VARICELA

VARICELA

REVISÃO 

Introdução

Infecção caracterizada por um exantema maculopapulovesicular disseminado, causada pelo vírus varicela-zoster, da família Herpesviridae. Doença geralmente leve, com complicações ocasionais. Entre estas, ocorrem pneumonia, encefalite e doença estreptocócica invasiva; portanto, não pode ser considerada uma doença totalmente benigna.

A introdução da vacina diminuiu o número de casos, mas devemos lembrar que, no Brasil, não é administrada em postos de saúde pública.

A transmissão ocorre, principalmente, através de contato domiciliar; em escolas e creches a taxa de transmissão é menor. Raramente, a doença pode ser transmitida através de contato com adulto com herpes zoster.

A varicela produz resposta humoral e celular, o que induz à imunidade de longa duração, sendo extremamente raro a recorrência em pessoas imunocompetentes.

Epidemiologia

• Período de incubação

Entre 10 a 14 dias, podendo se estender até 21 dias e, no imunodeprimido, pode ser menor; em pacientes que receberam imunoglobulina, este período pode ser prolongado até 28 dias.

• Contágio

É uma doença altamente contagiosa:

- A transmissão se dá, principalmente, através do contato direto; também através do contato com secreções do trato respiratório;

- Pápulas e vesículas têm alta concentração de vírus; as crostas, não;

- O período de transmissão começa dois dias antes do aparecimento das lesões cutâneas e termina com o surgimento de crostas, geralmente cinco a seis dias após o início da doença;

- Varicela materna com viremia transmite-se ao feto pela placenta, causando a varicela neonatal.

- O contágio em casa, através do contato com outro familiar com varicela produz um quadro mais severo.

• Freqüência

A varicela atinge praticamente todas as crianças que não têm imunidade. A taxa diminui com o uso de vacina.

• Mortalidade

Estimada em duas mortes por 100 000 casos, em crianças saudáveis, causadas por encefalite, pneumonia, infecções bacterianas secundárias s síndrome de Reye. Em crianças imunocomprometidas a mortalidade é muito maior.

Em RN, dependendo do tempo em que ocorre a infecção materna, o quadro pode ser grave.

• Raça e Sexo

Não há predileção por raça ou sexo.

• Idade

O pico de incidência é na faixa de um a seis anos, que pode ser mudado com o uso de vacina. Acima de 14 anos, a incidência é de 10%.

Fatores de risco para varicela grave são:

Período neonatal

- RN no primeiro mês de vida, especialmente se a mãe é soronegativa;

- Parto <28 semanas, porque a transmissão de anticorpos transplacentária ocorre após este período.

Adolescentes e adultos

- Corticóides – em doses equivalentes a 1 a 2mg/kg/dia de prednisolona por duas semanas; quando usado por <2 semanas, nestas doses, imediatamente precedente ou durante o período de incubação, também pode causar quadro grave, até fatal;

- Câncer – o risco é aumentado para todas as crianças com câncer, sendo maior em caso de leucemia;

- Imunodeficiência – congênita ou adquirida, relacionada à imunidade celular;

- Gravidez – aumenta o risco, principalmente, para pneumonia.

Fisiopatologia

O vírus da varicela penetra através das vias respiratórias superiores, colonizando-as e replicando-se, inicialmente, nos linfonodos regionais. Após quatro a seis dias ocorre a viremia primária com disseminação para células reticuloendoteliais no baço, fígado e diversos órgãos.

A viremia secundária se dá 10 a 12 dias após, com disseminação para pele (com o surgimento de lesões típicas), para as vias respiratórias (responsável pela contagiosidade antes do aparecimento de lesões cutâneas) podendo também atingir sistema nervoso central e fígado.

Quadro clínico

vPeríodo prodrômico

Em crianças este período pode não ocorrer.

- Febre – baixa, surgindo um a dois dias antes das lesões;

- Exantema – iniciando-se na cabeça e tronco e disseminando-se para o resto do corpo;

- Prurido;

- Cefaléia;

- Mal estar;

- Anorexia;

- Tosse e coriza;

- Dor de garganta;

- Dor abdominal em algumas crianças.

vInfecção

- Exantema – surge como mácula e, a seguir, em torno de 12 a 24 horas, passa pelos estágios de pápula, vesícula, pústula e crosta. Novas lesões aparecem em surtos, geralmente por três a cinco dias, evoluindo em diferentes estágios, ou seja, em determinada área encontramos leões de todos os tipos, máculas, pápulas, etc... Pode ocorrer um único surto com poucas vesículas ou vários com grande número de vesículas. A distribuição das lesões é, inicialmente, central com maior concentração no tronco e disseminação para face e extremidades, geralmente poupando palmas e plantas.

Podemos encontrar lesões em mucosas da boca, genitais e conjuntivas; quando se rompem formam úlceras rasas.

A vesícula tem uma base eritematosa que, quando é muito extensa, edematosa ou de cor vermelho escuro indica contaminação bacteriana. O seu conteúdo é um líquido claro que se torna turvo durante o surgimento da crosta; esta mudança de tonalidade não significa infecção bacteriana secundária.

O prurido costuma ser intenso nos primeiros dias.

As crostas surgem em cinco a seis dias, e a cura se dá em 15 a 21 dias. Erupção prolongada ou retardo no aparecimento de crostas ocorrem em caso de imunodeficiência celular. A queda das crostas produz lesões deprimidas de cor rosa que se tornam despigmentadas e regridem em semanas ou meses.

- Febre – geralmente baixa, mas pode ser elevada. Regride em quatro dias; quando prolongada, indica complicação ou imunodeficiência.

- Cefaléia

- Mal estar

- Anorexia

O vírus da varicela atinge, por via ascendente, gânglios sensitivos, aí permanecendo em estado latente. Em caso de queda de resistência, há reativação viral surgindo o quadro de herpes zoster.

vVaricela congênita

Ocorre quando a mãe apresenta varicela durante o primeiro ou segundo trimestre da gravidez.

O quadro é de:

- Retardo do crescimento intrauterino;

- Microcefalia;

- Atrofia cortical;

- Hipoplasia de membros;

- Catarata;

- Microftalmia;

- Corioretinite;

- Cicatrizes cutâneas.

O comprometimento fetal não está relacionado à severidade do quadro materno.

vVaricela neonatal

A mãe apresenta a viremia inicial e desenvolve anticorpos. Dependendo do tempo entre o início da varicela e o parto haverá passagem transplacentária do vírus ou do vírus e anticorpos, daí variando a gravidade do quadro no RN.

Em caso de doença materna com início entre cinco dias antes do parto ou dois dias após, haverá passagem somente de vírus, porque a mãe não teve tempo de desenvolver anticorpos; nesse caso, o risco do RN apresentar varicela é grande e o quadro, geralmente, é grave.

Quando a varicela materna ocorre mais de cinco dias antes do parto, há tempo suficiente para a produção e transmissão de anticorpos maternos e o RN geralmente apresenta um quadro de varicela leve; quando a varicela neonatal ocorre no período de 5 a 15 dias de vida, pode ser grave.

vVaricela em imunodeprimidos

- Febre alta e persistente;

- Exantema – duração prolongada com o surto de vesículas até 15 dias; estas são mais profundas, acometendo frequentemente palmas e plantas;

- Disseminação visceral – comprometimento de pulmões, fígado, SNC, baço, gânglios linfáticos, medula óssea e trato gastrintestinal.

Laboratório

• Hemograma - Leucopenia – nos três primeiros dias; leucocitose indica infecção bacteriana secundária.

• Células gigantes multinucleadas – pesquisa realizada através do raspado da base das vesículas corado com Giemsa; não é muito específica ou sensível.

• Exame imunohistoquímico – utilizando-se raspado de lesões; confirma o diagnóstico de varicela, devendo ser usado para casos de risco que necessitem de diagnóstico rápido.

Sorologia

Estes exames confirmam infecção passada, sendo úteis para determinar a conduta em caso de pessoas expostas à varicela. Realiza-se com a coleta do soro no início do quadro e uma a duas semanas após, sendo considerado positivo quando há um aumento no título de anticorpos de quatro vezes ou mais entre as duas amostras.

Os seguintes testes: anticorpo fluorescente indireto (IFA), anticorpo fluorescente contra antígeno de membrana (FAMA), teste de neutralização (NT) e radioimunoensaio (RIA) não são utilizados rotineiramente porque são de alto custo, demorados e exigem equipamento especializado.

O teste de fixação de complemento é usado frequentemente, mas é de baixa sensibilidade.

O teste de aglutinação do látex e ELISA são rápidos e sensíveis.

Obs.: o diagnóstico da varicela deve ser realizado clinicamente, sendo desnecessário o uso de exames laboratoriais.

Imagem

- RX – em presença de febre alta e sinais de comprometimento respiratório, para confirmar ou excluir pneumonia. O aspecto é de infiltrados nodulares bilaterais difusos quando a pneumonia é causada pelo vírus da varicela; em caso de etiologia bacteriana, a radiografia mostrará infiltrados focais.

Punção lombar

Deve ser realizada em presença de sinais neurológicos. A encefalite por varicela mostra líquor com celularidade de poucas até 100 células, polimorfonucleares ou mononucleares, de acordo com o tempo em que é realizada a punção. Proteínas estão em nível normal ou ligeiramente elevadas. Glicose encontra-se dentro da faixa normal.

Tratamento

Prurido – compressas frias, banhos regulares, solução de calamina. Crianças maiores devem ser orientadas a não coçar as lesões para evitar cicatrizes;em crianças menores, cortar as unhas e usar luvas durante o sono.

Quando intenso, utilizam-se antihistamínicos orais.

Antitérmicos – dipirona ou paracetamol; não usar aspirina.

Dieta – em caso de redução de apetite estimular a ingestão de líquidos, principalmente em uso de aciclovir, porque esta medicação se cristaliza nos túbulos renais se ingerida por pacientes desidratados.

Aciclovir – administrado em pacientes imunodeprimidos e em imunocompetentes, mas em risco de complicações:

- Portadores de doenças pulmonares ou cutâneas crônicas;

- Em uso prolongado de aspirina;

- Uso intermitente de corticóide, oral ou por aerossol;

- Adolescentes – apresentam risco de varicela grave.

A dose é 5 a 10mg/kg de 8/8 horas, EV, iniciando-se nos três primeiros dias de doença, mesmo com poucas lesões; a duração do tratamento é de 5 a 10 dias.

Pode ser usada por via oral, na dose de 200 mg de 4/4 horas, durante cinco dias, independente do peso e idade; mas o esquema EV é superior.

Crianças saudáveis não necessitam de aciclovir.

Em grávidas, deve-se pesar relação risco-benefício.

Internação

Está indicada nas seguintes situações:

- Lesão cutânea com eritema, edema ou dor acentuados em área localizada;

- Febre persistindo mais de quatro dias ou retornando;

- Aparência tóxica;

- Alteração de consciência – confusão, irritabilidade, sonolência;

- Convulsões;

- Alteração da marcha – incapacidade de andar ou fraqueza acentuada;

- Cefaléia intensa, rigidez de nuca;

- Insuficiência respiratória – respiração difícil, dor torácica, sibilos, taquipnéia ou tosse intensa;

- Cianose;

- Baixa saturação de oxigênio;

- Desidratação – diurese diminuída, urina escura, sonolência, boca seca, sede excessiva ou letargia;

- RN cujas mães tiveram varicela no período de cinco dias antes ou dois dias após o parto.

Complicações

- Infecções bacterianas

Infecções cutâneas são comuns e podem ser a porta de entrada para infecções mais graves, como celulite e septicemia.

As bactéria mais comuns são:

- Streptococcus do grupo A – pode causar fasciite necrotizante, osteomielite, piomiosite, gangrena, abscesso cerebral, artrite, meningite e doença invasiva com a síndrome do choque tóxico;

- Staphylococcus aureus – celulite, impetigo, síndrome da pele escaldada, pericardite, osteomielite e síndrome do choque tóxico.

A infecção bacteriana pode ser indistinguível da varicela sem complicações durante os 3-4 primeiros dias; deve ser suspeitada quando não há melhora após esse período, a febre retorna ou piora e quando há deterioração do estado geral do paciente.

- Sistema nervoso central - SNC

- Ataxia cerebelar aguda – é a complicação do SNC mais comum. O quadro inicia-se duas a três semanas após o início da varicela, apresentando cefaléia, vômitos, nistagmo, tremores, vertigem, febre, sinais de irritação meníngea e ataxia, que varia de leve desequilíbrio até total incapacidade para andar ou permanecer de pé, acompanhando-se de incoordenação e disartria. Estas manifestações são mais acentuadas no início do quadro, duram cerca de duas a três semanas, mas podem persistir por dois meses. O sensório é preservado.

O prognóstico é bom, mas em alguns casos podem permanecer ataxia residual, incoordenação ou disartria.

- Encefalite – ocorre poucos dias após o início do exantema. Os sintomas são de letargia, sonolência e confusão e, em algumas crianças, convulsões.

É um quadro grave que pode evoluir rapidamente até coma profundo e apresenta taxa de mortalidade de 5 a 20%.

- Síndrome de Reye – é associada ao uso de aspirina durante a varicela.

O quadro ocorre no final do exantema com vômitos, letargia, confusão, irritabilidade e convulsão. Além dos sinais neurológicos, o paciente apresenta hepatomegalia, aminotransferases aumentadas e níveis de amônia elevados.

Como atualmente, por causa da identificação com o uso de salicilato, usa-se, preferencialmente, acetaminofen, esta síndrome tem-se tornado rara.

- Síndrome de Guillain-Barré;

- Meningite;

- Polirradiculite.

- Pneumonia

Ocorre em crianças maiores e adultos. Os sintomas respiratórios iniciam-se três a quatro dias após o exantema. É um quadro grave que pode ser fatal.

O quadro clínico é de febre alta, tosse, dispnéia e cianose; em alguns casos ocorre derrame pleural. A radiografia torácica mostra infiltrados nodulares difusos.

- Herpes zoster

É uma complicação tardia da varicela, que ocorre pela persistência do vírus, em estado latente. nos gânglios sensoriais.

Consiste em um exantema vesicular unilateral, limitado a um a três dermatómos, doloroso em crianças maiores e adultos.

A vacinação contra a varicela reduz o risco de reativação viral e o surgimento do herpes zoster.

- Otite média

Causada pelas bactérias usuais.

- Trombocitopenia

- Púrpura febril – surge nos dois primeiros dias, apresentando petéquias; tem boa evolução, regredindo em poucos dias;

- Varicela hemorrágica – associada à varicela disseminada, geralmente em imunodeprimidos, inicia-se cinco dias após o exantema; acompanha-se de outras complicações e é altamente letal;

- Púrpura alérgica – aparece uma a duas semanas após o início do exantema, pode durar várias semanas, mas o prognóstico é bom;

- Púrpura fulminante – equimoses em pernas e tronco que evolui em poucas horas para um quadro de choque e, frequentemente, morte.

- Hepatites

Geralmente autolimitada. Hepatite grave é rara na varicela.

A elevação das aminotransferases retorna ao normal dentro de um mês, na maioria dos casos.

O comprometimento hepático não tem relação com a gravidade das lesões cutâneas e sistêmicas.

- Glomerulonefrite

- Miocardite, Pericardite, Endocardite.

Isolamento

- Crianças saudáveis – devem ser afastadas de escolas e creches até que todas as lesões estejam em fase de crostas.

- Crianças hospitalizadas: precauções de contato e respiratórias

- Imunocompetentes - isolamento em quarto até a fase de crostas em todas as lesões;

- Imunodeprimidos – isolamento durante mais tempo, já que podem apresentar quadro mais prolongado;

- Crianças com outras patologias expostas à varicela – as precauções devem ser mantidas por um período de 8ª 21 dias após o surgimento de exantema no paciente-índice;

- RN de mães com varicela – até 21 dias ou 28 dias, caso tenham recebido imunoglobulina;

- RN com lesões de varicela congênita não necessitam de isolamento.

Prevenção

üVacina

Contém vírus vivo atenuado, com alta eficácia, tendo reduzido a incidência da doença. É aplicada, rotineiramente, com um ano de idade, dose única; em maiores de 12 anos é aplicada em duas doses com intervalo de quatro a oito semanas.

Como foi observada a diminuição da imunidade com o decorrer do tempo, a Academia Americana de Pediatria recomenda a utilização do esquema de duas doses: com um ano e entre quatro a seis anos; qualquer pessoa que tenha recebido uma única dose, em qualquer tempo no passado, deve receber a segunda dose.

Pode ocorrer varicela com a administração da vacina, 42 dias após o seu uso; é um quadro leve, mas pode ser transmitido a pessoas suscetíveis. Geralmente ocorre quando administrada antes de 14 meses, quando o paciente recebeu MMR até 28 dias antes e quando em uso de corticóide oral.

Pacientes com leucemia, se estiverem em remissão, podem receber a vacina.

Em crianças infectadas com HIV, classe 1, CD4 <25%, a vacina é segura; deve ser aplicada em 2 doses com intervalo de 3 meses.

Em caso de exposição à varicela, a administração da vacina até 72 horas após o contato previne ou atenua a doença.

A vacina é contra-indicada nas seguintes situações:

- Imunodepressão;

- Em uso de altas doses de corticóide – 2 mg/kg de prednisona ou equivalente por 14 dias ou mais; após a interrupção do corticóide, a vacina poderá ser administrada com um intervalo de 1 mês;

- Gravidez – os efeitos sobre o feto são desconhecidos. Após o uso da vacina, a gravidez deve ser evitada por 1 mês. Não há contra-indicação durante a lactação ou para imunização de criança na mesma casa.

üImunoglobulina anti varicela-zoster – VZIG

Deve ser administrada em pacientes de alto risco, o mais rápido possível, mas tem eficácia se usada até 96 horas após o contato, para prevenir ou atenuar a doença.

A dose é de 125 U / cada 10 kg de peso, sendo a dose mínima de 125 U e a máxima de 625 U. Sua aplicação é IM, nunca EV. Se o paciente faz uso regular de imunoglobulina IV, e a última dose foi dentro de 3 semanas, não há indicação de VZIG.

Em pacientes imunocompetentes a profilaxia indicada é a vacina.

VZIG é indicada nos seguintes casos:

- RN em que as mães apresentaram varicela 5 dias antes ou 2 dias após o parto;

- RN prematuros – com 28 semanas ou mais, em que as mães não tenham história de varicela;

- RN prematuros <28 semanas ou <1000g, independente da história materna.

- Crianças com leucemia ou linfoma que não tenham tido varicela ou sido vacinadas anteriormente;

- Pacientes com AIDS ou qualquer tipo de imunodeficiência;

- Pessoas em uso de corticóide ou outra droga imunossupressora;

- Grávidas.

Prognóstico

Em crianças saudáveis costuma ser bom. Pacientes imunocomprometidos e RN têm alto risco de complicações e mortalidade.

A varicela confere imunidade, sendo excepcionalmente raro um segundo episódio.

Referências:

1)1) Succi RCM. Varicela-Zoster. In: Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores. Infectologia pediátrica. São Paulo: Atheneu; 2007.p. 755 – 767.

2)American Academy of Pediatrics.Varicela-zoster, Infecções por.In:Pickering LK, ed. Red Book 2003. Relatório do Comitê de Doenças Infecciosas. 26^a ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003; 595-607;

3)Mehta NP, Chatterjee A. Varicella. eMedicine Specialties. Pediatrics: General Medicine>Infectious Disease. 2007; 1-10. http://www.emedicine.com. Acesso em 19/09/2008;

4)Gershon AA, LaRussa P. Varicella-Zoster virus infections. In: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, editors. Krugman's infectious disease of children, 11^a edição. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 785-811.

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