O PAPEL DO PSICOLOGO NO PROGRAMA DE CIRURGIA BARIÁTRICA

O PAPEL DO PSICOLÓGO NO PROGRAMA DE CIRURGIA BARIÁTRICA

OBESIDADE MÓRBIDA

A obesidade é hoje uma doença epidêmica, que já se propaga inclusive em países orientais, onde tradicionalmente era baixa sua prevalência. A tendência secular de crescimento do número de obesos no mundo moderno tem sido atribuída a diversos fatores causais. Sendo a obesidade uma doença multifatorial, sua expressão fenotípica resulta da interação entre fatores genéticos e ambientais (NUNES, 1998, p. 197.).

Anteriormente entendida como decorrente da gula, da falta de força de vontade ou de uma fraqueza de caráter, ou ainda como conseqüente a um distúrbio psicológico, a obesidade agora tem suas bases esclarecidas (NUNES, 1998, p.207).

Por causa dos riscos que carrega, a obesidade vem sendo considerada, nos países desenvolvidos como um grande problema de saúde pública (NUNES, 1998, p.207).

As complicações da obesidade incluem diabete melito, hipertensão arterial, dislipidemias, doença coronariana, acidente vascular cerebral, apnéia do sono e outras disfunções respiratórias, disfunções ortopédicas, colecistopatia, gota e alguns tipos de câncer. Portanto, a obesidade é uma doença de elevada morbidade e mortalidade (NUNES, 1998, p.207).

Resumidamente, poder-se-ia dizer que a obesidade resulta de um estado crônico de balanço energético positivo, no qual o ganho de energia (calorias) superou o gasto. Logo, o seu tratamento deve ser o reverso da medalha, ou seja, providenciar um balanço energético negativo. Para obter-se isto, duas medidas são obvias: diminuir a ingestão alimentar por meio de dietas restritivas, cirurgia bariátrica ou drogas anorexígenas, e/ou aumentar o gasto de energia através de exercícios ou drogas calorígenas (NUNES, 1998, p.207).

A Organização Mundial da Saúde, estabelece como critério para definir a obesidade, a ocorrência de um índice de massa corpórea acima de 30%. O método mais utilizado para se indicar o grau de obesidade, é chamado de Índice de Massa Corpórea, que além de ser um método de facílima aplicação, mostrou-se razoavelmente sensível e especifico na identificação de indivíduos com adiposidade corporal excessiva. O IMC divide o peso pela altura elevada ao quadrado e ficou conhecido como Índice de Quetelet. Quando este índice ultrapassa 40%, trata-se de obesidade mórbida. Mas este não é o único parâmetro para avaliar a intensidade do problema. Outros são a presença de doenças associadas, seu número e gravidade (KRAUSE, 1991).

Os obesos mórbidos em geral são candidatos à cirurgia, porque tendem a apresentar várias doenças associadas à obesidade. Eles têm uma expectativa de vida menos longa, do que a da população em geral (KRAUSE, 1991).

Essa situação é grave e de difícil solução por qualquer método conservador (no sentido de não-cirúrgico). Por isso é que entrou para a esfera da cirurgia, há mais de 40 anos, nos Estados Unidos, onde o problema da obesidade é maior do que em outras partes do mundo.

GASTROPLASTIA

A Gastroplastia ou Cirurgia Bariátrica, é uma técnica que consiste em induzir a perda de peso, através de procedimento cirúrgico, podendo ser obtida por dois caminhos: pela redução da capacidade de armazenamento do estômago e de sua velocidade de esvaziamento, ou pela exclusão de grandes segmentos do intestino delgado evitando que os nutrientes sejam absorvidos.

A Gastroplastia surgiu de resultados de operações de câncer ou úlceras severas, que removiam grandes porções do estômago ou intestino delgado. Como os pacientes que se submetiam a estes procedimentos, tendiam a perder peso após a cirurgia, alguns médicos começaram a utilizar tais operações para tratar a obesidade mórbida. A primeira operação que foi amplamente usada no combate à obesidade foi o by-pass intestinal. Esta operação, primeiramente realizada em 1952, produz perda de peso através da má absorção. A idéia era que, os pacientes pudessem comer grandes quantidades de comida, as quais seriam digeridas pobremente ou passariam ao longo do corpo rápido demais, para se absorver calorias.

O problema desta cirurgia era que ela causava uma perda de nutrientes essenciais, com efeitos colaterais imprevisíveis e, algumas vezes, até fatais. A forma original de by-pass intestinal não é mais utilizada. Muito da má fama que carrega as operações para obesidade mórbida, principalmente entre a classe média mal informada, vem dos problemas relacionados a essas operações realizadas no passado. Muitos pacientes precisaram ser re-operados, com o trânsito intestinal normal reconstituído, o que fez aparecer outro conceito errôneo, à luz dos conhecimentos atuais, de que uma boa operação para obesidade deveria ser reversível, para o caso do aparecimento de efeitos indesejáveis no pós-operatório.

Atualmente os cirurgiões usam três tipos de técnicas, que são: restritiva; restritiva desabsortiva e mista.

A principal operação mista realizada, é a operação de capella, que consiste em uma gastroplastia vertical construída ao longo da pequena curvatura do estômago, na colocação de um anel de silicone que controla a via de saída da pequena câmara gástrica criada, aumentando o tempo para o esvaziamento de alimentos sólidos, principalmente, e na realização de um desvio do restante do estômago, duodeno e região biliopancreática e da porção inicial do jejuno, através da confecção de uma ligação entre o pequeno estômago criado e o intestino delgado.

Como com esta técnica há uma diminuição importante do tamanho do estômago, o paciente passa a apresentar saciedade rapidamente, necessitando para isso da ingestão de uma quantidade muito menor de comida. Além disso, devido à mudança no ambiente hormonal intestinal, ocorre uma diminuição importante da fome e da sensação de ansiedade pela comida experimentada no pré-operatório, o que impede a temida sensação de querer comer e não poder, principal preocupação dos familiares e leigos no assunto. Outro fenômeno interessante após essas operações é a chamada síndrome de Dumping, onde o paciente passa a experimentar uma sensação extremamente desagradável ao tentar ingerir doces, principalmente na forma líquida.

Outros tipos de operações mistas envolvem a retirada propriamente dita de parte importante do estômago e empregam um desvio da região biliopancreática mais extenso, onde uma parte considerável do intestino delgado é também desviada fazendo aparecer um outro princípio que promove a perda de peso que é o de alterar a absorção de parte do volume de alimentos ingeridos. Estas cirurgias mistas também podem ser chamadas de derivação biliopancreática, e são utilizadas nos casos mais sérios de obesidade mórbida.

A ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA

A Abordagem Fenomenológica criada por Carl Rogers tem como hipótese central, a crença de que os indivíduos possuem dentro de si vastos recursos para a autocompreensão e para modificação de seus autoconceitos, de suas atitudes e de seu comportamento autônomo.Esses recursos podem ser ativados se houver um clima de atitudes psicológicas facilitadoras, tais como: autenticidade, empatia e aceitação incondicional.

·Autenticidade, sinceridade ou congruência - Quanto mais o terapeuta for ele mesmo na relação com o outro, quanto mais puder remover as barreiras profissionais ou pessoais, maior a probabilidade de que o cliente mude e cresça de modo construtivo. Vivendo abertamente os sentimentos e atitudes que fluem naquele momento, o terapeuta se faz "transparente" para o cliente. (ROGERS, 1977, p. 106.).

·Aceitação incondicional - Quando o terapeuta está tendo uma atitude positiva, aceitadora, em relação ao que quer que o cliente seja naquele momento, a probabilidade de ocorrer um movimento terapêutico ou uma mudança aumenta. (ROGERS, 1977, p.175).

·Compreensão empática - O terapeuta capta com precisão os sentimentos e significados pessoais que o cliente está vivendo e comunica essa compreensão ao cliente (ROGERS, 1977, p.179).

Quando está em sua melhor forma, o terapeuta pode entrar tão profundamente no mundo interno do cliente que se torna capaz de esclarecer não só o significado daquilo que o cliente está consciente como também do que se encontra abaixo do nível da consciência. Este tipo de escuta ativa e sensível é extremamente raro em nossas vidas.

Se as pessoas são aceitas e consideradas, elas tendem a desenvolver uma atitude de maior consideração em relação a si mesma. Quando as pessoas são ouvidas de modo empático, isto lhes possibilita ouvir mais cuidadosamente o fluxo de suas experiências internas. À medida que uma pessoa compreende e considera o seu eu, este se torna mais congruente com suas próprias experiências. Essas tendências, que são a recíproca das atitudes do terapeuta, permitem que a pessoa seja uma propiciadora mais eficiente de seu próprio crescimento. Sente-se mais livre para ser uma pessoa verdadeira e integral (ROGERS, 1962).

UM PROCESSO DIRECIONAL NA VIDA

Rogers sugere que em cada um de nós, há um impulso inerente em direção a sermos competentes e capazes quanto o que estamos aptos a ser biologicamente. Assim como uma planta tenta tornar-se saudável, como uma semente contém dentro de si impulso para se tornar uma árvore, também uma pessoa é impelida a se tornar uma pessoa total, completa e auto-realizada. (FADIMAN, 1986, p.229).

Essa força mobilizadora que está em todo organismo, traz o ser humano para uma dimensão de constante movimento, de busca, de crescimento e renovação.

Para Artaud:

No decorrer do nosso próprio desenvolvimento não deixamos de sentir em nós a vontade de crescer. Os momentos de equilíbrio que por vezes atingimos não conseguiram eliminar essa tendência permanente para outras realizações que fariam recuar os limites impostos à atualização das nossas potencialidades (ARTAUD, 1982 p. 84).

Enquanto o organismo permanecer vivo, a tendência realizadora poderá ser ativada. Esta tendência construtiva e poderosa é o alicerce da abordagem centrada na pessoa.

O "EU" E NOÇÕES CONEXAS

A idéia do "eu" não representa uma acumulação de inumeráveis aprendizagens e condicionamentos efetuados na mesma direção, essencialmente é uma gestalt cuja significação vivida é suscetível de mudar sensivelmente (e ate mesmo sofrer reviravolta), em conseqüência da mudança de qualquer destes elementos" (ROGERS, 1977, p. 167.).

O self ou autoconceito

É a visão que uma pessoa tem de si própria, baseada em experiências passadas, estimulações presentes e expectativas futuras.

Experiência de si – abrange todos os fatos e acontecimentos do campo fenomenológico que o individuo reconhece como sendo relacionados ao "eu". "(ROGERS, 1977, p. 164.).

O "eu" – Idéia ou imagem de eu (ou si). Estrutura do eu.

Estes termos servem para designar a configuração experiencial composta de percepções relativas ao eu, as relações do eu com o outro, com o meio e com a vida, em geral, assim como os valores que o individuo atribui a estas percepções. (ROGERS, 1977, p. 164.)

Eu-ideal

Esta noção refere-se às características que o individuo desejaria poder reclamar como descritivas de si mesmo. A imagem de self ideal, na medida em que se diferencia de modo claro do comportamento e dos valores reais de uma pessoa é um obstáculo ao crescimento pessoal. (FADIMAN, 1986)

LIBERDADE EXPERIENCIAL

Relaciona-se essencialmente com a experiência, isto é, com os fenômenos internos. Consiste no fato de que o individuo se sente livre para reconhecer e elaborar suas experiências e sentimentos pessoais como ele o entende, não necessitando negar ou a deformar suas opiniões e atitudes intimas para manter a afeição ou apreço de outras pessoas.

Esta liberdade existe quando o individuo percebe que lhe é permitido expressar (ao menos verbalmente) sua experiência, seus pensamentos, emoções e desejos tais e quais ele experimenta, independentemente de sua conformidade as normas sociais e morais (ROGERS, 1977, p. 47.).

A abordagem Centrada na Pessoa privilegia a experiência única de cada indivíduo. Enfatiza a escuta fenomenológica como instrumento de apreensão da subjetividade, o modo como as coisas estão sendo ditas, o tom usado, as expressões, os gestos empregados, o que apenas é sugerido ou está oculto. Nessa abordagem o ato de ouvir implica numa atitude de compreensão, de permissão para que o outro revele seu mundo com todas as nuances, reconheça suas necessidades e faça suas escolhas. Por considerar o ser mutável, readaptável, ela fornece as bases para que as mudanças possam ocorrer num clima de calor humano, aceitação e compreensão.

Segundo Gérard Artaud:

Recomeçar significa tentar novamente a exploração da nossa morada interior abrindo as portas aferrolhadas e penetrando nas partes ainda obscuras, e empenharmo-nos na realidade social com uma consciência maior de nós mesmos de onde nascem os projetos inovadores (ARTAUD, 1982, p.85).

Mergulhar nessa obscuridade e abrir as portas aferrolhadas do ser é uma atitude de coragem, que requer preparo para transpor as barreiras de vivências emocionais, quase sempre dolorosas.

Em vista disso, acreditamos nesse método de trabalho como prática terapêutica de extrema contribuição no processo de readaptação do obeso submetido à Cirurgia Bariátrica.

O paciente portador de obesidade mórbida, que decide se submeter a tratamento cirúrgico é submetido a uma série de avaliações clínicas. Dentre elas, está a avaliação psicológica, que tem funcionado como o passaporte para a cirurgia e assim tem sido entendida.

Cabe ao psicólogo, a escolha das ferramentas que irão gerar o documento, constante da aptidão do paciente ao procedimento cirúrgico. A partir da abordagem escolhida, desenvolve-se a avaliação, fator determinante do processo, resultando na liberação do paciente.

Sabe-se que neste momento inicia-se uma grande jornada, tendo como foco o conhecimento do paciente sobre a cirurgia e os aspectos psicológicos que a envolve. Porém em sua grande maioria, os pacientes não têm conhecimento do papel do psicólogo no processo, nem de sua complexidade.Para alguns deles, nossa função é emitir parecer favorável ao procedimento cirúrgico.

Foi refletindo sobre estas questões, que pude despertar para a atuação do psicólogo neste complexo campo de atuação. Inicialmente pude perceber que a preocupação dos pacientes girava em torno da liberação e do número de sessões necessárias, para emissão do documento, demonstrando não ter consciência das mudanças que enfrentarão em decorrência da cirurgia.

Estes pacientes apresentam elevados índices de ansiedade. Entendemos aqui essa ansiedade, como algo inerente ao contexto. Porém, geradora de inquietação e de confusão, quanto à visão do papel do psicólogo, visto como simples avaliador.

Com base nesses pressupostos, me propus uma mudança do foco de avaliação, para um trabalho de cunho psicológico mais intenso, por que não dizer, terapêutico.

Este processo se inicia num primeiro encontro e se encerra quando o paciente sente-se apto a lidar com a nova identidade.

As funções inerentes ao atendimento psicológico (acolhimento, apoio e esclarecimento), são asseguradas, primando pela pessoa, pelo "ser", além da obesidade. Este espaço foi resguardado, para que o paciente pudesse se perceber, tomar consciência de suas potencialidades, libertando-se das prisões, dos temores e preconceitos, até então paralisantes. Os atendimentos contextualizados no que concerne à cirurgia e suas implicações transcendem para sentimentos e emoções, autoconhecimento, entre outros temas.

O individuo que decide se submeter à cirurgia bariátrica enfrenta uma diversidade de conflitos. A luta para manter-se no programa é extenuante. A necessidade de submeter-se a cirurgia, como uma das últimas possibilidades de recuperação da saúde, traz em seu contexto, uma carga emocional intensa. Apesar da tomada de consciência, do amadurecimento da decisão, sentimentos de medo, desejo, ansiedade, angústia, alegria, depressão e euforia se mesclam cotidianamente.

Diante de tabus quanto à cirurgia, dos relatos de histórias de insucesso, do modo trágico como algumas pessoas encaram o fato, o paciente é confrontado, questionado, necessitando, portanto de segurança para o enfrentamento da decisão. Familiares, parceiros, vizinhos e amigos tentam interferir. Embora isso seja um ato de cuidado, gera dúvida no paciente, exigindo determinação e fortalecimento na escolha por parte do candidato a cirurgia.

Mesmo tendo optado pela cirurgia, outros conflitos se instalam. O paciente traz consigo, além de sua historia de vida, da sobrecarga de peso, sofrimento proveniente das frustrações, do preconceito, da dificuldade de transitar na vida. Algumas barreiras tornam-se intransponíveis. Em geral, vem para o atendimento, carente de informações sobre o assunto e leigo no trato das conseqüências futuras, decorrentes da cirurgia.

Considerando a amplitude do universo a ser desvendado e dos comprometimentos físicos e emocionais, apresentadas pelo obeso mórbido, tornou-se claro para mim, que avaliar alguém poderia ser um processo limitador.

Construir uma relação de ajuda, acompanhá-los nessa transição e ultrapassar com eles, as tantas barreiras construídas ao longo de suas vivências, resultou na formação de um vinculo terapêutico, que possibilitou o resgate da autoconfiança, fato constatado nos relatos dos pacientes. Este método humanista/fenomenológico de entender o ser além da obesidade, que ali se desvendava, vencia o papel do avaliador.

Através de questionários, entrevistas, encontros sistemáticos, entre outros instrumentos, foi construída a teia de relacionamento, que ultrapassou o processo avaliativo. A cada encontro eram fornecidas orientações técnicas, sem, no entanto, desconsiderar as emoções que desabrochavam neste contato. E nesse processo, conquistamos uma relação de confiança no trabalho, mas acima de tudo, no potencial do paciente como gerenciador de suas experiências e da construção de uma hierarquia de necessidades, para a auto-realização. Terapeuta e cliente trilhando caminhos em busca de condições que propiciassem a construção da identidade de magro, sem negligenciar a essência do ser ali existente, coberto pelo sobrepeso e pelo sofrimento.

Participam deste trabalho, 10 pacientes, sendo 07 mulheres e 03 homens, com idade variável entre 26 e 40 anos, sendo que 08 já se encontram operados.

Já na entrevista inicial, os pacientes eram informados que teria assegurado o atendimento pós-cirúrgico, em função da participação em uma pesquisa sobre mudança de hábito do obeso, submetido à cirurgia bariátrica, caso concordassem em participar da mesma. No que contei com a aquiescência de todos.

Este trabalho teve inicio em 24 de novembro de 2008, se estendendo até os dias atuais. Dos pacientes atendidos, ocorreu apenas um cancelamento, em função da paciente ter conseguido a liberação com outro profissional, fora do programa. Os demais pacientes continuaram e a vaga foi novamente preenchida. Em virtude do adiamento destas, a produção cientifica foi modificada, resultando, portanto em artigo, o qual considero não menos importante.

A formação do vínculo terapêutico possibilitou a mudança de um foco avaliativo para a compreensão dos processos internos do paciente.Suas emoções, comportamentos e ações, puderam ser melhor compreendidas e suas forças internas resgatadas. Não era apenas a cirurgia ou a obesidade que estava ali presente, mas suas angústias, ansiedades, frustrações, fantasias e realidades. Tomando consciência de si e de sua forma de atuação, puderam transformar suas histórias de vida. Esta transformação se iniciava antes da realização da cirurgia.

A modificação da agenda cirúrgica trouxe muitas angústias, sentimentos de impotência e ansiedade para alguns pacientes que expressaram desejo de desistir. O vínculo terapêutico aparece aqui como fortalecedor, na superação das dificuldades. Pautados na relação de confiança, no envolvimento terapêutico, nos foi possível assegurar a continuidade do processo.

Os pacientes relatavam sentimentos de frustração por ter investido de várias formas (tiraram licença do trabalho, estabeleceram contrato com cuidadores, buscaram ajuda de familiares e terceiros). A perda de peso que haviam forçosamente conquistado também foi abalada. Os pacientes ávidos por uma nova vida foram obrigados a adiar sua programação por dias ou meses. Alguns encararam o fato de forma mais amena, enquanto outros se exasperaram, tendo recorrido aos meios de comunicação para pressionar a instituição de saúde.

A formação de um grupo de apoio familiar, também foi de grande importância no processo. Cuidar do cuidador, estender o vínculo para a orientação dos mesmos, no que concerne aos cuidados pós-cirurgicos e a reeducação alimentar de seus familiares, colaboraram para o estimulo e a motivação destes quanto à perda de peso e conservação das mudanças, inerentes ao processo. Este grupo foi um grande aliado na construção do vínculo terapêutico, através do qual foi possível detectar resgates de relações, resolução de conflitos, compreensão das emoções experimentadas pelos pacientes, junto a seus familiares.

Sabe-se que um dos obstáculos ao sucesso da cirurgia bariátrica, tem sido a falta de compromisso, de continuidade no tratamento após a cirurgia nas mais diversas áreas, principalmente no contexto psicológico.

Partindo deste questionamento, fui ampliando o foco. Senti-me impulsionada a travar uma relação horizontal com meus pacientes, uma relação empática e calorosa, preservando a ética, o sigilo e o compromisso profissional.

Os atendimentos individuais foram encerrados, gerando um grupo de apoio com os mesmos participantes, atualmente em funcionamento, o que vem gerando maior evolução dos pacientes. A troca de informações das vivências tem oferecido maior suporte a cada participante, na compreensão do processo.

CONCLUSAO

Ao final deste estudo, pode-se observar a relevância da mudança de foco, na modalidade de atendimento psicológico a esta demanda, contextualizado anteriormente como avaliação, para uma relação de ajuda, orientação e esclarecimento.

No que concerne aos critérios de avaliação do paciente, considero que uma relação humanizada e a formação de um vínculo terapêutico, funcionaram aqui, como um dos grandes coadjuvantes nos cuidados com o paciente portador de obesidade mórbida, em sua trajetória para uma nova identidade.

Considerando-se a importância da reestruturação da personalidade, do resgate da autoestima e da construção da identidade de magro do obeso mórbido, uma avaliação psicológica, não viria subsidiar o tratamento dado ao candidato a Cirurgia Bariátrica. A visão integral do paciente aponta um resultado positivo no processo de tomada de consciência das necessidades, inerentes a recuperação da saúde.

A garantia da continuidade do apoio psicológico, após a cirurgia, pode ser aqui considerada como um dos fatores da formação do vínculo, detectados através da aderência ao tratamento, no que concerne a perda de peso, adequação aos novos hábitos alimentares, a freqüência nos atendimentos e nos níveis de comunicação verbal e não-verbal.

Entendemos que este estudo virá subsidiar a prática de profissionais desta área, no seu contexto teórico-prático, estimulando-os a ultrapassarem as barreiras teórico-técnicas e se permitindo uma aproximação com o paciente, principalmente em se tratando do tema aqui abordado.

Concluímos, portanto, que o tratamento dado ao paciente portador de obesidade mórbida e candidato a cirurgia bariátrica, requer um atendimento pautado no vinculo terapêutico, na relação humanizada, modelo que favorece a abertura a experiência, ao contato consigo e com seus processos intrínsecos.

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ASPECTOS-PSICOLOGICOS-OBESOS-GRAU-III-ANTES-DEPOIS-CIRURGIA

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