Cálculos Urinários (Pedra nos Rins) – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção.

       No ano de2006 alitíase urinária foi o segundo diagnóstico mais frequente nos centros urológicos da Europa, ficando atrás apenas das doenças da próstata. Cálculos urinários são agregados de cristais que ocorrem no trato urinário de seres humanos e animais. Como ossos e dentes, eles são biominerais. A formação dos cálculos é regulada por fatores anatômicos e físico-químicos. Cerca de 97% dos cálculos urinários são encontradas nos rins e ureteres, os restantes 3% na bexiga urinária e uretra. Cálculos urinários podem variar em tamanho desde milímetros até vários centímetros de diâmetro. Eles frequentemente passam despercebidos por longos períodos antes de manifestar-se, muitas vezes durante crises de dor, ou sendo descobertos incidentalmente na radiografia ou ultra-som. Cálculos urinários são de origem multifatorial e a passagem natural ou a remoção cirúrgica da pedra não eliminam a causa, e muitos doentes sofrem recidivas. Devido à diversidade etiológica dos cálculos urinários, muitas composições diferentes são encontradas. O oxalato de cálcio é o tipo mais comum (80%) seguido do cálculo de ácido úrico (10%), fosfato de cálcio (5%) e fosfato amoníacomagnesiano (estruvita 5%). Outros minerais como a cistina e a brushite são raros (1%). Mudanças no estilo de vida e melhoria do diagnóstico levaram a crescente prevalência e incidência de cálculos urinários. Cerca de metade dos pacientes sofrem pelo menos uma recorrência, e10 a20% apresentam três ou mais episódios de urolitíase. Uma prevalência de 12% foi estimada para os EUA. No século XII, Hildegard de Bingen (1098-1179) reconheceu a conexão entre as refeições ricas em proteína e carbohidratos e cálculos urinários. Sendo um dos primeiros a adotar a modificação da dieta como parte do tratamento dos cálculos urinários. A taxa de litíase urinária é maior entre os homens (10%) do que nas mulheres (6%). A ocupação pode ser um fator de risco: comparado a outras profissões, o risco é mais elevadoem cirurgiões. Baixaingestão de líquidos, clima e hereditariedade também são fatores de risco. A cólica renal aguda é a forma de apresentação clínica mais comum e se caracteriza por lombar que se irradia para o abdome. A dor varia de acordo com a posição da pedra no ureter e pode ser muito intensa. Outros sintomas como náuseas e vômitos podem ocorrer. Dependendo da apresentação, os diagnósticos diferenciais incluem: pielonefrite, diverticulite, apendicite e colecistite, gravidez extra-uterina, cisto ovariano com torção e aneurisma da aorta abdominal. As medicações para alívio da dor são os antiinflamatórios (cetoprofeno) e os opióides (codeína). Após o exame físico são solicitados exames complementares como a análise da urina (presença de sangue na urina é um forte sinal de litíase urinária). A ecografia é um teste diagnóstico não invasivo valioso, com uma sensibilidade de61 a93% e especificidade de84 a100%. Na maioria dos casos de pedras no ureter, o único achado ecográfico é o acúmulo de urina que promove dilatação da pelve renal e do ureter acima do cálculo. A visualização do cálculo no ureter nem sempre é possível pela sobreposição do intestino. Se estiver disponível, a tomografia computadorizada sem contraste é o método de diagnóstico por imagem de escolha com especificidade e sensibilidade de quase 99%. Exames de imagem alternativos são a radiografia simples e a urografia excretora (raio-x contrastado). Outros exames de laboratório podem ser solicitados (eletrólitos, ácido úrico, creatinina, hemograma completo e coagulograma). Se o diagnóstico de litíase urinária é confirmado, as opções de tratamento dependerão da localização e do tamanho da pedra. Os tratamentos atualmente disponíveis são: tratamento conservador; litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO); ureterorenoscopia; nephrolitotripsia percutânea; cirurgia laparoscopia e muito raramente cirurgia aberta. Em casos extremos pode ser necessário remover o rim (nefrectomia). A cirurgia laparoscópica ou aberta é normalmente realizada em combinação com o tratamento de outras alterações como por exemplo, estenose da junção pieloureteral. O tratamento conservador pode ser empregado em cálculos de menor tamanho uma vez que as taxas de passagem espontânea variam de71 a98% para pedras com diâmetro ≤5mm e de25 a79% para as pedras entre 6 e10 mm. O Tratamento intervencionista dos cálculos renais incluem: LECO, cirurgia percutânea e ureterorrenolitotripsia e flexível. Em pacientes com pedras ≤20 mm a LEOC é uma opção com taxa de sucesso entre 56-94%. Para cálculos >20 mma LECO implica em risco de deixar um rastro de fragmentos no ureter e não deve ser utilizada. A mini percutânea é uma opção de cada vez mais comum para as pedras tão pequenas quanto10 mm. Ureterorrenolitotripsia flexível compete com a LECO para o tratamento de cálculos de até10 mm. Cálculos de grande volume, chamados de coraliformes, são tratados por cirurgia percutânea, podendo ser realizado tratamento complementar com LECO ou ureterorrenolitotripsia flexível (remover fragmentos residuais). Após o tratamento primário do cálculo, os fragmentos são encaminhados para análise. Sem essa análise um método de prevenção das recorrências não pode ser estabelecido. A análise deve ser realizada após cada evento de cálculo, porque a composição de pedras consecutivas em um mesmo paciente pode mudar de forma clinicamente relevante. Na prática, isso é frequentemente negligenciado,de forma que o paciente pode estar recebendo um tratamento preventivo que não é mais adequado. Alguns autores argumentam que talvez investigações sucessivas não devam ser realizadas tendo em vista que a orientação mais comum é aumentar a ingesta líquida. No entanto, devemos lembrar que um novo episódio de litíase pode exigir uma intervenção cirúrgica e complicações como insuficiência renal aguda e sepse urinária podem ocorrer. Além disso a formação de cálculos urinários aumenta o risco para câncer urotelial, insuficiência renal e até mesmo infarto agudo do miocárdio. A taxa de recidiva de cálculos urinários é significativamente reduzida pelo tratamento de alterações no metabolismo do paciente. Os principais fatores associados a formação das pedras são defeitos enzimáticos, distúrbios hormonais, má absorção no trato gastrointestinal, insuficiência renal, distúrbios urodinâmicos, infecções recorrentes do trato urinário e pH urinário desfavorável. Em particular, as consequências do estilo de vida ocidental moderno são fatores de risco para a síndrome metabólica e são cada vez mais responsáveis pela formação de cálculos urinários. O excesso de peso (índice de massa corporal [IMC] ≥25 kg/ m2) e obesidade (IMC ≥30 kg/ m2) aumentam o risco de formação de cálculos urinários. Cerca de 75% dos pacientes com cálculos urinários podem ser categorizadas como não-complicados. A base para a classificação de um caso de litíase urinária em complicada ou não-complicada é a história médica do paciente. Em termos simples, todos os pacientes que apresentam rim único, malformação do trato urinário, alterações do paratohormônio, doenças inflamatórias intestinais são classificados como complicados. Diagnósticos metabólicos extensos são desnecessários em pacientes com litíase não-complicada. Contudo, dependendo do tipo de pedra, algumas medidas gerais devem ser levada a cabo. Isso inclui uma história clínica abrangente para registrar potenciais fatores de risco como história familiar, presença de obesidade, hipertensão, dislipidemia, hiperglicemia e infecção recorrente do trato urinário. Avaliar provável distúrbio metabólico, como por exemplo nos níveis urinários de cálcio, oxalato, fosfato, citrato e magnésio. Análise do sangue (hemograma completo, níveis de cálcio, creatinina e ácido úrico. Determinação cuidadosa do paratormônio em todos os pacientes. Investigação de pelo menos uma amostra de urina coletada durante 24h (avaliar o volume, o pH, sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloreto, oxalato, citrato, fosfato, ácido úrico e creatinina). Se houver suspeita de infecção uma amostra de urina deve ser preparada para a cultura bacteriana. Cerca de 25% dos doentes com pedras urinárias são categorizados como complicados. A investigação básica é a mesma dos pacientes sem complicações, mas seguida pela triagem metabólica mais extensa como descrito acima. Em síntese, a urolitíase é um problema global e a sua prevalência está aumentando. A maioria dos pacientes são não-complicados e a conduta de aguardar pela eliminação espontânea do cálculo é a mais comumente utilizada. Para os demais casos está crescendo o papel dos procedimentos endoscópicos como opção de tratamento. Uma avaliação metabólica básica e da composição cálculo deve ser realizada para todos os casos. Uma investigação mais extensa está reservada para os casos onde há recorrência ou considerados complicados. Uma orientação sobre hábitos dietéticos deve ser fornecida para todos os pacientes.