A IMPORTÂNCIA DO HIPERDIA NA REDUÇÃO DOS AGRAVOS EM PACIENTES CADASTRADOS NO PSF IV
 
A IMPORTÂNCIA DO HIPERDIA NA REDUÇÃO DOS AGRAVOS EM PACIENTES CADASTRADOS NO PSF IV
 


RESUMO: Este trabalho teve como objetivo identificar a importância do programa hiperdia na redução dos problemas de saúde nos pacientes portadores de Diabete Mellitus (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), bem como a relação do enfermeiro atuante no PSF IV com esse programa. Foi realizada uma pesquisa com pacientes cadastrados no Programa Hiperdia nos dias de atendimento no PSF IV, na cidade de Barreiras-BA. A pesquisa foi de caráter quantitativo, descritivo e exploratório, onde participaram 29 pacientes, realizado através de questionário fechado onde chegou aos resultados: sexo feminino (68,97%); idade superior a 50 anos (79,31%); casado (68,97%); ensino fundamental incompleto (48,28%); e analfabetos (44,82%). Os entrevistados por terem, em sua maioria, freqüência constante PSF para o acompanhamento e tratamento do DM e/ou HAS (72,41%), seguindo orientações da equipe multiprofissional, praticam algum tipo de atividade física (55,17%) e fazem acompanhamento regula no programa hiperdia (79,31%). Já no tocante a satisfação dos pacientes com o programa hiperdia (86,20%) concordam ser um bom programa; a maioria dos usuários afirmam ser bom o nível de satisfação com o enfermeiro responsável pelo programa hiperdia aqui apresentados. Com a análise dos dados dessa pesquisa foi possível constatar que os objetivos foram alcançados e a Hipótese foi confirmada. Palavras-chave: Enfermagem, Programa Hiperdia, Diabete Mellitus, Hipertensão.

INTRODUÇÃO

 

As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morbi-mortalidade na população brasileira, segundo Silva et al., (2008), a HAS e o DM representam um dos principais fatores de risco para o agravamento desse cenário, por estar relacionada ao surgimento de outras doenças crônicas não transmissíveis, que trazem repercussões negativas para a qualidade de vida.

Segundo Montenegro e Franco (2003), a hipertensão arterial, mais popularmente chamada de "pressão alta", está relacionada com a força que o coração tem que fazer para impulsionar o sangue para o corpo todo. No entanto, para ser considerado hipertenso, é preciso que a pressão arterial além de mais alta que o normal, permaneça elevado. Assim, é necessário fazer um controle maior, medindo freqüentemente os níveis da pressão arterial. Apenas quando ela permanecer alta, sem importar com a hora, o dia ou o tipo de atividade desenvolvida, é preocupante e deve-se ter um controle continuo.

Brito e Volp (2008), afirmam que, Diabete mellitus é o nome de um respectivo grupo de disfunções crônicas que interrompe o modo com que o organismo aproveita os alimentos para fabricar a energia necessária para a vida, o qual é uma modificação no metabolismo dos carboidratos (açúcar e amido), que também altera lipídeos e proteínas. Sendo assim, há duas formas principais de diabete (Tipo 1 e Tipo 2), bem como estados de intolerância à glicose, diabete gestacional e diabete causada por doenças pancreáticas.

Esta doença é muito comum em todo o mundo, atinge jovens, adultos e idosos, pessoas de ambos os sexos, de todas as raças e de qualquer padrão social. A hipertensão é uma doença que não tem cura, mas pode, através de tratamento, manter controlados os níveis da pressão arterial (MONTENEGRO; FRANCO, 2003).

Independente do tipo de diabete, o controle metabólico sob os cuidados de um médico, é essencial para a saúde. É importante que os diabéticos aprendam o máximo possível sobre suas doenças, podendo assim controlarem o nível de glicemia sanguínea, mudando seu estilo de vida (BRITO; VOLP, 2008).

Algumas das complicações mais frequentes decorrentes dessas patologias são: o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral, a insuficiência renal crônica, a insuficiência cardíaca, as amputações de pés e pernas, a cegueira definitiva, os abortos e as mortes pré-natais (BRASIL, 2003).

Segundo Brito e Volp (2008), para uma melhor eficácia no tratamento é necessário que pacientes diabéticos tenham o acompanhamento das equipes de saúde regularmente.

Visando um acompanhamento constante, e devido ao aumento dos agravos em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, foi criado em 2002, um Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes mellitus, sendo este, denominado Hiperdia. Este programa objetiva atacar a fundo estes agravos, estabelecendo metas e diretrizes para ampliar ações de prevenção, diagnóstico, tratamento e controle dessas patologias, através da reorganização do trabalho de atenção à saúde, das unidades da rede básica dos Serviços de Saúde/Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2003).

O presente estudo trata-se da importância do Hiperdia na redução dos agravos em pacientes cadastrados no PSF-IV, do município de Barreiras-Ba, e a significância do profissional enfermeiro neste programa.

Diante das abordagens sobre os problemas de diabetes e hipertensão, referindo-se às responsabilidades dos profissionais de saúde, e em relação ao Hiperdia no Brasil, questiona-se a importância do programa Hiperdia na redução dos problemas de saúde nos pacientes portadores de diabetes melittus e/ou Hipertensão Arterial, e a relação do profissional enfermeiro da unidade de saúde com esse programa.

Este estudo tem como objetivo principal identificar a importância do programa Hiperdia na redução dos problemas de Saúde nos pacientes portadores de DM e HAS, bem como a relação do enfermeiro atuante no PSF IV com esse programa. Para isso, buscou-se: descrever o perfil epidemiológico dos pacientes cadastrados e atendidos no PSF; investigar a freqüência com a qual os pacientes fazem o acompanhamento na unidade básica de saúde; observar os fatores tais como idade, sexo e sedentarismo; entender as relações entre profissional de enfermagem e os pacientes com problemas cardiovasculares, validar o bom funcionamento do Hiperdia de acordo com seus preceitos, demonstrando a importância da atuação do profissional enfermeiro no PSF.

Após inúmeras leituras e estudo sobre o tema levantou-se à hipótese de que o Hiperdia tem um papel importante, na redução dos possíveis agravos aos pacientes acometidos pelo DM e HAS, ao atuar na prevenção e controle dessa patologias, e que a relação do enfermeiro da PSF com os pacientes cadastrados, irá de maneira expressiva, melhorar o funcionamento deste programa, pois o enfermeiro é o profissional responsável por planejar, implantar, coordenar e avaliar a eficácia do Hiperdia.

Considerando os dados pesquisados, enquanto acadêmico de enfermagem, e devido aos altos índices de hipertensos e diabéticos que freqüentam as unidades de saúde, surgiu o interesse de pesquisar sobre esta problemática, tendo em vista que em breve, como futuro profissional da área da saúde terei a responsabilidade de desenvolver ações de prevenção que sejam eficazes e que venham a produzir algum impacto na melhoria do projeto Hiperdia.

 

ASPECTOS METODOLÓGICOS

 

Para a total efetivação desse trabalho, realizou-se um estudo exploratório-descritivo e quantitativo através de um questionário, realizado com os pacientes portadores de patologias cardiovasculares cadastrados no programa Hiperdia do PSF IV.

A solicitação de autorização para coleta de dados foi entregue ao enfermeiro responsável pelo PSF-IV, o qual continha o proposto tema da pesquisa e os sujeitos da pesquisa. A coleta de dados realizou-se por meio de um questionário estruturado pelo próprio pesquisador sendo respondido por afirmações.

O questionário foi respondido pelos pacientes cadastrados no programa Hiperdia do PSF-IV. Este instrumento era composto por onze questões fechadas, que destinou-se a verificação da redução ou não dos  agravos nos pacientes diabéticos e/ou hipertensos cadastrados no programa Hiperdia; e a análise da relação dos enfermeiros com esse programa.

A coleta dos foi efetuada no PSF- IV no CAIC localizado na Rua Horto Florestal s/n, Bairro Cascalheira na cidade de Barreiras-Ba entre o dia 05 a 16 de outubro de 2009, nos dias de atendimento do Programa Hiperdia. O numero total de pacientes cadastrados no Hiperdia são um total de 212 pacientes dos quais foram pesquisado 29 chegou-se a esse numero de amostra por que foi a quantidade indivíduos que compareceram no PSF nos dias de atendimentos do programa.

Durante a aplicação do questionário foi solucionado todas as duvidas levantadas pelos sujeitos pesquisados. Dentre as várias técnicas propostas para análise de dados, optou-se pela utilização da análise de estatística de conteúdo das respostas do questionário que será realizada.

Os indivíduos que fizeram parte da pesquisa não sofreram danos. Pelo contrário, poderão ser beneficiados com a reflexão sobre a realidade dos problemas de diabetes e hipertensão. Os benefícios serão traduzidos em conhecimentos para a população estudada e logo após serão divulgados os dados.

Dado que os sujeitos do estudo são seres humanos deve obedecer ao previsto na Resolução 196/96 do Ministério da Saúde do Brasil submetendo à análise e julgamento do Comitê de Ética em pesquisa com Seres Humanos da Faculdade São Francisco de Barreiras (FASB), que é reconhecido pelo Conselho Nacional de Pesquisa com Seres Humanos (CONEP) Sendo apresentado por meio de seu envio de uma carta de encaminhamento à presidência juntamente com Folha de Rosto padronizada para tal.

Pretendendo com este estudo, demonstrar que a enfermagem em conjunto com a equipe multiprofissional de saúde atua na provisão, manutenção, e preparo psicológico do paciente, tendo em vista que à prevenção dos problemas de hipertensão e diabetes nos pacientes portadores dessas patologias, para se ter uma sociedade saudável.

Na busca de informações bibliográficas foram realizadas leituras exploratórias, analíticas, descritiva e dedutiva. Sendo utilizadas as seguintes fontes: Acervo bibliográfico particular, biblioteca Antônia Balbino de Carvalho Filho- (Biblioteca da FASB) e pesquisa na internet em sites relacionados ao tema, ou seja, bibliotecas eletrônicas.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

 

O programa Hiperdia da unidade de saúde da família, PSF-IV, da cidade de Barreiras-Ba atende a 212 pacientes, dos quais 34 são hipertensos e diabéticos, 2 são apenas diabéticos e os 176 restantes são apenas portadores de hipertensão Arterial Sistêmica.

A pesquisa de campo foi realizada no PSF-IV no CAIC localizado Rua Horto Florestal s/n, Bairro Cascalheira na cidade de BarreirasBa entre os dias 05 a 16 de outubro de 2009.  A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas: a primeira foi elaborada um levantamento dos dados do pacientes e a segunda etapa por meio de aplicação do questionário, ao qual foi respondido por 29 pacientes cadastrados no programa Hiperdia o qual corresponde a 13,67% do numero de pacientes aptos p/ essa pesquisa, como a Tabela abaixo.

 

 

 

 

 

TABELA 1- Relação em percentual de pacientes Cadastrados no Hiperdia participantes da pesquisa.

   

PACIENTES CADATRADOS NO HIPERDIA

NUMERO

PERCENTUAL

Total paciente

212

100%

Pacientes pesquisados

29

13,67%

(FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

 

Dente os sujeitos participantes da pesquisa, 9 pacientes são do gênero masculino, e 20 pacientes são dos sexo feminino, podendo ser observado na Tabela-2 .

TABELA-2. Percentual de Prevalência entre os Gêneros dos pacientes entrevistados.

   

GENERO

NUMERO

PERCENTUAL

Masculino

9

31,03%

Feminino

20

68,97%

(FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

 

Esse percentual mais elevado do gênero feminino é confirmado por Miranzi et al. (2008, p. 5):

         Na área de abrangência estudada, o perfil epidemiológico dos indivíduos com Diabetes mellitus e hipertensão caracterizou-se pelo predomínio do sexo feminino (66,7%), pois, no planeta, a população feminina é maior que a masculina, segundo dados mundiais. Este fato explica, em parte, a maior proporção de mulheres acometidas, e ainda que são diagnosticadas por procurarem mais freqüentemente os serviços de saúde.

 

 

Na Pesquisa de campo feita com os pacientes cadastrados no Hiperdia, dos 29 pacientes entrevistados, foi constatado uma prevalência de pacientes com idade igual ou superior aos 50 anos sendo melhor demonstrado Tabela-3. E assim concordando com Miranzi et al. (2008), que relata em seu artigo sobre: Qualidade de vida de indivíduos com diabetes mellitus e hipertensão acompanhados por uma equipe de saúde da família explica que pacientes com idade superior a 35 anos são mais propensos a desenvolverem  Hipertensão e Diabetes mellitus.

 

TABELA-3 Percentual da idade de prevalência dos pacientes cadastrados no Hiperdia, que participaram da pesquisa:

 

 

IDADE

NUMERO

PERCENTUAL

Com idade de 30 a 39 anos

4

23,80%

Com idade de 40 a 49 anos

2

6,89%

Com idade superior a 50 anos

23

79,31%

    (FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

 

Do total de indivíduos entrevistados, no que diz respeito ao estado civil, verificou-se um numero superior de casado entre os entrevistados 20 (68,97%), (Tabela-4).

 

TABELA-4 Percentual de pacientes DM e HAS relacionados ao estado civil:

 

 

ESTADO CIVIL

NUMERO

PERCETUAL

Casados

20

68,97%

Solteiro

02

6,90%

Viúvos

05

17,23%

União consensual

02

6,90%

    (FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

 

Foram encontrados dados que reforçam a relação do estado civil entre os pacientes, que segundo Miranzi et al. (2008) em sua pesquisa Qualidade de vida de indivíduos com diabetes mellitus e hipertensão acompanhados por uma equipe de saúde da família, dentre os pacientes pesquisados, 53,3% eram casados; 20% Viúvos; 10% eram solteiros e 13,3% tinham uma vida de união consensual. Assim em ambas as pesquisas observou-se uma prevalência de indivíduos casados, quando comparados aos outros pacientes de condições conjugais diferentes.

Quanto ao nível de escolaridade desse pacientes do Hiperdia foram encontrados os seguintes dados: 13 analfabetos, 14 possuem o ensino fundamental incompleto, 1 concluiu o ensino fundamental. Destaca-se 1 dentre os 29 indivíduos pesquisados, sendo o único a completar o ensino médio. Estes dados estão melhor explicado na Tabela-5.

TABELA-5 Percentual de pacientes DM e HAS quanto ao nível de escolaridade:

 

 

NÍVEL DE ESCOLARIDADE

NUMERO

PERCENTUAL

Analfabetos

13

44,82%

Ensino fundamental incompleto

14

48,28%

Ensino fundamental completo

01

3,44%

Ensino médio completo

01

3,44%

   (FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

 

De acordo com o Brasil (2004), a baixa escolaridade entre os pacientes que estão vinculados a uma unidade de saúde representa possíveis dificuldades no controle continuado desses pacientes, por ocorrer uma mudança profunda no estilo de vidas e, com freqüência, a utilização de vários medicamentos por dia. 

Foi encontrado um dado muito interessante nesta pesquisa, que é o número considerável de pacientes que afirmam praticar atividade física, sendo um número de 16 dos 29 entrevistados, Tabela-6.

TABELA-6 Percentual de pacientes que praticam atividade física.

 

RESPOSTAS

NUMERO

PERCENTUAL

Sim

16

55,17%

Não

03

10,34%

Ás vezes.

10

34,49%

   (FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

                                                                                                                      

De acordo com Brasil (2006c), o número de pacientes portadores de Diabetes e hipertensão tende a aumentar nos próximos anos, não somente devido ao envelhecimento da população, mas sobretudo, pela má alimentação, a falta de atividade física entre outros costumes tais como tabagismo e  bebidas alcoólicas. Ao praticar atividade física constantemente o pacientes estará se protegendo contra doenças cardiovasculares.

Nesta pesquisa, no ponto referente à freqüência do paciente hipertenso e/ou diabético cadastrado no programa Hiperdia, obteve os dados de 21 individuos que afirmam que fazem uso do acompanhamento da equipe do PSF no atendimento ao programa Hiperdia, uma vez por mês; 1 paciente afirma que utiliza duas vezes por mês o programa e o restante de 7 participantes da pesquisa optaram pela alternativa outros (significa que fazem uso dos serviços da unidade de saúde em datas não oferecidas nas alternativas da pesquisa). Ver Tabela-7. A regularidade do acompanhamento ao paciente pela equipe de saúde da família é de suma importância, mas devem seguir uma ordem quanto a gravidade da patologia. Segundo o Brasil (2006c).

 

TABELA-7 percentual de freqüência ao PSF-IV dos pacientes cadastrados no Hiperdia:

 

 

FREQÜÊNCIA

NUMERO

PERCENTUAL

1 vez por mês:

21

72,41%

2 vezes por mês

1

3,44%

Outros:

7

24,23%

   (FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

 

Quando foi avaliada a situação da qualidade de vida dos pacientes após o acompanhamento no programa Hiperdia, 23 dos indivíduos pesquisados responderam que sua qualidade de vida melhorou. Ver Tabela 8. Com isso, constatou-se que o atendimento pela equipe multidisciplinar que compõe o programa Hiperdia, está fazendo a sua parte nos cuidados prestados aos pacientes, fazendo com que ele mude seu estilo de vida e assim possibilitando uma melhora na sua qualidade de vida, segundo afirmação da maioria dos participantes da pesquisa.

 

TABELA-8 Relação em percentual de pacientes enquanto a melhora da qualidade de vida após o Hiperdia:

 

 

RESPOSTAS

NUMERO

PERCENTUAL

Sim

23

79,31%

Mais ou menos

05

17,23%

Não

01

3,44%

   (FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

 

Com relação à avaliação da satisfação do paciente com o programa Hiperdia, 25 dos indivíduos pesquisados responderam à alternativa bom e 04 dos pacientes pesquisados optaram por responder de forma intermediária nem bom nem ruim e sim razoável que esta melhor explicado na Tabela -9.

 Para garantir um bom funcionamento do programa hiperdia é preciso que aconteça um acompanhamento dos pacientes com DM e HA cadastrados no programa Hiperdia. No PSF deve ser oferecido ao paciente consulta medica e de enfermagem bem como o fornecimento dos medicamentos necessários para o tratamento dos pacientes hipertensos e diabéticos (BRASIL apud OLIVEIRA, 2005).

TABELA-9 Relação em percentual de satisfação dos pacientes com o programa Hiperdia:

 

SATISFAÇÃO COM O PROGRAMA HIPERDIA

NUMERO

PERCENTUAL

Bom

25

86,20%

Razoável

04

13,80%

(FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

 

Na questão, que diz respeito a satisfação dos pacientes com o enfermeiro responsável pelo programa Hiperdia, a maioria dos participantes um total de 23,   responderam a opção bom  e o restante dos indivíduos  pesquisados escolheram a alternativa razoável a qual é uma resposta mediana que não afirma que é bom ou ruim, na Tabela -10 é possível verificar esses dados com mais clareza.

 

Tabela-10 Relação em percentual de satisfação dos pacientes com a enfermeira responsável pelo programa Hiperdia:

 

 

SATISFAÇÃO COM A ENFERMEIRA DO HIPERDIA

NUMERO

PERCENTUAL

Bom

23

79,31%

Razoável

06

20,69%

(FONTE: Pesquisa de campo, 2009).

 

Brasil (2002) relata ser essencial, que ocorram orientações e acompanhamento com o profissional enfermeiro, aos pacientes portadores de DM E HA, juntamente com as consultas regulares dos médicos, e assim buscando suavizar os fatores de risco para as patologias de diabetes mellitus e hipertensão arterial. 

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

O presente estudo sobre a importância do Hiperdia na redução dos agravos em pacientes cadastrados no PSF IV, do Município de Barreiras-Ba, e a significância do profissional de enfermagem neste programa, foi desenvolvido de forma quantitativa onde 29 usuários cadastrados no programa Hiperdia do PSF-VI, da cidade de Barreiras-Ba, participaram respondendo a um questionário fechado contendo perguntas que diz respeito ao sexo dos pacientes, à idade, estado civil, nível escolar, prática de atividade física, freqüência para consultas no programa Hiperdia, melhora na qualidade de vida e o grau de satisfação com o programa e com a enfermeira responsável pelo programa Hiperdia.

Hipótese deste estudo foi comprovada devido às respostas dos participantes da pesquisa que afirmaram ter melhorado a sua qualidade de vida após se tornarem usuários do programa Hiperdia, com acompanhamento constante e a praticar atividade física. Em sua maioria o grupo pesquisado tem um grau satisfação bom, com relação ao programa Hiperdia e com o profissional de enfermagem. 

Com análise dos dados verificou-se que foi possível alcançar os objetivos sugeridos que foram identificar a importância do programa Hiperdia na redução dos problemas de Saúde nos pacientes portadores de DM e HAS, bem como a relação do enfermeiro atuante no PSF IV com esse programa. Para isso, buscou-se: descrever o perfil epidemiológico dos pacientes cadastrados e atendidos no PSF; investigas a freqüência com a qual os pacientes fazem o acompanhamento na unidade básica de saúde; observar os fatores tais como idade, sexo e sedentarismo; entender as relações entre profissional de enfermagem e os pacientes com problemas cardiovasculares, validar o bom funcionamento do Hiperdia de acordo com seus preceitos, demonstrando a importância da atuação do profissional enfermeiro no PSF.

Com os resultados obtidos na realização deste trabalho pude concluir que acontece um bom funcionamento do programa Hiperdia e uma boa relação dos pacientes com o profissional de enfermagem. Contudo, fica bem claro a importância de programas de prevenção como o Hiperdia, na atenção básica, para que possa haver uma melhora da saúde e na qualidade de vida.

Este presente estudo foi muito importante, para minha formação acadêmica, pois aumentou meu conhecimento sobre o assunto estudado e proporcionou o contado com a problemática que envolve os pacientes com DM e HAS.

 

REFERÊNCIAS

 

BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus no Brasil: Organização Pan-Americana da Saúde  Brasília: Ministério da Saúde, 2004. p.18 - 65.

 

BRASIL, Ministério da Saúde; Secretária de Atenção a Saúde; Departamento de Atenção Básica. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais  Caderno de Atenção Básica nº14 Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. p. 08 - 40.

 

BRASIL, Ministério da Saúde. Plano de Reorganização da Atenção Básica à Hipertensão arterial e do Diabetes mellitus: Manual de hipertensão arterial e diabetes mellitus/ Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. p. 07-89.

 

BRASIL. Ministério da saúde. Inquérito Domiciliar sobre Comportamento de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal 2003 p. 141-149. Disponível em: http:// WWW.inca.gov.br/inquerito/docs/introd. Acesso em 25 abr 2009.

 

BRITO, C. J; VOLP, A. C. P. Nutrição, Atividades Físicas e Diabetes. 2008. Universidade Federal de Viçosa. Brasil. Revista Digital Buenos Aires: n. 3, p. 119. Abr 2008.

 

MONTENEGRO, M. R; FRANCO, M. Patologia  Processos Gerais: 4.ed. São Paulo: Atheneu, 2003.

 

OLIVEIRAS, C. A. O Sistema de Informação HIPERDIA em Guarapuava/PR, 2002-2004, implantação e qualidade das informações: 2005.108 f. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. USP, Universidade de São Paulo, São Paulo. Disponível em http://www.teses.usp.br. Acessado em 12/10/ 2009.

 

SILVA, M. E. As representações sociais de mulheres portadoras de Hipertensão Arterial: Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v.61, n.4, jul/ago. 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n4/17.pdf 6. Acesso em: 17 mar. 2009.

 
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