Principais Causas de Fratura de Femur no paciente Idoso
Publicado em 02 de abril de 2011 por sheila cristiane gomes de souza rodrigues
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional, segundo Souza et al. (2007), citam que há uma estimava que em 2025, a população global passará de 542 milhões para cerca de 1,2 bilhões de idosos, e no Brasil houve um aumento dessa população de 3 milhões para 7 milhões nos anos de 1960 à 1975; e 14 milhões em 2002, estimando-se que em 2020, atinja-se um total de 32 milhões de idosos nos País.
Com o aumento da expectativa de vida e conseqüentemente maior índice de idosos na população, associado as alterações fisiológicas e anatômicas importantes, cognição alterada e somada as múltiplas patologias, certamente o expõe a dificuldades durante a abordagem em uma situação de emergência; e que expõem a risco maior de fratura de fêmur, Sakaki et al. (2004), citam que a incidência desse tipo de fratura aumenta com a idade.
Portanto o profissional de enfermagem dentro do atendimento no pronto socorro tem papel importante e fundamental a se paciente, principalmente porque não há ainda no Brasil uma especialidade relativa voltada ao atendimento de urgência à população idosa, conforme citam Campos et al. (2007), deve estar atento na construção rápida de uma hipótese de trabalho baseado nas informações, realização um exame físico detalhado, dispor de recursos de propedêutica para dar suporte à vida e estabilizar o paciente, tendo como desafio avaliar corretamente este paciente, implementar um cuidado para cada problema apresentado, entender as alterações fisiológicas, que podem ser confundidas com alterações patológicas, com objetivo de reduzir o índice de morbidade e mortalidade, implementando o tratamento de maneira rápida e correta, e promover uma redução no tempo de internação e bem como suas complicações; propiciar um atendimento no pronto socorro de maneira humanizada respeitando inclusive todas as suas limitações que estão relacionadas diretamente com a idade.
Mediante essa preocupação, sabe-se que o envelhecimento segundo Souza et al. (2002), traz alterações estruturais e funcionais, nos órgãos e sistemas ao longo dos anos, promovendo o desenvolvimento de diversas patologias, bem como a utilização de medicações, expondo o paciente idoso a riscos de acidentes tendo como conseqüência vários tipos de fraturas.
Para Fabrício et al. (2004), a queda é a principal etiologia de morte em pessoas com idade acima de 65 anos, sendo um evento não intencional, trazendo uma mudança na posição do indivíduo para um nível mais baixo, podendo estar relacionada ao funcionamento insuficiente e súbito dos mecanismos neurais e osteoarticulares envolvidos na manutenção da postura.
Fabrício et al. (2004), citam ainda que a lesão acidental em pacientes com mais de 75, é a sexta causa de mortalidade; sendo a queda responsável por 70%, e a conseqüência mais comum das quedas são as fraturas, e dentre as fraturas, o fêmur é o mais frequentemente fraturado (64%), seguido pelas fraturas de rádio (12,5%), clavícula (6,25%) e outras, como coluna, úmero, escápula, patela e nariz.
A incidência da fratura de fêmur aumenta com a idade, Sakaki et al. (2004), referem que há custo social e econômico e que são elevados pelo fato que há uma variável no tempo de internação, predispondo o idoso a altas taxas de mortalidade e perda funcional, necessitando de internações nas unidades de terapias intensivas e programas de reabilitação por longos períodos.
Mesquita, et al. (2009), citam que as fraturas de colo de fêmur ocupam papel de grande importância entre os idosos tanto pela freqüência, como pela gravidade, visto que levam ao aumento da dependência e da mortalidade de aproximadamente 50% em um ano.
Souza, et al. (2002), citam que os idosos possuem baixa tolerância à exposição e a liberação de catecolaminas induzida pela dor, há limitação na comunicação em decorrência da redução dos sentidos, principalmente a visão e audição, há déficit motor relacionado a diminuição da musculatura e força muscular expondo essa população a diversos riscos que tem como consequência a fratura.
2. OBJETIVO
Identificar as principais causas que levam o paciente idoso a sofrer a fratura de fêmur.
3. EMBASAMENTO TEÓRICO
Idoso para a maior parte da literatura geriátrica e gerontológica é considerado como o indivíduo a partir de 65 anos de idade referem Campos et al. (2007), e o envelhecimento traz alterações fisiológicas e anatômicas que promovem com freqüência traumas físicos.
O envelhecimento determina mudanças previsíveis em praticamente todos os órgãos e sistemas, modifica a estrutura física, composição corporal e funcionamento orgânico; é um processo biológico natural que iniciado durante os primeiros anos que sucedem o início da fase adulta, Souza et al.(2002), referem que essas alterações vão refletir diretamente no modo de vida desse idoso tendo como consequência instabilidades que predispõem essa população a diversos tipos de fraturas, dentre elas as de fêmur.
As alterações fisiológicas do envelhecimento para Campos et al. (2007) estão diretamente relacionadas aos traumas e essas alterações que podem dificultar a abordagem e recuperação desse paciente.
Nos órgãos e sistemas essas alterações ocorrem no nível celular e promovem gradativamente uma dificuldade do organismo em manter a homeostase, PHTLS (2007, p.385-391), descrevem algumas características bem definidas como fragilidade cutânea, identificada por pele fina e enrugada, diminuição do turgor, mudança na tonalidade e quantidade de pêlos; lesões; processo mental mais lento, reação e reflexos atrasados, funções psicológicas alteradas, diminuição da acuidade sensorial e surgimento de doenças crônicas degenerativas.
Na estrutura óssea segundo Fellipe Jn (2006) fratura é aquele em que há uma perda da solução de continuidade óssea, determinando uma série de alterações anatômicas e funcionais que, se não corrigidas, causam graus variáveis de incapacidade. As fraturas são lesões comuns, em vista dos acidentes de trânsito, queda da própria altura e daqueles que praticam esportes. Portanto o osso, após sofrer alterações, inicia um processo de reparação. O hematoma interfragmentário, ocupa os setores de descolamento do periósteo e os espaços intermusculares, se coagula e em seguida inicia juntamente com os tecidos desvitalizados, começa a desintegra-se. A liberação das substâncias vasodilatadoras mantém no foco de fratura uma hiperemia com caráter histológico de processo inflamatório asséptico. Com a organização do hematoma interfragmentário, aparecem brotos conjuntivos vasculares que vem de camadas profundas do perióteo e da medula óssea e, em menor proporção, dos condutos de Havers, estes formam tecido de granulação que terminam por unir de modo contínuo os fragmentos ósseos. A osteogênese reparadora dependem da influência de fatores mecânicos anormais sobre o foco, o processo de formação do calo passará por uma fase endocondral.
O traumatismo segundo Campos et al. (2007), pode ser acidental, ato de violência ou auto-imposta, sendo uma lesão advindo de força, atingindo vários sistemas, sendo necessária intervenção imediata para evitar a perda do membro atingido, manutenção da homeostase do organismo e manter a vida do individuo que sofreu o trauma.
Os traumas decorrentes de queda segundo Ribeiro et al. (2008), levam à necessidade de um atendimento médico em 48,6% dos casos, e desses, 58% recorreram a um hospital de traumatologia, 16,7% utilizou o posto de saúde, mas a maioria 77,8% utilizou-se de um serviço de pronto socorro ou emergência nos evidenciando ainda mais a necessidade de preparo na abordagem inicial desse paciente.
Muniz et al. (2007), explicam que as fraturas de fêmur são maiores no sexo feminino em decorrência de uma menor quantidade de massa corporal e força motora, além da exposição as atividades domésticas e uma densidade óssea mais diminuída comparada aos do sexo masculino.
Índice de Mortalidade
Relacionado índices de mortalidade, Sakaki et al. (2004), em seu estudo obteve como resultado, que durante a internação 5,5% dos pacientes atendidos com fratura de fêmur foram a óbito, com um mês após a fratura essa taxa é de 4,7%, com três meses após 11,9%; com seis meses após 10,8%; com um ano de 19,2%; e de 24,9% com dois anos, e os fatores com maior frequência que foram correlacionados positivamente com a mortalidade foram a idade avançada, doenças associadas, deficiência cognitiva importante e sexo masculino.
O índice de mortalidade relacionado à fratura de fêmur é aumentado com a idade, e Souza et al. (2007), citam que são maiores entre os homens apesar das fraturas de fêmur serem mais freqüentes em mulheres.
No momento da fratura, Sakaki et al (2004) citam que a existência de outras patologias é fator determinante à maior taxa de mortalidade, sendo as mais freqüentes, as patologias cardíacas e pulmonares, doenças renais, diabetes mellitus e acidente vascular cerebral os de maior influência, refere que 67% dos pacientes atendidos apresentavam duas ou mais doenças associadas à fratura femoral.
Por não haver ainda no Brasil uma especialidade relativa voltada ao atendimento de urgência à população idosa. Campos et al. (2007), citam que é necessário entender as alterações fisiológicas, que podem ser confundidas com alterações patológicas, com objetivo de reduzir o índice de morbidade e mortalidade, implementar o tratamento de maneira rápida e correta, e promover uma redução no tempo de internação e bem como suas complicações; propiciar um atendimento no pronto socorro de maneira humanizada respeitando inclusive todas as suas limitações que estão relacionadas diretamente com a idade.
Alterações fisiológicas e anatômicas
Relacionado ao sistema tegumentar, os idosos possuem o turgor bastante diminuído, fragilidade cutâneo e capilar, além de rede venosa e arterial bastante alterada devido à resistência vascular, acúmulo de placas de ateroma no íntimo e valvas das artérias e veias.
Souza et al. (2002), referem ainda que a alteração relacionada a visão seja devido principalmente as alterações no cristalino; diminuição auditiva , ocorre uma deterioração nos órgãos dos sentidos, há modificações na coordenação, força motora e equilíbrio postural decorrentes também de alterações neurológicas.
Campos et al. (2007), citam que a alteração no sistema neurológico reflete-se na diminuição das respostas intelectuais, da memória, lentidão na coordenação motora, alterando a postura e marcha. Essas alterações, podem levar a síncope e perda da consciência sendo fatores importantes que contribuem para a ocorrência de trauma (queda), sendo uma das principais causas da fratura de fêmur no idoso.
As principais alterações no sistema cardiovascular citado por Souza et al. (2002) é o retardo no enchimento diastólico, aumento na resistência vascular, diminuição do ritmo cardíaco, tendo como conseqüência aumento da freqüência e arritmias, condução elétrica do coração alterada em conseqüência da invasão de tecido fibroso nos nódulos átrio-ventricular, átrio sinusal e o feixe de His, comprometendo a função cardíaca predispondo o paciente a patologias decorrente das arritmias, isquemia ou doença hipertensiva, além do decréscimo das respostas cronotrópicas e inotrópicas aos estímulos beta adrenérgicos.
No sistema respiratório, alterações como encurtamento torácico com aumento do diâmetro ântero-posterior com sobrecarga diafragmática, aumento dos dutos alveolares e bronquíolos promovem diminuição do volume alveolar tendo como conseqüência maior esforço respiratório e menor efetividade na troca gasosa, referem Souza et al. (2002), que causa predisposição à hipóxia, hipercapnia, complacência pulmonar. No idoso ainda há um aumento em geral pelo tempo de exposição, complicações pulmonares decorrente de exposição crônica a poluentes, e alguns hábitos são complicadores, como exemplo tabagismo, o que propicia infecções pulmonares e outras patologias.
No sistema renal, Souza et al. (2002), citam que há uma redução em torno de 20% da massa renal, com maior prevalência no córtex renal, espassamento da camada intima dos vasos, aumento da camada basal promovendo deposição de material hialino nos glomérulos e uma diminuição do fluxo plasmático.
A abordagem inicial desse paciente no intra-hospitalar é realizada no pronto socorro. Campos et al. (2007) dizem que a abordagem segue os mesmos parâmetros do paciente adulto, porém deve ser respeitado as peculiaridades do idoso que são caracterizadas por alterações anatômicas, funcionais, doenças preexistentes e a utilização de medicamentos,
4. MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, onde há o levantamento sobre o assunto com revisão da literatura envolvendo diversos autores, sendo importante instrumento de educação continuada do profissional baseado em evidencias, citado por Macedo (1994), e este estudo teve como foco os artigos científicos publicados na língua portuguesa, em periódicos nacionais, no período de 2000 a 2010.
O levantamento foi realizado por meio do banco de dados BDENF, PERIENF, LILACS e SCIELO, os unitermos utilizados foram idosos, fratura de fêmur, queda, osteoporose, emergência, pronto socorro, traumas.
Os critérios de inclusão foram os artigos relacionados com o tema, periódicos nacionais, na língua portuguesa e que tenham sido publicados nos últimos dez anos.
Foram utilizados 17 artigos científicos e duas publicações (livro), após a leitura realizada encontrou-se alguns temas que foram agrupados por semelhança, analisados e discutidos.
5. ANÁLISE E DISCUSSÃO
A análise e a discussão ocorreu a partir dos temas encontrados nas literaturas tais como: Queda da própria altura x osteoporose;
Tema 1- Queda da própria altura x osteoporose
Carvalho et al. (2004), citam que a osteoporose é uma doença sistêmica que promove a deterioração do tecido ósseo, consideram uma importante questão de saúde pública devido a alta prevalência, o agravo as deformidades e incapacidades que provocam nos indivíduos afetados. Reflete aumento da morbidade e mortalidade e tem como consequência principalmente as fraturas de quadril e colo do fêmur.
A osteoporose primária não relacionada a doenças básicas especialmente pós menopausa é provocada pela diminuição de estrogênio e calcitonina, de alta remodelação de perda rápida e trabecular; a osteoporose senil, provocada pela diminuição da formação de osso, baixa calcitonina, diminuição de vitamina D3 e perda lenta da cortical e trabecular. (TASHIRO, 2001). A autora refere que a osteoporose pode estar relacionada com algumas doenças endócrinas, gastrointestinal, reumatológicas renais, neoplasias e o uso contínuo de drogas e hábitos como: alcoolismo, fumo, deficiência alimentar especialmente no idoso.
A osteoporose segundo Campos, et al. (2007) ocorrem com o processo de envelhecimento, sendo a perda progressiva da massa óssea total e constata que metade das fraturas de fêmur por osteoporose evolui para incapacidade parcial ou total.
Campos et al. (2007) referem que pessoas do sexo feminino apresentam sobrevida mais longa e são mais acometidas por quedas que ocasionam fraturam principalmente devido a osteoporose.
Fabríco et al. ( 2004) encontraram no estudo que a incidência de fratura de fêmur é maior no sexo feminino e está relacionado a existência de osteoporose e a principal consequência é a morte.
Carvalho et al. (2004) em seu estudo constataram que dos 95 idosos participantes, 62,5% tinham osteoporose, 25% não sabia ou não era realmente acometidos pela doença e somente 16,5% não tinha a doença, fato que está diretamente ligado com o risco de queda ocasionando fratura entre outras a de fêmur.
Chikude et al.(2007), concluíram que dos 30 pacientes participantes do estudo todos apresentavam osteoporose fato que propiciou a queda e consequente fratura de fêmur e o tratamento mais adequado foi a artroplastia de quadril que contribuiu para aumentar a sobrevida e a qualidade de vida do idoso.
Sakaki et al. (2004), referem em um estudo de revisão literária ter encontrado que a fratura de fêmur proximal é uma causa comum e importante de mortalidade e perda funcional e a incidência desse tipo de fratura aumenta com a idade devido principalmente ao aumento no número de quedas associado a uma prevalência de osteoporose.
Muniz, et al.(2007) constataram que em relação ao mecanismo de fratura, houve predominância de traumas como a queda da própria altura 89,8%. Relacionada a massa e força muscular, a faixa etária mais atingida são idosos entre 70 e 90 anos.
A queda da própria altura foi um fator importante encontrado entre os autores como causa principal da fratura de fêmur, associado principalmente a osteroporose, sendo citado por Campos et al. (2004), Fabrício et al. (2004), Sakaki et al. (2004) e Muniz et al. ( 2007); Chikude et al. ( 2007).
Tema 2- Fratura x Sexo
Campos et al. (2007) referem que idosos do sexo feminino apresentam mais fraturas do que o sexo masculino, devido ao fato de apresentarem sobrevida mais longa. Sakaki et al. (2004) , citaram que a incidência de fraturas são maiores no sexo feminino, principalmente nos idosos institucionalizados. Chikude et al. (2007) estudaram 30 pacientes e destes 80% eram do sexo feminino e 20% do sexo masculino.
Fabricio et al .(2004) em seu estudo constataram que 66% eram do sexo feminino e 34% do sexo masculino sendo a média de idade foi de 76 anos, a principal consequência do seu estudo foram as fraturas 64% e dentre elas a mais comum foram as de fêmur 62% , tendo como consequência 32% de hospitalização.
Souza et al. (2007), concluíram em seu estudo que mulheres são as principais vitimas de fraturas. Muniz et al. ( 2007), referem em seu estudo retrospectivo de 89 prontuários, houve predomínio do sexo feminino sendo 61,8% e 38,2% do sexo masculino.
As fraturas do fêmur acometem mais pessoas do sexo feminino, este fato pode estar relacionado com a osteoporose, maior exposição com as atividades domésticas, sobrevida mais longa. Sakaki et al. (2004), definem que a fratura de fêmur pode ser intracapsular, refere-se as fraturas do colo femural e extracapsular que são fraturas transtrocantoriana, sendo ambas decorrente de traumas de baixa energia, como queda.
Tema 3- Fratura x Atividade Doméstica x força muscular
Muniz et al. ( 2007) constataram que a prevalência das quedas estão associadas ao sexo feminino e podem ser explicada por maior exposição às atividades domésticas e por apresentar uma menor quantidade de massa muscular e de força quando comparadas com homens da mesma idade.
Tema 4- Fratura x Uso de medicamentos x alterações fisiológicas
Coutinho et al.(2002), estudaram 484 indivíduos que foram internados devido a fratura decorrente de quedas, relacionaram o uso de medicamento anteriores, tais como os benzodiazepínicos e os betabloqueadores. Estes contribuiram no aumento do risco de quedas e fraturas, agindo no fisiológico e psicomotor, que desencadearam a hipotensão, associado à diminuição da massa muscular e densidade óssea favorecendo a queda. Ainda descrevem que há um aumento importante no risco de queda entre os idosos que utilizam medicamentos, em especial os benzodiazepínicos, pois possui atividade sedativa e bloqueio adrenérgico, sendo responsável por alteração psicomotora, aumenta a probabilidade de hipotensão postural, os agentes hipnótico-sedativos de meia-vida longa, utilizados em doses efetivas podem causar sedação residual durante o dia entre os idosos, com isso predispondo esse paciente a tonturas, ataxia, confusão aumento o risco de queda, associado a redução da massa muscular e densidade óssea acarreta uma probabilidade aumentada de que tais quedas resultem em fraturas
Gawryszewshi (2010), relata em seu estudo que os antidepressivos e a polimedicação está associada ao risco aumentado de quedas, tendo como principal conseqüência a fratura.
Hamra et al. (2007), relata em seu estudo que o uso de medicamentos esta relacionada com a fratura decorrente de queda por provocarem hipotensão postural, sonolência, tonturas, necessidade de urinar com maior frequência, dentre outros efeitos sendo os mais comuns captopril, clonazepam, hidroclorotiazida, cinarizina e flunarizina. Souza, J.A.G.; Iglesias, A.C.R.G. (2010), associou também como fator de risco identificado em seu estudo o uso de benzodiazepínicos de longa duração.
Coutinho et al.(2002), Gawryszewshi (2010), Hamra et al. (2007), Souza, J.A.G.; Iglesias, A.C.R.G. (2010), citam a fratura frequente no idoso, podendo estar relacionada à queda principalmente pelo uso de medicamentos que causam hipotensão, sonolência, tonturas e necessidade de frequentemente urinarem, o que determina a deambular mais vezes e principalmente à noite.
Tema 5- fratura x ambiente.
Tieppo et al. (2010), referem em seu estudo a importância do ambiente domiciliar, e que alguns fatores podem colocar o idoso em risco propiciando as quedas, como a iluminação inadequada ou andar no escuro, caminhar de meias pela casa, piso escorregadio ou molhado, sapato ou chinelo inadequados, falta de corrimão e mesmo a falta da utilização, tapetes pela casa, móveis amontoados impedindo ou dificultando a passagem de um lugar para outro além de algumas atividades como subir em escadas, telhados ou carregar objetos pesados.
Fabrício et al. (2004), constaram em seu estudo que além das causas de doenças preexistentes e o uso de medicamentos; o ambiente são fatores importantíssimos para a causa de fraturas nos idosos, como piso escorregadio, pegar objetos no chão, esbarrarem com outras pessoas, subir em objetos para alcançar algo, ambiente com pouca iluminado, queda da cama, e degraus.
Fabricio et al. (2004) constataram com a pesquisa que 48% tinham entre 80 a 89 anos, 66% eram do sexo feminino e 54% das quedas tiveram como consequência a fratura, e apresentavam como causa ambiente inadequado.
Souza, J.A.G.; Iglesias, A.C.R.G. (2010), referem em seu estudo que 47% das lesões são representadas por fraturas e têm como local predominante dos acidentes a residência, nos quais relacionaram as atividades diárias rotineiras.
A fratura relacionada ao ambiente está relacionada diretamente com a atividade doméstica, acometendo principalmente o sexo feminino.
Tema 6 ? fratura x acidente automobilístico
Campos et al. ( 2007) verificaram em sua pesquisa que o acidente automobilístico é a principal causa de morte relacionada ao trauma na faixa de 65 a 75 anos, sendo os mais susceptível ao trauma quando dirigem veículos automotivos, enquanto as mulheres mais expostas a injúria quando estão na condição de passageira.
Acidente automobilístico é citado por um autor, sendo pessoas do sexo masculino vítima principalmente quando ocupa lugar de condutor e o sexo feminino quando passageiro esse tipo de trauma tem como consequência principal morte, principalmente na faixa de 65 a 75 anos.
Tema 7- Fratura x Mortalidade
Muniz et al. (2007) citaram que o sexo masculino foi o mais susceptível em relação à mortalidade.
As causas mais freqüentes de traumas físicos nos idosos são quedas, queimaduras, e acidentes de trânsito, e Campos et al. (2007) descreve que a fratura de fêmur é uma consequência importante entre os traumas.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ocorrência de fraturas em idosos está relacionada a diversos fatores, as alterações fisiológicas e anatômicas podem influenciar os fatores evidenciados no estudo entre eles déficit auditivo e visual, diminuição de força motora e musculatura, maior fragilidade óssea decorrente da osteoporose e a antecedentes clínicos com necessidade medicamentosa para controle de determinadas patologias, que tem como resultado uma maior tendência a quedas por provocar hipotensão postural, sonolência, tonturas, necessidade de urinar com maior frequência, outros fatores foram ambiente inadequado como iluminação, disposição do mobiliário, excesso de tapetes ou pisos escorregadios, ausência de corrimão, entre outros.
Ficou evidente que as mulheres maiores de 65 anos têm com frequência fratura de fêmur decorrente de queda principalmente devido a osteoporose, exposição à atividade doméstica e sobrevida mais longa, podendo o ambiente ser um fator importante para a incidência da queda; apesar das mulheres serem mais acometidas pelas fraturas a incidência de morte após a queda é maior no sexo masculino.
É dever de toda a sociedade o conhecimento das causas de fratura, com objetivo de preveni-las; mantendo condições ambientais adequadas e propiciar meios de segurança objetivando a prevenção das quedas e a manutenção da qualidade de vida do idoso.
É importante que o profissional do pronto socorro aprimore este conhecimento para instituir o melhor tratamento, atender essa população com humanização e privacidade; sabe-se que um atendimento inicial adequadado pode reduzir o tempo de internação, e este influencia diretamente na taxa de morbi-mortalidade, sendo fator agravante para complicações. No presente estudo constatou-se uma variável no período de internação de 4,1 a 20,5 havendo uma média de 13 dias.
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Com o aumento da expectativa de vida e conseqüentemente maior índice de idosos na população, associado as alterações fisiológicas e anatômicas importantes, cognição alterada e somada as múltiplas patologias, certamente o expõe a dificuldades durante a abordagem em uma situação de emergência; e que expõem a risco maior de fratura de fêmur, Sakaki et al. (2004), citam que a incidência desse tipo de fratura aumenta com a idade.
Portanto o profissional de enfermagem dentro do atendimento no pronto socorro tem papel importante e fundamental a se paciente, principalmente porque não há ainda no Brasil uma especialidade relativa voltada ao atendimento de urgência à população idosa, conforme citam Campos et al. (2007), deve estar atento na construção rápida de uma hipótese de trabalho baseado nas informações, realização um exame físico detalhado, dispor de recursos de propedêutica para dar suporte à vida e estabilizar o paciente, tendo como desafio avaliar corretamente este paciente, implementar um cuidado para cada problema apresentado, entender as alterações fisiológicas, que podem ser confundidas com alterações patológicas, com objetivo de reduzir o índice de morbidade e mortalidade, implementando o tratamento de maneira rápida e correta, e promover uma redução no tempo de internação e bem como suas complicações; propiciar um atendimento no pronto socorro de maneira humanizada respeitando inclusive todas as suas limitações que estão relacionadas diretamente com a idade.
Mediante essa preocupação, sabe-se que o envelhecimento segundo Souza et al. (2002), traz alterações estruturais e funcionais, nos órgãos e sistemas ao longo dos anos, promovendo o desenvolvimento de diversas patologias, bem como a utilização de medicações, expondo o paciente idoso a riscos de acidentes tendo como conseqüência vários tipos de fraturas.
Para Fabrício et al. (2004), a queda é a principal etiologia de morte em pessoas com idade acima de 65 anos, sendo um evento não intencional, trazendo uma mudança na posição do indivíduo para um nível mais baixo, podendo estar relacionada ao funcionamento insuficiente e súbito dos mecanismos neurais e osteoarticulares envolvidos na manutenção da postura.
Fabrício et al. (2004), citam ainda que a lesão acidental em pacientes com mais de 75, é a sexta causa de mortalidade; sendo a queda responsável por 70%, e a conseqüência mais comum das quedas são as fraturas, e dentre as fraturas, o fêmur é o mais frequentemente fraturado (64%), seguido pelas fraturas de rádio (12,5%), clavícula (6,25%) e outras, como coluna, úmero, escápula, patela e nariz.
A incidência da fratura de fêmur aumenta com a idade, Sakaki et al. (2004), referem que há custo social e econômico e que são elevados pelo fato que há uma variável no tempo de internação, predispondo o idoso a altas taxas de mortalidade e perda funcional, necessitando de internações nas unidades de terapias intensivas e programas de reabilitação por longos períodos.
Mesquita, et al. (2009), citam que as fraturas de colo de fêmur ocupam papel de grande importância entre os idosos tanto pela freqüência, como pela gravidade, visto que levam ao aumento da dependência e da mortalidade de aproximadamente 50% em um ano.
Souza, et al. (2002), citam que os idosos possuem baixa tolerância à exposição e a liberação de catecolaminas induzida pela dor, há limitação na comunicação em decorrência da redução dos sentidos, principalmente a visão e audição, há déficit motor relacionado a diminuição da musculatura e força muscular expondo essa população a diversos riscos que tem como consequência a fratura.
2. OBJETIVO
Identificar as principais causas que levam o paciente idoso a sofrer a fratura de fêmur.
3. EMBASAMENTO TEÓRICO
Idoso para a maior parte da literatura geriátrica e gerontológica é considerado como o indivíduo a partir de 65 anos de idade referem Campos et al. (2007), e o envelhecimento traz alterações fisiológicas e anatômicas que promovem com freqüência traumas físicos.
O envelhecimento determina mudanças previsíveis em praticamente todos os órgãos e sistemas, modifica a estrutura física, composição corporal e funcionamento orgânico; é um processo biológico natural que iniciado durante os primeiros anos que sucedem o início da fase adulta, Souza et al.(2002), referem que essas alterações vão refletir diretamente no modo de vida desse idoso tendo como consequência instabilidades que predispõem essa população a diversos tipos de fraturas, dentre elas as de fêmur.
As alterações fisiológicas do envelhecimento para Campos et al. (2007) estão diretamente relacionadas aos traumas e essas alterações que podem dificultar a abordagem e recuperação desse paciente.
Nos órgãos e sistemas essas alterações ocorrem no nível celular e promovem gradativamente uma dificuldade do organismo em manter a homeostase, PHTLS (2007, p.385-391), descrevem algumas características bem definidas como fragilidade cutânea, identificada por pele fina e enrugada, diminuição do turgor, mudança na tonalidade e quantidade de pêlos; lesões; processo mental mais lento, reação e reflexos atrasados, funções psicológicas alteradas, diminuição da acuidade sensorial e surgimento de doenças crônicas degenerativas.
Na estrutura óssea segundo Fellipe Jn (2006) fratura é aquele em que há uma perda da solução de continuidade óssea, determinando uma série de alterações anatômicas e funcionais que, se não corrigidas, causam graus variáveis de incapacidade. As fraturas são lesões comuns, em vista dos acidentes de trânsito, queda da própria altura e daqueles que praticam esportes. Portanto o osso, após sofrer alterações, inicia um processo de reparação. O hematoma interfragmentário, ocupa os setores de descolamento do periósteo e os espaços intermusculares, se coagula e em seguida inicia juntamente com os tecidos desvitalizados, começa a desintegra-se. A liberação das substâncias vasodilatadoras mantém no foco de fratura uma hiperemia com caráter histológico de processo inflamatório asséptico. Com a organização do hematoma interfragmentário, aparecem brotos conjuntivos vasculares que vem de camadas profundas do perióteo e da medula óssea e, em menor proporção, dos condutos de Havers, estes formam tecido de granulação que terminam por unir de modo contínuo os fragmentos ósseos. A osteogênese reparadora dependem da influência de fatores mecânicos anormais sobre o foco, o processo de formação do calo passará por uma fase endocondral.
O traumatismo segundo Campos et al. (2007), pode ser acidental, ato de violência ou auto-imposta, sendo uma lesão advindo de força, atingindo vários sistemas, sendo necessária intervenção imediata para evitar a perda do membro atingido, manutenção da homeostase do organismo e manter a vida do individuo que sofreu o trauma.
Os traumas decorrentes de queda segundo Ribeiro et al. (2008), levam à necessidade de um atendimento médico em 48,6% dos casos, e desses, 58% recorreram a um hospital de traumatologia, 16,7% utilizou o posto de saúde, mas a maioria 77,8% utilizou-se de um serviço de pronto socorro ou emergência nos evidenciando ainda mais a necessidade de preparo na abordagem inicial desse paciente.
Muniz et al. (2007), explicam que as fraturas de fêmur são maiores no sexo feminino em decorrência de uma menor quantidade de massa corporal e força motora, além da exposição as atividades domésticas e uma densidade óssea mais diminuída comparada aos do sexo masculino.
Índice de Mortalidade
Relacionado índices de mortalidade, Sakaki et al. (2004), em seu estudo obteve como resultado, que durante a internação 5,5% dos pacientes atendidos com fratura de fêmur foram a óbito, com um mês após a fratura essa taxa é de 4,7%, com três meses após 11,9%; com seis meses após 10,8%; com um ano de 19,2%; e de 24,9% com dois anos, e os fatores com maior frequência que foram correlacionados positivamente com a mortalidade foram a idade avançada, doenças associadas, deficiência cognitiva importante e sexo masculino.
O índice de mortalidade relacionado à fratura de fêmur é aumentado com a idade, e Souza et al. (2007), citam que são maiores entre os homens apesar das fraturas de fêmur serem mais freqüentes em mulheres.
No momento da fratura, Sakaki et al (2004) citam que a existência de outras patologias é fator determinante à maior taxa de mortalidade, sendo as mais freqüentes, as patologias cardíacas e pulmonares, doenças renais, diabetes mellitus e acidente vascular cerebral os de maior influência, refere que 67% dos pacientes atendidos apresentavam duas ou mais doenças associadas à fratura femoral.
Por não haver ainda no Brasil uma especialidade relativa voltada ao atendimento de urgência à população idosa. Campos et al. (2007), citam que é necessário entender as alterações fisiológicas, que podem ser confundidas com alterações patológicas, com objetivo de reduzir o índice de morbidade e mortalidade, implementar o tratamento de maneira rápida e correta, e promover uma redução no tempo de internação e bem como suas complicações; propiciar um atendimento no pronto socorro de maneira humanizada respeitando inclusive todas as suas limitações que estão relacionadas diretamente com a idade.
Alterações fisiológicas e anatômicas
Relacionado ao sistema tegumentar, os idosos possuem o turgor bastante diminuído, fragilidade cutâneo e capilar, além de rede venosa e arterial bastante alterada devido à resistência vascular, acúmulo de placas de ateroma no íntimo e valvas das artérias e veias.
Souza et al. (2002), referem ainda que a alteração relacionada a visão seja devido principalmente as alterações no cristalino; diminuição auditiva , ocorre uma deterioração nos órgãos dos sentidos, há modificações na coordenação, força motora e equilíbrio postural decorrentes também de alterações neurológicas.
Campos et al. (2007), citam que a alteração no sistema neurológico reflete-se na diminuição das respostas intelectuais, da memória, lentidão na coordenação motora, alterando a postura e marcha. Essas alterações, podem levar a síncope e perda da consciência sendo fatores importantes que contribuem para a ocorrência de trauma (queda), sendo uma das principais causas da fratura de fêmur no idoso.
As principais alterações no sistema cardiovascular citado por Souza et al. (2002) é o retardo no enchimento diastólico, aumento na resistência vascular, diminuição do ritmo cardíaco, tendo como conseqüência aumento da freqüência e arritmias, condução elétrica do coração alterada em conseqüência da invasão de tecido fibroso nos nódulos átrio-ventricular, átrio sinusal e o feixe de His, comprometendo a função cardíaca predispondo o paciente a patologias decorrente das arritmias, isquemia ou doença hipertensiva, além do decréscimo das respostas cronotrópicas e inotrópicas aos estímulos beta adrenérgicos.
No sistema respiratório, alterações como encurtamento torácico com aumento do diâmetro ântero-posterior com sobrecarga diafragmática, aumento dos dutos alveolares e bronquíolos promovem diminuição do volume alveolar tendo como conseqüência maior esforço respiratório e menor efetividade na troca gasosa, referem Souza et al. (2002), que causa predisposição à hipóxia, hipercapnia, complacência pulmonar. No idoso ainda há um aumento em geral pelo tempo de exposição, complicações pulmonares decorrente de exposição crônica a poluentes, e alguns hábitos são complicadores, como exemplo tabagismo, o que propicia infecções pulmonares e outras patologias.
No sistema renal, Souza et al. (2002), citam que há uma redução em torno de 20% da massa renal, com maior prevalência no córtex renal, espassamento da camada intima dos vasos, aumento da camada basal promovendo deposição de material hialino nos glomérulos e uma diminuição do fluxo plasmático.
A abordagem inicial desse paciente no intra-hospitalar é realizada no pronto socorro. Campos et al. (2007) dizem que a abordagem segue os mesmos parâmetros do paciente adulto, porém deve ser respeitado as peculiaridades do idoso que são caracterizadas por alterações anatômicas, funcionais, doenças preexistentes e a utilização de medicamentos,
4. MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, onde há o levantamento sobre o assunto com revisão da literatura envolvendo diversos autores, sendo importante instrumento de educação continuada do profissional baseado em evidencias, citado por Macedo (1994), e este estudo teve como foco os artigos científicos publicados na língua portuguesa, em periódicos nacionais, no período de 2000 a 2010.
O levantamento foi realizado por meio do banco de dados BDENF, PERIENF, LILACS e SCIELO, os unitermos utilizados foram idosos, fratura de fêmur, queda, osteoporose, emergência, pronto socorro, traumas.
Os critérios de inclusão foram os artigos relacionados com o tema, periódicos nacionais, na língua portuguesa e que tenham sido publicados nos últimos dez anos.
Foram utilizados 17 artigos científicos e duas publicações (livro), após a leitura realizada encontrou-se alguns temas que foram agrupados por semelhança, analisados e discutidos.
5. ANÁLISE E DISCUSSÃO
A análise e a discussão ocorreu a partir dos temas encontrados nas literaturas tais como: Queda da própria altura x osteoporose;
Tema 1- Queda da própria altura x osteoporose
Carvalho et al. (2004), citam que a osteoporose é uma doença sistêmica que promove a deterioração do tecido ósseo, consideram uma importante questão de saúde pública devido a alta prevalência, o agravo as deformidades e incapacidades que provocam nos indivíduos afetados. Reflete aumento da morbidade e mortalidade e tem como consequência principalmente as fraturas de quadril e colo do fêmur.
A osteoporose primária não relacionada a doenças básicas especialmente pós menopausa é provocada pela diminuição de estrogênio e calcitonina, de alta remodelação de perda rápida e trabecular; a osteoporose senil, provocada pela diminuição da formação de osso, baixa calcitonina, diminuição de vitamina D3 e perda lenta da cortical e trabecular. (TASHIRO, 2001). A autora refere que a osteoporose pode estar relacionada com algumas doenças endócrinas, gastrointestinal, reumatológicas renais, neoplasias e o uso contínuo de drogas e hábitos como: alcoolismo, fumo, deficiência alimentar especialmente no idoso.
A osteoporose segundo Campos, et al. (2007) ocorrem com o processo de envelhecimento, sendo a perda progressiva da massa óssea total e constata que metade das fraturas de fêmur por osteoporose evolui para incapacidade parcial ou total.
Campos et al. (2007) referem que pessoas do sexo feminino apresentam sobrevida mais longa e são mais acometidas por quedas que ocasionam fraturam principalmente devido a osteoporose.
Fabríco et al. ( 2004) encontraram no estudo que a incidência de fratura de fêmur é maior no sexo feminino e está relacionado a existência de osteoporose e a principal consequência é a morte.
Carvalho et al. (2004) em seu estudo constataram que dos 95 idosos participantes, 62,5% tinham osteoporose, 25% não sabia ou não era realmente acometidos pela doença e somente 16,5% não tinha a doença, fato que está diretamente ligado com o risco de queda ocasionando fratura entre outras a de fêmur.
Chikude et al.(2007), concluíram que dos 30 pacientes participantes do estudo todos apresentavam osteoporose fato que propiciou a queda e consequente fratura de fêmur e o tratamento mais adequado foi a artroplastia de quadril que contribuiu para aumentar a sobrevida e a qualidade de vida do idoso.
Sakaki et al. (2004), referem em um estudo de revisão literária ter encontrado que a fratura de fêmur proximal é uma causa comum e importante de mortalidade e perda funcional e a incidência desse tipo de fratura aumenta com a idade devido principalmente ao aumento no número de quedas associado a uma prevalência de osteoporose.
Muniz, et al.(2007) constataram que em relação ao mecanismo de fratura, houve predominância de traumas como a queda da própria altura 89,8%. Relacionada a massa e força muscular, a faixa etária mais atingida são idosos entre 70 e 90 anos.
A queda da própria altura foi um fator importante encontrado entre os autores como causa principal da fratura de fêmur, associado principalmente a osteroporose, sendo citado por Campos et al. (2004), Fabrício et al. (2004), Sakaki et al. (2004) e Muniz et al. ( 2007); Chikude et al. ( 2007).
Tema 2- Fratura x Sexo
Campos et al. (2007) referem que idosos do sexo feminino apresentam mais fraturas do que o sexo masculino, devido ao fato de apresentarem sobrevida mais longa. Sakaki et al. (2004) , citaram que a incidência de fraturas são maiores no sexo feminino, principalmente nos idosos institucionalizados. Chikude et al. (2007) estudaram 30 pacientes e destes 80% eram do sexo feminino e 20% do sexo masculino.
Fabricio et al .(2004) em seu estudo constataram que 66% eram do sexo feminino e 34% do sexo masculino sendo a média de idade foi de 76 anos, a principal consequência do seu estudo foram as fraturas 64% e dentre elas a mais comum foram as de fêmur 62% , tendo como consequência 32% de hospitalização.
Souza et al. (2007), concluíram em seu estudo que mulheres são as principais vitimas de fraturas. Muniz et al. ( 2007), referem em seu estudo retrospectivo de 89 prontuários, houve predomínio do sexo feminino sendo 61,8% e 38,2% do sexo masculino.
As fraturas do fêmur acometem mais pessoas do sexo feminino, este fato pode estar relacionado com a osteoporose, maior exposição com as atividades domésticas, sobrevida mais longa. Sakaki et al. (2004), definem que a fratura de fêmur pode ser intracapsular, refere-se as fraturas do colo femural e extracapsular que são fraturas transtrocantoriana, sendo ambas decorrente de traumas de baixa energia, como queda.
Tema 3- Fratura x Atividade Doméstica x força muscular
Muniz et al. ( 2007) constataram que a prevalência das quedas estão associadas ao sexo feminino e podem ser explicada por maior exposição às atividades domésticas e por apresentar uma menor quantidade de massa muscular e de força quando comparadas com homens da mesma idade.
Tema 4- Fratura x Uso de medicamentos x alterações fisiológicas
Coutinho et al.(2002), estudaram 484 indivíduos que foram internados devido a fratura decorrente de quedas, relacionaram o uso de medicamento anteriores, tais como os benzodiazepínicos e os betabloqueadores. Estes contribuiram no aumento do risco de quedas e fraturas, agindo no fisiológico e psicomotor, que desencadearam a hipotensão, associado à diminuição da massa muscular e densidade óssea favorecendo a queda. Ainda descrevem que há um aumento importante no risco de queda entre os idosos que utilizam medicamentos, em especial os benzodiazepínicos, pois possui atividade sedativa e bloqueio adrenérgico, sendo responsável por alteração psicomotora, aumenta a probabilidade de hipotensão postural, os agentes hipnótico-sedativos de meia-vida longa, utilizados em doses efetivas podem causar sedação residual durante o dia entre os idosos, com isso predispondo esse paciente a tonturas, ataxia, confusão aumento o risco de queda, associado a redução da massa muscular e densidade óssea acarreta uma probabilidade aumentada de que tais quedas resultem em fraturas
Gawryszewshi (2010), relata em seu estudo que os antidepressivos e a polimedicação está associada ao risco aumentado de quedas, tendo como principal conseqüência a fratura.
Hamra et al. (2007), relata em seu estudo que o uso de medicamentos esta relacionada com a fratura decorrente de queda por provocarem hipotensão postural, sonolência, tonturas, necessidade de urinar com maior frequência, dentre outros efeitos sendo os mais comuns captopril, clonazepam, hidroclorotiazida, cinarizina e flunarizina. Souza, J.A.G.; Iglesias, A.C.R.G. (2010), associou também como fator de risco identificado em seu estudo o uso de benzodiazepínicos de longa duração.
Coutinho et al.(2002), Gawryszewshi (2010), Hamra et al. (2007), Souza, J.A.G.; Iglesias, A.C.R.G. (2010), citam a fratura frequente no idoso, podendo estar relacionada à queda principalmente pelo uso de medicamentos que causam hipotensão, sonolência, tonturas e necessidade de frequentemente urinarem, o que determina a deambular mais vezes e principalmente à noite.
Tema 5- fratura x ambiente.
Tieppo et al. (2010), referem em seu estudo a importância do ambiente domiciliar, e que alguns fatores podem colocar o idoso em risco propiciando as quedas, como a iluminação inadequada ou andar no escuro, caminhar de meias pela casa, piso escorregadio ou molhado, sapato ou chinelo inadequados, falta de corrimão e mesmo a falta da utilização, tapetes pela casa, móveis amontoados impedindo ou dificultando a passagem de um lugar para outro além de algumas atividades como subir em escadas, telhados ou carregar objetos pesados.
Fabrício et al. (2004), constaram em seu estudo que além das causas de doenças preexistentes e o uso de medicamentos; o ambiente são fatores importantíssimos para a causa de fraturas nos idosos, como piso escorregadio, pegar objetos no chão, esbarrarem com outras pessoas, subir em objetos para alcançar algo, ambiente com pouca iluminado, queda da cama, e degraus.
Fabricio et al. (2004) constataram com a pesquisa que 48% tinham entre 80 a 89 anos, 66% eram do sexo feminino e 54% das quedas tiveram como consequência a fratura, e apresentavam como causa ambiente inadequado.
Souza, J.A.G.; Iglesias, A.C.R.G. (2010), referem em seu estudo que 47% das lesões são representadas por fraturas e têm como local predominante dos acidentes a residência, nos quais relacionaram as atividades diárias rotineiras.
A fratura relacionada ao ambiente está relacionada diretamente com a atividade doméstica, acometendo principalmente o sexo feminino.
Tema 6 ? fratura x acidente automobilístico
Campos et al. ( 2007) verificaram em sua pesquisa que o acidente automobilístico é a principal causa de morte relacionada ao trauma na faixa de 65 a 75 anos, sendo os mais susceptível ao trauma quando dirigem veículos automotivos, enquanto as mulheres mais expostas a injúria quando estão na condição de passageira.
Acidente automobilístico é citado por um autor, sendo pessoas do sexo masculino vítima principalmente quando ocupa lugar de condutor e o sexo feminino quando passageiro esse tipo de trauma tem como consequência principal morte, principalmente na faixa de 65 a 75 anos.
Tema 7- Fratura x Mortalidade
Muniz et al. (2007) citaram que o sexo masculino foi o mais susceptível em relação à mortalidade.
As causas mais freqüentes de traumas físicos nos idosos são quedas, queimaduras, e acidentes de trânsito, e Campos et al. (2007) descreve que a fratura de fêmur é uma consequência importante entre os traumas.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ocorrência de fraturas em idosos está relacionada a diversos fatores, as alterações fisiológicas e anatômicas podem influenciar os fatores evidenciados no estudo entre eles déficit auditivo e visual, diminuição de força motora e musculatura, maior fragilidade óssea decorrente da osteoporose e a antecedentes clínicos com necessidade medicamentosa para controle de determinadas patologias, que tem como resultado uma maior tendência a quedas por provocar hipotensão postural, sonolência, tonturas, necessidade de urinar com maior frequência, outros fatores foram ambiente inadequado como iluminação, disposição do mobiliário, excesso de tapetes ou pisos escorregadios, ausência de corrimão, entre outros.
Ficou evidente que as mulheres maiores de 65 anos têm com frequência fratura de fêmur decorrente de queda principalmente devido a osteoporose, exposição à atividade doméstica e sobrevida mais longa, podendo o ambiente ser um fator importante para a incidência da queda; apesar das mulheres serem mais acometidas pelas fraturas a incidência de morte após a queda é maior no sexo masculino.
É dever de toda a sociedade o conhecimento das causas de fratura, com objetivo de preveni-las; mantendo condições ambientais adequadas e propiciar meios de segurança objetivando a prevenção das quedas e a manutenção da qualidade de vida do idoso.
É importante que o profissional do pronto socorro aprimore este conhecimento para instituir o melhor tratamento, atender essa população com humanização e privacidade; sabe-se que um atendimento inicial adequadado pode reduzir o tempo de internação, e este influencia diretamente na taxa de morbi-mortalidade, sendo fator agravante para complicações. No presente estudo constatou-se uma variável no período de internação de 4,1 a 20,5 havendo uma média de 13 dias.
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