Sequelas ósseas decorrentes da aplicação da radioterapia em cabeça e pescoço

A osteorradionecrose é uma das complicações mais sérias da irradiação da cabeça e pescoço, porém devido à melhoria das condições de tratamento e prevenção, tem sido menos freqüente atualmente. Os osteócitos e o sistema microvascular são afetados permanentemente pela irradiação do osso, que torna-se hipóxico, hipovascular e hipocelular. A osteorradionecrose resulta da não-cicatrização do osso e de sua morte, porém nem sempre ocorre infecção. Embora alguns casos tenham envolvido a maxila, a mandíbula é afetada mais freqüentemente. Radiograficamente, as áreas afetadas do osso apresentam radiolucidez mal definida, podendo desenvolver zonas de relativa radiopacidade à medida que a tecido ósseo necrosado se separa das estruturas vitais remanescentes. Dor intratável, perfuração da cortical, formação de fístula, ulceração superficial e fratura patológica podem ocorrer (Neville et al 1998). A necrose dos tecidos moles da mucosa da cavidade oral, que ocorre depois de altas doses de terapia por radiação é atribuída a obliteração dos pequenos vasos sangüíneos. O epitélio é invadido e reduzido, clinicamente apresenta-se pálido e atrófico. Também possui vasos com telangiectasia. A mucosa invadida é mais susceptível a injúrias mecânicas e aos efeitos nocivos do álcool e tabaco. A necrose dos tecidos moles usualmente começa com o rompimento da mucosa lesionada, resultando numa pequena úlcera. A grande maioria das 1necroses de tecidos moles ocorrerá até 2 anos depois da radioterapia. A ocorrência neste período é geralmente precedida por trauma na mucosa. O risco de necrose nos tecidos moles é aumentado com frações maiores, grandes volumes de mucosa irradiada e o uso de um implante intersticial (Loprinzi et al 1995). A radioterapia afeta a mucosa oral no local primário de irradiação, induzindo a fibrose e reduzindo o suprimento sangüíneo. Dois a três meses após o início do tratamento, ou em qualquer momento anterior, úlceras necróticas podem se desenvolver. As úlceras geralmente são desencadeadas por trauma. Extremamente dolorosas, aumentam rapidamente e cicatrizam lentamente, exceto se o tratamento for rápido e efetivo (Loprinzi et al 1995). A radiação afeta o suprimento sangüíneo do osso, através da destruição dos osteócitos e osteoblastos. O oxigênio hiperbárico tem sido usado para diminuir a incidência de osteorradionecrose em pacientes submetidos a exodontias após radioterapia, e no tratamento da osteorradionecrose resistente às medidas conservadoras. O oxigênio hiperbárico atua estimulando a osteogênese e aumentando a revascularização dos tecidos com hipóxia crônica (Dreizen 1991). A necrose óssea está diretamente ligada à dosagem da radiação, embora o volume de osso irradiado e a proximidade da dose máxima exerçam ambos o seu efeito. O risco de necrose óssea aumenta na presença de dentes, trauma ósseo, doença periodontal, e quimioterapia combinada (Neville et al 1998). A exodontia, conhecido fator de risco para osteorradionecrose, deve ser evitada após a radioterapia. Antigamente, os clínicos adiavam as extrações para seis meses após a conclusão do tratamento, na esperança de que a revascularização diminuísse as complicações. Porém, não acontece a revascularização da região e a espera não é benéfica, pois o suprimento sanguíneo diminui com o tempo. A osteorradionecrose espontânea pode ocorrer sem uma causa evidente (Neville et al 1998).
Se a necrose dos tecidos moles se desenvolve na mucosa que cobre a mandíbula ou a maxila, o osso subjacente pode se tornar exposto. Isto pode levar a sérias lesões, resultando na necrose óssea (osteorradionecrose). A maioria das exposições ósseas cicatrizará espontaneamente depois de tratamento conservador. Pequenas áreas de exposição óssea (menores de 1 cm) geralmente cicatrizam depois de um período de semanas a meses. Áreas maiores de exposição óssea podem persistir por um período mais longo e pode levar à necrose do osso, seguido de seqüestro. Se exposto, o osso necrosado pode se tornar infectado. O processo de necrose pode então se estender e envolver o osso adjacente a considerável distância. A necrose severa pode então se desenvolver e levar a fístulas orocutâneas e fraturas patológicas (Loprinzi et al 1995).
Os pacientes com o maior risco de osteorradionecrose parecem ser aqueles com tumores envolvendo a gengiva ou osso; aqueles que continuam a fumar ou beber, ou ambos, depois da radioterapia; e aqueles que recebem altas doses de radioterapia, grandes volumes de tratamento, frações de grande tamanho, e/ou implante intersticial.
Analisando estudos cujo objetivo fora estudar e investigar a osteorradionecrose e necrose de tecidos moles induzidas por radioterapia, em relação a freqüência da lesão, duração e intensidade/doses da radioterapia, e localização, tempo decorrente entre término da terapia e o surgimento da lesão, observamos que alguns dados clínicos não foram compatíveis com a paciente.
A lesão óssea, segundo Loprinzi et al (1995), ocorre prevalentemente na mandíbula, em relação à maxila, devido ao seu reduzido aporte sanguíneo. No entanto, a paciente avaliada na clínica de Semiologia da UFSC apresenta a lesão na maxila.
Segundo Loprinzi et al (1995), a osteorradionecrose se desenvolve três a doze meses depois da radioterapia, a paciente desenvolveu a lesão mais ou menos seis anos após a exposição à radiação.
A paciente avaliada relatou dor irrelevante, contrapondo-se a Neville et al (1998) que citam dor insuportável e intratável.
Para Loprinzi et al (1995) e Morton & Roberts (1990) o paciente edêntulo tem um risco menor de necrose óssea do que o paciente com dentes, contrariando o caso citado, cuja paciente é edêntula.
A prevenção da necrose óssea é o procedimento mais adequado. Deve-se eliminar todo foco oral de infecção antes do tratamento, e os dentes duvidosos devem ser extraídos ou restaurados; uma excelente higiene oral deve ser implementada e mantida. Um período de cicatrização de pelo menos três semanas, entre os procedimentos dentários extensos e a início da radioterapia, diminui substancialmente o risco de necrose óssea. Exodontias ou quaisquer traumas ósseo são fortemente contra-indicados no decorrer da radioterapia. É indicado o uso de oxigênio hiperbárico antes e depois de qualquer procedimento que possa causar dano ósseo (Neville et al 1998).

Se o câncer recorrente não for uma suspeita clínica, a biópsia deve ser evitada, pois pode aumentar a área de necrose. Anestésicos tópicos podem aliviar o desconforto associado com a necrose dos tecidos moles e permite ao paciente se alimentar normalmente. Os antibióticos freqüentemente causam alívio da dor, particularmente quando a ulceração é profunda e infectada. É essencial que o paciente interrompa o uso de álcool e tabaco. Se a área de necrose estiver traumatizada por próteses, estas não devem ser usadas até que a cicatrização se complete (Neville et al 1998).

Mais de 90% das necroses de tecidos moles cicatrizarão com o tratamento conservador, apesar de que em alguns casos pode levar meses. Um pequeno estudo, consistindo de 12 pacientes com 15 sítios de necrose tardia à radiação dos tecidos moles, foi conduzido a uma avaliação preliminar dos efeitos da pentoxifilina. A duração média da cicatrização antes do tratamento com pentoxifilina era de 30,5 semanas. Com o uso de pentoxifilina (400 mg PO tid), 13 das 15 necroses cicatrizaram completamente, e uma parcialmente numa média de 9 semanas depois do início do tratamento. Todos os pacientes tiveram alívio da dor. Estes resultados requerem mais estudos da pentoxifilina em pacientes nos quais os tecidos moles necrosam depois da radioterapia (Loprinzi et al 1995)

Se o osso estiver áspero ou protruído acima do nível da gengiva, o cirurgião oral pode desgastá-lo para promover a cicatrização. Debridar necroses de tamanho moderado pode ser feito pelo cirurgião oral, se indicado. Se o paciente usa prótese total, ela deve ser retirada do local de exposição. A dor não é um sintoma comum; se presente, pode geralmente ser controlada com analgésicos. Um anestésico local pode ser aplicado com um cotonete, se necessário para o controle da dor. Antibióticos freqüentemente reduzem a infecção e o desconforto em poucos dias, mas devem ser usados por 2 a 3 semanas. Oxigênio hiperbárico com antibioticoterapia e debridamento local podem auxiliar a cicatrização. Ressecção mandibular deve ser reservada como o último recurso para o paciente com dor intratável, recorrência de infecções severas, ou trismo (Loprinzi et al 1995).
Beck AT. Cognitive therapy and emotional disordens. News American Library, 1976.
Dreizen S. Tratamento das complicações orais da radioterapia do câncer. In: Neidle EA & Yagiela JA. Farmacologia e terapêutica para dentistas. 1991, 3.ed, Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1991.
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Neville BW, Damm DD, Allen CM et al. Patologia Oral & Maxilofacial. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1998.
Seger L. Psicologia & Odontologia, uma abordagem integradora.Santos: São Paulo, 1998.