Leishmaniose

LEISHMANIOSE

Introdução

É uma infecção parasitária que pode se apresentar em três formas:

            - Cutânea

            - Mucocutânea – atinge pele e mucosas;

            - Visceral – forma sistêmica, também chamada de Calazar.

Etiologia

O parasita causador da doença é o protozoário Leishmania que apresenta várias espécies, sendo as principais, no Brasil:

            - L. braziliensis – causa a leão tegumentar;

            - l. chagasis ou L. infantum – causa a lesão visceral.

A transmissão se dá pela picada de mosquito Flebótomo do gênero Lutzomya, conhecido por vários nomes, de acordo com a região do país; birigui, mosquito palha.

Os animais silvestres e o cão doméstico são os reservatórios.

É uma doença associada à precárias condições de higiene, saneamento, moradia, nutrição e HIV.

A leishmaniose visceral também pode ser transmitida através de transfusão, placenta e agulhas contaminadas.

Fisiopatologia

Após a picada do mosquito contaminado, o parasita, sob a forma flagelada, invade macrófagos, perdem os flagelos e se transformam em formas amastigotas. Os macrófagos se rompem, liberando mais amastigotas para outras células do sistema retículoendotelial.

O parasita pode se manter incubado por longos períodos, ocorrendo predomínio de Th1 (T helper), interleucina 2, interleucina 12 e interferon gama, que levam à cura, embora em presença de imunossupressão tardia, ocorra a manifestação da doença.

Em situações adversas do hospedeiro leishmanias causam a doença, que pode ser localizada ou sistêmica.

Quadro clínico

Ø L. Cutânea

 

 

Localizada

Após o período de incubação, de 10 a 25 dias, surge uma pápula que evolui para nódulo e úlcera.  Pode haver linfangite regional. Geralmente, não há sintomas; em alguns casos ocorre ardência e, quando há infecção secundária, dor local. Evolui para cura em até 1 ano, com cicatriz e alterações da pigmentação cutânea.

Difusa

Quando há deficiência na resposta imunológica do paciente, ocorre disseminação das lesões com pápulas, nódulos e úlceras podendo atingir toda superfície corporal.

Não há sintomas, mas as lesões são desfigurantes.

 

L.Mucocutânea

Após período de incubação de 1 a 3 meses, inicia com uma úlcera cutânea que progride lentamente atingindo as mucosas e causando deformações da boca, nariz, faringe levando à dificuldade respiratória, hemorragias, dificuldade de deglutição e afonia.

 

L. recidivante

Lesões que surgem após a cura da lesão cutânea, principalmente na face. É constituída por pápulas que coalescem e causam destruição da face.

Ø L. Visceral

O período de incubação é de 3 a 6 meses, podendo ser de anos. É chamada de Calazar, nome indiano para febre negra, porque os pacientes apresentam escurecimento da pele.

O quadro clínico apresenta 3 formas:

·         Assintomática – sorologia positiva;

 

·         Oligossintomática – febre, hepatoesplenomegalia;

 

 

·         Clássica;

 

            - Febre – contínua ou intermitente;

            - Anorexia;

            - Perda de peso;

            - Fraqueza

            - Mal estar;

            - Suor noturno;

            - Diarréia;

            - Hepatoesplenomegalia – acentuada;

            - Escurecimento da pele – pela estimulação de melanócitos.

O paciente apresenta-se caquético, com distensão abdominal e hemorragias.

Quando ocorre em pacientes portadores de HIV, acompanha-se de ulcerações gastrintestinais, derrame pleural e disseminação das lesões.

É um quadro grave que, sem tratamento, pode levar à morte.

Ø L. Pós Visceral

Surgem anos após a recuperação do Calazar. Podem ser:

            - Máculas – hipopigmentadas;

            - Pápulas – eritematosas;

            - Nódulos.

Diagnóstico

Em áreas endêmicas, o diagnóstico é feito pela história e exame físico.

L. Cutânea

Isolamento do parasita por raspagem dérmica ou aspirado por agulha.

L. Visceral

Pesquisa das formas amastigotas no sangue periférico ou por aspirado de medula, fígado ou baço.

Laboratório

Nas formas cutaneomucosas não há alteração laboratorial.

Na forma visceral:

Hemograma

            - Anemia normocítica normocrômica;

            - Leucopenia com neutropenia e linfomonocitose;

            - Trombocitopenia.

Testes de função hepática

Elevação das aminotransferases e fosfatase alcalina.

 

Sorologia

Pesquisa de anticorpos à antígenos isolados de cultura:

- Teste de aglutinação direta;

            - Imunofluorescência;

            - ELISA

PCR

Hipergamaglobulinemia

Em caso leishmaniose visceral é realizado o teste de aldeído, em que se acrescenta formaldeído ao soro que, pelo excesso de imunoglobulinas apresenta hiperviscosidade.

Teste de Montenegro

Inoculação intradérmica de parasitas que, em caso positivo, produzem induração >5 mm após 48 a 72 horas. Indica a hipersensibilidade tardia, podendo permanecer por muitos anos, não sendo útil para diagnóstico de doença ativa.

Cultura

Com material obtido de aspirado de medula.

Tratamento

Geral

Melhorar as condições gerais do paciente tratando:

            - Desnutrição;

            - Anemia;

            - Infecções bacterianas secundárias.

Medicação

Antimonial pentavalente – principal droga usada no tratamento da leishmaniose:

- Glucantime – Antimoniato de N-metil glucamina

Dose – 20 mg/kg de antimoniato/dia, EV ou IM, durante 20 a 28 dias.

Em caso de recidiva, o tratamento poderá ser repetido.

Ampola – 1500 mg/5 ml, correspondendo a 405 mg de antimoniato/5ml.

Durante o tratamento deverão ser monitoradas as funções cardíacas, renais e hepáticas.

Nas formas difusas e cutâneo mucosas a duração é de 30 dias.

- Anfotericina B

Dose – 1 mg/kg/dia, em dias alternados, até atingir a dose total de 15 a 25 mg/kg.

Frasco ampola – 50 mg de pó.

Apresenta sérios efeitos colaterais.

-  Ambisone - Anfotericina B Lipossomal – leishmaniose  mucocutânea e visceral, em caso de resistência ao antimonial.  É mais indicada que a anterior por apresentar menos efeitos colaterais.

Dose:

Sem imunodeficiência: 3 mg/kg, 5 a 10 dias;

Com imunodeficiência: 4 mg/kg, 5 a 10 dias.

Frascos – 50 mg de pó.

Impavido – Miltefosina – droga de uso oral

Dose: 2,5 mg/kg, durante 28 dias em crianças. Em adultos, 2 cápsulas/dia.

Pentacarinat - Pentamidina – em caso de resistência a outras drogas, na leishmaniose visceral.

Dose: 2 a 4 mg/kg/dia, durante 15 dias.

Ampola – 300 mg/10 ml.

PROGNÓSTICO

L. Cutânea

Pode se curar, sem tratamento, em até 5 meses. Com o uso de medicação ocorre a cura, mas em casos extensos, recidivantes ou pós-Calazar as lesões se tornam crônicas e desfigurantes.

L. Mucocutânea

É crônica e progressiva. Provoca desfiguração, disfagia, invasão do trato respiratório, podendo levar ao óbito por desnutrição e infecções secundárias.

L. Visceral

Como acomete, preferencialmente, pacientes desnutridos ou imunocomprometidos, é uma doença grave.

Complicações

         - Infecções secundárias

            - Septicemia

            - Hemorragia

            - Ruptura de baço

            - Lesões desfigurantes

            - Caquexia

Quando o paciente é portador de HIV, as duas infecções se agravam.

Prevenção

Uso de repelentes;

Roupas protetoras;

Controle dos reservatórios;

Saneamento;

Tratamento dos infectados.

 

 

Referências:

1)    Stark CG, Chandrasekar PH et al....Leishmaniasis. In:Infected Diseases. Updated: 3007/2018. emedicine.medscape.com;

 

2)    Ura S. Leishmaniose tegumentar americana. In: Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores. Infectologia pediátrica. São Paulo: Atheneu; 2007.p.871 – 888;

3)    Lindoso Lauletta J A, Luz KG. Leishmaniose visceral (Calazar). In: Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores. Infectologia pediátrica. São Paulo: Atheneu; 2007.p.891 – 898;

4)    Melby PC.Leishmanioses (Leishmania). In: Nelson tratado de pediatria/ Robert M. Kliegman..[et al]; [ tradução Douglas Futuro, Mariana Villanova, Patricia Lydie Joséphine Vouex]. 20ª ed. - Rio de Janeiro, Elsevier, 2017. p. 1698