PREMATURIDADE: uma análise literária dos fatores que a determinam, com enfoque assistencial.

 

PREMATURIDADE: uma análise literária dos fatores que a determinam, com enfoque assistencial.

Erliene Feitosa de Oliveira Cavalcante[1]

Carlos Pereira Martins[2]

Gildeane Fonseca de Lima Bomjardim[3]

Laiane Flavia Elias Dutra[4

Sara Silva Nascimento[5

Taisa Viana Feitosa6]

 

 

RESUMO

Este estudo objetiva refletir sobre a necessidade de um diálogo interdisciplinar no que se refere ao processo saúde-doença-cuidado no âmbito de trabalho. Foi desenvolvido a partir de um caso clínico de prematuridade na adolescência com informações advindas do Hospital Regional Materno Infantil (HRMI) de Imperatriz-Maranhão. Portanto, faz-se necessário prever e considerar riscos e prognósticos para que se possa eventualmente instaurar e promover medidas preventivas.

Palavras-chave: Assistência. Prematuridade. Prevenção

ABSTRACT

This study analyzes the need for an interdisciplinary dialogue with regard to the health-disease-care in the context of work.Was developed from a case of premature adolescence with information coming from Regional Hospital Materno Infantil (HRMI) Imperatriz-Maranhão. Therefore, it is necessary to predict and consider risks and prognoses for it to be possible to establish and promote preventive measures.

Keywords: Assistance.Prematurity. Prevention

1 INTRODUÇÃO

 A prematuridade é decorrente de circunstâncias diversas e imprevisíveis, em todos os lugares e classes sociais. Acarreta às famílias e à sociedade em geral um custo social e financeiro de difícil mensuração. Exige da estrutura assistencial capacidade técnica e equipamentos nem sempre disponíveis. Afeta diretamente a estrutura familiar alterando as expectativas e anseios que permeiam a perinatalidade. É difícil avaliar os componentes que influenciam e são influenciados pelo complexo processo do nascimento prematuro (RAMOS; CUMAN, 2009).

A assistência adequada durante a gravidez visa o acolhimento da mulher o mais precocemente possível, a fim de assegurar o nascimento de uma criança saudável, com risco mínimo para a mãe, garantindo o bem-estar do binômio mãe-filho, incluindo também ações de prevenção e promoção da saúde, diagnostico e tratamento adequado dos problemas que possam surgir nesse período (SANTOS et al, 2010).

Quanto ao fator idade, o Ministério da Saúde (2010), considera duas faixas etárias, adolescência precoce de 11 a 15 anos e a tardia de 16 a 19 anos. As gestantes adolescentes são acompanhadas em ambulatório especializado, mas seguem a mesma rotina de exames proposta para o pré-natal sem risco identificado. O diferencial deste ambulatório está na atividade de Ação Educativa Multidisciplinar, realizada em grupo e voltada especificamente para a faixa etária em questão.

O Processo de Enfermagem é utilizado como método para Sistematizar o cuidado, proporcionando condições para individualizar e administrar a assistência e possibilitando, assim, maior integração da (o) enfermeira (o) com o cliente, família, comunidade e com a própria equipe, gerando resultados positivos para a melhoria da prestação dessa assistência (GUIMARÃES, 1996).

A principal forma de intervir e prevenir agravos ou riscos são justamente o conhecimento e o monitoramento desses fatores, bem como das condições de nascimento, considerando o estado geral, as condições de saúde da mãe e a assistência prestada no processo do nascimento, principal marco do ciclo gravídico puerperal (RAMOS; CUMAN, 2009). 

2.METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo e qualitativo que se desenvolveu a partir de um caso clínico de prematuridade na adolescência com informações advindas do Hospital Regional Materno Infantil (HRMI) de Imperatriz-Maranhão. É fundamental colocar que o enfoque principal se constituiu a partir de levantamentos e pesquisas literárias.

A proposta metodológica partiu da experiência do processo de ensino- aprendizagem vivida na disciplina de Saúde da Mulher ministrada durante o segundo semestre letivo do ano de 2013 para o curso de Graduação/Bacharelado em Enfermagem.

3 PREMATURIDADE: ETIOLOGIA, FATORES DE RISCO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu o prematuro a considerá-lo diante de RN vivo com menos de 37 semanas completas de gestação (< 259 dias) contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual. O RN com menos de 2.500g passou então a ser denominado de baixo peso, podendo ou não ser prematuro, na dependência da idade gestacional (PEIXOTO, 2004). A taxa de partos pré-termo é de aproximadamente 7%. Evitar, detectar precocemente e manejar esse problema São os aspectos mais importantes do cuidado pré-natal e pré-parto, porque os trabalhos de parto pré-termo são responsáveis por 75% dos óbitos neonatais não causados por malformações congênitas (ORSHAN, 2010).

A prematuridade e suas graves consequências representam sério problema de saúde pública, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal. Além disso, a morbidade está aumentada no grupo RN que sobrevive e diretamente relacionada aos distúrbios respiratórios e ás complicações infecciosas e neurológicas (PEIXOTO, p.652. 2004).]                                             

Os fatores que predispõem ao nascimento prematuro de uma criança, incluem: doença materna, insuficiência uterina, distúrbios fetais e anomalias placentárias. Quando a vida de um feto é ameaçada por tais condições, pode ser necessária induzir um parto prematuro para proteger a criança. As causas do trabalho de parto pré-termo não são bem identificadas ou esclarecidas. O retardo do crescimento intrauterino é resultante a distúrbios que prejudicam a saúde e a nutrição materna, interferem na circulação placentária ou funcionamento e perturbam o crescimento ou desenvolvimento do feto (RUBIN; FARBER, 2002).

A rotura prematura de membranas ovulares (RPM) ou amniorrexe prematura ou rotura da bolsa de águas é o quadro caracterizado pela rotura espontânea das mesmas antes do começo do trabalho de parto. Quando ocorre antes do termo, ou seja, antes de 37 semanas, denomina-se rotura prematura de membranas pré-termo (RPMMT) e no termo denomina-se rotura prematura de membranas no termo (RPMT). Constitui causa importante de partos pré-termo (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para aumento da mortalidade perinatal. A mortalidade materna também é agravada pelos riscos de infecção (BRASIL, 2012).

Em todas as gestações, os cuidadores se esforçam significativamente para detectar e tratar de maneira correta quaisquer fatores de risco. A taxa de sucesso em postergar o trabalho de parto nessas circunstâncias depende do estagio de trabalho de parto no qual as intervenções foram implementadas. Entretanto, o melhor é que o trabalho de parto seja postergado ao máximo para que a gestação chegue o mais perto possível das 37 semanas. Os agentes tocolíticos são usados para controle de trabalho de parto pré-termo inicial, porque a eficácia desses medicamentos diminui conforme o trabalho de parto avança (ORSHAN, 2010).

Os programas de prevenção de parto pré-termo para mulheres de alto-risco tem empregado a automonitoração de sintomas e padrões, exames semanais do colo uterino, monitoração por telefone, visitas domiciliares e monitoração domiciliar da atividade uterina, associados ou não, que apresentam resultados variados (SCOTT, 2008).

Os sinais e sintomas que ocorrem entre a 20ª e 37ª semanas de gravidez que precisam ser determinados e avaliados adicionalmente para recém-nascidos pré-termo incluem: pressão pélvica (sensação de que o feto está empurrando para baixo), queixas de lombalgia surda, sensação de cólica semelhantes às menstruais, alteração ou aumento da secreção vaginal, peso ou dor nas costas, contrações uterinas que ocorrem a cada 10min ou com frequência maior, cólicas intestinais associadas ou não a diarreia, encaixe fetal na pelve materna e taquicardia (RICCI, 2008).

Especificamente, a assistência pré-natal permite o diagnóstico e tratamento de inúmeras complicações durante a gestação e a redução ou eliminação de fatores e comportamentos de risco passíveis de serem corrigidos. No Brasil, a mortalidade neonatal, a prevalência de baixo peso ao nascer e a prematuridade estão relacionadas à carência de procedimentos rotineiros e básicos na assistência à gestante (KILSZTAJN et al, 2000).

Os objetivos básicos da assistência pré-natal constituem: orientar os hábitos de vida, assistir psicologicamente a gestante, preparar para a maternidade: instruí-la sobre o parto, dando noções de puericultura, evitar o uso de medicações e de medidas que se tornem ominosas para o concepto, tratar os pequenos distúrbios habituais da gravidez e fazer a profilaxia, diagnóstico e tratamento das doenças próprias da gestação ou nela intercorrentes (MONTENEGRO ; FILHO, 2008).

De acordo com Gama et al (2001), diversos autores vêm chamando a atenção para a associação entre a gravidez na adolescência e o risco maior de baixo peso ao nascer (BPN), em que ocorre maior risco de nascer de parto pré-termo. Além (da maior chance dos filhos de mães adolescentes nascerem com baixo peso menor do que 2.500 g), alguns estudos revelam maiores taxas de morbidade e mortalidade nesse grupo.

De acordo com Santos et al (2010), a assistência de enfermagem tem como finalidade retardar o parto e diminuir o risco da síndrome da angustia respiratória e outras morbidades da prematuridade, diminuindo, assim a mortalidade neonatal. Na anamnese, investigam-se: antecedentes obstétricos, início do pré-natal, uso abusivo de substancias, queixas urinárias, presença de vulvovaginites e perdas vaginais. No exame físico, observam-se: dinâmica uterina, batimentos cardiofetais (BCF), dilatação cervical, perdas vaginais, exames especular caso a paciente refira perda de líquido amniótico. Os exames de rotina, como classificação sanguínea, o teste luético e o teste rápido para HIV, são solicitados, além disso, podem ser solicitados, também, sumários e cultura de urina e leucograma.

Conforme Orshan (2010), o diagnóstico precoce é difícil os sinais e sintomas possíveis incluem cólicas do tipo menstruais ou dor abdominal, diarreia, pressão na pelve ou na parte inferior das costas e aumento do corrimento vaginal. Em virtude de esses sintomas serem específicos, podem não preocupar a mulher até que um problema real se desenvolva. O diagnostico de trabalho de parto pré-termo é efetivado com contrações uterinas regulares e rupturas das membranas.

Para o início do tratamento é necessário prever o risco de trabalho de parto apenas se estiver à mão intervenção que provavelmente vá melhorar a situação. Muitos fatores influenciam a decisão de intervir quando a mulher apresenta sintomas de trabalho de parto pré-termo, como a probabilidade de trabalho de parto progressivo, idade gestacional e os riscos do tratamento (ORSHAN , 2010).

{...} Agentes tocolíticos podem prolongar a gestação por 2 a 7 dias, o que permite a administração de esteroides para melhorar a maturidade pulmonar fetal e transportar a mulher até um centro de atendimento terciário (RICCI, 2008). O principal objetivo da tocólise é ganhar tempo necessário para a ação da corticoterapia e/ou transporte materno-fetal com segurança (BRASIL, 2012).

A prevenção do parto prematuro consiste na prevenção dos fatores associados quais sejam: demográficos (orientação pré-nupcial e planejamento familiar), socioeconômicos (maioria fora de âmbito médico), comportamentais (supressão do fumo e do álcool), biomédicos (pré-natal bem conduzido e evitar e tratar doenças durante a gestação) e atenção médica (pré-natal bem conduzido, deter o trabalho de parto prematuro e acelerar maturação pulmonar) (RAMOS ; CUMAN, 2009).

De acordo com Montenegro ; Filho (2008), em gestações com ameaça de parto prematuro o importante para o manejo clínico é prever a interrupção dentro dos 7 dias subsequentes ao exame e não o parto pré-termo. A hospitalização e a administração de tocolíticos e esteroides deve ser designada para mulheres em verdadeiro trabalho de parto indicado pelo ultrassom transvaginal.

Os infantis pré-termo, especialmente aqueles extremamente pré-termos, são muito vulneráveis ao trauma do parto. Estão mais propensos a sofrer lesão dos tecidos, neurológicos e hemorragia intracraniana. Por esta razão a episiotomia é obrigatória e o fórcipe de alívio é útil para encurtar o período expulsivo. Do mesmo passo, deve-se conduzir o parto com as membranas intactas (MONTENEGRO; FILHO, 2008).

O pré-termo é feto cujo desenvolvimento intra-uterino foi interrompido e seus órgãos, ainda imaturos, terão de assumir funções para as quais não estavam preparados. O funcionamento deles, portanto, tem características próprias, denominadas desvantagens fisiológicas do pré-termo (BARBOSA, 2008).

O pré-termo possui características anatômicas e fisiológicas diversas das do recém-nato a termo. A perda ponderal de peso nos primeiros dias de vida é proporcionalmente maior nos prematuros. A cabeça do pré-termo é proporcionalmente grande em comparação à do recém-nascido. O pescoço e os membros são curtos em relação ao tronco. Os olhos proeminentes, a língua protusa e a face de velho. A pele é enrugada, fina, translucida e de cor vermelho escuro. A musculatura do pré-termo tem tonicidade reduzida. Na genitália das crianças do sexo masculino, os testículos ainda não estão na bolsa escrotal. Nas meninas, os grandes lábios não recobrem as ninfas (REZENDE, 2008).

Conforme Rubin ; Farber (2002), faz-se uma avaliação clínica da maturidade neonatal no primeiro minuto após o parto e 5 minutos depois, avaliando alguns parâmetros de acordo como os critérios recomendados por Virginia Apgar. Em geral, quanto maior o escore Apgar, melhor a condição clínica da criança. O escore medido no primeiro minuto é um índice de asfixia e necessidade de ventilação assistida. O valor em 5 minutos é uma indicação mais precisa de morte iminente, ou a probabilidade de dano neurológico persistente. Por exemplo, nos neonatos que pesam menos de 2.000g e que têm um escore Apgar em 5 minutos de 9 ou 10, a mortalidade no primeiro mês é inferior a 5%, enquanto que é quase de 80% quando o escore Apgar é reduzido a 3 ou menos.

Para Montenegro ; Filho (2008), estas são as principais medidas assistenciais imediatas: ligadura do cordão, a limpeza da ora faringe será imediata, através de aspiração com pera de borracha. Após a secção do cordão, completa-se o atendimento com aspiração gástrica, utilizando-se sondas adequadas. Aquecimento, não deve ser utilizado o ar condicionado na sala de parto quando do nascimento pré-termo, que será imediatamente aquecido e colocado em incubadora a temperatura de 30º. Reanimação está indicada nos conceptos deprimidos.

A síndrome do sofrimento respiratório do neonato é um distúrbio adquirido, potencialmente fatal dos pulmões causado por uma deficiência de surfactante. A RDS está associada principalmente à prematuridade. A incidência de RDS varia inversamente com a idade gestacional e o peso ao nascimento. Assim, mais da metade dos neonatos com menos de 28 semanas de idade gestacional são afetados pela RDS, enquanto apenas um quinto das crianças entre 32 e 36 semanas (RUBIN; FARBER, 2002).

Montenegro ; Filho (2008), afirmam que, o recém-nascido é incapaz de manter adequada oxigenação e eliminação de gás carbônico. A respiração torna-se laboriosa, taquipneica (<60/min), com retração intercostal ou external, batimentos da asa do nariz, gemido expiratório e se desenvolve acidose metabólica e respiratória. O neonato apresenta-se cianótico ao ar ambiente, com estertores pulmonares pela má aeração.

Recém-nascidos prematuros que necessitam de cuidados intensivos rotineiramente são mantidos despidos em incubadoras para facilitar o acesso a eles, a monitorização e os cuidados. Entretanto, essa condição compromete a homeostasia térmica, aumentando a perda de calor nesses RN. Assim, logo que estáveis, os RN prematuros devem ser vestidos (BRASIL, 2011).

4 ASPECTOS COLETIVOS EM SAÚDE E EDUCAÇÃO CONTINUAD

Segundo Brasil (2012), no âmbito da Rede Cegonha, preconiza-se a realização da “Primeira Semana de Saúde Integral” (PSSI). Trata-se de uma estratégia em saúde, na qual são realizadas atividades na atenção à saúde de puérperas e recém-nascidos (RN). Tais ações contribuem para a redução da mortalidade infantil. Durante os primeiros dias, são realizadas ações básicas preconizadas nesta estratégia. As ações objetivam a triagem neonatal, a triagem auditiva, a checagem de vacinação BCG e de hepatite B e a avaliação do aleitamento materno, para orientação e apoio. A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal.

Neste sentido, é preconizado que a maternidade, no momento da alta, avise à equipe de atenção básica, à qual a mulher e seu bebê estão vinculados, que estes estão retornando para casa, com o objetivo de que a equipe se prepare para a visita domiciliar, de modo que esta seja realizada em tempo oportuno. Para qualificar as ações da equipe de atenção básica neste importante momento na linha de cuidado materno-infantil, a maternidade deve elaborar e enviar, à atenção básica, um relatório claro e detalhado dos procedimentos, dos medicamentos e das possíveis intercorrências relevantes no parto e no nascimento, bem como a classificação do RN, caso este seja de alto risco e precise de maiores cuidados da equipe de atenção básica (BRASIL, 2012).

Conforme Brasil (2012), após sair da maternidade, toda mulher que deu à luz deve ficar atenta para o aparecimento de febre, sangramento vaginal exagerado, dor ou infecção nos pontos da cesárea ou da episiotomia, tonturas muito frequentes, mamas empedradas e doloridas. Em quaisquer dessas situações, ela deve procurar imediatamente o serviço de saúde. Recomenda- se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, a visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde e uma visita domiciliar, entre 7 a 10 dias após o parto, devem ser incentivados desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde na visita domiciliar.

Com a inclusão das mães nos cuidados, verifica-se que alguns profissionais de enfermagem percebem tal participação, como uma ajuda para reduzir a sobrecarga de trabalho. Geralmente, as mães, são incentivadas a prestar cuidados básicos de higiene e alimentação, no intuito de garantir minimamente ações de sobrevivência respaldadas por boas condições (SCOCHI, 2013).

As orientações preparadas para a alta hospitalar devem considerar o nível cultural de cada família, respeitando as características e necessidades individuais. Essa adequação da terminologia e percepção do nível de compreensão da mãe ou família nem sempre é levada em consideração pelos profissionais, pela preocupação com a execução de procedimentos técnicos e cumprimento de normas e rotinas da unidade (SPINDOLA, 2013).

5 PROCESSO DE ENFERMAGEM

Dependendo do quão avançado esteja o trabalho de parto da cliente quando ela chega à instituição a enfermeira determinará os parâmetros de avaliação do estado materno-fetal e planejará o atendimento de acordo. A assistência de enfermagem durante esse estágio incluirá a obtenção de um histórico de internação, a verificação dos resultados dos exames laboratoriais de rotina e de quaisquer exames especiais e uma completa avaliação física da cliente para estabelecer os valores dos dados basais para comparação futura (RICCI, 2008).

CASO CLINICO

Segue abaixo o histórico da paciente com diagnostico de Prematuridade internada no Hospital Regional Materno Infantil de Imperatriz- MA pesquisada no mês de novembro de 2013.

02/10/13- 10hs, Z.B.A., 17 anos, solteira, supervisora de produção de produtos cosméticos, natural de Tianguá-CE, procedente de Imperatriz-Ma.Chegou à emergência obstétrica do Hospital Regional Materno Infantil de Imperatriz-Ma, acompanhada da mãe,queixando-se de perda de líquido pela vagina há 4 dias, hiperêmese, apresentando edema de MMII. Atualmente refere perda de líquido transvaginal, em quantidade moderada. Relata que vem perdendo líquido de modo intermitente. Nega contrações ou sangramento transvaginal. Relata menarca aos 12 e coitarca aos 13 anos, vida sexual ativa, no momento solteira, nega companheiro, gravidez não planejada, porém desejada pela mesma e familiares. Antes da gravidez: Peso: 45kg, Estatura: 1.55cm, IMC:14,5 .No momento com: G:I, P: Ø, A: Ø,, DUM: ? DPP: 02/10/13 IG (USG: 31/03/13 → 10s + 4d), AU: 32cm. Realizou 4 consultas de pré-natal somente com a enfermagem. Nega doenças prévias significativas, cirurgias, traumas, internações anteriores e alergia medicamentosa. Informa ainda ter mãe hipertensa e com AVC. Reside em casa de tijolos com 5 cômodos, sendo 1 sala, 2 quartos, 1 cozinha, 1 banheiro, vivendo com 1 salário mínimo. Ingere regularmente 2l de líquido/dia. Diurese presente com coloração amarelada em média 8X/dia. Ao exame físico: 55kg, 1,55m, IMC:17,7 normortérmica (T=36,ºC), eupnéica (R=16 i.r.p.m), bradesfígmica ( P=55ppm) normotenso (PA=110x90mmHg). Consciente orientado, têmporo-espacial e autopsiquicamente, higiene preservada, tricotomia realizada, hipocorada, pela da face com presença de melasma, apresentando estado nutricional emagrecido. MV:+, RH:+, FC:92bpm. Abdome ovoide com presença da linha Nigra. Genitália externa hiperpigmentada, ao exame especular, observou-se perda de líquido claro pelo colo, que se encontrava em dilatação para +- 2cm e perda do tampão mucoso, AFU: 32 cm, DUM: Ø, toque: evitado. Exame obstétrico: mamas com presença de colostro, feto único, longitudinal, cefálico, dorso a E da mãe, BCF: 144bpm, MF: +. Avaliada pelo obstetra de plantão, sendo solicitada USO, com resultado: feto único, BCF:150bpm, longitudinal, cefálico, dorso a E da mãe, PC:29cm, VLA:130mm.Placenta: grau I .Gestante em inicio de trabalho de parto pré-termo.

A partir da anamnese realizada com a paciente observou- se os seguintes discursos confirmados por autores.

“Perda de líquido pela vagina há 4 dias”

A rotura prematura de membranas ovulares (RPM) ou amniorrexe prematura ou rotura da bolsa de águas é o quadro caracterizado pela rotura espontânea das mesmas antes do começo do trabalho de parto. Constitui causa importante de parto pré-termo, o que contribui para o aumento da mortalidade perinatal (BRASIL, 2012).

“Hiperêmese”

   Náuseas e vômitos são desconfortos frequentes durante o primeiro trimestre: pelo menos 50% das mulheres sentem náuseas durante a gravidez. Em geral, os sintomas perduram até o segundo trimestre e quase sempre estão associados a um desfecho positivo da gestação (RICCI, 2008).

 “Edema de MMII”

   O edema é causado pela permeabilidade capilar em virtude de elevados níveis hormonais e pelo aumento da volemia. O edema ocorre mais frequentemente nas áreas dependentes, como as pernas e os pés ao longo do dia em razão da gravidade; melhora após uma noite de sono (CONDON, 2004).

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base no exposto a prematuridade e suas graves consequências representam sério problema de saúde pública, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal. A etiologia do parto prematuro é multifatorial. Há que se considerar a preocupação constante com os recém-nascidos prematuros bem como com as condições perinatais que sobre eles repercutem. A fragilidade dos recém-nascidos prematuros coopera para a possibilidade eminente de riscos, agravos e sequelas de diversos tipos com diferentes consequências e interveniências no processo do desenvolvimento e crescimento infantil. Portanto, faz-se necessário prever e considerar riscos e prognósticos para que se possa eventualmente instaurar e promover medidas preventivas.

A sistematização da assistência de enfermagem deve ter como premissa uma individualização no atendimento à cliente. O enfermeiro deve ser tecnicamente competente, demonstrar julgamentos independentes e ter habilidade para a tomada de decisão. Contudo o processo de enfermagem é instrumento fundamental para que seja realizada a assistência pré-natal que se refere ao um conjunto de medidas que busca melhores índices de morbimortalidade materno-fetal, incluindo, qualidade de vida no período de gestação, oferecendo condições ideais aos períodos seguintes do ciclo grávido-puerperal, parto e puerpério.

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