Risco de formação de cálculos urinários após cirurgia para obesidade.

       A obesidade nos EUA é um problema de saúde pública. Estimativas recentes sugerem que mais de um terço dos adultos americanos são obesos com índice de massa corporal (IMC)> 30 kg/m2, incluindo mais de 15 milhões que são considerados obesos mórbidos (IMC> 40 kg/m2). A maioria dos resultados de perda de peso por meio de orientação sobre dieta e exercícios são temporários ou insignificantes. A cirurgia bariátrica, em particular, o bypass gástrico em Y de Roux (RYGB), provou ser a única opção de tratamento de redução de peso eficaz a longo prazo, podendo reduzir as taxas de diabetes e hipertensão e diminuir a mortalidade cardiovascular e global nesta população. Este sucesso levou a um aumento de 6 vezes na realização de cirurgias bariátricas nos EUA ao longo dos últimos 10 anos (36.700 procedimentos em 2000, subindo para 220.000 procedimentos em 2009). As complicações renais (aumento da eliminação de oxalato na urina resultando na formação de cálculos de oxalato de cálcio) foram descritas inicialmente em2005. Apartir deste momento, uma série de publicações abordaram os fatores de risco para formação de cálculos renais em pacientes submetidos a RYGB. Existem três formas gerais de perder peso através de cirurgia bariátrica: 1) restringir a quantidade de alimento que pode ser ingerido ("procedimento restritivo"); 2) diminuir a quantidade de intestino disponível para a absorção de nutrientes ("procedimento mal-absorptivo"); ou 3) combinar estes dois procedimentos. O procedimento restritivo mais comumente utilizado é a banda gástrica ajustável (BG) onde é colocada uma banda de silicone inflável em torno da porção superior do estômago. A banda é ligada a um reservatório de solução salina por via subcutânea, que pode ser ajustado por injeção percutânea. A perda de peso a longo prazo para este procedimento (10% do peso corporal) é dependente do paciente e do cirurgião, mas normalmente é menor do que o obtido por cirurgias que resultam em má-absorção onde a perda de peso é de cerca de 25-30%. Procedimentos de má-absorção existem desde a década de 50 e vêm evoluindo para incluir tanto um componente restritivo como de má-absorção. O BGYR combina os princípios de procedimentos restritivas e de má absorção. Ao longo dos últimos dez anos, uma variedade de estudos têm ligado o RYGB a alterações metabólicas que aumentam o risco para formação de cálculos urinários. Neslon, em 2005, propôs pela primeira vez a ligação entre hiperoxalúria e risco de cálculo em um grupo de 23 pacientes que desenvolveram pedras de oxalato de cálcio ou nefropatia por oxalato após serem submetidos à RYGB. Este achado estimulou um grande número de pesquisas em alterações urinárias após cirurgia bariátrica. Análises posteriores mostraram aumentos significativos na excreção urinária de oxalato, supersaturação urinária por de oxalato de cálcio, diminuição do citrato urinário, cálcio e volume total de urina após RYGB quando comparado a amostras de urina colhidas no pré-operatório.  Embora não fossem observados eventos de cálculos sintomáticos após uma média de 10 meses de estudo, pesquisadores alegaram que a acidose crônica nestes paciente pode levar a diminuição do citrato urinário (um inibidor conhecido da formação de cálculo), aumentando ainda mais o risco de cálculo, além da hiperoxalúria. Outros autores descreveram uma duplicação da excreção urinária de oxalato e reduções significativas na excreção de citrato urinário em um período de dois anos após RYGB. Além disso estudos mostraram que a hiperoxalúria no pós-operatório parece aumentar ao longo do tempo ou permanecer estável. Dieta intervencionista ou estudos de suplementos alimentares após cirurgia bariátrica também forneceram insights sobre os mecanismos envolvidos na doença litiásica recorrente. Pacientes foram orientados a seguir uma dieta que consistia no consumo diário de 1g de cálcio, 70-70mg de oxalato, 20% de proteína, <25% de gordura, e 3g de sódio. Os pesquisadores descobriram que, embora os níveis de oxalato na urina permanecessem elevados, a dieta metabólica afetava positivamente a saturação urinária de oxalato de cálcio, aumentando o volume de urina e elevando o pH e o citrato urinário. O primeiro estudo a relatar um aumento da prevalência de pedras em um grupo de pacientes submetidos a RYGB data de 2006. Estudos posteriores mostraram uma taxa cerca de duas vezes maior de cálculos em pacientes submetidos a RYGB (7,65%) quando comparados aos controles (4,63%). Em um procedimento restritivos como a banda gástrica se observa uma taxa de 3,4 cálculos por 1000 pessoas/ano comparado a uma taxa de 16,6 cálculos por 1000 pessoas/ano em pacientes obesos submetidos a RYGB. Mais estudos de longo prazo são necessários para identificar outros fatores de riscos para formação de cálculo, tais como mudanças de preferência alimentar (aumento de folhas verdes, por exemplo) e aumento de proteína animal. Além disso, o desenvolvimento de preditores de risco podem ajudar urologistas e cirurgiões no aconselhamento de pacientes candidatos a cirurgia bariátrica que estão considerando RYGB. Até o momento, os dados clínicos sugerem que os procedimentos bariátricos mal-absorptivos têm maior risco de formação de pedra nos rins através de mudanças no volume de urina, oxalato e citrato. Estes procedimentos, portanto, caem na gama de perturbações gastrointestinais caracterizadas por má absorção de sais biliares e/ou ácidos graxos, denominados "hiperoxalúria entérica". Mecanicamente, como a gordura é mal-absorvida, vitaminas lipossolúveis e íons de cálcio são saponificados por ácidos graxos livres intraluminais, levando a esteatorréia com perda de nutriente. Como consequência desta redução da disponibilidade de cálcio no lúmen intestinal, há uma redução na ligação de cálcio e de oxalato com  aumento do oxalato não ligado dentro do intestino delgado e grosso. Este aumento da carga de oxalato livre, (que estaria destinado a excreção fecal), tem uma maior chance de qualquer absorção intestinal, passiva ou ativa. Uma vez absorvido, o oxalato deve ser filtrado e excretada pelos rins. Ao mesmo tempo, a permeabilidade do trato gastrointestinal para o oxalato pode ser aumentada dramaticamente por exposição a sais biliares não-conjugados e ácidos graxos de cadeia longa, que estão aumentados no trato gastrointestinal de pacientes submetidos a RYGB. Embora esta hipótese se encaixe bem para hiperoxalúria e má absorção, apenas um pequeno número de estudos em humanos foram publicados nesta área, com resultados limitados. Na tentativa de entender melhor esses mecanismos, foi idealizado um modelo animal em roedores obesos submetidos à cirurgia RYGB e testou o efeito a longo prazo de alta gordura dietética e oxalato na excreção fecal de gordura e parâmetros de urina de 24 horas. Em 19 animais experimentais e 16 controles foram testadas duas dietas diferentes (40% versus 10% de gordura), com alta (1,5%) e nenhum conteúdo de oxalato. Em todos os animais do grupo controle não foram verificadas mudanças significativa no oxalato urinário ou gordura fecal em qualquer um desses regimes. No entanto os animais RYGB em dietas com elevado teor de gordura e de oxalato tinham uma excreção de gordura nas fezes 8 vezes maior que os ratos controle e uma excreção de oxalato na urina 5 vezes maior. Durante anos, a bactéria anaeróbia Oxalobacter formigenes, uma comensal do intestino capaz de metabolizar o ácido oxálico, tem sido implicada como uma possível etiologia para o aumento dos níveis de oxalato de cálcio urinário em formadores de cálculo. Na população BGYR, tem sido sugerido que as taxas mais elevadas de colonização por O. formigenes também podem resultar na diminuição dos níveis de oxalato no intestino e, subsequentemente, na urina. Para testar esta hipótese, animais submetidos a RYGB e com hiperoxalúria foram colonizados com esta bactéria, e os dados preliminares em 4 animais mostraram que a colonização produziu uma redução de 75% nos níveis de oxalato urinário. Estes resultados requerem mais estudos com números experimentais maiores, mas podem oferecer no futuro uma potencial terapia para pacientes RYGB que sofrem de hiperoxalúria e cálculos recorrentes de oxalato. Além da hiperoxalúria, outras alterações urinárias comumente citados em pacientes de cirurgia bariátrica incluem o baixo volume urinário e baixo citrato urinário, sendo que ambos podem aumentar significativamente o risco de supersaturação da urina pelo oxalato de cálcio. Citrato baixo na urina é provável reflexo da acidose metabólica sistêmica. Embora existam poucos dados em seres humanos, alguns pesquisadores observaram discretas elevações nos níveis de lactato sérico e confirmaram a acidose metabólica por gasometria arterial em ratos obesos 14 semanas após a cirurgia RYGB experimental. Num contexto mais amplo, a acidose metabólica crônica também pode afetar o eixo do rim-osso resultando num aumento da reabsorção óssea secundária à perda de bicarbonato crônica pelo trato gastrointestinal. Este fenômeno tem sido documentado em um pequeno grupo de pacientes RYGB antes da administração de terapia alcalina de potássio. A literatura apresenta consenso com relação as recomendações dietéticas para reduzir o risco de cálculo como a redução em alimentos ricos em oxalato e gordura para minimizar a absorção entérica, aumento da hidratação para aumentar o volume total de urina e diminuição da supersaturação urina, a suplementação de cálcio utilizando citrato de cálcio em vez de carbonato de cálcio, e sais de ácido cítrico (citrato de potássio) para corrigir a acidose metabólica e hipocitratúria. Probióticos também podem ser benéficos, embora os dados existentes sejam limitados.  A cirurgia RYGB e a formação de cálculos de oxalato de cálcio parecem estar irremediavelmente ligados através de mecanismos de hiperoxalúria, baixo volume de urina, e hipocitratúria.