A importância do conhecimento sobre pancreatite para os profissionais de saúde

Débora Figueira Silva[1]

 

RESUMO

 

A pancreatite é um processo inflamatório do pâncreas ocorrendo de forma aguda ou crônica a depender de sua etiologia, conforme seu prognóstico pode evoluir para cura ou óbito. Esta patologia exige considerável investimento do sistema de saúde, por apresentar índices elevados de morbidade e mortalidade. O presente artigo consiste em uma revisão de literaturas sobre fisiopatologia, prevenção, diagnóstico e tratamento das pancreatites com o objetivo de mostrar a importância do conhecimento sobre pancreatites para os profissionais de saúde, como também, ampliar o conhecimento teórico acerca da fisiologia e patologia, conhecer os métodos utilizados no seu diagnostico, compreender a terapêutica e as drogas envolvidas e propiciar uma visão profilática por se tratar de uma patologia previnível e curável porem, com difícil diagnostico que acomete frequentemente a população sendo geralmente identificada em estado avançado. Foi utilizada pesquisa bibliográfica, artigos científicos, de caráter exploratório, descritivo com abordagem qualitativa.

 

PALAVRAS-CHAVE: Pancreatites, Conhecimento, Saúde.

 

ABSTRACT

 

 

Pancreatites is an inflammation of the pancreas occurring in an acute or chronic depending on its etiology, as their prognosis may evolve to cure or death. This condition requires considerable investment in the health system, by stubbornly high levels of morbidity and mortality. This paper is a review of literature on path physiology, prevention, diagnosis and treatment of pancreatites with the aim of showing the importance of knowledge about pancreatites to health professionals, but also extend the theoretical knowledge about the physiology and pathology meet the methods used to diagnosis, therapy and understand the drugs involved and provide an overview prophylactic because it is a preventable and curable disease however, with difficult diagnosis that often affects the population generally being identified at an advanced stage. We used literature, scientific papers, and exploratory, descriptive qualitative approach.
KEY WORDS: Pancreatitis, Knowledge, Health

1. INTRODUÇÃO

 

O pâncreas é uma glândula de formato triangular e alongado, localizado sob o estômago, na alça do duodeno. Além de produzir as enzimas digestivas exercendo função exócrina, o pâncreas também exerce função endócrina ao produzir hormônios - insulina, glucagon e somatostatina - que os distribui na corrente sanguínea (GUYTON; HALL, 2005).

A pancreatite consiste em uma inflamação no pâncreas agudo ou crônico, de etiologia ainda não totalmente comprovada. Os fatores predisponentes são: obstrução mecânica dos ductos pancreáticos (cálculos biliares, traumatismo, pós-operatório); causas tóxicas/ metabólicas (álcool, drogas como diuréticos, hipercalcemia, hiperlopoproteinemia); vascular/ perfusão deficitária (aterosclerose, hipotermia); infecções (caxumba) (STEVENS; LOWE, 2000).

Na Bahia os casos de internação por pancreatite chegaram a 58 em setembro de 2009, sendo que os índices mais altos ocorreram em Salvador (12), Feira de Santana (7) e Irecê (5). Em Barreiras foram registrados 2 casos (BRASIL, 2009).

Este artigo tem objetivo mostrar a importância do conhecimento sobre pancreatites para os profissionais de saúde, como também, ampliar o conhecimento teórico acerca da fisiopatologia, conhecer os métodos utilizados no seu diagnostico, compreender a terapêutica e as drogas envolvidas e propiciar uma visão significativa de prevenção por se tratar de uma patologia previnível e, no entanto de alta prevalência.

Atualmente as doenças vêm evoluindo de forma significativa, exigindo cada vez mais dos profissionais de saúde conhecimento a fim de diferenciar e intervir, promovendo melhoria e qualidade na assistência e promoção à saúde, em vista de que os profissionais têm este compromisso.

Tendo como problemática a comparação de literaturas da importância para o entendimento do pâncreas.

Esta pesquisa esta organizada da seguinte forma: no primeiro momento descreve-se a anatomofisiologia do pâncreas, que é de fundamental importância para o entendimento da patologia. No segundo momento a pesquisa aborda o diagnóstico, tratamento e prevenção, destacando as drogas utilizadas na qual são indispensáveis na recuperação da saúde.

            Este artigo trata-se de um estudo bibliográfico, exploratório, descritivo, numa abordagem qualitativa, que teve como finalidades descrever e citar as contribuições dos autores quanto à temática. Foi realizada primeiramente uma leitura exploratória selecionando as opiniões e consequentemente pesquisando vários autores.

            O material utilizado para elaboração deste trabalho foram livros na linha cronológica de 1996 a 2009 disponíveis na biblioteca Antônio Balbino de Carvalho da Faculdade São Francisco de Barreiras (FASB), alem de artigos científicos e o site do datasus.

 

2. DESENVOLVIMENTO

 

            O pâncreas é uma glândula de formato triangular e alongado, localizado sob o estômago, na alça do duodeno. Além de produzir as enzimas digestivas exercendo função exócrina, o pâncreas também exerce função endócrina ao produzir hormônios - insulina, glucagon e somatostatina - que os distribui na corrente sanguínea (GUYTON; HALL, 2005).

            As secreções da porção exócrina são secretadas pelos ácinos pancreáticos e são coletadas no ducto pancreático que se une com o ducto biliar e desemboca no duodeno na ampola de Vater. Esta circundada pelo esfíncter de Oddi em que controla a velocidade das secreções pancreáticas e biliares que migram para o duodeno através dos ductos pancreáticos (SMELTZER; BARE, 2005).

            O processo patológico da pancreatite é uma condição inflamatória do pâncreas, pode ocorrer de forma pancreatite aguda ou crônica. O mecanismo que provoca essa doença ainda não é totalmente conhecido. Essa condição pode ser autolimitada, como também se agravar e evoluir para óbito (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).

            A pancreatite aguda é uma conseqüência da autodigestão do pâncreas por suas próprias enzimas proteolíticas. As enzimas implicadas nesse processo são sintetizadas de forma inativa de tripsinogênio, tripsina, quimiotripsinogênio e procarboxipeptidase.  Mas quando ocorre uma lesão no pâncreas essas pró-enzimas tornam-se ativas. A principal enzima envolvida nesse processo de ativação é a tripsina que ativam outras pró-enzimas como, a pró-fosfolipase e a pró-elastase, dessa maneira promovendo a autodigestão pancreatica (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000).

As causas mais comuns dessa fisiopatologia são as obstruções do ducto pancreático devido a presença de cálculos biliares na ampola de Vater que eleva a pressão ductal dentro do pâncreas. Com isso favorece o acúmulo de líquido intersticial rico em enzimas, leucócitos teciduais que liberam citocinas pró-inflamatórias, que possibilita o processo inflamatório como também edemas locais, caracterizam-se assim como a forma leve dessa pancreatite intersticial aguda (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).

Outro mecanismo causador dessa patologia é o abuso do álcool com o tabagismo e alimentação gordurosa. Dessa forma o álcool contribui para a contração do esfíncter de Oddi, tampões protéicos nos dúctulos e efeitos tóxicos diretos do produto do metabolismo do álcool com isso lesionando as células acinares (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).

Segundo Smeltzer e Bare (2005) existem outros fatores que causa a pancreatite que são infecção bacteriana ou viral, trauma abdominal fechado, doença da úlcera péptica, doença vascular isquêmica, hiperlipidemia, hipercalcemia, uso de corticóides, diuréticos tiazídicos e contraceptivos orais. Pode ocorrer também após procedimentos cirúrgicos no pâncreas, além de idiopática e uma pequena parcela de origem hereditária.

As causas mais raras de pancreatites, são: doenças auto-imunes, transplantem de rim e coração, infecções por citomegalovírus que pode causar inflamação aguda do pâncreas em pacientes com AIDS (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).

Conforme Cotran, Kumar e Collins (2000) a pancreatite aguda pode ser  necrosante, onde a mesma  produz necrose tecidual ou hemorrágica em que mostra extensa hemorragia no parênquima do pâncreas.

            A forma crônica da doença se desenvolve progressivamente de forma leve ou moderada. Essa patologia é considerada mais debilitante (devido a perda da função pancreática) do que um diagnostico sombrio (SMELTZER; BARE, 2005).

             Essa patologia caracteriza-se pela substituição do tecido fibroso, com isso ocorre à obstrução mecânica dos ductos pancreáticos e biliares comuns e do duodeno. Dessa forma ocasiona a atrofia do epitélio dos ductos, inflamação e destruição das células secretoras pancreáticas (SMELTZER; BARE, 2005).

Segundo Goldman e Ausiello (2005), essa patologia é dividida em pancreatite crônica calcificante que marca pela distribuição anormal de tecido fibroso, onde se pode observar ductos dilatados, e estes em muitos casos apresenta-se calcificado, em que acomete principalmente pacientes que abusam do álcool. pancreatite crônica obstrutiva é qualificada pela dilatação ductal, atrofia difusa das células acinares e fibrose uniforme. Esses eventos podem ser decorrentes de tumores pancreáticos, constrições ductais e anomalia pancreática congênita. No decorrer do tempo, as regiões endócrinas e exócrinas pancreáticas são destruídas.

            As manifestações clínicas da pancreatite aguda são dores abdominais agudas acompanhadas de náusea e vômitos, com irradiação para as costas, que aumenta com a palpação; surgimento de púrpuras nos flancos (sinal de Gray Turner) ou ao redor do umbigo (sinal de Cullen) devido a hemorragia retroperitonial; icterícia do tipo colestático com febre e calafrios se houver colangite; hipotensão, taquipinéia, taquicardia, podendo chegar ao choque; abdome agudo; febre alterações cardíacas, pulmonares, renais e de coagulação nos casos mais graves. Observar outros fatores que influenciam o seu surgimento como história de alcoolismo e ou litíase biliar (FILHO, 2000).

Amilase sérica: é um exame feito em pacientes com pancreatite aguda a qual apresentam hiperamilasemia. O pico de elevação acontece entre 2 a 12 horas iniciais do ataque, seguida a uma queda nos níveis nos próximos 3 a 5 dias. Não é específica para pancreatite aguda já que pode estar presente em outras patologias como cálculo biliar, insuficiência renal, parotidite entre outras, por isso necessita-se do diagnóstico clínico e diagnóstico diferencial (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).

A pancreatite aguda precisa ser diferenciada de muitas condições causadoras de dor abdominal superior náusea e vômito, especialmente vícera perfurada, obstrução intestinal isquemia mesentérica, e colecistite. Cada um desses processos pode apresentar níveis elevados de amilase e lípase, sedo difícil diferencia-los da pancreatite aguda. Os aspectos que favorecem o diagnóstico são: elevação superior ao dobro do nível sérico de amilase, evidência (por tomografia computadorizada) de inflamação pancreática, ausência de ar livre no raio-X  abdominal simples e melhora com o tratamento conservador. se persistirem dúvidas e se a deterioração clínica prosseguir, pode haver necessidade de intervenção cirúrgica  para estabelecimento do diagnóstico (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005, p 1020).

 

A lipase sérica: estará aumentada depois de 24 horas e permanece aumentada por mais tempo, em média uma semana a mais que a amilase, não é inteiramente especifica para pancreatite aguda, mas suplantou a amilase como teste de escolha para o diagnóstico da pancreatite (LIMA, 2004).

            Segundo Goldman e Ausiello (2005) outros exames de sangue podem ser feito para verificar presença de leucocitose; hiperglicemia leve e temporária devido a liberação excessiva de glucagon; hipocalcemia e hipoalbuminemia causada pelo extravasamento de cálcio e albumina nas regiões inflamadas; hiperbilirrubemia, elevações nos níveis de aminotrasferase e fosfatase alcalina em 50% dos pacientes como resposta da compressão do ducto biliar pelo pâncreas inflamado; o triglicerídeos deve ser medido já que níveis séricos superiores a 1000 mg/dl pode precipitar ataques agudos de  e a redução como por exemplo 200mg/dl pode impedir a ocorrência desses ataques.

Exames de urina são realizados já que os índices de amilase e creatina estão aumentados na urina com essa patologia (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).

Raios-X do abdome e para excluir a presença de ar livre (perfuração), detectar alça sentinela, elevação hemicúpula diafragmática, amputações gasosas do ângulo esplênico (sinal de cut off), calcificações pancreáticas. A ultra-sonografia é de pouca utilidade diagnóstica (exame dificultado pela presença do íleo) (LIMA,p 234, 2004).

 

A tomografia computadorizada (TC) é um ótimo exame para diagnosticar as lesões pancreáticas e agravamentos como a necrose, além de mostrar detalhes anatômicos, para guiar nas punções aspirações e intervenções cirúrgicas quando convenientes (SANTOS et. al, 2003).

            As manifestações clínicas da pancreatite crônica são dores abdominais intermitentes e intensas a causa provável seria a inflamação do pâncreas ou causas extrapancreaticas como estenose do ducto biliar; perda de peso que se deve a má absorção ou diabetes; icterícia e má absorção devido a destruição do perênquima; diarréia e esteatorréia secundária a deficiência de amilase e proteases e diabetes causado por intolerância a glicose devido depelação de insulina e glucagon porém ocorre na fase tardia da doença  (FILHO, 2000).

            Dosagem de gordura fecal (utilizado para diferenciar a causa da esteatorréia); amilase e lipase sérica aonde os valores irão encontra-se aumentados; tripsina e elastase (COELI, 2005).

Raio X de abdome pode revelar pancreatolitíase , calcificação do pâncreas  (50% do casos), alterações na alça intestinal duodenal e a TC helicoidal permite boa visibilidade, além de acesso aos tecidos retroperitoniais e tecidos vizinhos (LIMA,p 234 a 235, 2004).

 

            A colangiopancreatografia endoscópica retrograda (CPRE) é considerado o exame mais sensível (90%) e específico (100%) para pancreatite crônica, hoje em dia esta sendo mais usada para o tratamento, suas desvantagens é que é um método invasivo, podem ocorrer lesões parenquimatosas e pode ocorrer insucesso de canalização. E deve ser utilizada como diagnóstico somente quando técnicas menos invasivas não conseguirem juntas diagnosticar a pancreatite crônica (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).

A ecografia um método não invasivo pode ser utilizado em toda suspeita diagnóstica, pois apresenta boa especificidade e detecta complicações (LIMA, 2004).

           Filho (2000, P.706) afirma que “o diagnóstico sobre pancreatite crônica não é fácil e exige do médico bom conhecimento sobre a doença e, sobre tudo, grande experiência clínica”.

O tratamento da pancreatite aguda não está bem definido, sendo que o principal objetivo terapêutico consiste em oferecer suporte de vida, como monitoramentos respiratórios, cardiovascular e renal, além disso, promove-se a reposição hídrica com soluções cristalóides (Soro fisiológico 0,9%), colóides (albumina humana) e reposição de hemoderivados até 6 litros por dia, que são úteis nos casos graves (LIMA, 2004).

Devem-se seguir alguns cuidados com esse tipo de patologia, como descanso pancreático em dieta zero para diminuir a secreção pancreática, com finalidade de evitar o estímulo da função exócrina e o aumento de das enzimas proteolíticas. A aspiração nasogástrica está indicada somente em casos de náuseas, vômitos e distensão abdominal, neste sentido é recomendada a utilização de antagonista H2 como cimetidina, famotidina, nizatidina ou ranitidina, pois ajudam a prevenir úlceras de estresse pela redução da acidificação duodenal, sendo a cimetidina ou ranitidina as mais utilizadas (FERREIRA; FUCHS; WANNMACHER, 2004).

A insulina promove a captação da glicose na gordura e no músculo, aumenta a formação hepática de glicogênio e inibe a gliconeogêneses, entretanto a insulinoterapia só vai ser utilizada se houver insuficiência do pâncreas (ARONSON; SMITH, 2004).

As bactérias mais freqüentemente encontradas nas pancreatites agudas são: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp , Staphylococcus sp  e Pseudômonas sp. (SANTOS et. al, 2003).

O uso de antibioticoterapia de rotina não é necessária, somente na forma profilática, porém nos casos mais  graves deve-se utilizar, de acordo o tipo de microorganismo que está apresentando naquela infecção, geralmente utiliza-se antibióticos de amplo aspectro como fluoroquinolonas (perfloxacina, ciprofloxacina) ou cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima, ceftriaxona) associada ao metronidazol ou ao imipenem nos casos graves pelo alto risco de infecção pancreática necrosado o uso de aprotinina, glucagon e calcitonina não apresenta benefícios importantes, enquanto o uso da octreotida, via subcutânea, 100 mg de 8/8 horas é controverso mais usado (LIMA, 2004).

O tratamento cirúrgico da pancreatite aguda é indicado para os pacientes que apresentam necrose pancreática infectada e complicações peripancreáticas como abscesso, perfuração ou obstrução de vísceras, hemorragia e pseudocistos etc (SANTOS et. al, 2003).

A terapêutica utilizada na pancreatite crônica baseia-se no controle da dor, má absorção, com adequada reposição enzimática. As crises dolorosas devem ser tratadas evitando-se bebidas alcoólicas, consumo de gorduras, restrição da alimentação (2 dias), infusão diária de solução glicosada com novocaína a 10% ou tramadol ou buprenorfina; é contra-indicado o uso de morfina. Podem ser úteis sedativos (diazepam) e anticolinérgicos (buscopan). Ao tratar a má absorção é indicado o uso de suplementos pancreáticos com lípase ou pancreatina. Entrar com insulina ou hipoglicemiantes orais em diabetes melito; em casos de hipercloridria é recomendável cimetidina, famotidina, nizatidina ou ranitidina. O metronidazol em situações bacterianas na estratorreia. Em alguns casos de doenças calculosa das vias biliares complicações realiza–se cirurgias (LIMA, 2004)

O diazepam é utilizado na pancreatite em estados de tensão psíquica e como miorrelaxante (FERREIRA; FUCHS; WANNMACHER, 2004)

Range et. al (2007, P.536), afirma que “Os benzodiazepínicos atuam seletivamente nos receptores GABA_A, que medeiam à transmissão sináptica inibitória em todo o sistema nervoso central”.

A octreotida é um análogo de ação prolongada da somatostatina, inibidor da secreção de hormônio de crescimento, é usado para aliviar sintomas de alguns tumores endócrinos gastroenteropancréaticos (RANG et. al, 2007).

É contra-indicado para pacientes hipersensibilidades à octreotida ou a qualquer um dos componentes da formulação (GOLDENZWAIG, 2007).

 Para Caetano (2008/2009 p.53) afirma que “a albumina humana é um expansor do volume plasmático e sua função é manter a pressão coloidal osmótica no plasma”.

Ciprofloxacina é um antibiótico de efeito contra microorganismos Gram-positivos, negativos e  enterobacterianceae (RANG et. al, 2007).

O Imipenem é um antibiótico com atividade contra microorganismos como Gram-positivos e negativos aeróbicos e anaeróbicos (ARONSON; SMITH, 2004).

Cefotaxima é indicado em infecções causadas por cepas sensíveis de germes Gram-positivos e negativos. Utilizado no tratamento de peritonite e infecções intra-abdominais ou intrapélvicas, septicemia, infecções urinárias (LIMA, 2004).

Buprenorfina atua nas crises dolorosas, evitando-se o uso de morfina. No trato gastrintestinal aumenta o tônus e diminui a mobilidade, como conseqüência constipação e retardo na absorção de drogas (LIMA, 2004).

Os receptores opióides se ligam através da proteína G inibindo a adenilato ciclase. (RANG; DALE; RITTER 2001).

Os efeitos adversos são bradicardia, depressão respiratória, hipotensão, miose, boca seca, enjôos, tontura (KAROLKOVAS; FRANÇA, 2005).

Cimetidina é utilizada nas pancreatites no aparecimento de hipercloridria, reduz a acidez das enzimas e o volume das secreções gástricas (LIMA, 2004).

Segundo Karolkovas e França (p.10.2, 2005) “a cimetidina é um antagonista do receptor H2 da histamina, agentes antiulceras inibidores da secreção gástrica”.

Ranitidina é útil na terapêutica da pancreatite para homens por possuir baixa afinidade pelos receptores androgênicos (RANG; DALE; RITTER, 2001).

É um antagonista dos receptores H2, sua ação consiste na diminuição da secreção de acido gástrico pela ação da histamina e gastrina ( hormônio) e drogas colinomiméticas e por estimulação vagal. (RANG; DALE; RITTER, 2001).

 Hioscina (butilbrometo de escolpolamina) é indicado no controle da motilidade gastrintestinal, pois reduz as secreções gástricas (KATZUNG, 2003).

           

 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

A respeito do conhecimento sobre pancreatite, percebe-se que os autores estão centrados nos conceitos em relação a essa patologia, variando apenas na maneira de conduzir suas idéias.

Nessa pesquisa, vimos que muitos autores descreveram a fisiologia do órgão de forma universal. Em relação à fisiopatologia estudos citados na literatura afirmam que esses processos se dão através de eventos inflamatórios do pâncreas, sendo que a etiologia abordada entre os autores é de origem alcoólica, seguida da doença do trato biliar.

Relacionado aos sinais e sintomas das pancreatites pode verificar que não há controversas entre os autores. Todos relatam o mesmo ponto de vista, mas com formas diferentes de se expressar.

No concernente ao diagnóstico da pancreatite aguda, os diversos autores citados, indicam exames de amilase sérica, lípase sérica, hemograma completo, glicemia, dosagem de potássio, albumina, exame de urina, de imagem como: raio x, ultrassonografia, tomografia computadorizada e para comprovar caso haja dúvida fazer exame diferencial. Porém, para Lima (2000), o exame de lipase sérica substitui o de amilase sérica e tornou-se o teste de escolha para pancreatite aguda, ainda relata que o exame de ultra-sonografia é de pouca utilidade para o diagnóstico da mesma.

Os autores utilizam todos os exames da pancreatite aguda e outros como: dosagem fecal, colangiopancreatografia endoscópica retrograda, ecografia, para diagnosticar a pancreatite crônica.

Na abordagem terapêutica das pancreatites percebe-se que não ha tratamento especifico para o processo inflamatório, que impeça a progressão da patologia. Entretanto, os autores nos quais esse estudo se baseia, citam as mesmas drogas com o objetivo principal de aliviar as dores, reduzir as secreções gástricas, inibir os hormônios de crescimento, administrar antibioticoterapia, soluções cristalóides e colóides, caso necessário realizar cirurgias, a indicação terapêutica vai depender do estado clinico da paciente.

Diante do exposto, conclui-se que no decorrer da pesquisa houve uma compreensão sobre as pancreatites de forma inter-relacionada para aprofundamento dos conhecimentos. Percebe-se, portanto, que a resolução de uma patologia exige dos profissionais um conhecimento amplo, desde sua prevenção até o tratamento.

 

REFERÊNCIAS

 

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