GESTÃO E CONTROLE DE GLOSAS HOSPITALARES: UMA ANÁLISE DO CENÁRIO DO FATURAMENTO HOSPITALAR E SUAS IMPLICAÇÕES NO PROCESSO SAÚDE\ DOENÇA

Neirivânia Teixeira Taboza                                                                                                                                    

RESUMO:

Este estudo de caráter científico e abordagem qualitativa-descritiva caracterizado por estudo de caso teve como foco principal a problemática das glosas surgidas no âmbito hospitalar e compreendidas, no cenário do faturamento, lócus de atuação profissional desta pesquisadora, como uma maneira inadequada de registros nos prontuários dos pacientes. O objetivo básico deste estudo foi Investigar no âmbito de um hospital de grande porte no Município de Fortaleza, Ceará, a existência da problemática glosas, identificando as causas e conseqüências e contou com o suporte teórico dos autores: Resolve Agora (2009), Possari (2005), Daniel (1981), Oguisso (1975), dentre outros e os dados da pesquisa empírica coletados por meio da análise de 100 prontuários de pacientes na unidade hospitalar investigada a fim de identificar os principais erros contidos nos registros dos prontuários analisados, visando posteriores medidas interventivas de prevenção de glosas.  Os resultados revelaram que as principais causas que originam as glosas hospitalares são os inadequados registros das ações de saúde nos prontuários dos pacientes, pelos profissionais que exercem essa função específica na unidade hospitalar, sinalizando a necessidade de medidas a serem  adotadas para superação desse problema.

 Palavras-Chave: Gestão Hospitalar. Prevenção de Glosas. Formação de Pessoal.

1.Introdução

As discussões sobre glosas hospitalares no âmbito das instituições de saúde vêm sendo uma prática não muito comum, embora tenha se constatado que a ausência de medidas técnico-administrativas na perspectiva da prevenção destas, tenha contribuído sobremaneira para a existência de problemas referentes a perdas  financeiras no pagamento dos serviços por agências financiadoras. Esses problemas são detectados por meio de auditorias realizadas pelos profissionais da saúde vinculados às empresas, seguradoras dos serviços prestados aos clientes que dela fazem parte.

Nesse entendimento, constituem-se objetivos deste estudo: Investigar no âmbito de um hospital de grande porte no Município de Fortaleza, Ceará, a existência da problemática glosas, identificando suas causas e conseqüências.  Identificar no complexo cenário do faturamento hospitalar as principais medidas interventivas para a redução dos índices de glosas hospitalares.

Considerando-se, pois, a importância a importância do conhecimento acerca de glosas hospitalares, suas causas e conseqüências para as unidades hospitalares, esta pesquisadora, com experiências neste setor durante muitos anos e exercício de gestão hospitalar por outros tantos, foi motivada a realizar este estudo visando, sobretudo, contribuir para amenizar essa problemática que tem provocado significativas perdas financeiras para os hospitais em suas diversas naturezas que sejam   públicas ou particulares. 

       A prática de gestão na área de saúde hospitalar requer, além de conhecimentos técnico-administrativos dos profissionais que atuam nessa área, uma atenção permanente sobre a importância dos registros adequados das ações de saúde nos prontuários dos pacientes. Essas medidas administrativas reduzem o surgimento de glosas, problemática constante no âmbito das unidades hospitalares quando há erros de anotações nos prontuários.

        A empresa de saúde tem como peculiaridade lidar com procedimentos técnicos realizados por profissionais que estão distantes do gerenciamento de custos, ao mesmo tempo em que aqueles que são responsáveis pela cobrança têm pouco conhecimento técnico. Este fato, muitas vezes repercute no surgimento de glosas. Neste cenário, o faturamento hospitalar é prejudicado pela não informação ou pelo registro inadequado das ações de saúde as quais os usuários foram submetidos. Esses erros podem ser encontrados tanto em instituições públicas como particulares ou privadas.

Nas entidades públicas estas são menos percebidas, uma vez que o pagamento por meio do Sistema Único de Saúde são pagos através de pacotes acordado por meio de uma contratualização entre as Secretarias Municipais de Saúde e os órgãos prestadores de serviço.

No caso das unidades particulares esta situação, tem maiores conseqüências visto ser mais factível a ocorrência de glosas, por necessitar de um maior empenho por parte daquelas pessoas que lidam com os registros dos procedimentos realizados.

A palavra glosa pode ser definida como cancelamento ou recusa parcial ou total do pagamento referente a um serviço ou procedimento realizado por um prestador de serviço.

Geralmente, a glosa é justificativa dos convênios para não realizar o pagamento de um determinado procedimento material ou de um medicamento. Apesar de indesejada pelos gestores das instituições hospitalares, a glosa tem sua origem na própria unidade de saúde que gerou o custo, uma vez que esta ocorre quando: há indicação de erros no preenchimento de guias ou formulários ou faltam relatos sobre os procedimentos realizados nos pacientes e registros de prescrição envolvendo os vários componentes da equipe clínica (o médico quando este não registra sua prescrição; a equipe de enfermagem quando os horários das medicações não são checados ou não atendem às peculiaridades exigidas pelos convênios).

Provavelmente, este fato decorre da condição de que a cobrança dos procedimentos realizados acontece por conta da análise do prontuário do usuário, uma vez que, muitas glosas são geradas a partir deste documento, pois, durante a assistência, o registro dos procedimentos é considerado uma atividade relegada a um segundo plano.

Portanto, este artigo discute de maneira mais detalhada essas questões a partir dos itens nele contidos, o qual se encontra estruturado da seguinte forma: o item 1, considerado introdutório;  o item 2, que  trata da revisão de literatura; o item 3, que  discute sobre os dados da pesquisa de campo, com reflexões analíticas desses dados; o item4, que apresenta as considerações finais e recomendações.  

Dito isto, passemos para o aprofundamento teórico da problemática deste estudo caracterizado por estudo de caso que no dizer de Gil ( 1995,p. 121), “(...) caracteriza-se por grande flexibilidade. Isto significa que é impossível estabelecer um roteiro rígido que determine com precisão como deverá ser desenvolvida a pesquisa”. Contudo, torna-se necessário delimitar a unidade que constitui o caso em estudo que é: a investigação da  problemática  glosas hospitalares e sua possível redução no contexto de um hospital particular no município de Fortaleza, Ceará, coletando os dados da pesquisa através da análise de prontuários de pacientes e entrevista com representantes do setor de faturamento do hospital investigado. De posse dos dados coletados, estes foram analisados à luz das categorias teóricas estudadas.

2.Revisão de Literatura

A prática do faturamento revela que os registros no prontuário são os principais geradores de glosas em hospitais, visto que todo e qualquer procedimento ou serviço realizado no paciente deve ser registrado. Neste processo, as anotações no prontuário se tornam complexas e acabam gerando interpretações incorretas e consequentemente, as glosas.

Minha experiência no setor de faturamento tem demonstrado que boa parte dos profissionais da área hospitalar que lidam direto com pacientes, não conhece a importância das suas anotações para a cobrança correta dos procedimentos. Este juízo motivou o interesse de propor um protocolo de orientação de preenchimento do prontuário com base nas normas dos convênios hospitalares e exigências feitas pelos auditores ao analisarem os registros e prontuários para fins de pagamento dos serviços efetivados pelas unidades hospitalares.

2.1. O Prontuário do Paciente: finalidade e importância

            O prontuário do paciente, teoricamente completo, traz todas as informações para dirimir qualquer dúvida que porventura apareça quanto aos procedimentos realizados na assistência ao paciente. Quando corretamente preenchido em letra legível, devidamente assinado e carimbado, é e tem sido o principal documento de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncias por mau atendimento com indícios de imperícia, imprudência ou negligência (POSSARI, 2005,).

Neste sentido, são finalidades do prontuário: a obtenção de diagnóstico visando maior rapidez e eficiência no tratamento, possibilitando a comunicação entre diferentes equipes. Com relação ao hospital, o prontuário tem a finalidade de: reduzir o uso indevido de equipamentos e serviços, resguardar o hospital de possíveis acusações por parte de clientes, favorecer uma maior lucratividade para o hospital. Acrescente-se ainda o relevante papel para o ensino e a pesquisa, visto que facilita o estudo de diagnóstico e avaliação terapêutica, contribuindo para a consolidação de dados estatísticos de incidências, prevalências e mortalidade (POSSARI, 2005).

Segundo Possari (2005, p.22), as funções do prontuário do paciente são:

Apoiar o processo de atenção à saúde, servindo de fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhada entre todos os profissionais. È o registro legal das ações médicas, de enfermagem e de outros profissionais. Deve apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade). Deve promover o ensino e gerenciamento dos serviços, fornecendo dados para cobranças e reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo.

 

De acordo com o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), através da ordem de serviço 5/83, o prontuário do paciente deve considerar alguns elementos fundamentais (BRASIL APUD POSSARI, 2005).

            Assim, o prontuário do paciente compõe-se dos seguintes elementos: “Capa; Anamnese e exame físico; Exames complementares; sumário de baixa; termo de responsabilidade; folha de identificação; evolução clínica; gráfico de sinais vitais; plano terapêutico; histórico de enfermagem, outros documentos apropriados para os casos particulares (folha) de anestesia, relatório cirúrgico,  evolução obstétrica, dentre outros.  O conteúdo dos prontuários dos pacientes pode diferir de hospital para hospital, segundo a quantidade de informações consideradas necessárias pelo corpo médico e administrativo de cada hospital( POSSARI, 2005).

            Para manter a qualidade do prontuário, segundo Possari (2005, p. 28), alguns pontos devem ser evitados:

Escrever a lápis; escrever a caneta com tinta muita clara; usar líquido corretor, conhecido como “branquinho”, ou outro tipo como esparadrapo; deixar espaços ou folhas em branco; fazer anotações que não se referem ao paciente; conter rasuras (palavra) (s) riscada(s) ou raspada(s) de modo que sua leitura se torne impossível; conter manchas (provocadas por medicamentos, água, entre outros produtos); repetição de informações e impressos; ambigüidade.

 

O prontuário do paciente, além de ser um documento de avaliações da qualidade da assistência prestada aos clientes pelo hospital, é também considerado um elemento para fins de faturamento e cobrança, sujeito à análise de auditorias internas. Contudo, esse documento nem sempre é eficiente como instrumento de cobrança, visto que os registros indevidos ou incompletos geram glosas (RESOLVE AGORA, 2009).

A prevenção das glosas em um hospital depende sobremaneira dos registros de enfermagem, os principais geradores destas ocorrências. Esta condição decorre do fato de que o atendimento às peculiaridades das funções da enfermagem inclui a anotação de todas as informações técnicas de serviços e materiais utilizados no tratamento do paciente, conduta pouco adotada por enfermeiras e outros membros da equipe de saúde.

De acordo com Rodrigues (2009, online), no ambiente hospitalar, ”(...) os médicos exigem cuidados especiais aos aspectos de saúde solicitados no prontuário e a administração do hospital exige dedicação e eficiência na descrição total dos dados e informações que farão parte do faturamento e cobrança da empresa”. Isso, entretanto, exige do setor de enfermagem do hospital anotações mais claras, menos complexas e mais objetivas. Por isso mesmo, requer dos responsáveis por esta função no hospital concentração e cuidados, a fim de evitar interpretações incorretas e, consequentemente, glosas.

Certamente se sabe que a pressa e o acúmulo de trabalho da equipe de enfermagem responsável pelos registros, fazem com que recaiam sobre esses profissionais um erro quase sempre muito grave para o faturamento hospitalar (RESOLVE AGORA, 2009).

Para que sejam evitados esses erros, torna-se necessário alguns cuidados do tipo: escritas legíveis com identificação correta de serviços ou materiais e, principalmente, informações consistentes. Esses cuidados, portanto evitam glosas internas no hospital e aborrecimentos para os profissionais que exercem tais funções. Além disso, outros cuidados devem ser observados na elaboração do prontuário do paciente para evitar possíveis glosas. São estes os elementos: Toda medicação e / ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional responsável por aquela ação; passar caneta em cima do que já está escrito; se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado circular e abrir novo horário, colocar entre parênteses a ressalva: digo, suspender, modificar e abrir novo item, escrevendo  que determinado item está cancelado (POSSARI, 2005).

No prontuário do paciente devem ser evitados ainda termos que dêem conotação de valor como: bem, mal, muito, bastante, pouco, razoável, regular, comportamento anormal, bem como hábitos fisiológicos normais sem intercorrências e sem queixas. Acrescente-se ainda que sendo, toda a medicação e ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional, se por caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar-se a não execução do cuidado (DANIEL, 1981).

A equipe de enfermagem deve manter-se como um sistema aberto a receber informações por meio da evolução médica para que possa identificar a natureza ou causa do problema do paciente. Dessa forma, a capacidade de observação do profissional de enfermagem será determinante no planejamento e execução das ações de enfermagem (OGUISSO, 1975).

O histórico de enfermagem é de suma importância para o diagnóstico e o tratamento médico e de enfermagem, além de compor a base para avaliar os resultados das ações. Ele possibilita conhecer paciente, família e comunidade, verificar os problemas aparentes e inaparentes, planejar e analisar os cuidados e serviços de enfermagem.

O relatório auxilia a equipe multiprofissional na tomada de decisões específicas, além de identificar as constantes mudanças no quadro do indivíduo, à medida que as informações são anotadas e documentadas. Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele a fará com riqueza de conteúdo colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem individualizados a cada paciente (OGUISSO, 1975).

A evolução da enfermagem é um dos instrumentos básicos para a realização da assistência especializada de enfermagem. É a partir dela que o profissional colherá os dados que possibilitarão chegar a um diagnóstico e, assim, escolher o método mais adequado para realizar a ação assistencial. Assim, o fazer da enfermagem depende de um observar constante. Também se constitui num meio de avaliação valioso, já que detecta a relação entre os cuidados prestados e as modificações dos padrões das necessidades ou respostas do paciente (OP. CIT.).

            Cada informação de enfermagem registrada indica uma ação, que certamente foi desencadeada em razão direta de um problema apresentado pelo paciente e do tratamento a ele dispensado (DUARTE, 1976).

Além de ser o registro da história do paciente, a evolução de enfermagem também é um instrumento legal de proteção para os profissionais e para o paciente serve ainda,  como embasamento sobre o qual o médico planeja a abordagem diagnóstica e terapêutica do paciente, e a enfermeira planeja a assistência. O prontuário com anotações precisas e completas quanto à evolução do paciente é também o meio de comunicação pelo qual toda a equipe multiprofissional vai tomar conhecimento de tudo o que se refere ao paciente, facilitando o relacionamento entre profissionais de saúde (OGUISSO, 1975).

            Assim sendo, nota-se facilmente a importância de um relatório de enfermagem completo que mostre a toda a equipe os cuidados dispensados ao paciente e a seu estado servindo, como já citado, de documento legal e de meio de comunicação entre equipes indicando a prestação de cuidados e as reações do paciente. È esse o meio de que se dispõe para controle e avaliação da assistência prestada (DUARTE, 1976).

            A anotação, bem como a evolução, são instrumentos de grande valor, significado e importância na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se ambas indispensáveis na aplicação do processo de enfermagem (DANIEL, 1981).

As finalidades das anotações de enfermagem segundo Daniel (1981 p.132) são: relatar por escrito as observações do paciente ou cliente; contribuir com informações para se fazer diagnóstico médico e de enfermagem, assim como o planejamento do plano de cuidados que será utilizado; servir de elemento para pesquisa; fornecer dados para auditoria em enfermagem; servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto a qualidade e continuidade); servir como fonte de continuidade do tratamento do paciente, resguardando os esforços despendidos pela equipe médica e de enfermagem. O registro de todas as observações feitas em relação ao paciente com explicação dos resultados do tratamento, cuidados prestados, evolução dos sinais e sintomas, orientações ministradas, alimentação, monitorizações, curativos, dentre outros. O médico assina as prescrições e o enfermeiro ou técnico antes de solicitar a prescrição para a farmácia precisa fazer o pedido de materiais e excluir os desnecessários.

Portanto, o preenchimento do prontuário do paciente é obrigação e responsabilidade intransferível da equipe de saúde, com exceção dos hospitais de ensino, nos quais os alunos de medicina, enfermagem e outras profissões o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos, enfermeiros e outros profissionais. (POSSARI, 2005).

2.2.Marcos Éticos e Legais Sobre o Prontuário do Paciente

O art. 3º da Resolução 272 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN, 2002), dispõe que a “sistematização da assistência de enfermagem (SAE) deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente / cliente / usuário, devendo ser composta por: Histórico de enfermagem, exames físicos; diagnósticos de enfermagem; prescrições da assistência de enfermagem; evolução da assistência de enfermagem; relatório de enfermagem”.

O decreto Nº 50.387, de 28 de março de 1961, que regulamenta a Lei nº 2604 / 1955, do exercício profissional da enfermagem, dispõe:

Art.14, inciso C “são deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotação nas papeletas clínicas de tudo quanto se relacionar com o paciente e com a enfermagem”.

 

          Enquanto isso, o decreto nº. 94.406, de 08 de junho de 1987, que regulamenta a Lei nº. 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício de enfermagem, em seu art.11, inciso II, destaca que: “o auxiliar de enfermagem deve executar as atividades auxiliares de nível médio atribuídas à equipe de enfermagem, cabendo-lhe observar, reconhecer e descrever os sinais e sintomas que o paciente apresenta, ao nível de suas qualificações”.

O art.14, inciso II, relata a incumbência a todo o pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades de assistência de enfermagem.

“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade prestada ao indivíduo.” Resolução CFM 1638/2002.

 

O Registro Eletrônico e a digitalização

Resolução CFM n° 1821/07:

                Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.

Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1821/07

1. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários em suporte de papel;
2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de armazenamento dos documentos obedeça a norma específica de digitalização;
3. Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes arquivados eletronicamente.

Resolução CFM n° 1821/07:

1. Aprova o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina;
2. Autorizou a digitalização dos prontuários dos pacientes;
3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que estes sistemas atendam integralmente aos registros de “ Nível de garantia de segurança”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;
4. No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

2.1.Aspectos Legais das Anotações

Sabe-se que o registro das informações relativas ao paciente é uma obrigação legal é definida e normatizada pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN), e constitui uma forma de proteção e garantia tanto para o cliente como para a empresa hospitalar.

Cada informação registrada indica uma ação, que certamente foi desencadeada em razão direta de um problema apresentado pelo paciente e do tratamento a ele dispensado (DUARTE 1976).

Segundo Possari (2005, p.138) “a anotação de enfermagem é dever de todos os profissionais da equipe de enfermagem, conforme as disposições legais para o exercício da enfermagem”. Essas anotações dizem respeito conforme este autor:

 

...dados da identificação do paciente, aspectos socioculturais e psicofísicos, cuidados prestados, resultados da observação sistematizada, sem exageros e omissões quanto à evolução da doença, bem como quaisquer intercorrências ocorridas com o paciente.

O Prontuário e os aspectos éticos e legais

O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem está organizado por assunto e inclui princípios, direitos, responsabilidades, deveres e proibições pertinentes à conduta ética dos profissionais de enfermagem.

O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem leva em consideração a necessidade e o direito de assistência em enfermagem da população, os interesses do profissional e de sua organização.

Está centrado na pessoa, família e coletividade e pressupõe que os trabalhadores de enfermagem estejam aliados aos usuários na luta por uma assistência sem riscos e danos e acessível a toda população.

O Código de Ética Médica estabelece:

É vedado ao Médico:

Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legível para cada paciente.

Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou em caso de solicitação de alta.

 

De acordo com o Código de Ética de Enfermagem – RESOLUÇÃO COFEN Nº 311/2007

A enfermagem compreende um componente próprio de conhecimentos científicos e técnicos, construído e reproduzido por um conjunto de práticas sociais, éticas e políticas que se processa pelo ensino, pesquisa e assistência. Realiza-se na prestação de serviços à pessoa, família e coletividade, no seu contexto e circunstâncias de vida.

 

 

DIREITOS

Art. 37 - Recusar-se a executar prescrição medicamentosa e terapêutica, onde não conste a assinatura e o número de registro do profissional, exceto em situações de urgência e emergência.

Parágrafo único - O profissional de enfermagem poderá recusar-se a executar prescrição medicamentosa e terapêutica em caso de identificação de erro ou ilegibilidade.

 Art. 66 - Exercer cargos de direção, gestão e coordenação na área de seu exercício profissional e do setor saúde.

Art. 68 - Registrar no prontuário, e em outros documentos próprios da enfermagem, informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.

RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 25 - Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

 

Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

PROIBIÇÕES

Art. 35 - Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.

Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.

Art. 80 - Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de enfermagem ou de saúde, que não seja enfermeiro.

 

 

 

De acordo com o Código de Ética Médica, o Ministério da Saúde estabelece:

O Prontuário é um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinado ao registro dos cuidados médicos e dos demais profissionais, prestados ao paciente em um estabelecimento de saúde. Portaria do MS/SAS/92.

A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui:

Registro obrigatório em prontuário único, das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais – médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacêutico, pessoal auxiliar.

 

 

Portanto, o prontuário pertence: ao profissional de saúde, ao paciente, à Instituição de Saúde, podendo ser solicitado uma cópia para: apenas o paciente ou seu representante legal através de procuração; em caso de falecimento, o representante familiar nomeado pelo juiz; O Conselho Regional de Medicina  a fim de observância quanto à obrigatoriedade, legibilidade da letra do profissional, identificação dos profissionais que realizaram o atendimento, assinatura do médico e CRM, responsabilidade quanto ao preenchimento, guarda e manuseio ( cabe ao profissional de saúde, à chefia da equipe, à direção da Unidade), A Comissão de Revisão de Prontuários (RESOLUÇÃO CFM 1638/2002 ).

 

 

Quanto à  Resolução CFM n° 1605/00, esta normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico, conforme os artigos abaixo relacionados:

Art. 1° - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.

Art. 2° - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente.

Art. 3° - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.

Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos questionados

 

De acordo com a Resolução do COFEN – 191/96, para a execução da anotação de enfermagem é necessária à atenção para alguns detalhes, tais como: Verificar cabeçalho do impresso; deve ser feita em horário e não em turno; o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado, tendo em vista que a folha de anotação é individual; deve ser feita no início do plantão e complementada durante este; a letra de quem realiza a anotação deve ser legível para que possa ser entendida por quem a leia; deve seguir uma seqüência cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos “digo”, “correção” e nunca corretores ortográficos; utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter carimbo, assinatura e número do COREN do profissional que a realizou.Assim Possari (2005, p.139) , adverte que “ quanto mais consciência o funcionário tiver  sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele os fará com riqueza de conteúdo e cuidados” , beneficiando cada paciente e contribuindo para um serviço de qualidade”.

 

Deste modo, Possari (2005, p.139) afirma:

A legislação prevê que é dever da equipe de enfermagem manter uma anotação de forma perfeita, bem como incumbência a todo pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades da assistência de enfermagem. Devido a essas razões as anotações devem seguir uma normativa, levando em consideração seus aspectos legais e éticos, pois o registro em prontuário faz parte das obrigações legais da enfermagem, devendo qualquer erro ser corrigido de acordo com as normas da instituição, pois esses registros podem servir como facilitadores e determinantes em casos judiciais.

 

Nesse campo de atuação destaca-se a auditoria em contas hospitalares, realizadas em prontuários, considerado processo necessário para a qualidade do serviço, além de reduzir desperdício de materiais e de medicamentos. Afinal, todos os procedimentos geram custos e o meio mais seguro para se comprovar e receber o valor gasto da assistência prestada, evitando glosas, é o registro, principalmente em se tratando de um convênio do hospital com operadoras de saúde (DUARTE, 1981).

Desse modo, a Auditoria enquadra-se no princípio do dever legal já que tem as mesmas atribuições de perícia. Enquanto o Auditor, esse tem direito, inclusive, de examinar o paciente, para confortar o descrito no prontuário com o real estado do paciente, tudo porém em perfeita sintonia com o que determina o vigente Código de Ética Médica.

Historicamente não há como precisar como se deu o início da auditoria. Na  Roma antiga os  imperadores encarregavam auditores de supervisionar as finanças de suas províncias. Oficialmente, a auditoria teve origem na Inglaterra, quando esta dominava os mares e o comércio, criando o cargo de auditor do tesouro inglês, em 1314.  No Brasil, na área econômica, esta atividade foi oficializada em 1968, a partir de decisão do Banco Central do Brasil. Em saúde, a auditoria tem ampliado seu campo de atuação para a análise da assistência, que envolve aspectos quantitativos e qualitativos, ou seja, avaliação da eficiência do processo de atenção à saúde e a qualidade da atenção em saúde para seus envolvidos, que são paciente, hospital e operadora de saúde (POSSARI, 2005).

            São consideradas funções da auditoria no dizer de Possari (2005 p. 132-145).

Fiscalizar se um serviço está sendo realizado corretamente; verificar o que é para ser feito, o que está sendo feito e a qualidade dessas ações; analisar sistematicamente documentos, objeto de informação, observando e registrando as falhas que possam levar a uma compreensão errônea aos leitores do registro; verificar se as normas institucionais e / ou legais estão sendo seguidas; levantar fatos ou evidências objetivas que permitam avaliar o estado de conformidade e adequação do sistema da qualidade da informação escrita com procedimentos, instruções, códigos e normas estabelecidas e outros requisitos contratuais, e para monitorar a efetividade da implementação dessas informações.

 

Com essas considerações enfatiza-se que em enfermagem, a auditoria passou da análise de registros, como instrumento administrativo para a avaliação do cuidado, por comparação entre a assistência prestada e as normas institucionais, para aquela de identificar pontos fracos dos serviços, garantindo o direito do paciente em receber cuidado digno, além de não perder a visão econômica dos serviços prestados (LOVERDOS, 1999).

As glosas ocorrem em sua maioria por falta de anotação e da justificativa inadequada de medicamentos administrativos e materiais utilizados. Assim, para Loverdos (1999, p.27-28), a forma de evitar glosas pressupõe:

A percepção quanto à qualidade do prestador, a partir de informações do credenciamento e dos supervisores de internações, pois não se pode partir do pressuposto de que todos faturam errado ou superfaturam, estabelecer no contrato de prestação de serviços, cláusulas especificando quando, como e quanto cada item da tabela será pago a exemplo do que alguns prestadores fazem na própria tabela ou anexos específicos.

 

Por outro lado, quando nova diária é cobrada, fracionamento ou não de horas de uso de equipamentos ou oxigênio, uso de medicação via oral, cobrança por unidade administrativa ou cobrança do produto na forma em que é comercializado mesmo que não seja totalmente consumido, ou ainda estabelecendo mutuamente quantidades de materiais aceitáveis em eventos comuns e rotineiros, ressalvadas as intercorrências, são estabelecidos para finalizar a sistemática da análise (OP. CIT.).

Quando o faturamento hospitalar é feito em conjunto com a análise de contas, com a participação direta de faturistas e analistas de contas, as glosas são evitadas. Por isso, a participação do médico e da enfermeira analista é, segundo Loverdos (1999, p. 9.27), “fundamental para a rápida resolução de dúvidas que possam surgir e garante o bom resultado do trabalho”.

A glosa linear, em particular, é o maior exemplo de desonestidade nas relações comerciais entre os convênios médicos e as empresas prestadoras de serviços médicos. Entretanto, as faturas emitidas pelos prestadores de serviços são acompanhadas normalmente de notas fiscais. Caso a empresa que recebeu a temida glosa não estiver enquadrada na Receita Federal com lucro presumido, ficará com mais um prejuízo (RODRIGUES, 2007).

Deste modo, Loverdos (1999, p.28), afirma que:

Uma vez estabelecida à condição, a glosa passa a ser exceção e como tal administrada, minimiza transtornos comuns para a relação com os prestadores. Por outro lado, isso evita que procedimentos realizados sem o questionamento prévio sejam glosados, piorando a relação com o prestador e com o cliente que será posteriormente acionado para o devido ressarcimento.

 

Portanto, evitar glosa é tarefa que envolve todas as áreas, especialmente o credenciamento que começa na negociação e na implantação do contrato e requer da equipe de profissionais da saúde, ou seja, médicos e enfermeiros responsáveis pelos registros referentes à evolução dos prontuários (LOVERDOS, 1999).

Neste entendimento, as glosas hospitalares podem ser evitadas a partir das observações dos  seguintes aspectos: conhecimento dos contratos e tabelas; prescrição e evolução médica bastante detalhada; organização dos prontuários e seus anexos; envolvimento da recepção, enfermagem, auditoria interna principalmente a pré-auditoria;registros de enfermagem completos; bom relacionamento (médico x diretor clínico x pré-auditoria x auditoria interna x auditoria externa); treinamento do pessoal envolvido no processo, levando em conta: validade da carteira, uso inadequado de tabela, negociação de pontos conflitantes,  como:elaboração de contratos completos, diálogo entre as partes, conhecimento dos custos, fortalecimento de especialidades, evitando assim, imposição de manuais unilaterais ( LEVERDOS, 1999).

Um Recurso de Glosa é um serviço disponibilizado aos prestadores, para re-análise das contas glosadas, mediante apresentação de novas informações e/ou justificativas que se fizerem necessárias, junto à operadora, sempre que o segredo da questão não está em recuperar glosas, mas em evitá-las por todos os meios e métodos possíveis. Neste caso,   em qualquer hipótese de recuperação de glosas a empresa médica já perdeu dinheiro, pois o pagamento desta recuperação já está defasado em relação ao seu período de faturamento.

Por isso, é necessário que  os profissionais que  lidam com questões referentes às glosas conheçam os motivos mais freqüentes que  as geram como:prontuários incompletos, (sem preenchimento, assinatura, carimbo da equipe médica); dados incompletos do paciente ( data do procedimento, horário de início e término dos procedimentos); termo de responsabilidade ( apenas com a assinatura do paciente ou responsável); medicações pré-anestésicas (sem prescrição no pré operatório apenas no boletim anestésico); gastos divergentes conforme prescrição médica; na descrição cirúrgica relatado o uso de 15 ampolas adrenalina, sem constar nos gastos da circulante, cobrado nos gastos bicarbonato de sódio; falta de descrição do anestésico local pelo cirurgião (sem cobrança de cateter de oxigênio ou sonda de aspiração nos gastos descrito na manutenção); cetorolaco, cobrado nos gastos Toradol; medicação profenid  sem a descrição na prescrição da MG, checado apenas uma vez, cobrado nos gastos duas vezes (sem checagem das medicações); soros x líquidos na manutenção , quantidade cobrada nos gastos deve ser descrita no boletim anestésico;  falta de descrição do Gelfoan no Boletim de Cirurgia; rasura nos prontuários; (sem relato do uso da atropina na manutenção sem descrição do Midazolan na manutenção anestésica); falta de cobrança do equipo extensor nos gastos; Medicação Ultiva( na manutenção deverá ser prescrito em BIC para cobrança do equipo de bomba de infusão); prontuários eletivos sem solicitação / autorização da taxa de vídeo , microscópio ( todo procedimento eletivo deverá vir autorizado , caso não esteja logo em seguida do término do procedimento , deverá ser realizado a solicitação e ser encaminhada a recepção para  autorização junto ao convênio  sem cobrança da medicação Ultiva nos gastos, apenas na manutenção anestésica); diluição de medicações na prescrição médica; checagem e evolução das medicações prescritas se necessário; falta de evolução e checagem da alta do paciente pela enfermagem.

 Na prescrição médica algumas medicações sem informar a MG são caracterizados: gastos dos materiais os quais  deverão ser cobrados de acordo com a prescrição e horários aprazados ( se o paciente foi internado dia 11/03 e a alta hospital foi somente dia 12/03) os gastos referente a essas datas deverão ser separadas. A falta do medicamento Dimorf SP na manutenção deve ser  justificado seu uso conforme normas do convênio, bem como o registro do medicamento Efedrina na manutenção relatado pelo cirurgião na descrição cirúrgica ( o uso de 03 drenos penrose  cobrados apenas 02 nos gastos da circulante); nos gastos da circulante, quando da cobrança de soros informar qual soro foi utilizado  e quantos ML; propofol em BIC, descrever na manutenção em BIC e cobrar nos gastos equipo BIC; cobrança da torneira nos gastos; rasura nos horários evoluídos pela enfermagem quando da transferência do posto para realização do procedimento ou retorno do mesmo para o leito; curativos  cobrados  nos gastos: gaze alcochoada, atadura de crepon, iruxol quando fizer uso de algum desses itens ou outros que não sejam convencionais deverão ser prescritos pelo médico assistente ( Ex:curativo com gaze alcochoada); quanto à quantidade de fios utilizados nos procedimentos exceder as normas,  descrever no relatório cirúrgico; sem cobrança nos gastos do fentanil , kefazol , dipirona, ninbium ;sonda endotraqueal 7,5 , sonda aspiração , soro fisiológico 500ml; sevorane sem justificativa; fentanil em BIC, mesma regra da Ultiva e Propofol  verificar regras para cobrança; esmeron na manutenção anestésica; soro fisiológico nos gastos três no boletim anestésico, líquidos somente um; cobrança nos gastos da circulante, apenas pomada oftálmica, colírio oftálmico, tem que informar qual a medicação utilizada para a cobrança correta; cobrança nos gastos da circulante cinco SF 100 ml, auditoria não irá pagar 05 SF 100ml quando poderia se cobrar ou utilizar um de 500ml; medicação com checagem a lápis; cobrado nos gastos material de curativo, mas não consta na prescrição o curativo; medicação prescrita a lápis; toda e qualquer alteração na prescrição, deverá ser assinada e carimbada ao lado; procedimento solicitado x procedimento autorizado, todo e qualquer procedimento que esteja diferente do solicitado pelo médico assistente , a equipe médica deve ser informada imediatamente antes da realização do procedimento , e entrar em contato com o convênio verificando qual o motivo da não autorização; prostigmine na manutenção; transamin na manutenção; na manutenção utilizados 04 soros , sem cobrança nos gastos; sevorane sem cobrança nos gastos, consta na manutenção; canetas de cores diferentes na prescrição; autorização de internação, hospital-dia, paciente ultrapassando às 12 horas de internação, deverá solicitar prorrogação de internação; procedimentos solicitados na guia de internação e autorizado na guia de SP/SADT que não cobre diárias, apenas ambulatorial, entrar em contato com o convênio antes da internação para mudar o tipo de guia; prescrito medicação Plamet, logo em seguida suspenso, mas foi ministrado o horário de 14hs , nesse caso colocar na prescrição , suspenso após as 14hs , assinar e carimbar ao lado; cobrança de medicações em duplicidade posto e centro cirúrgico, quando da digitação direta pela faturista no sistema sem importação da medicação utilizada pelo paciente, deverão ser digitados em cada centro de custo onde a medicação foi utilizada; ondasetron 8mg, sem justificava e autorização do convênio; omeprazol sem cobrança nos gastos; ondasetron 4mg, sem justificava e autorização do convênio; compressas com soro fisiológico sem prescrição do Soro Fisiológico; curativos com pomadas ou ataduras, devem ser prescritos e evoluídos pela enfermagem.

 A prescrição do dia anterior encerra-se dependendo de cada hospital entre 06h e 07hs, normalmente a checagem é até 06hs, após esse horário, deve ser feito uma nova prescrição; a diária hospitalar encerra-se meia noite. Esse intervalo de tempo pode variar de acordo com o convênio, caso o paciente seja internado com autorização Day Clinic que autoriza somente até 12 horas , e o paciente necessite permanecer por período superior , solicitar ao médico assistente , prorrogação de internação;a cobrança de oxigênio é por hora indivisível , ou seja hora ou fração; atentar para evoluções e checagem de alta hospitalar nos prontuários , caso ocorra que o médico assistente prescreva a alta hospitalar e a enfermagem checou e evoluiu e por alguma intercorrência o paciente não recebeu alta naquele momento , solicitar ao médico suspender a alta , caso necessário prescrever medicação , enfermagem e médico assistente evolui suspensão da alta  caso esteja liberado após medicação , prescrever novamente a alta , enfermagem checa e evolui; medicação aprazada e checada após a alta auditoria não paga , mesmo com relato da intercorrência.

Na manutenção anestésica devem constar as medicações utilizadas, como também nos gastos; observa-se que em alguns casos o anestesista descreve apenas na manutenção e não cobra nos gastos ou constam nos gastos e não constam na manutenção, caso isso ocorra o convênio pode vir a glosar, sobretudo nas seguintes situações:Propofol – se na manutenção prescrito em ML/H deverá ser cobrado equipo BIC e ser solicitado junto ao convênio autorização, pois essa medicação foge nas normas dos convênios para pagamento em BIC; utilização de sonda endotraqueal Portex Polar e sendo informado nos gastos  sonda endotraqueal , existe diferenças de valores entre uma e outra bem considerável ; medicações deverão constar tanto na manutenção como nos gastos do boletim anestésico, inclusive medicações consideradas de alto custo; uso do medicamento Nausedron sem justificativa médica, o convênio só paga o Nausedron de 4mg, caso o paciente já tenha feito uso de outras medicações antieméticas tipo Plasil,  Plamet, Dramin e não tiver obtido resultado satisfatório , somente a partir daí pode ser ministrado o nausedron relatando que não houve melhora com nenhuma das medicações anteriores.O nausedron de 8mg , só é pago para os pacientes que estão em tratamento de Quimioterapia.

 O processo educativo é usado no trabalho em saúde, com propósito de mudança nas informações, atitudes ou comportamentos. Neste sentido é pertinente introduzir alguns conceitos de motivações, dinâmica de grupos e metodologia didática, procurando assim, delinear uma estrutura geral, ampla, quanto ao emprego do processo educativo na atividade de saúde (OGUISSO, 2000).

Segundo Almeida (2003, p.331), ambientes digitais de aprendizagem são definidos como:

”Sistemas computacionais disponíveis na Internet, destinados ao suporte de atividades mediadas pelas tecnologias de informação e comunicação. Permitem integrar múltiplas mídias, linguagens e recursos, apresentar informações de maneira organizada, desenvolver interações entre pessoas e objetos de conhecimento, elaborar e socializar produções tendo em vista atingir determinados objetivos”.

 

 

Segundo Caetano apud Falkemback (2005), para aprender com alegria e prazer um determinado conteúdo, os ambientes de aprendizagem estão se tornando mais amistosos.

…É importante perceber que ao desenvolver materiais educativos, estes devem estar contextualizados com a cultura e o cotidiano do público alvo, proporcionando assim a oportunidade de interpretar o significado da leitura da sua realidade.A utilização de aplicativos educacionais pode auxiliar e facilitar a aprendizagem do aluno, estimulando a criatividade, a discussão, e contribuindo para que, através do lúdico, ele possa entender melhor a sua realidade.

 

As aprendizagens em meios digitais oportunizam no dizer de Caetano apud Falkemback o autoplanejamento e a auto-organização, que são precondições inusitadamente favoráveis para este tipo especial de aprendizagem. Entre os exemplos citados pelo autor estão o hipertexto e a hipermídia, através dos quais o sujeito seleciona os caminhos de aprendizagem baseando-se em seus próprios interesses e associações, tendo em vista seu estilo cognitivo. E continua: a falta de limites, a incerteza, a inconcebilidade e a vacuidade do espaço por trás da tela do monitor mudam totalmente a situação.

 

3- O Percurso Metodológico da Pesquisa

O percurso metodológico desta pesquisa de abordagem qualitativa-descritiva fundamenta-se em Martins Júnior ( 2009, p. 83), que define uma pesquisa descritiva como aquela que  visa “(...) descobrir e observar fenômenos existentes, situações presentes e eventos, procurando descrevê-los, classificá-los, interpretá-los, compará-los, com o objetivo de aclarar situações para idealizar futuros planos e decisões”.

Quanto ao estudo de caso aqui definido, justifica-se por se tratar de uma única  realidade analisada ou segundo Gil (1995, p.121), “(...) caracteriza-se por grande flexibilidade “, respondendo não só o que é o fenômeno, mas também por que e como ocorre. Isso requer desta pesquisadora atenção para com a análise do fenômeno investigado e o tratamento a ser dado às informações coletadas, visando resultados exitosos ao final do estudo que propõe-se ser um importante instrumento de reflexão sobre o fenômeno glosas hospitalares, além de ter favorecido uma atualização de experiência da autora deste trabalho que presencia na sua rotina laboral um número significativo de glosas hospitalares, ocasionadas pela falta de registros devidamente corretos nos prontuários dos pacientes atendidos na unidade hospitalar investigada.

Consubstanciada em publicações sobre faturamento, prontuários e registros de enfermagem, a pesquisadora analisou 100 prontuários de pacientes selecionados aleatoriamente e a partir de dados coletados produziu um material educativo sob a forma de manual ilustrado com desenhos contendo informações básicas sobre o preenchimento correto do prontuário, como mecanismo preventivo de glosas. Este documento pode facilitar o aprendizado e a sensibilização dos profissionais de saúde, para a importância do prontuário como documento de prova em questões jurídicas e durante o faturamento hospitalar, quando se utilizam as anotações de enfermagem e de outros profissionais para a cobrança dos custos da atenção oferecida ao paciente, conforme constatações feitas por meio da investigação e análise dos prontuários de pacientes. Nesses prontuários foram detectados elementos responsáveis pelo surgimento de glosas hospitalares, tais como: inadequados registros das ações de saúde, as quais os usuários foram submetidos, indicando a necessidade permanente de formação de profissionais da área de saúde e de faturamento, como medidas técnico-administrativas na perspectiva da prevenção de glosas.  Esses erros motivaram a elaboração do manual de orientações descrito no tópico a seguir.

 

5-CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para melhor contribuição aos meus estudos sobre esta temática, realizei uma pesquisa de campo junto a uma unidade hospitalar de caráter privado, com o objetivo de analisar os registros feitos nos prontuários dos pacientes atendidos, identificando os principais erros comumente definidos segundo as normas dos convênios hospitalares. De acordo com os dados obtidos foi elaborada uma proposta interventiva capaz de reduzir consideravelmente as glosas hospitalares evidenciadas na unidade investigada. Trata-se, portanto, de um material educativo sob a forma de cartilha ilustrada com desenhos ilustrando as ações corretas a serem desenvolvidas pelos profissionais diretamente responsáveis pelos registros nos prontuários. O referido material educativo foi devidamente apresentado aos profissionais para que fosse testado, evidenciando sua validade e, dependendo do êxito constatado, recurso passa a ser adotado para subsidiar as ações dos profissionais de saúde, com fins de redução de glosas.

4- MANUAL DE ORIENTAÇÕES

 

              Para a elaboração do manual recorreu-se aos recursos lúdicos, envolvendo aspectos referentes aos conteúdos básicos das ações da equipe de enfermagem para o preenchimento correto do prontuário hospitalar.

A utilização desses recursos, mais precisamente de gravuras, contempla a dimensão lúdica e estética, traduzida em linguagem artística e ao mesmo tempo didática. Este é um instrumento didático na medida em que articula o processo ensino-aprendizagem, facilitando assim, a dialogicidade entre os diversos níveis de conhecimentos (ALMEIDA, 2003).

O estudo evidenciou que as glosas hospitalares são situações indesejadas, uma vez que representam prejuízo. Também deixou claro que a equipe de enfermagem é responsável por grande número dos erros e imprecisões que geram as glosas, surgindo assim, a idéia de elaboraração de um manual educativo com o objetivo de orientar e sensibilizar estes profissionais no preenchimento correto do prontuário.

O manual produzido contém orientações sobre a importância do prontuário e as anotações que devem ser nele contidas.

 

5.1. Manual Educativo Como Recurso Preventivo de Glosas Hospitalares

 E uma dessas medidas  trata-se da elaboração de um material educativo no formato de história em quadrinhos, com uma linguagem de fácil compreensão, proposta interventiva apresentada em anexo neste artigo acadêmico-científico, consubstanciado em publicações na área e na investigação de situações concretas identificadas no cotidiano da unidade hospitalar, lócus desta pesquisa.

Pretendeu-se, nesta pesquisa, aliar o saber ao fazer, mesmo diante de ações que mesmo sendo consideradas simples podem trazer resultados práticos de grande relevância para a saúde econômica das instituições de saúde.

Espera-se que este instrumento possa contribuir para a formação de profissionais da área hospitalar, ao mesmo tempo, em que suscita o comprometimento dos envolvidos com a filosofia da instituição, qual seja aliar a qualidade da assistência ao lucro advindo da prevenção das glosas.

 

Referências

ALMEIDA, Maria Elizabeth Bianconcini. Educação à distância na internet: Abordagem e contribuições dos ambientes digitais de aprendizagem. Revista Educação e Pesquisa. São Paulo, v.29, julho 2003.

BRASIL, Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução 272, de agosto de 2002. Dispõe Sobre a Sistematização da Assistência da Enfermagem (SAE) nas Instituições de Saúde Brasileiras. Rio de Janeiro: COFEN, 2002.

_____________________________. Disponível on line. Ceará: acesso em 07 de fevereiro de 2009.

CAETANO, Cardoso Karen; FALKEMBACK Gilse Antoninha Morgental. Quadrinhos digitais: Uma proposta lúdica no ensino em enfermagem. Disponível on line. http://www.cinted.ufrgs.br.Acesso em 10/05/2009.

CARACTERÍSTICAS das anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Disponível on-line. http://www.coren.ce.com.br.Acesso em 17/03/2009.

RESOLVE AGORA. Como Evitar Glosas em serviços Médicos. Disponível on line. www.resolveagora.wordpress.com.Acesso em 10/02/2009.

DANIEL, Liliana Felcher. A enfermagem Planejada. São Paulo : EPU, 1981.

DUARTE, Alaíde Bittencourt, et. al. A Importância das Anotações de Enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v.3, n.29, Julho/1976. <http://www.fen.ufg.br/revista.Acesso em 07/02/2009.

GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa.São Paulo: Editoa Ática, 1995.

LOVERDOS, Adrianos. Auditoria e Análise de Contas Médico-Hospitalares. São Paulo: ed.STS. 1999.

OGUISSO, Taka. Dimensões ético-legais das anotações de enfermagem no prontuário do paciente. Rev.Paulista de Enfermagem 2003. Disponível on line. Acesso em 01/04/2009.

______________. Aspectos legais da anotação de enfermagem no prontuário do paciente. Tese de livre-docência apresentada à Escola de Enfermagem Ana Neri, RFRJ, Rio de Janeiro, 1975. Disponível on line. Acesso em 02/04/2009.

_______________. Educação continuada: Um levantamento de necessidades da equipe de enfermagem. Disponível on line. http://www.saocamilo-sp.br.Acesso em 10/05/2009.

POSSARI, João Francisco. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São Paulo: Pátria, 2005.

RODRIGUES, Carlos Roberto. Glosa Zero!Como Evitar Glosas em Serviços Médicos. São Paulo: Resolve Agora, 2007.

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