A VISÃO CLÍNICA DO ENFERMEIRO NA INTERPRETAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA
 
A VISÃO CLÍNICA DO ENFERMEIRO NA INTERPRETAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA
 


THE VISION OF NURSES IN CLINICAL INTERPRETATION OF ELECTROCARDIOGRAM
Israel Ferreira da Costa*
Mayle Alves Fernandes**
Leonardo Félix de Freitas***
Georgy Xavier****

*Acadêmico do 6º período do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Cariri ? URCA, do Campus Avançado de Iguatu ? CAI;
**Acadêmica do 6º período do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Cariri ? URCA, do Campus Avançado de Iguatu ? CAI;
***Acadêmico do 6º período do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Cariri ? URCA, do Campus Avançado de Iguatu ? CAI;
****Professor Especialista Graduado pela Universidade Estadual da Paraíba ? UEPB, Docência em Nível Superior da Disciplina de Cuidar ™I;

RESUMO
A atuação do enfermeiro durante a verificação de um eletrocardiograma pressupõe a aquisição de competências específicas, visto que, se faz importante o conhecimento das diversas alterações cardiológicas que o exame pode evidenciar e por meio desta ser utilizado da assistência do profissional a fim de minimizar ou extinguir complicações à saúde do paciente que pode vir acontecer seja em um atendimento pré-hospitalar (emergencial), ou em um exame eletivo. Este estudo tem como objetivo avaliar a visão que o enfermeiro tem na interpretação do eletrocardiograma. O presente estudo trata-se de uma pesquisa do tipo exploratório, tipo bibliográfico com abordagem qualitativa. Para a elaboração da pesquisa foi necessário consultar trabalhos publicados em artigos científicos veiculados nacionalmente por meio da internet e em livros que tratavam do tema. Então, chega-se a conclusão ser a tomada de decisão do profissional um atributo indispensável frente a possíveis alterações cardiológicas que possam colocar a vida do paciente em risco.

Palavras-chave: Eletrocardiograma; Interpretação; Enfermeiro;

ABSTRACT
The role of a nurse during the verification of an EKG requires the specific skills, whereas, if it makes the knowledge of several important cardiac abnormalities that may show the examination and through use of this professional assistance to reduce or extinguish the patient's health complications that may occur either in a pre-hospital care (emergency) or an elective exam. This study aims to evaluate the view that the nurse has the interpretation of the electrocardiogram. The present study this is an exploratory research, bibliographical qualitative approach. In developing the research was necessary to consult scientific papers published in nationally broadcast via the Internet and in books that dealt with this matter. Then you get to be the conclusion of the professional decision making an indispensable attribute facing possible cardiac abnormalities that may endanger patients' lives at risk.

Keywords: Electrocardiogram; Interpretation; Nurse;

INTRODUÇÃO

As patologias cardiovasculares representam, hoje, uma grande preocupação na vida diária de inúmeras famílias. Podendo ser citadas algumas doenças como, infarto agudo do miocárdio (IAM), angina instável, dentre outras, estas representam uma das principais causas de óbito no Brasil, resultando em grandes gastos em assistência a saúde, sendo que cerca de 300.000 brasileiros são vítimas das doenças cardiovasculares a cada ano. (KUBO, 2001)
Temos o conhecimento e a técnica de diversos meios de avaliação e exames diagnósticos que possibilitam a prevenção de complicações, decorrentes de doenças cardiovasculares. A investigação do histórico de saúde do paciente seguido de um exame físico bem executado, muitas vezes, previne certas intercorrências que possam acontecer com um indivíduo seja em um ambiente hospitalar ou no próprio domicílio.
Dentre os métodos diagnósticos precoce encontra-se o eletrocardiograma (ECG), de realização prática e ágil para a detecção de patologias ou disfunções cardiovasculares. Este fornece diagnóstico preciso para avaliação dos distúrbios de ritmo, condução, eventos isquêmicos entre outros problemas cardíacos.
Sendo o ECG uma ferramenta importante na detecção das alterações cardíacas se faz necessário que o profissional enfermeiro detenha conhecimento prévio para que possa de forma eficaz garantir um bom prognóstico por meio da assistência prestada ao paciente que esteja sob seus cuidados, visto ser este o profissional responsável pelo atendimento holístico ao cliente.
O eletrocardiograma (ECG) quando associado a uma boa história clínica e exame físico, tem importância fundamental no diagnóstico do paciente com dor torácica. Adicionalmente, tem a vantagem de ser um recurso de rápida obtenção e de baixo custo. Dentro deste contexto, a realização do ECG tem sido um elemento definidor no diagnóstico de diversas anormalidades cardíacas. (BASSAN; et al.,2004)
Dessa forma, justifica-se o presente estudo frente à importância de se ter um conhecimento das alterações nos gráficos eletrocardiógrafos como também a forma de interpretação do exame pelos enfermeiros.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, de natureza descritiva e exploratória, com abordagem qualitativa, sendo realizada por meio de um levantamento de dados acerca da interpretação que o enfermeiro tem em sua prática diária. Para a elaboração da pesquisa foi necessário consultar trabalhos publicados em artigos científicos veiculados nacionalmente por meio da internet e em livros que tratavam do tema. Para a coleta de dados efetuou-se uma revisão da literatura pertinente às publicações da área de saúde através da consulta de artigos científicos e livros acerca do assunto no período do mês de setembro de 2010.
Segundo Vergara (2004, p. 94):

"A pesquisa exploratória é utilizada para realizar um estudo preliminar do principal objetivo da pesquisa que será realizada, ou seja, familiarizar-se com o fenômeno que está sendo investigado, de modo que a pesquisa subsequente possa ser concebida com uma maior compreensão e precisão".

Segundo Gil (2002, p.43), a pesquisa qualitativa considera que há uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em números.
Ainda de acordo com Gil (2002, p.44), a pesquisa bibliográfica é aquela elaborada a partir de material já publicado, constituído principalmente de livros, artigos de periódicos e atualmente com material disponibilizado na internet.
Assim, para uma melhor compreensão, serão dispostos certos aspectos no contexto, como o eletrocardiograma, as principais alterações encontram no ECG, o papel do enfermeiro durante a monitorização do eletrocardiograma. De um modo geral, esse estudo terá como objetivo transmitir mais conhecimentos e conscientização sobre o tema abordado, proporcionando assim, uma focalização no que corresponde a ter um conhecimento das alterações nos gráficos eletrocardiográficos como também a forma de interpretação do exame pelos enfermeiros.

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

O ELETROCARDIOGRAMA (ECG):

Segundo Bass (2005, p.3) o ECG "Registra a atividade elétrica do coração em forma de ondas que mostram a despolarização (contração) e a repolarização (relaxamento)".
O ECG é um dispositivo básico de monitorização da atividade elétrica do coração, importante diagnóstico das desordens do ritmo, eventos isquêmicos, distúrbios eletrolíticos e farmacológicos. È uma das formas de registro da atividade elétrica do coração referindo-se ao órgão como um todo, assim como reflete os eventos elétricos. (CARNEIRO, 1997; apud LEMOS, 2010)
No momento de uma contração cardíaca o ECG representa estas contrações por meio de ondas designadas P, Q, R, S, T, estas configuram se por meio de ondas complexas ou ainda segmentos.
A onda P representa o impulso iniciado no nodo sinoatrial e se distribui através dos átrios e representa a despolarização atrial. O complexo QRS representa a despolarização ventricular e a onda T representa a repolarização ventricular que sucede o complexo QRS e, em geral, tem a mesma direção do complexo. Temos também, O intervalo PR que é medido desde início da onda P até o início do complexo QRS e representa o tempo necessário para estimulação do nodo sinusal, despolarização e condução através do nodo atrioventricular antes da despolarização ventricular. E ainda temos o segmento ST que representa a repolarização ventricular. (BRUNNER & SUDDARTH, 2009, p.698)
Sendo este um registro gráfico da atividade elétrica do coração, o ECG, é um modo de diagnóstico universal utilizado para se avaliar o sistema cardiovascular. Com o posicionamento de eletrodos nos membros superiores e inferiores (D1 a D3; Avl, Avf, Avr) e na região torácica (V1 a V6) este método diagnóstico permite demonstrar a atividade do coração a partir de 12 incidências diferentes. Graças a essas doze derivações este exame torna-se útil para diagnosticar disritmias, anormalidades de condução, compartimentos cardíacos dilatados, isquemia ou IAM, níveis elevados ou baixos de cálcio e potássio. (SBC, 2008).

AS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES ENCONTRADAS NO ECG:

Dentro de um quadro de anormalidade cardíaca, podemos ter vários tipos de ondas, algumas com características peculiares, outras com características comuns que até chega a confundir o enfermeiro no momento da análise do exame.
Dentre as principais alterações encontradas em pacientes com sofrimento cardíaco, temos: Inversão da onda T (isquemia miocárdica), Infra-desnivelamento do segmento ST (corrente de lesão atingindo as camadas endocárdicas), Supra-desnivelamento do segmento ST (corrente de lesão atingindo todas as camadas da musculatura cardíaca). (CALIL e PARANHOS, 2007, p. 456).
Outras representações de ondas também podem ser evidenciadas, como: Bradicardia sinusal, Taquicardia sinusal, Infarto, Fibrilação, Assistolia e outras.
A bradicardia sinusal é caracterizada por uma freqüência inferior a 60 batimentos/ min, de ritmo regular e impulsos que origina no nódulo sinusal, geralmente causado por hipercalemia, hipotermia, hipotireoidismo, aumento da pressão intracraniana e dentre outras. Tendo como sinais e sintomas: Dor torácica, pele fria e pegajosa, tontura, dispnéia, hipotensão, síncope, borramento visual. A bradicardia pode ainda predispor ainda alguns pacientes a arritmias mais graves, tais como taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. (BASS, 2005, p. 33, 34).
A taquicardia sinusal ocorre quando o nodo sinusal cria uma corrente elétrica em uma freqüência maior que 100 batimentos/ minuto. Podendo incluir as seguintes causas: perda sanguínea, anemia, choque elétrico, hipervolemia, hipovolemia, insuficiência cardíaca, dor, estados hipermetabólicos, febre, exercícios, ansiedade, cafeína, álcool, nicotina, drogas ilícitas, medicamentos que estimulam a resposta simpática e etc. (BRUNNER E SUDDARTH, 2009, p. 700, 701).
Em paciente que sofre de infarto agudo do miocárdio o tecido necrótico, lesionado e isquêmico altera a despolarização e repolarização ventriculares, assim causando a depressão do segmento ST e/ ou a inversão da onda T, podendo ainda ser evidenciado no ECG um padrão de lesão com elevação do segmento ST e previamente podendo ser observado algumas manifestações clínicas clássicas do IAM, tais como: sudorese e pele fria, dor torácica, náuseas, vômito, soluços, tonteira, desorientação, confusão, agitação, dispnéia, palpitações, ansiedade, desconforto abdominal ou epigástrico. (NETTINA, p. 351, 352).

De acordo com Nettina (2003, p. 385) "A fibrilação atrial geralmente é imensurável, porque as ondas fibrilatórias substituem as ondas P; a freqüência ventricular pode variar desde bradicardia até taquicardia. O ritm é classicamente descrito como uma "irregularidade irregular", onde a onda P é substituída por ondas fibrilatória, por vezes chamadas de ondas "f pequena", com intervalo P-R não mensurável e com complexo QRS e onda T normalmente conduzida"

A assistolia representa a ausência total de atividade elétrica. Dentre os fatores que podem provocar a assistolia destacam-se: distúrbio do sistema de condução do impulso elétrico, indução anestésica (descarga parassimpática generalizada), distúrbios hidroeletrolíticos e hipóxia, tamponamento cardíaco, superdose de drogas, hipotermia, hipovolemia, embolia pulmonar, infarto do miocárdio, distúrbio ácido-base graves e não corrigidos, especialmente a acidose metabólica, pneumotórax de tensão. Aparece no ECG um traçado isoelétrico, porém ocasionalmente, podem ser observadas ondas P não seguidas de qualquer complexo QRS, também por isso chamada de linha plana, o paciente em assistolia não apresentará batimento cardíaco, nenhum pulso palpável e nenhuma respiração. E tendo como tratamento imediato a reanimação cardiopulmonar eficaz, a administração de oxigênio e o controle avançado da via aérea com a intubação traqueal. (BRUNNER E SUDDARTH, 2009, p. 709)

O PAPEL DO ENFERMEIRO DURANTE A MONITORIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA:

Como já vendo sendo discutido, o eletrocardiograma é de grande importância na detecção de disfunções cardíacas. O enfermeiro, como sendo um profissional do cuidar, deve ter em mente o grande papel que desempenha na monitorização e reconhecimento das diversas alterações eletrocardiográficas, pois se faz necessário, nesses casos, as suas intervenções de forma rápida e objetiva a fim de minimizar os agravos a saúde do paciente.
Uma das funções do enfermeiro é a abordagem do paciente, estes com sofrimento cardíaco ou não, e a imediata avaliação da história clínica e do exame físico, considerando que essas duas etapas são momentos de prioridade na sistematização da assistência de enfermagem.
A etapa seguinte constitui na realização do ECG, alguns elementos que o enfermeiro pode investigar para o início da interpretação pode ser necessários, estes elementos são: o levantamento das informações do paciente como idade, dados clínicos, identificação das derivações, observação da qualidade do traçado, atentando para a ausência de interferência elétrica e de tremor muscular, identificação do ritmo cardíaco (ritmo sinusal observando através do enlace átrio/ventricular e cálculo da freqüência cardíaca, onde esta deve varia dos 60 a 100 bpm em estado normal). (KASPER, 2006; apud LEMOS, 2010)
De acordo com um estudo realizado em um hospital da região serrana do Estado do Rio de Janeiro, contando com a participação de 12 enfermeiros de diversos setores hospitalares foi constatado algumas dificuldades quanto á interpretação dos gráficos mostrados no ECG e conseqüentes erros por partes dos profissionais. (LEMOS, 2010)
Ao se analisar um eletrocardiograma, o enfermeiro deve entender que, de acordo com as alterações mostradas é possível identificar se o paciente está ou não apresentando problemas cardíacos que podem variar, por exemplo, de uma leve isquemia a necrose tecidual das células miocárdicas. (CALIL e PARANHOS, 2007, p. 458)
Segundo CALIL e PARANHOS (2007, p. 476) "A interpretação das arritmias cardíacas pelos enfermeiros é fundamental para conduzir a equipe de enfermagem nas intervenções. Visando facilitar a análise do ECG, o Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) recomenda que sejam feitas três perguntas para identificar os ritmos cardíacos. O complexo QRS tem aparência normal? Existe onda P? Qual é a relação entre as ondas P e o complexo QRS? Em caso negativo o SAVC sugere a identificação de algumas anormalidades no ritmo cardíaco, dentre eles temos: Assistolia e Fibrilação ventricular relacionados á ausência do complexo QRS, Fibrilação atrial ou Flutter atrial relacionados às ondas P não-identificáveis ou ausentes e Bloqueios Atrioventriculares ligados a relação das ondas P com o complexo QRS".

Ainda na interpretação do ECG o enfermeiro deve determinar a freqüência, verificando se esta se apresenta de forma rápida, lenta ou normal, em seguida determinar o ritmo quanto à regularidade, irregularidade, regularmente irregular ou irregularmente irregular e finalmente examinar cada onda e segmento para a anormalidade. (NETTINA, 2003, p.308, 309)
Sendo assim, é necessário a monitorização destas alterações através da interpretação precisa das informações obtidas com o ECG tornando-se fundamental para a manutenção de sua precisão diagnostica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O enfermeiro inserido no contexto multidisciplinar da assistência de enfermagem desempenha papel primordial nos cuidados ao paciente com sofrimento cardíaco, e sendo assim, tem a responsabilidade de saber identificar as alterações que possam surgir no traçado eletrocardiográfico para direcionar as intervenções imediatas a este paciente.
È de suma importância que se tenha por parte dos enfermeiros o reconhecimento da efetividade da assistência e da necessidade de profissionais qualificados que atenda as especificidades do cuidado de enfermagem a ser realizado e, dessa forma, adotar para o exercício da prática o raciocínio lógico para a tomada de decisão executando as intervenções prontamente.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) confere a responsabilidade da interpretação á médicos e cardiologistas, porém o enfermeiro deve reconhecer a anormalidade do traçado, priorizando assim a assistência ao cliente que está sobre sua responsabilidade. (SBC, 2008)
A lei do exercício profissional, lei n° 7498/86, em seu artigo 11, item 1 letra M,destaca que o cliente sob risco de vida,em situações graves,são de cuidado do enfermeiro,portanto ao reconhecer uma situação de risco ele estará garantindo uma assistência mais rápida e eficaz ao seu cliente,pois as estatísticas comprovam que as doenças cardíacas ocupam o segundo lugar em causas mortis.(BRASIL,1986)
A atuação do enfermeiro não limita-se ao ambiente hospitalar,mas deve excedê-lo interferindo diretamente no processo saúde-doença do cliente.O profissional deve envolver o cliente para que seja ativo neste processo e não um passivo coadjuvante de forma que o mesmo seja responsável pela promoção de sua saúde.
Dessa forma, vemos através desse estudo que o enfermeiro não é um simples executor de tarefas ou de normas ditadas por outros profissionais,ao contrário, é um profissional que possui responsabilidades específicas para saber discernir entre as diversas alterações que o ECG evidencia e assim direcionar os cuidados ao paciente que á ele competem.

REFERÊNCIAS

BASS Linda S. et al. Interpretação do ECG; traduzido por Marcos Antônio Valejo; revisão técnica Lélies Borges do Couto ? Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

BASSAN R, PIMENTA L, LEÃES P.E, TIMERMEN A. Sociedade Brasileira de Cardiologia: III Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2004; 83(4 Supl 4):11-9.

BRASIL. Lei n° 7.948/86. Dispõe sobre a Regulamentação do Exercício Profissional de Enfermagem; 1986.

BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgico. V. 2. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

CALIL, A M.; PARANHOS, W.Y. O Enfermeiro e as Situações de Emergência ? São Paulo: Atheneu, 2007.

CARNEIRO E F. O Eletrocardiograma 10 anos Depois. 1. Ed. Rio de janeiro: Enéas Ferreira Carneiro; 1997.

GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. São Paulo: Atlas, 2002. Disponível em: acesso em: 25/09/2010, às 09h35min.

LEMOS V M. Atuação dos Enfermeiros em Unidades Hospitalares Frente à Interpretação do Traçado Eletrocardiográfico. Revista de pesquisa: Cuidado é Fundamental Online 2010.

MESQUITA E T.; RIVAS M. Sociedade Brasileira de Cardiologia. A importância do Eletrocardiograma na Sala de Emergência. Disponível em: Acesso em: 14 de setembro de 2010.

NETTINA, S M. Pratica de Enfermagem, sétima edição ? Rio de janeiro: Guanabara koogan, 2003.

Sociedade Brasileira de Cardiologia. Guimarães II. (coord.) Diretrizes de Interpretação de Eletrocardiograma de repouso. SBC; 2008.

KASPER D L. et al. Harrison Medicina Interna. 16 ed. Rio de janeiro: McGraw Hill Internacional do Brasil Ltda; 2006.

KUBO K M.; Colombo RCR. ; Gallani MCBJ. ; Noronha R. Subsídios para a ? Assistência de Enfermagem a Pacientes com Valvopatia Mitral. Revista Latino Americana de Enfermagem, São Paulo, v.9, n.3; 2001.

VERGARA, S. C. Projetos e Relatórios de Pesquisa em Administração. 5 ed. São Paulo: Atlas, 2004.

 
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