1       Introdução

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é definida por ser uma área hospitalar composta por uma equipe transdisciplinar que recebe pacientes necessitados de um cuidado especial. No decorrer desses cuidados, surgem intercorrências clínicas relacionadas à interação medicamentosa, ou seja, situações nas quais o paciente está sujeito a uma quantidade elevada de medicamentos prescritos simultaneamente.

São inúmeras as situações em que o quadro clínico dos pacientes neste ambiente está associado a diversas patologias. Assim, as interações medicamentosas ocorrem quando um dos fármacos altera o efeito do outro fármaco, podendo potencializar ou anular o efeito esperado, causando riscos ao tratamento.

Com o desenvolvimento contínuo de novos medicamentos e concomitantemente prescrições cada vez mais complexas tornou-se muito difícil para médicos, enfermeiros e farmacêuticos reconhecerem potenciais interações farmacológicas. As interações medicamentosas ocorrentes na UTI, muitas vezes, submetem os pacientes a um alto risco, trazendo diversas intercorrências para o paciente, para os profissionais e para a instituição hospitalar. (, 2005 apud et al, 2008).

Em tese realizada em 2001, JUANG(2003) abrangendo em seu estudo 788 participantes, revelou que a formação médico-acadêmica em farmacologia foi inadequada para fornecer as bases para a farmacoterapia na prática profissional, onde a maioria não se preocupa em conhecer as propriedades farmacológicas das drogas e nem das possíveis interações medicamentosas antes de prescrevê-las. Muitos desconhecem a foto-sensibilidade dos medicamentos comumente prescritos e alguns até acham que benzodiazepínicos e curares podem ser utilizados como analgésicos.

Para a maioria não houve aula formal de prescrição médica, tampouco receberam noções de toxicologia. Sabemos que todos esses fatores são riscos para gerar iatrogenias medicamentosas e as faculdades de medicina humana, órgãos governamentais e órgãos representativos das classes médicas devem, em conjunto, desenvolver programas para preveni-las ou ao menos, para reduzir o impacto dos seus malefícios.

Segundo Follador [s.d], no mercado nacional existem atualmente cerca de 1500 fármacos com aproximadamente 5000 nomes comerciais, apresentados com aproximadamente 20000 formas farmacêuticas e embalagens diferentes. A utilização de vários e novos medicamentos não garante maior benefício ao paciente, pois juntamente às vantagens das possibilidades terapêuticas surge o risco dos efeitos indesejados e das interações medicamentosas.

Diante disso, quais são os principais riscos que os pacientes críticos correm quando são submetidos a interações medicamentosas de alto grau de complexidade?

 

  1.  

Pretende-se, com este artigo, abordar alguns aspectos do uso frequente de determinadas medicações que promovem negativamente interações farmacológicas prejudiciais ao plano de tratamento do paciente sob cuidados intensivos.

 

  1.  

Para atingir o objetivo proposto, os dados científicos deste artigo, de caráter bibliográfico, descritivo e transversal, foram pesquisados nos bancos de dados SCIELO, BVS (Biblioteca Virtual da Saúde), BIREME e sítios de Instituições de Ensino. O artigo visa reunir, num único estudo, informações acerca dos riscos das interações medicamentosas clássicas, classificadas em quatro grupos farmacológicos, e corriqueiramente utilizados em pacientes internados em UTI. Os grupos farmacológicos são:

 

  • Grupo dos anti-infecciosos (penicilinas);
  • Grupo dos AINE (anti-inflamatórios não esteroides);
  • Grupo dos antibióticos de uso comum em tratamentos convencionais;
  • Grupo dos analgésicos e antiespasmódicos.

 

Primeiramente, pretende-se descrever os fundamentos teóricos das interações medicamentosas. A seguir, explorar, sob um olhar clínico-científico, as substâncias estudadas, bem como experiências vividas em campo por profissionais que atuam no atendimento de pacientes críticos nas UTI’s.

 

 

 

  1.  

Para o melhor entendimento da questão das relações intrínsecas existentes entre fármacos e pacientes, faz-se necessário definir essas relações.

Segundo Hammes et al (2008), entende-se por interação medicamentosa os momentos em que os efeitos e/ou a toxicidade de um fármaco são alterados pela presença de outro. Embora seus resultados possam ser tanto positivos como negativos (toxicidade ou idiossincrasia[1]), elas são geralmente imprevistas ou indesejáveis na farmacoterapia. Para exemplificar, Hoefler (2003) descreve que a “tetraciclina sofre quelação por antiácidos e alimentos lácteos, sendo excretada nas fezes, sem produzir o efeito antimicrobiano desejado”.

Há interações que podem ser benéficas e muito úteis, como na co-prescrição deliberada de anti-hipertensivos e diuréticos, em que esses aumentam o efeito dos primeiros por diminuírem a pseudotolerância. Supostamente, a incidência de problemas é mais alta nos idosos porque a idade afeta o funcionamento de rins e fígado, de modo que muitos fármacos são eliminados muito mais lentamente do organismo. (HOEFLER, 2003).

As interações medicamentosas podem afetar a absorção, distribuição, ação sobre os receptores, metabolismo ou excreção, podendo ser benéficas ou perigosas. Podem variar de pessoa para pessoa e de espécie a espécie. Podem ser de importância clínica primordial ou não ter significação nessa área. (OLIVEIRA, 1986).

A alteração farmacológica pode acarretar perda de eficácia ou potencialização de efeitos farmacodinâmicos que acarretam vários eventos medicamentosos adversos. A problemática das interações medicamentosas é aumentada significativamente em determinadas populações de pacientes como idosos, pacientes cirúrgicos e no ambiente de cuidado intensivo. ( BACHMANN, 2006).

Sabe-se que há ocasiões em que uma associação medicamentosa pode ser justificada, não importando que estes fármacos sejam administrados na mesma formulação farmacêutica, uma vez que a substância interagente pode ser um elemento da dieta ou ambiental. (OLIVEIRA, 1986).

 

4.1    a importância do conhecimento da equipe de enfermagem

É de fundamental importância para o profissional enfermeiro ter conhecimento a respeito da execução da prescrição médica que é, invariavelmente, cumprida em horários pré-estabelecidos.

Assim, Mengardo e Oguisso (1986) afirmam que a prescrição deve funcionar baseada num sistema de distribuição funcional de tarefas para a equipe de enfermagem, que deve saber considerar as características desses medicamentos e, principalmente, as possibilidades de interações medicamentosas.

Segundo Secoli (2001), a rotina do cumprimento das prescrições médicas pela equipe de enfermagem ocupa, desta maneira, uma posição estratégica e importante na precipitação de interações. Ainda segundo a autora, ironicamente, a maioria da literatura relativa ao assunto é direcionada aos médicos e farmacêuticos, cujo foco principal de discussão é o medicamento, pouco ou raramente discorrendo sobre o processo da administração do medicamento e a importância da equipe de enfermagem neste processo.

 

5       CLASSIFICAÇÃO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

De acordo com Hoefler (2003), a classificação das interações medicamentosas se dá por diferentes representantes de mesmo grupo farmacológico, os quais possuem perfil farmacocinético diferente. As interações podem ocorrer com um fármaco e não obrigatoriamente com outro congênere. Tais interações classificam-se em:

  • Interações farmacocinéticas.
  • Interações farmacodinâmicas.
  • Interações de efeito.
  • Interações farmacêuticas.

 

As interações farmacocinéticas podem ocorrer pelos mecanismos:

 

a) Relativos à absorção:

• Alteração no pH gastrintestinal.

• Adsorção, quelação e outros mecanismos de complexação.

• Alteração na motilidade gastrintestinal.

• Má absorção causada por fármacos.

 

b) Relativos à distribuição: 

• Competição na ligação a proteínas plasmáticas.

• Hemodiluição com diminuição de proteínas plasmáticas.

 

c) Relativos à biotransformação:

• Indução enzimática – refere-se a uma elevação dos níveis de enzimas (como o complexo Citocromo P450) ou da velocidade dos processos enzimáticos, resultantes em um metabolismo acelerado do fármaco. Alguns fármacos têm a capacidade de aumentar a produção de enzimas ou de aumentar a velocidade de reação das enzimas. Como exemplo, podemos citar o Fenobarbital, um potente indutor que acelera o metabolismo de outros fármacos quanto estes são administrados concomitantemente.

• Inibição enzimática – caracterizada por uma queda na velocidade de biotransformação, resultando em efeitos farmacológicos prolongados e maior incidência de efeitos tóxicos do fármaco. Esta inibição em geral é competitiva. Pode ocorrer, por exemplo, entre duas ou mais drogas competindo pelo sítio ativo de uma mesma enzima.

 

d) Relativos à excreção: 

• Alteração no pH urinário.

• Alteração na excreção ativa tubular renal.

• Alteração no fluxo sanguíneo renal.

• Alteração na excreção biliar e ciclo êntero-hepático. (HOEFLER, 2003).

 

Ainda segundo Hoefler (2003), as interações farmacodinâmicas ocorrem nos sítios de ação dos fármacos, envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam. O efeito resulta da ação dos fármacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um fármaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativam no local de ação. A diminuição de efeito pode dever-se à competição pelo mesmo receptor, tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrínseca. Um exemplo de interação sinérgica no mecanismo de ação é o aumento do espectro bacteriano de trimetoprima e sulfametoxazol que atuam em etapas diferentes de mesma rota metabólica.

As interações de efeito ocorrem quando dois ou mais fármacos em uso concomitante têm ações farmacológicas similares ou opostas. Podem produzir sinergias ou antagonismos sem modificar farmacocinética ou mecanismo de ação dos fármacos envolvidos. Por exemplo, o álcool reforça o efeito sedativo de hipnóticos e anti-histamínicos. (HOEFLER, 2003).

As interações farmacêuticas, também chamadas de incompatibilidade medicamentosa, ocorrem in vitro, isto é, antes da administração dos fármacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa mesma seringa, equipo de soro ou outro recipiente. (HOEFLER, 2003).

O autor acima ainda disserta sobre as incompatibilidades químicas entre fármacos e fluidos intravenosos, ressaltando que

 

as reações físico-químicas que ocorrem quando fármacos são misturados em fluidos intravenosos, causando precipitação ou inativação, são denominadas “incompatibilidades químicas”. Como precaução geral, os medicamentos não devem ser adicionados a sangue, soluções de aminoácidos ou emulsões lipídicas. Certos fármacos, quando adicionados a fluidos intravenosos, podem ser inativados por alteração do pH, por precipitação ou por reação química. A benzilpenicilina e a ampicilina perdem concentração 6 a 8 horas após serem adicionadas a soluções de glicose devido à acidez destas. Alguns fármacos se ligam a recipientes plásticos e equipos, como por exemplo, diazepam e insulina. Aminoglicosídeos são incompatíveis com penicilinas e heparina. Hidrocortisona é incompatível com heparina, tetraciclina e cloranfenicol. (HOEFLER, 2003).

 

 

 

 

6 INTerações medicamentosas clássicas na clínica médica

Segue abaixo, uma relação de medicamentos que interagem entre si, comumente utilizados na clínica médica, estudados por Brunton, Lazo e Parker, 2007.

 

Glibenclamida x Fluoxetina

Glibenclamida é um hipoglicemiante oral (antidiabético) da classe das sulfoniluréias, que age por estimulação nas células beta do pâncreas auxiliando na produção de insulina.

Fluoxetina é um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS).

O efeito hipoglicêmico da glibenclamida pode ser potencializado pela fluoxetina e assim induzir um quadro de hipoglicemia no paciente que faz o uso simultâneo dos dois medicamentos. Como o paciente diabético faz uso contínuo de hipoglicemiantes, deve haver monitorização do seu nível glicêmico sempre que houver a necessidade de um novo tratamento medicamentoso, a fim de evitar descompensações.

Diltiazem x Sinvastatina

Diltiazem é um antagonista do cálcio, usado como antihipertensivo e no tratamento da angina.

Sinvastatina é uma estatina usada no tratamento de hiperlipidemias. Age por inibição da HMG-CoA Redutase, enzima que catalisa um passo precoce e limitante da biossíntese de colesterol.

É conhecido que altos níveis séricos de estatinas expõem o paciente em tratamento de dislipidemias a miopatias. O problema da associação de sinvastatina com diltiazem se refere justamente a essa possibilidade, pelo fato de haver um significativo aumento na concentração plasmática de sinvastatina e seu metabólito ativo. Desta forma, o risco de surgir uma miopatia é potencializado e o possível mecanismo envolvido é a inibição do metabolismo hepático da sinvastatina, provocado pelo diltiazem.

 

Diltiazem x Diclofenaco

Diltiazem é um antagonista do cálcio, usado como antihipertensivo e no tratamento da angina.

Diclofenaco (sódico, potássico) é um antiinflamatório não esteróide (AINE).

Dados indicam que inibidores da ciclooxigenase (COX) como o diclofenaco, podem atenuar os efeitos antihipertensivos de alguns bloqueadores dos canais de cálcio, como o diltiazem. O mecanismo está relacionado com a alteração do tônus vascular, dependente de prostaciclinas e outros prostanóides originados pela ação da ciclooxigenase. Quando um antiinflamatório não esteróide é administrado a um paciente em tratamento com um bloqueador dos canais de cálcio, pode haver elevação da pressão arterial.

 

Amiodarona x Digoxina

Amiodarona é um medicamento usado para tratamento de arritmias. Age através do alongamento do potencial de ação da fibra cardíaca, entre outras propriedades.

A digoxina é um glicosídeo cardíaco indicado no tratamento de arritmias e insuficiência cardíaca congestiva. Influencia os fluxos dos íons sódio e cálcio no músculo cardíaco e assim proporciona aumento da sua contratilidade.

Há aumento na concentração plasmática da digoxina, pois seu clearance é reduzido. Desta forma, o paciente fica mais suscetível à toxicidade causada pelo digitálico. A interação pode levar alguns dias para produzir o efeito mencionado, porém tende a ocorrer, especialmente em crianças.

 

Midazolam x Carbamazepina

Midazolam é um benzodiazepínico usado como hipnótico-sedativo.

Carbamazepina é um anticonvulsivante que age inibindo a descarga neuronal repetitiva e reduz a propagação sináptica dos impulsos excitatórios.

A carbamazepina reduz os níveis séricos de midazolam em cerca de 90%, com consequente redução dos efeitos farmacológicos do sedativo. Para alcançar a sedação, será necessário uma dose maior de midazolam ou até mesmo alternativa terapêutica para esta finalidade.

 

Levotiroxina x Antiácidos (Bloqueador H1)

Levotiroxina é um hormônio tireoidiano usado no tratamento de reposição para os pacientes que apresentam sua deficiência.

Antiácidos incluem hidróxido de alumínio, magnésio, carbonato de cálcio.

Os antiácidos reduzem o nível de absorção da levotiroxina e assim o paciente em tratamento de reposição do hormônio tireoidiano pode não atingir o efeito terapêutico desejado. É uma interação que pode ocorrer com frequência, já que os antiácidos são muito usados em automedicação e normalmente o paciente não é questionado sobre algum tratamento que está fazendo no ato da venda no balcão.

É recomendado que o antiácido, se o seu uso for necessário, seja administrado com um bom intervalo em relação à levotiroxina.

 

Levotiroxina x Teofilina

Levotiroxina é um hormônio tireoidiano usado no tratamento de reposição para os pacientes que apresentam sua deficiência.

Teofilina é uma metilxantina indicada na prevenção e tratamento de bronquites e asma, por sua atividade broncodilatadora.

O metabolismo da teofilina é diretamente relacionado com a função tireoidiana. Nos indivíduos que apresentam hipotireoidismo, o clearance da teofilina é reduzido (podendo haver toxicidade), assim como é aumentado naqueles que apresentam hipertireoidismo (podendo haver efeito subterapêutico).

A levotiroxina será usada para corrigir o hipotireodismo, e assim, o metabolismo da teofilina será aumentado exigindo um ajuste na dose para manutenção do efeito terapêutico.

 

Diazepam x Teofilina

Diazepam é um benzodiazepínico usado como sedativo e ansiolítico, possuindo também atividade anticonvulsivante e miorrelaxante.

Teofilina é uma metilxantina indicada na prevenção e tratamento de bronquites e asma, por sua atividade broncodilatadora.

A teofilina, assim como a aminofilina, podem antagonizar os efeitos dos benzodiazepínicos, já que estes aumentam a concentração de adenosina no SNC enquanto a teofilina e aminofilina bloqueiam os seus receptores. Partindo de uma abordagem mais simples, basta lembrar que os benzodiazepínicos possuem atividade depressora no SNC enquanto as metilxantinas são estimulantes.

 

Amitriptilina x Tranilcipromina

Amitriptilina é um antidepressivo da classe dos tricíclicos, que age inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina.

Tranilcipromina é um inibidor da monoaminaoxidase (IMAO), indicado também no tratamento da depressão.

Os tricíclicos (amitriptilina) aumentam a concentração sináptica dos neurotransmissores citados e os IMAO (tranilcipromina) inibem a sua degradação. A consequência desta associação é uma estimulação excessiva nos receptores da serotonina e noradrenalina, produzindo efeitos que podem ser tóxicos ou até mesmo fatais, incluindo a possibilidade de síndrome serotoninérgica.

A selegilina é um IMAO que possui atividade seletiva sobre a enzima e por esta razão os riscos podem ser menores em relação à tranilcipromina, porém a indicação deste se refere ao tratamento da doença de Parkinson já que o efeito mais importante conseguido é em relação à dopamina.

 

Albendazol x Contraceptivos

Albendazol é um antihelmíntico benzimidazólico que age por inibição da polimerização dos túbulos, tornando inviável a sobrevivência dos helmintos.

O albendazol interfere no funcionamento das enzimas hepáticas, provavelmente induzindo o seu próprio metabolismo. O agravante desta droga é a sua teratogenicidade e, por esta razão, é recomendado pelo fabricante que mulheres grávidas, que planejam ou suspeitam de uma gravidez não devem usá-la.

No caso de mulheres que estejam usando contraceptivos hormonais, é recomendado um método alternativo ou adicional durante o tratamento com albendazol, assim como no período de 1 mês após o término, para evitar o risco de uma gravidez indesejada e pior, problemas com o feto.

 

Captopril x Hidroclorotiazida

Captopril é um antihipertensivo classificado como um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA).

Hidroclorotiazida é um diurético tiazídico que atua no túbulo distal reduzindo a reabsorção de sódio e cloreto, com perda também de potássio.

A associação destas duas drogas normalmente é segura e eficiente, sendo inclusive desejável a soma de seus efeitos na terapia antihipertensiva. O que eventualmente pode ocorrer é uma hipotensão de primeira dose, incluindo sintomas como tontura ou desmaio no caso de dose elevada do diurético ou se o paciente apresentar condições especiais, tais como insuficiência cardíaca, hemodiálise, dieta com redução de sódio ou desidratação.

De qualquer forma, reações graves são raras e este tratamento é muito comum.

 

Cetoconazol x Omeprazol

Cetoconazol é um antifúngico azólico que age por inibição da biossíntese do ergosterol no fungo.

Omeprazol é um inibidor da H+/K+ATPase (bomba de prótons) usado no tratamento de úlceras gástricas, entre outras indicações.

A absorção gastrintestinal do cetoconazol é reduzida por inibidores da bomba de prótons. O que ocorre é que há necessidade de um meio ácido para uma boa absorção do cetoconazol e o efeito inibitório na secreção ácida causada pelo omeprazol dificulta o tratamento antifúngico. O mesmo vale para uma associação entre cetoconazol e antiácidos como por exemplo o hidróxido de alumínio.

 

Losartana potássica x Heparina

Losartana potássica é um antihipertensivo que age por antagonismo dos receptores de angiotensina II.

Heparina é um anticoagulante de ação imediata que interfere na formação da fibrina e modifica também a agregação plaquetária.

Constatou-se que as heparinas, sejam elas não fracionadas ou fracionadas (baixo peso molecular), inibem a secreção de aldosterona e assim provocam gradual perda de sódio e retenção de potássio. (Brasil, 2008).

Sendo a losartana um fármaco antagonista dos receptores de angiotensina II, também irá interferir na secreção de aldosterona e, da mesma forma, causar retenção de potássio.

O efeito aditivo de ambos os fármacos em relação à retenção de potássio pode gerar um quadro de hipercalemia.

 

Duloxetina x Tramadol

Duloxetina é um antidepressivo que inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina.

Tramadol é um analgésico opióide não seletivo, que age também inibindo a recaptação neuronal de noradrenalina e aumentando a liberação de serotonina.

O uso simultâneo de duloxetina com tramadol pode levar à síndrome serotoninérgica, que é considerada um resultado de estimulação excessiva dos receptores de serotonina do sistema nervoso central. Esta síndrome pode ocorrer excepcionalmente com o uso de um medicamento, porém é muito mais frequente quando dois ou mais fármacos de ação serotoninérgica são administrados juntos.

 

Codeína x Anticolinérgicos

Codeína é um alcalóide isolado do ópio que possui atividade antitussígena e também analgésica em menor proporção em relação à morfina.

Anticolinérgicos são fármacos que antagonizam a atividade da acetilcolina, chamados também de parassimpatolíticos.

Uma das possíveis reações adversas associadas à codeína é a constipação, que é também provocada por anticolinérgicos como a atropina ou escopolamina, utilizados como antiespasmódicos. Esta interação pode resultar em íleo paralítico, levando o paciente a uma crise intestinal.

 

Fenitoína x Ceftriaxona

Fenitoína é um anticonvulsivante que age estabilizando a membrana neuronal ao diminuir o influxo de sódio, sendo usada nas crises parciais simples e complexas, generalizadas, tônico-clônicas e estado epiléptico.

Ceftriaxona é um antibacteriano do grupo das cefalosporinas de 3ª geração, classificado por sua estrutura como um beta-lactâmico, possuindo atividade bactericida.

A ceftriaxona pode deslocar a fenitoína das ligações com as proteínas plasmáticas e assim aumentar as concentrações séricas do anticonvulsivante, havendo riscos de exposição à sua toxicidade. Alguns investigadores recomendam monitorar os níveis séricos de fenitoína livre em pacientes que necessitem receber esta associação.

 

Omeprazol x Ácido Acetilsalicílico

Omeprazol é um inibidor da H+/K+ATPase (bomba de prótons) usado no tratamento de úlceras gástricas, duodenais, refluxo gastroesofágico, entre outras indicações.

Ácido acetilsalicílico (AAS) é um AINE da classe dos salicilatos, utilizado por suas propriedades antiinflamatórias, antipiréticas e analgésicas, comum aos agentes deste grupo farmacológico, entre outras indicações.

Nesta associação, um inibidor de bomba de prótons como o omeprazol pode reduzir a biodisponibilidade do AAS, e consequentemente os seus efeitos. O mecanismo sugerido envolve a supressão da secreção ácida proporcionada pelo omeprazol, que altera as condições do meio de absorção do AAS.

 

Carbidopa / Levodopa x Haloperidol

Levodopa é precursor de dopamina e carbidopa é um inibidor da dopa-descarboxilase periférica, associação usada no tratamento da Doença de Parkinson.

Haloperidol é um antagonista dopaminérgico (D2) usado no tratamento de psicoses.

Fármacos com ação antidopaminérgica como o haloperidol podem antagonizar os efeitos farmacológicos da levodopa, que é convertida em dopamina. Esta é uma interação interessante de comentar pois basta recordar o mecanismo de cada agente e pensar no que pode acontecer, pois são diretamente relacionados. Efeito aditivo depressor do sistema nervoso central poderá ocorrer.

Observação: É importante lembrar que medicamentos da classe do haloperidol são contra indicados a portadores da Doença de Parkinson e, portanto, a associação deve mesmo ser evitada.

 

Hidroclorotiazida x Escopolamina

Hidroclorotiazida é um diurético tiazídico que atua no túbulo distal reduzindo a reabsorção de sódio e cloreto, com perda também de potássio.

Escopolamina é um agente espasmolítico que apresenta propriedades anticolinérgicas.

Agentes anticolinérgicos como a escopolamina podem aumentar a absorção e a biodisponibilidade de diuréticos tiazídicos como a hidroclorotiazida. O mecanismo relacionado é o retardo do trânsito gastrintestinal pela redução do peristaltismo provocada por anticolinérgicos. A importância clínica desta interação não é conhecida.

 

Escopolamina x Metoclopramida

Escopolamina é um agente espasmolítico que apresenta propriedades anticolinérgicas.

Metoclopramida é um antiemético antagonista dopaminérgico que estimula a motilidade do TGI.

O efeito da metoclopramida efetuado pelo bloqueio da atividade dopaminérgica no TGI, que favorece a atividade colinérgica estimulando a motilidade, fica prejudicado pela administração concomitante de um agente anticolinérgico, como a escopolamina.

 

Furosemida x Metformina

Furosemida é um diurético que promove aumento da excreção urinária de cloreto de sódio e potássio, atuando na Alça de Henle.

Metformina é um hipoglicemiante oral do grupo das biguanidas.

Estudos sugerem que a furosemida pode elevar as concentrações plasmáticas da metformina (sem alterar o clearance da metformina) e que esta pode reduzir o pico de concentração e a meia vida da furosemida. As implicações clínicas são incertas, porém o aumento dos níveis de metformina podem elevar o risco de acidose lática.

Observação: Se houver necessidade desta associação, deve-se observar quais alterações podem surgir nos efeitos dos dois fármacos e um controle recomendado é a verificação da glicemia capilar. O paciente deve ser alertado a notificar o seu médico se ocorrer algum sintoma que possa dar um sinal de acidose lática como mal estar, indisposição, mialgia, hiperventilação, ritmo cardíaco irregular, entre outros.

 

Fluoxetina x Ondansetrona

Fluoxetina é um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS).

Ondansetrona é um antiemético que possui indicação inclusive nos casos de êmese induzida por quimioterapia.

Outra evidência muito conhecida em relação a Fluoxetina é a redução dos níveis do metabólito da serotonina, o ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) no fluido da coluna cerebral (liquor) em alguns pacientes depressivos que tiveram tentativas de suicídio de natureza violenta e pacientes sujeitos a surtos violentos de descontrole dos impulsos, mas que não são depressivos, ou seja,  especificamente os pacientes com transtorno de personalidade anti-social piromaníacos e os pacientes com transtorno de personalidade borderline com atos autodestrutivos. Assim, o baixo nível de 5-HIAA no liquor pode estar ligado mais intensamente a problemas de controle dos impulsos, e não à depressão. (Stahl et al, 1997).

O mecanismo envolvido perante a Ondasentrona pode estar relacionado à redução da transmissão serotoninérgica, já que a fluoxetina inibe a recaptação deste neurotransmissor, porém a ondansetrona antagoniza seus efeitos ainda que atuando em um dos subtipos (5-HT3).

CUIDADO: Pacientes recebendo estes dois medicamentos simultaneamente devem ser observados quanto à possibilidade de recaída dos sintomas psico-depressivos.

 

Paracetamol x Fenobarbital

Paracetamol é um AINE indicado como analgésico e antipirético.

Fenobarbital é um anticonvulsivante barbitúrico.

Barbitúricos como o fenobarbital podem elevar o potencial hepatotóxico do paracetamol e reduzir sua eficácia terapêutica. O mecanismo é relacionado à indução do sistema CYP450 pelo fenobarbital, acelerando o metabolismo do paracetamol e consequentemente elevando a concentração de metabólitos reativos responsáveis por sua hepatotoxicidade.

CUIDADO: Se houver esta associação, a eficácia e segurança do tratamento devem ser monitoradas. De qualquer forma, o paciente em tratamento com barbitúricos deve ser alertado a não se automedicar com paracetamol caso tenha dor ou febre.

 

Atorvastatina x Fluconazol

Atorvastatina é uma estatina usada no tratamento de hiperlipidemias.

Fluconazol é um antifúngico azólico.

A administração de um inibidor do CYP450 como o fluconazol e os demais agentes desta classe de antifúngicos a um paciente em tratamento com uma estatina, pode fazer aumentar significativamente as concentrações plasmáticas deste último.

Elevados níveis plasmáticos de uma estatina são associados ao aumento do risco de efeitos tóxicos músculo esqueléticos manifestados como dores ou fraquezas musculares incluindo a possibilidade de rabdomiólise, ainda que esta seja mais rara.

 

Amicacina x Vancomicina

Amicacina é um antibacteriano aminoglicosídeo.

Vancomicina é um antibacteriano glicopeptídeo.

Quando administrados simultaneamente, glicopeptídeos como a vancomicina e aminoglicosídeos como a amicacina podem produzir efeitos aditivos nefrotóxicos ou neurotóxicos.

 

Captopril x Hidrocortisona

Captopril é um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) usado como antihipertensivo.

Hidrocortisona é um corticosteróide usado em condições inflamatórias, manifestações alérgicas e possui também atividade imunossupressora.

Corticosteróides como a hidrocortisona podem antagonizar os efeitos dos antihipertensivos pelo fato de causarem retenção de sódio, elevando a pressão arterial e prejudicando o tratamento com o captopril. Esta ação é evidente neste fármaco, já que sua propriedade antiinflamatória é equivalente à de retenção de sódio, diferente de outros corticosteróides como a prednisona ou betametasona.

 

Dexclorfeniramina x Amitriptilina

Dexclorfeniramina é um antihistamínico antagonista de receptores H1 usado em manifestações alérgicas.

Amitriptilina é um antidepressivo da classe dos tricíclicos.

Ambos os fármacos, assim como outros antihistamínicos e antidepressivos tricíclicos, possuem atividade anticolinérgica e quando usados em combinação podem produzir efeito aditivo. A excessiva atividade parassimpatolítica produzida gera reações anticolinérgicas centrais e periféricas mais agudas, tais como: midríase, taquicardia, retenção urinária, constipação, perda de memória, desorientação, psicose, entre outros.

 

Penicilinas x Varfarina sódica

As penicilinas ocasionalmente podem potencializar o risco de sangramento em pacientes tratados com anticoagulantes orais. O mecanismo exato desta interação não é bem conhecido, porém é provável que as penicilinas interfiram no tempo de agregação plaquetária. Em estudos, pacientes recebendo penicilina G, ampicilina, piperacilina, amoxicilina, entre outros, apresentaram alterações no tempo de agregação.

Cuidados são recomendados se uma penicilina for prescrita durante o tratamento com anticoagulante oral. O INR deve ser checado frequentemente e a dose do anticoagulante deve ser ajustada.

 

Amicacina X Dimenidrinato

Amicacina é um antibacteriano da classe dos aminoglicosídeos.

Dimenidrinato é derivado do anti-histamínico difenidramina e usado para alívio de náuseas ou vômitos.

Antibacterianos aminoglicosídeos são conhecidos por sua relação com ototoxicidade e o dimenidrinato, princípio ativo encontrado no Dramin, pode mascarar a reação apresentada pelo antibacteriano, devendo portanto ser evitada tal associação, segundo a própria bula de Dramin B6, que sugere evitar o uso com medicamentos ototóxicos.

 

Antihipertensivos x Antibióticos

Pacientes idosos que usam concomitantemente medicamentos para o controle da hipertensão arterial com alguns antibióticos correm risco de sofrer forte queda de pressão. É o que aponta um estudo realizado em Toronto, no Canadá, no qual foram avaliados 999 mil prontuários médicos de pacientes com 66 anos ou mais, entre 1994 e 2009.A principal interação identificada no estudo ocorreu entre os anti-hipertensivos da classe dos inibidores do canal de cálcio e os antibióticos eritromicina e claritromicina, ambos frequentemente prescritos para o tratamento de infecções das vias respiratórias.Segundo os pesquisadores, a associação da eritromicina com medicamentos para hipertensão aumenta em seis vezes o risco de queda brusca da pressão arterial. Com a claritromicina, o risco é quatro vezes maior.

Em estudo realizado em Toronto, no Canadá, no qual foram avaliados 999 mil prontuários médicos de pacientes com 66 anos ou mais, entre 1994 e 2009, apontou-se que o antibiótico azitromicina, embora pertença à mesma classe da eritromicina e da claritromicina (macrolídeos), não apresenta o mesmo risco de queda de pressão arterial.

A explicação para a interação entre esses medicamentos é que os dois antibióticos inibem uma enzima vital à metabolização do canal de cálcio, como ocorre durante a ação dos anti-hipertensivos à base de amlodipina, nifedipina, felodipina, diltiazem e verapamil. Ao interferirem na metabolização do canal de cálcio, os anti-hipertensivos têm seu efeito potencializado, fazendo a pressão cair a níveis mais baixos do que os desejados. (Gonzales, 2011).

 

7       O Efeito da Nutrição na Interação Medicamentosa

Os AINES (antiinflamatórios não esteróides) se enquadram em uma classe de medicamentos de elevado consumo pela população, de livre comercialização, sendo usados tanto seguindo um tratamento prescrito como para o alívio de uma eventual dor de cabeça.

Com frequência, a orientação é a administração de uma dose deste tipo de medicamento após uma refeição devido à possibilidade de reações adversas gástricas, que de fato ocorrem em razão do mecanismo de ação envolvido: A inibição da ciclooxigenase e consequente inibição da biossíntese de prostaglandinas responsáveis pelo revestimento da mucosa gástrica. Para os mais curiosos, pode surgir uma dúvida: O alimento interfere de alguma forma no efeito produzido pelo medicamento?

O mais comum é que a presença do alimento reduza a velocidade de absorção do AINE devido ao retardo do esvaziamento gástrico, porém há baixa interferência na sua extensão. Para o início do efeito, desta forma, prefere-se uma dose de estômago vazio e para seguir um tratamento de alguns dias, as doses podem ser administradas após as refeições.

O ácido tânico presente no café, chá, mate, frutas e vinhos pode precipitar vários tipos de medicamentos como clorpromazina, flufenazina, prometazina, alcalóides, entre outros.

 As tetraciclinas, apesar de irritarem o estômago, devem ser administradas longe das refeições, pois além de formarem complexos insolúveis com o cálcio do leite e derivados, as tetraciclinas são instáveis em meio ácido e a diminuição da motilidade gastrintestinal pelos alimentos diminui a sua absorção.

A L-Dopa e a Metildopa competem com os aminoácidos provenientes de uma dieta protéica, pelo transporte para o Sistema Nervoso Central.

Penicilina V deve ser administrada pelo menos com 2 horas de diferença com as refeições, pois estas aumentam a ocorrência da inativação (abertura do anel beta-lactâmico).

Os alimentos causam retardo do esvaziamento gástrico, da liberação e da dissolução de muitos medicamentos diminuindo e/ou prolongando o seu tempo de absorção.

A tiramina presente em alimentos como queijos, iogurte, chocolate, vinho tinto, cerveja, carnes e peixes embutidos ou defumados, atuam liberando noradrenalina nas terminações adrenérgicas, o que pode potencializar os efeitos dos IMAO, causando crises hipertensivas.

 

 

 

8       conSIDERAÇÕES FINAIS

A partir deste estudo conclui-se que o profissional enfermeiro deve estar ciente do processo desencadeante das interações medicamentosas, da farmacocinética dos medicamentos, bem como da reação medicamento-alimento. Ressalto a importância fundamental do conhecimento farmacológico a nível médico, visto que através dos estudos apresentados mostrou-se insatisfatório. No que diz respeito a nutrição, faz –se necessário um estudo em conjunto com o departamento de nutrição de forma com que as alimentações não interferirem diretamente na terapia medicamentosa do paciente. Além destas relações, quando possível, o profissional de saúde deve estar atento a fatores relacionados ao tabagismo, alcoolismo e outras drogas, pois, sabe-se que, atualmente, o aparecimento no mercado de novos tipos de medicamentos e substâncias para o tratamento de diversos tipos de males tem contribuído para ampliar a quantidade de interações e reações  medicamentosas entre as pessoas, visto o mau hábito das pessoas de tomarem medicamentos por conta própria, de venda livre incluindo psicotrópicos e antidepressivos e também facilmente encontrados no comércio informal, no caso de não-prescritos.

O paciente da UTI necessita de cuidado vigilante dos enfermeiros e da equipe, dado o quadro clínico que apresenta ser de alto grau de complexidade, exigindo, assim, muita atenção às prescrições médicas muitas vezes extensas e complexas.

Outro destaque se dá à importância do trabalho em equipe principalmente no que diz respeito à relação médico x enfermeiro, pois ambos devem ter o conhecimento dos fármacos e suas ações/reações para o bom andamento do tratamento visando o prognostico positivo do paciente, resultando em uma estadia mais rápida e eficiente, objetivando a liberação de leitos, estes cada vez mais limitados nas instituições e a redução de custos com internação.

 

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André Ruiz

André Ruiz é Bacharel em Enfermagem formado pelo Centro Universitário Anhanguera de Santo André, São Paulo.