empregatício; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

b) a receita ou o faturamento; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

c) o lucro; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

II - do trabalhador e dos demais segurados da previdência social, não incidindo contribuição sobre aposentadoria e pensão concedidas pelo regime geral de previdência social de que trata o art. 201;(Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

III - sobre a receita de concursos de prognósticos.

IV - do importador de bens ou serviços do exterior, ou de quem a lei a ele equiparar. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 42, de 19.12.2003)

E no Art. 198 mais a frente completa que, “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:(C/F art. 198)

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

- ORIGEM DOS RECURSOS DO SUS

Segundo os artigos 195 e 198 da Constituição Federal, o financiamento do SUS é uma responsabilidade comum da União, dos Estados, Distrito Federal e Municípios.

A Emenda Constitucional (EC) nº 29, de 13 de setembro de 2000, teve por objetivo evitar alguns dos problemas que, nos anos 90, comprometeram o financiamento do SUS, dentre os quais destacam-se:

a) a inexistência de parâmetro legal que induzisse os Estados, Distrito Federal e Municípios a destinarem recursos para a área de saúde;

b) a instabilidade (associada a ciclos econômicos e/ou à concorrência com outras políticas públicas) das fontes de financiamento no âmbito da União, responsável pela maior parcela dos recursos destinados ao SUS; 62 as origens e o processo de implantação do SUS:

c) a natureza emergencial e provisória de medidas recorrentemente adotadas para fazer frente à falta de recursos para o setor.

A EC (emenda constitucional) nº 29 determinou a vinculação e estabeleceu a base de cálculo e os percentuais mínimos de recursos orçamentários que a União, os Estados, Distrito Federal e Municípios são obrigados a aplicar em ações e serviços públicos de saúde.

Após essa Emenda, o artigo 198 da Constituição Federal passou a tratar dessa base de cálculo e o artigo 77 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT) estabeleceu os percentuais mínimos na ocasião. O parágrafo 3º da nova redação do Artigo 198 prevê a possibilidade de os percentuais mínimos serem reavaliados, por lei complementar, pelo menos a cada cinco anos desde a data de promulgação da Emenda.

A GESTÃO DO SUS NOS MUNICIPIOS

- CONASEMS

A entidade superior na esfera Municipal é o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) foi constituído no ano de 1988, como ente de mobilização e representação dos Secretários Municipais de Saúde.

O CONASEMS tem como eixo de ação o fortalecimento e a autonomia da gestão municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de políticas públicas que valorizem as experiências de saúde, com caráter intersetorial, que promova equidade e participação social .

No nível nacional, participa da Comissão Intergestores Tripartite ( CIT) e do Conselho Nacional de Saúde (CNS), representando as secretarias municipais de saúde nos fóruns de negociação e deliberação sobre a saúde pública.

Em cada Estado os Secretários Municipais de Saúde se organizam em COSEMS (Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde), sendo que em alguns Estados a entidade recebe outras denominações. Os representantes do COSEMS e os representantes das secretarias Estaduais de Saúde compõem a Comissão Intergestores Bipartite em cada Estado.

Nos Estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretários Municipais de Saúde (CRESEMS) que fazem parte das Comissões Intergestores Bipartite Regionais.

Nesse estudo de caso falaremos sobre uma unidade saúde que fica situada no Município de Niterói, então abordaremos quais as competências do gestor Municipal.

- Competências do Município.

À direção municipal do Sistema Único de Saúde compete:

• Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;

• Participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizadado Sistema Único de Saúde, em articulação com sua direção estadual;

• Participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes de trabalho;

• Executar serviços de Vigilância Epidemiológica, de Vigilância Sanitária, de alimentação e nutrição, de saneamento básico e de saúde do trabalhador;

• Dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde;• Colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que tenham repercussão sobre a saúde humana e atuar junto aos órgãos municipais, estaduais e federais competentes para controlá-las;

• Formar consórcios administrativos intermunicipais;

• Gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;

• Colaborar com a União e os Estados na execução da Vigilância Sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;

• Celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução;

• Controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde;

• Normatizar complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de atuação.

Os municípios para se habilitarem à Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada deverão assumir as seguintes responsabilidades:

• Elaboração do Plano Municipal de Saúde, a ser submetido à aprovação do Conselho Municipal de Saúde, que deve contemplar a Agenda de Saúde Municipal, harmonizada com as agendas

nacional e estadual, bem como o Quadro de Metas, mediante o qual será efetuado o acompanhamento dos Relatórios de Gestão.

• Integração e articulação do município na rede estadual e respectivas responsabilidades na PPI do Estado, incluindo o detalhamento da programação de ações e serviços que compõem o sistema municipal.

• Gerência de unidades ambulatoriais próprias.

• Gerência de unidades ambulatoriais transferidas pelo Estado ou pela União.

• Organização da rede de atenção básica, incluída a gestão de prestadores privados, quando excepcionalmente houver prestadores privados nesse nível de atenção.

• Cumprimento das responsabilidades referentes as áreas de atuação estratégicas mínimas.

• Disponibilização, em qualidade e quantidade suficiente para a sua população do conjunto de procedimentos assistenciais que compõem as ações de Atenção Básica Ampliada (anexo 2 da NOAS/SUS 01/02).

• Desenvolvimento do cadastramento nacional dos usuários do SUS, segundo a estratégia de implantação do Cartão Nacional de Saúde, com vistas à vinculação de clientela e à sistematização da oferta dos serviços.

• Prestação dos serviços relacionados aos procedimentos cobertos pelo PAB Ampliado e acompanhamento, no caso de referência interna ou externa ao município, dos demais serviçosconass . progestores 47 prestados aos seus munícipes, conforme a PPI, mediado pela SES.

• Desenvolvimento de atividades de: realização do cadastro, contratação, controle, avaliação, auditoria e pagamento aos prestadores dos serviços contidos no PAB-A, localizados em seu território e vinculados ao SUS.

• Operação do SIA/SUS e do SIAB, quando aplicável, conforme normas do Ministério da Saúde, e alimentação junto à Secretaria Estadual de Saúde, dos bancos de dados nacionais.

• Autorização, desde que não haja definição contrária por parte da CIB, das internações hospitalares e dos procedimentos ambulatoriais especializados, realizados no município, que continuam sendo pagos por produção de serviços.

• Manutenção do cadastro atualizado das unidades assistenciais sob sua gestão, segundo normas do MS.

• Realização de avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as condições de saúde dos seus munícipes e sobre o seu meio ambiente, incluindo o cumprimento do pacto de indicadores da atenção básica.

• Execução das ações básicas de Vigilância Sanitária, de acordo com a legislação em vigor e a normatização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

• Execução das ações básicas de epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas, como acidentes, violências e outras, de acordo com normatização vigente.

• Elaboração do relatório anual de gestão e aprovação pelo Conselho Municipal de Saúde.

• Firmar o Pacto de Indicadores da Atenção Básica com o Estado.

Os municípios para se habilitarem à Gestão Plena de Sistema Municipal, deverão assumir as responsabilidades definidas a seguir:

• Elaboração do Plano Municipal de Saúde, a ser submetido à aprovação do Conselho Municipal de Saúde, que deve contemplar a Agenda de Saúde Municipal, harmonizada com as agendas nacional e estadual, bem como o Quadro de Metas, mediante o qual será efetuado o acompanhamento dos Relatórios de Gestão, que deverá ser aprovado anualmente pelo Conselho Municipal de Saúde.

• Gerência de unidades próprias, ambulatoriais e hospitalares.

• Gerência de unidades assistenciais transferidas pelo Estado e pela União.

• Gestão de todo o sistema municipal, incluindo a gestão sobre os prestadores de serviços de saúde vinculados ao SUS, independente da sua natureza jurídica ou nível de complexidade, exercendo o comando único, ressalvando as unidades públicas e privadas de hemonúcleos/hemocentros e os laboratórios de saúde pública.

• Desenvolvimento do cadastramento nacional dos usuários do SUS segundo a estratégia de implantação do Cartão Nacional de Saúde, com vistas à vinculação da clientela e sistematização da oferta dos serviços.

• Garantia do atendimento em seu território para sua população e para a população referenciada por outros municípios, disponibilizando serviços necessários, conforme definido na PPI, e transformado em Termo de Compromisso para a Garantia de Acesso, assim como a organização do encaminhamento das referências para garantir o acesso de sua população a serviços não disponíveis em seu território.

• Integração dos serviços existentes no município aos mecanismos de regulação ambulatoriais e hospitalares.

• Desenvolver as atividades de realização do cadastro, contratação, controle, avaliação, auditoria e pagamento de todos os prestadores dos serviços localizados em seu território e vinculados ao SUS.

• Operação do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentação, junto a SES, dos bancos de dados de interesse nacional e estadual.

• Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais em seu território, segundo normas do MS.

• Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as condições de saúde dos seus munícipes e sobre o meio ambiente.

• Execução das ações básicas de média e alta complexidade em Vigilância Sanitária, pactuadas na CIB.

• Execução de ações de epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas, como acidentes, violências e outras pactuadas na CIB.

• Firmar o Pacto da Atenção Básica com o Estado

- Instrumentos de Planejamento

Principais instrumentos de planejamento utilizados pelos gestores de saúde.

Planos Plurianuais - PPA

A Lei do Plano Plurianual (PPA) é editada a cada quatro anos e determina as diretrizes, os objetivos e as metas da administração pública para um período de quatro anos, que se inicia no segundo ano do mandato do governante (Presidente da República, governador ou prefeito) e encerra-se no primeiro ano de mandato do governo seguinte.

Lei de Diretrizes Orçamentárias - LDO

A Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) estabelece de forma antecipada as diretrizes e as prioridades de gastos que devem orientar a elaboração da Lei Orçamentária Anual (LOA) do ano seguinte. As diretrizes estabelecidas na LDO correspondem a uma parte do que foi definido para o Plano Plurianual (PPA), restrita a um ano específico. A elaboração do projeto da LDO é de competência do Poder Executivo, que deve encaminhá-lo para o respectivo Poder Legislativo para aprovação, observados os prazos previstos na legislação vigente.

Lei Orçamentária Anual

A Lei Orçamentária Anual conterá a discriminação da receita e despesa, de forma a evidenciar a política econômico-financeira e o programa de trabalho do governo, obedecidos os princípios de unidade, universalidade e anualidade.

- Relatórios de Gestão

Os Relatórios de Gestão – nacional, estaduais e municipais – deverão avaliar o cumprimento dos objetivos e das metas explicitadas no Quadro de Metas, bem como da aplicação dos recursos em cada esfera de governo em cada exercício anual, sendo elaborados pelos gestores e submetidos aos respectivos Conselhos de Saúde.

O Relatório de Gestão destina-se a sistematizar e divulgar informações sobre os resultados obtidos. Este instrumento deve possibilitar o acompanhamento da conformidade da aplicação de recursos à programação aprovada. O Relatório de Gestão proporciona ainda subsídios para a avaliação e para a confecção das Agendas de Saúde, é elaborado anualmente a partir da matriz de informações constituída pelo Quadro de Metas. Sua elaboração compete ao gestor do SUS do respectivo nível, e deve ser obrigatoriamente referendado pelos Conselhos de Saúde.

elementos que constituem o Relatório de Gestão são: o diagnóstico situacional, ao qual se agregam as prioridades estabelecidas; e uma análise estratégica, que permita a comparação crítica entre o previsto e o realizado, mediante a focalização do quadro-síntese das metas e da programação em saúde explicitadas no Quadro de Metas, bem como da aplicação dos recursos financeiros.

A Lei 8.142/90 (Lei complementar a Lei 8.080/90 ) prevê em seu artigo 4º, que para receberem os recursos do Fundo Nacional de Saúde, os municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com Plano de Saúde e Relatório de Gestão.

- Atribuições do Nível de Gestão

Uma das diretrizes fundamentais do SUS é a descentralização de ações e serviços de saúde, conforme prevê a Lei nº 8.080/90. A gestão descentralizada do SUS tem desafiado os gestores das três esferas de governo para a configuração de uma rede de ações e serviços de saúde, capaz de garantir o acesso, a circulação e o acompanhamento dos pacientes entre os diversos níveis de atenção, orientados por um sistema de referência e contra-referência municipal e intermunicipal.

A função de Gestão do Sistema de Saúde compartilhada pelos três níveis de governo tem se caracterizado por modelos distintos nos Estados. Porém muito se avançou no processo de pactuação das responsabilidades e atribuições da União, Estados e Municípios. Neste sentido há consenso entre os três níveis de governo sobre as atribuições básicas correspondentes a cada um no Controle, Avaliação e Regulação da Assistência à Saúde, e estas foram editadas na portaria SAS/MS nº 423, de 24 de junho de 2002.

Segundo o anexo dessa portaria, as atividades de Controle e Avaliação da Assistência a serem desenvolvidas pelos três níveis de gestão do sistema são:

(a) o conhecimento de todos os prestadores de serviços e sua capacidade instalada;

(b) o acompanhamento da oferta com qualidade de acordo com a programação estabelecida;

(d) o controle da regularidade das ações e serviços faturados e dos pagamentos efetuados aos prestadores;

(e) a aplicação de normas técnicas e portarias vigentes;

(f) o estabelecimento de contratos com os prestadores;

(g) a avaliação dos resultados da atenção e do impacto nas condições de saúde.

Todos estes processos devem ser baseados no conhecimento das Agendas de Saúde e Planos de Saúde; do Plano Diretor de Regionalização e de Investimentos; da Programação Pactuada e Integrada; dos Pactos da Atenção Básica; dos Termos de Garantia de Acesso e de Compromisso entre entes Públicos.

São atribuições dos gestores nos três níveis:

a) Estruturar o serviço de Controle e Avaliação;

b ) Coordenar, controlar, regular e avaliar o Sistema de Saúde no seu âmbito;

c ) Controlar, regular, avaliar a prestação de serviços sob sua gestão.

d ) Identificar focos de desajuste sistemático entre oferta pactuada e demanda no seu âmbito.

- Plano de Controle, Regulação e Avaliação

A elaboração do Plano de Controle, Regulação e Avaliação constitui pré-requisito para habilitação de Estados e Municípios em uma das formas de gestão da NOAS/SUS 01/02. O Plano deve detalhar as ações, estratégias e instrumentos que o gestor implementará para exercer as atividades. A SAS editou a portaria nº 729, de 18 de outubro de 2002, e estabeleceu os indicadores de avaliação e os requisitos básicos a serem contemplados no Plano de Controle, Regulação e Avaliação da Assistência. As funções de Controle, Regulação e Avaliação da assistência requerem a utilização de instrumentos de apoio tais como:

• Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

• Central de Regulação: destinada a disponibilizar a alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão em tempo oportuno.

• Protocolos Clínicos: define o elenco de recursos terapêuticos mais adequados para cada situação clínica.

• Centrais de Leitos, Consultas Especializadas e Exames: destinadas ao atendimento da demanda de consultas,exames e internação de pacientes, garantido o acompanhamento da PPI e das referências.

• Comissões autorizadoras de procedimentos de Alta Complexidade e de Internações: organiza os processos, mecanismos de controle e avaliação, e as referências deste elenco de procedimentos.

• Manuais dos Sistemas de Informação.

• Indicadores e Parâmetros Assistenciais de cobertura e produtividade.

• Instrumentos de avaliação da qualidade assistencial e da satisfação do Usuário.

MODELOS DE GESTÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS), preconiza conforme a Constituição e na legislação vigente uma estratégia de reforma democrática do Estado, seus princípios são: Universalidade, Integralidade e a Equidade nos acessos aos serviços de saúde, a Descentralização da Gestão, Ações e Serviços, a Participação da População na definição da política de saúde , o controle social na implementação de saúde e a autonomia dos gestores.

O Plano Diretor da Reforma do Estado, no ano de 1995, elaborado pelo Ministério da Administração e Reforma do Estado e coordenado por Bresser Pereira no governo de Fernando Henrique Cardoso, apresenta propostas para transformar a gestão pública em Organizações Sociais (1995) e posteriormente em Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (1999), tendo como ideais principais a disciplina fiscal, a privatização e a liberação comercial.

O que são as OSs (Organizações Sociais)?

São entidades autorizadas e aptas a serem "parceiras do Estado"na conduta da "coisa pública", a Lei n ° 9.637 foi aprovada em 15 de maio de 1998 e diz que:

" ...dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais, a criação do Programa Nacional de Publicização, a extinção dos órgãos e entidades que menciona e a absorção de suas atividades por organizações sociais, e dá outras providencias".

As OSs podem contratar funcionários sem concurso público pelo regime da CLT ou RPA( recibo de pagamento autônomo), podem adquiri bens e serviços sem processo licitatório e não prestar contas a órgãos de controle internos e externos da administração pública, porque estas são consideradas "atribuições privatistas do Conselho Administrador".

Conforme a Rezende,

"... No caso da Saúde, a Lei ressalvou que “a organização social que absorver atividades de entidade federal extinta no âmbito da área de saúde deverá considerar no contrato de gestão, quanto ao atendimento da comunidade, os princípios do Sistema Único de Saúde, expressos no art. 198 da Constituição Federal e no art. 7o da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990”.".

A justificação do Governo, entre outras, era de que as “ atividades não exclusivas de Estado” (termos e conceitos tomados de uma proposta de governo e não da Lei) podem ser transferidas à iniciativa privada,sem fins lucrativos, sob o argumento de parceria e modernização do Estado, porque esta transferência resultaria em melhores serviços à comunidade; maior autonomia gerencial; maiores responsabilidades para os dirigentes desses serviços; aumento da eficiência e da qualidade dos serviços; melhor

atendimento ao cidadão e menor custo. Além disso, o governo entendia que o Estado havia desviado de suas funções básicas para atuar no“setor produtivo”, o que teria gerado a deterioração dos serviços públicos e aumentado a inflação.

Partindo desta concepção de Estado e nesta justificação, vários estados (Tocantins, Rio de Janeiro, Bahia e Roraima) e municípios (São Paulo, entre outros) passaram a transferir serviços de saúde a entidades terceirizadas tais como cooperativas, associações,

entidades filantrópicas sem fins lucrativos (ou com fins lucratvos), entidades civis de prestação de serviços, etc., qualificadas como organizações sociais (OSs). Assim, por meio de contratos de gestão ou termos de parcerias, transferiu-se serviços diversos ou unidades de serviços de saúde públicos a entidade civil, entregando-lhe o próprio estadual ou municipal, bens móveis e imóveis, recursos humanos e financeiros, dando-lhe autonomia de gerência para contratar, comprar sem licitação, outorgando-lhe verdadeiro mandato para gerenciamento, execução e prestação de serviços públicos de saúde36, sem se preservara legislação sobre a administração pública e os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde.

O que são as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPs)?

A Lei Federal n.º 9.790, de 23 de março, instituiu as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público – OSCIP, na esfera Federal de Governo. Esta Lei propõe “a qualificação de pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, como Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, e institui e disciplina o Termo de Parceria”, tal como o Contrato de Gestão firmado entre o Poder Público e a entidade qualificada como Organização Social.

Instituiu-se o Termo de Parceria, considerado como o

instrumento a ser firmado entre o Poder Público e as entidades qualificadas como Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público destinado à formação de vínculo de cooperação entre as partes, resguardada a consulta aos Conselhos de Políticas Públicas das áreas correspondentes de atuação existentes, nos respectivos níveis de governo. Prevê que a execução do objeto do Termo de

Parceria deve ser acompanhada e fiscalizada pelo órgão do Poder Público da área de atuação correspondente, por meio de comissão de avaliação, composta de comum acordo entre o órgão parceiro e a Organização da Sociedade Civil de Interesse Público que encaminhará à autoridade competente relatório conclusivo sobre a avaliação procedida, e ainda, pelos respectivos Conselhos de

Políticas Públicas em cada nível de governo. Estabelece que a OSCIP deva publicar regulamento próprio contendo os procedimentos que adotará para a contratação de obras e serviços, bem como para compras com emprego de

recursos provenientes do Poder Público, observando-se os

princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade e da eficiência.

As pessoas jurídicas qualificadas com base em outros

diplomas legais, ou seja, as Organizações Sociais (OSs)

poderão qualificar-se como Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), sendo-lhes assegurada a manutenção simultânea dessas qualificações, até dois anos, contados da data de vigência desta Lei. No final deste prazo, a pessoa jurídica interessada em manter a qualificação prevista nesta Lei deverá optar por ela, fato que implicará na renúncia automática de suas qualificações anteriores. A não opção implica na perda automática da qualificação obtida nos termos desta Lei.

O objetivo deste dispositivo é, de fato, transformar as OSs em OSCIP porque estas possuem maior alcance e abrangência quanto aos seus objetivos e projeto político de terceirização e privatização de programas, atividades, ações e serviços públicos.

Com a Lei das OSCIP, grande parte das ações de governo poderá ser transferida ao setor privado, conforme o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado/1995 (FHC), exceto as do chamado Núcleo Estratégico e Burocrático, que permanecem com o Estado e as do chamado Setor de Produção de Bens e Serviços que, o governo FHC entendia que “são atividades empresariais e devem ser transferidas integralmente para a

iniciativa privada lucrativa”.

No caso das OSCIP, a prestação de serviços públicos, é

transferida para as Organizações Não-Governamentais (ONGs), cooperativas, associações da sociedade civil de modo geral, por meio de“parcerias” , diferentemente do Programa de Publicização, que promove a extinção de órgãos ou entidades administrativas já existentes. Mas é caminho certo para que, em curto prazo, não sejam mais criadas ou mantidas entidades, na esfera pública, destinadas a prestação de serviços ou execução de

atividades em diversas áreas. O Estado, enquanto tal, deixaria de estruturar-se, utilizando-se de uma forma contratual para atribuir, a entidades do setor privado, pré-existentes e que satisfaça os requisitos firmados nessa norma legal, a prestação de serviços à sociedade (Santos, 2000).

Os objetivos estabelecidos na “Lei das OSCIP” cumprem o

previsto no Plano Diretor de Reforma do Estado, no qual, para os Serviços Monopolistas de Estado e para os Serviços Sociais Competitivos implementar-se-ia a gestão gerencial como as agências autônomas, os serviços sociais autônomos, as OSs e as OSCIPs, para garantir, especialmente, a flexibilização da força de trabalho, o enxugamento do Estado e a limitação do controle

da social, mesmo que, como comprovado posteriormente, com descumprimento da Constituição Federal e das Leis vigentes.

Considerações Finais

Discutimos ao longo do trabalho como foi gestada a politica de saude publica no Brasil, desde as Santas Casas, passando pelo Regime Militar, onde prevalecia o projeto privatista, as lutas por uma Reforma Sanitária, até chegarmos a Constituição de 1988, onde a saúde passou a ser para todos e posteriormente se consolidaria com a Lei 8080/90, Lei do SUS, que tras em seus artigos avanços como ; controle social , este entendido nessa perspectiva como participação popular, gestão descentralizada, universalidade, integralidade.

Após a Lei do SUS, com uma gestão descentralizada, trabalhamos no sentindo de entender como se faz tal gestão, nos Municipios, trazendo a luz o que é o CONASEMS, Conselho Estadual de Secretarios Municipais de Saúde, quais suas competências para com o Municipio, o que é o plano de controle, regulação e avaliação, suas atribuições, os relatórios de gestão, os instrumentos de planejamento, enfim como um Municipio deveria atender seus usuários pautados e resguardados pela lei que regulariasa o SUS.

Mas, em um Estado Neoliberal, novos modelos de gestão estão sendo impostos, tais como, as Organizações Sociais (Oss) e as Organizações da Sociedade Civil de Interessa Público (OCIPs) esfacelando, e brutalmente atingindo a C.F/88, pois estas organizações vão contra tudo que preconiza a Lei do SUS, contra todo o Projeto de Reforma Sanitária, em momento nenhum preserva a legislação sobre a administração pública e os principios e diretrizes impostos na Lei 8080/90.

Pontuamos em nossa discussão ao longo desse texto, os avanços, as lutas, as dificuldades e infelizmente os retrocessos que estão sendo impostos a gestão do Sistema Único de Saúde. Relutando em acreditar que após anos de luta por uma saúde universalizada, descentralizada, humanizada, podemos retroceder a um “novo” projeto privatista que seria a mercantilização da saúde pública.

Bibiografia

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