FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM PACIENTES IDOSOS COM ATEROSCLEROSE E ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM PARA O AUTOCUIDADO

⁷Acadêmico do 7º semestre de enfermagem da Faculdade São Francisco de Barreiras – FASB. Email: [email protected]

⁸Professora do Departamento de Saúde da Faculdade São Francisco de Barreiras – FASB. E-mail: [email protected]. Enfermeira Especialista em Saúde Coletiva (ISC/UFBA), Auditoria em Sistemas de Saúde Coletiva, Faculdade Estácio de Sá/RJ .

A aterosclerose é um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares nos idosos, sendo responsável por alterações anatômicas e funcionais próprias do envelhecimento, hoje consideradas uma das principais causas de morte em idosos. Em decorrência da formação de trombos e aneurisma nas paredes dos vasos. O objetivo do presente estudo é identificar os fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes idosos com aterosclerose e as orientações de enfermagem para o auto cuidado. Propusemos a pesquisar o que a enfermagem tem descrito sobre esses temas e de que forma a assistência de enfermagem esta sendo prestada. O que se destaca principalmente como fator fundamental e à ampliação das ações de alerta e à precaução não somente com o tratamento medicamentoso, mas no controle dos fatores de risco.
PALAVRAS-CHAVE: Tabagismo, Obesidade, Diabetes Mellitus, Estilo de Vida, Auto-Cuidado.

INTRODUÇÃO

Aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre (BRASIL, 2007).

Salientam Smeltzer e Bare (2004), que constitui em um acúmulo anormal de substância lipídica, ou gordurosa e de tecido fibroso, na parede vascular. Essas substâncias criam bloqueios ou estreitam o vaso de tal modo que há redução do fluxo sanguíneo para o miocárdio. Estudos indicam que a aterosclerose envolve uma resposta inflamatória repetitiva para a lesão da parede arterial e uma alteração nas propriedades biofísicas e bioquímicas das paredes arteriais.

Entretanto, Kottke e Lehmman (1994), afirmam que entre as alterações morfológicas observadas nas artérias com aterosclerose podemos destacar as estrias lipóides, as placas fibrosas e suas lesões complicadas, tais como a calcificação e a ulceração, que podem resultar em uma trombose, causadoras de terríveis consequências agudas por obstrução da luz do vaso.

Para Smeltzer e Bare (2004), embora nenhum fator de risco isolado tenha sido identificado com principal contribuinte para o desenvolvimento da doença cardiovascular aterosclerótica, esta claro que, quanto maior for o número de fatores de risco, maior será a probabilidade de uma pessoa desenvolver a doença. Recomenda-se vigorosamente a eliminação de todos os fatores de risco controláveis principalmente o tabagismo.

A aterosclerose é a principal causa de mortalidade nos países ocidentais, em razão das complicações que determina (doença coronária, acidente vascular cerebral, arteropatias periféricas, aneurisma da aorta). Sem dúvida a doença coronária é a principal manifestação clinica da doença aterosclerótica, em razão da sua alta prevalência e por ser responsável por elevados índices de mortalidade (BRASIL, 2007).

Investigações epidemiológicas indicam a elevação progressiva da morbidade e da mortalidade pela a doença aterosclerótica à medida que a idade aumenta. Dados de necropsia evidenciam que a presença de placas aterosclerótica em artérias de indivíduos acima de 65 anos é quase universal. Deve-se, pois, ter presente que o risco absoluto de morte pela doença aterosclerótica aumenta dramaticamente com a idade, para valores idênticos dos fatores de riscos mensuráveis "pressão arterial, lipídios, tabagismo". E a cada dez anos, os riscos de mortalidade cardiovascular aumentam de duas a três vezes (BRASIL, 2007).

Segundo Filho e Netto (2006), a idade representa o fator de risco de maior importância nos idosos, em consequência das alterações endoteliais que facilitam a ação dos outros fatores aterogênicos. Alterações anatômicas e funcionais próprias do envelhecimento, oxigenação inadequada, alterações pressóricas e hemodinâmicas podem ser responsabilizadas pelo comprometimento das células endoteliais, hoje considerado o de fundamental importância para a formação das lesões ateroscleróticas. Além disso, no idoso, mais facilmente se formam trombos na parede arterial em decorrência do aumento da adesividade e da agregação das plaquetas, levando às manifestações clínicas.

Segundo as informações levantadas, surge o seguinte questionamento: Quais os fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes idosos com aterosclerose e quais as orientações de enfermagem para o auto cuidado?

Desta forma, temos como objetivo geral identificar os fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes idosos com aterosclerose e as orientações de enfermagem para o auto cuidado, e como objetivos específicos avaliar assistência de enfermagem prestada aos pacientes idosos com doenças cardiovasculares, analisar os fatores de risco para o desenvolvimento de aterosclerose, averiguar os cuidados prestados pelos enfermeiros aos pacientes idosos com aterosclerose, identificar as medidas preventivas visando à educação em saúde, avaliar a participação dos profissionais de enfermagem na promoção de saúde.

A finalidade do presente estudo incidiu em nortear os fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes idosos portadores de aterosclerose, ressaltando a seriedade e aplicabilidade de uma educação continuada para o auto-cuidado, indispensável e essencial para a saúde dos indivíduos dessa faixa etária que são portadores da doença.

Assim, justifica a necessidade de sensibilizar esta população de quais são os fatores de risco e de como preveni-los. Ressaltando ao mesmo tempo, que a ação do enfermeiro em conscientizar os portadores de aterosclerose a planejar alterações no estilo de vida, aderir ao regime de tratamento, tomar medicamentos conforme prescrição médica nos horários certos, monitorizar a pressão arterial, diabetes mellitus, praticar atividades físicas, constitui orientações fundamentais para melhorar a qualidade de vida destes pacientes idosos.

Realizamos o levantamento bibliográfico, no período de março a maio de 2009, bem como a análise descritiva e exploratória, que teve por finalidade investigar, na literatura, livros, revistas e artigos, que discorressem sobre os fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes idosos com aterosclerose e as orientações de enfermagem para o auto cuidado.

Enfatizando que na etapa de coleta de dados, assim, nos propusemos a pesquisar o que a enfermagem tem descrito sobre esses temas e de que forma a assistência de enfermagem esta sendo prestada.

DESENVOLVIMENTO

Para Warwick e Willians (1979), faz-se necessária uma explanação anatômica dos vasos arteriais para que haja compreensão minuciosa das doenças cardiovasculares. De acordo com a anatomia das artérias, estas transportam sangue sobre alta pressão, possuindo tubos elásticos que expelem o sangue sob forma de ondas pulsáteis. Sua parede é elástica e forte para segurar o fluxo rápido e eficiente de sangue para os tecidos sob altas pressões de tal forma que a distensão repetida e a retração elástica convertem os efeitos das contrações intermitentes do coração num fluxo de sangue mais contínuo, embora ainda pulsátil ao longo de toda árvore arterial.

Como consequência, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas favorecendo a retenção das mesmas no espaço subendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação formando estrias de gorduras (BRASIL, 2007).

Afirmam Smeltzer e Bare (2004), que o motivo pelo o qual algumas estrias de gorduras continuam a se desenvolver ainda é desconhecido, embora os fatores genéticos e ambientais estejam envolvidos.

Assim, (idem), o desenvolvimento continuado da aterosclerose envolve uma resposta inflamatória. Os linfócitos T e os monócitos (que se transformam em macrófagos) infiltram-se na região para ingerir os lipídios e, em seguida, morrem; isso faz com que as células musculares lisas dentro dos vasos proliferem e formem uma capa fibrosa sobre o núcleo gorduroso morto. Esses depósitos, são chamados de ateromas, fazem protrusão para dentro da luz do vaso, estreitando-o e obstruindo o fluxo sanguíneo. Se a capa fibrosa da placa for espessa e a coleção lipídica permanecer relativamente estável, ela pode resistir ao estresse decorrente do fluxo sanguíneo e do movimento do vaso. Se a capa for fina, o núcleo lipídico pode crescer, fazendo com que ela se rompa e produza hemorragia dentro da placa, possibilitando o desenvolvimento de um trombo. O trombo pode obstruir o fluxo sanguíneo, levando à morte cardíaca súbita.

Os resultados diretos mais comuns da aterosclerose nas artérias incluem o estreitamento (estenose) da luz, obstrução, aneurisma, ulceração e ruptura. Seus resultados indiretos são a desnutrição e subsequente fibrose dos órgãos que recebem suprimento sanguíneo a partir das artérias escleróticas. Todas as células tissulares em funcionamento ativo exigem um suprimento abundante de nutriente e oxigênio e são sensíveis a qualquer redução no suprimento desses nutrientes. Se essas reduções forem intensas e permanentes, as células sofrem necroses isquêmicas (morte das células decorrente ao fluxo sanguíneo deficiente) e são substituídas por tecidos fibrosos, o qual exige fluxo sanguíneo muito menor e não eficaz para a manutenção dos órgãos (SMELTZER E BARE, 2004).

A redução dos níveis de colesterol sanguíneo já foi consagrada como uma intervenção eficaz para reduzir taxas de morbidade e mortalidade pela Doença Arterial Coronariana (DAC). Alguns estudos clínicos demonstraram uma forte relação entre a redução dos níveis de colesterol total, LDL-colesterol e a DAC.Que para cada redução de 10% de colesterol sérico há uma redução de 15% do risco de mortalidade por DAC e uma redução de 11% do risco total de mortalidade (BRASIL, 2007).

O objetivo desta pesquisa são os fatores de riscos específicos que afetam o desenvolvimento e progressão das doenças cardiovasculares, sendo importante ressaltar que estes fatores de risco podem ser modificados e controlados.

Para isso, o enfermeiro precisa orientar os pacientes sobre os métodos de redução do estresse, as técnicas de relaxamento, dieta hipolipídica (pobre em colesterol), cessação do fumo, controle do peso, evitar a ingesta excessiva de cafeína, o uso de álcool, incentivar consultas de acompanhamento para controle do diabetes e hipertensão. Bem como estes são fatores que aumentam o maior risco para as doenças cardiovasculares. (NETTINA, 2003).

Assim, (idem), a manutenção da saúde deve-se estabelecer com um ótimo nível fisiológico, psicológico, social e ocupacional, para isso a assistência e auto-estima, têm que ser, no sentido de desenvolver habilidades voltadas para o autocuidado, modificando os fatores de riscos.

Reforça Downie (1987), que uma compreensão minuciosa do processo de obstrução arterial e sua história natural são essenciais para seleção apropriada e escolha do tratamento destes pacientes.

HIPERTENSÃO

Segundo Guyton e Hall (1997), uma pessoa tem hipertensão (ou "pressão alta"), significa que sua pressão arterial média é maior que o limite superior da faixa aceita de normalidade. Usualmente, uma pressão arterial média maior que 110 mm Hg, em condições de repouso (o normal é cerca de 90 mm Hg), é considerada hipertensiva; este nível ocorre quando a pressão sanguínea diastólica é maior que 90 mm Hg e a pressão sistólica é maior que cerca de 135 a 140 mm Hg. Na hipertensão muito grave, a pressão arterial média pode subir de 150 a 170 mm Hg, com pressões diastólicas de até 130 mm Hg e pressões arteriais sistólicas ocasionalmente elevadas até 250 mm Hg.

Afirmam Filho e Netto (2006), que em relação à hipertensão vários estudos epidemiológicos indicam que ela, por qualquer dos critérios adotados, representam fator de risco importante para a exteriorização da doença aterosclerótica em idosos de ambos os sexos.

A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares incluindo a DAC em todas as faixas etárias, ao lado de outros importantes fatores, tais como dislipidemia, tabagismo, diabete, obesidade e hipertrofia ventricular esquerda. A associação destes fatores eleva o potencial de risco, e seu impacto pode chegar a dez vezes (FILHO E NETTO, 2006).

Para Brasil (2007), a hipertensão é o fator principal ou coadjuvante em mais de 200.000 mortes ao ano no mundo todo. A mesma hipertensão precede em 75%, todos os casos de insuficiência cardíaca que é a causa mais comum de hospitalização nos pacientes acima de 65 anos.

Salientam Rebelatto e Morelli (2004), que é uma doença crônica e degenerativa e para grande maioria dos casos de hipertensão não é possível identificar uma causa, e, portanto, os tratamentos têm como objetivo o controle da pressão arterial, já que para a mesma não há cura, logo, um controle adequado da pressão arterial se faz necessário.

A ocorrência de hipertensão arterial em idosos merece atenção especial, pelo fato de ter vários fatores de risco como obesidade, sedentarismo, tabagismo, etilismo, distúrbios da tireóide, ingesta excessiva de sal etc. Todos estes fatores de risco contribuem à elevação da pressão arterial.

Nós enfermeiros como orientadores devemos explicar as causas que podem elevar a pressão arterial, bem como os fatores de risco e suas influências sobre o sistema cardiovascular. Ressalta-se que não tem cura, apenas o controle, da hipertensão. É essencial enfatizar que as consequências da hipertensão descontrolada podem levar à hipertensão crônica o que requer a terapia persistente e avaliação periódica. O tratamento efetivo melhora a expectativa de vida, por conseguinte, as consultas médicas são obrigatórias (NETTINA, 2003).

DIABETES MELLITUS

O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. As consequências do DM a longo prazo, incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. O Diabetes Mellitus é progressivo e se agrava a cada dia quando não diagnosticada e tratada a tempo. Este distúrbio se da através de disfunções no pâncreas, algumas dessas como genéticas, hereditária, auto-imune, ou infecciosa, etc. (BRASIL, 2001).

O envelhecimento está associado com o desenvolvimento de resistência insulínica, uma condição que predispõem os idosos a intolerância à glicose, hipertensão arterial (HA), dislipidemias e síndrome metabólica que aceleram o aparecimento de Doenças Cardiovasculares (DCV). Como processo fisiológico do envelhecimento ocorrem modificações na composição do corpo que predispõem a essa condição, principalmente devido à grande perda da massa magra, responsável pela distribuição da glicose mediada pela insulina, e o aumento da gordura visceral, ligado ao aumento da resistência insulínica (FREITAS E CANÇADO, 2006).

Segundo Netto e Brito (2001), o DM apresenta elevada prevalência na população mundial E, embora exista grande variação geográfica e racial, o acometimento maior na população idosa é uma constante. Estudos multicêntricos revelam taxa de 3% a 5% em indivíduos de 30 a 50 anos, de 10% na faixa de 50 a 60 anos e de 18% naqueles acima de 65 anos de idade, podendo chegar a taxas alarmantes de até 30% nos indivíduos acima de 80 anos. Esta maior propensão está relacionada à redução do número e capacidade funcional das células beta-pancreáticas, bem como da progressiva insensibilidade periférica dos receptores insulínicos. Estas alterações decorrem principalmente, de predisposição hereditária, além dos fatores ambientais e hormonais, estilo de vida e das mudanças na composição corpórea. O envelhecimento, portanto, é um fator importante no desenvolvimento do DM e, com o aumento evidenciado na expectativa de vida do brasileiro, esta doença se tornara cada vez mais freqüente na prática clínica diária.

Neste sentido, é oportuna a fala de Enfatizam Filho e Netto (2006), quando dizem que os pacientes diabéticos têm risco para doença aterosclerótica duas a três vezes maiores do que não diabéticos. Estudos mostram que indivíduos com mais de 70 anos, as mulheres diabéticas tiveram risco 5,3 vezes maiores do que as não diabéticas a desenvolver DAC. No homem, esse risco foi somente 1,9 vezes maior. Como se pode apreciar por esse outro lado, as mulheres são mais suscetíveis às consequências do diabetes mellitus do que os homens, podendo-se inferir que essa moléstia elimina as diferenças entre os sexos em relação à DAC.

A intolerância a glicose tende a aumentar com a idade, associando-se alterações no perfil lipídico (aumento de Triglicérides (TG), diminuição de HDL), hipertensão, aumento dos níveis de fibrinogênio e do peso corpóreo. Essas modificações metabólicas são atribuídas ao aumento da resistência à insulina, característica do diabetes mellitus no idoso (FILHO E NETTO, 2006).

O DM exerce efeitos deletérios sob a circulação, levando ao longo do tempo ao aparecimento de complicaçõesmicrovasculares, como retinopatia, nefropatia e neuropatia, e macrovasculares como doença arterial coronária, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. A mortalidade determinada por essas complicações crônicas do DM representa o mais importante problema de saúde publica ligada à síndrome. A macroangiopatia e a nefropatia constituem os principais determinantes de morte entre os diabéticos. Ainda mais as complicações crônicas do DM como as lesões oftalmológicas e neurológicas, são causas de acentuada piora de qualidade de vida, gerando graus variáveis de incapacidade e invalidez (GOLDMAN E AUSIELO, 2005; FREITAS E CANÇADO, 2006 ).

Afirma Nettina (2003), que os pacientes diabéticos devem ser orientados pelos enfermeiros sobre o controle da dieta com restrições calóricas de carboidrato e de gorduras saturadas, para manter o peso corporal ideal, com objetivo de controlar os níveis glicêmicos e de lipídeos sanguíneos.

TABAGISMO

Salientam Filho e Netto (2006), que o tabagismo, hoje considerado vício e não hábito é tido pela organização mundial de saúde como o maior fator de risco evitável de morbidade e mortalidade. Estudos epidemiológicos demonstram de modo consistente que a frequência de eventos coronários nos ex-fumantes é menor do que nos fumantes. A manutenção do vício de fumar em ateroscleróticos aumenta o risco cardiovascular e o seu abandono reduz 50% à recorrência de eventos um ano após.

Alguns estudos epidemiológicos revelaram que a mortalidade por DAC em idosos fumantes era duas a três vezes maior do que a de não fumantes. Por outro lado, após cinco anos do abandono do vício, homens e mulheres idosas exibem aumento da expectativa de sobrevida em relação àqueles que continuam fumando (FILHO E NETTO, 2006).

Para Issa e Francisco (1996), o risco relativo de evolução para doenças cardiovasculares em pacientes tabagistas está relacionado ao número de cigarros consumidos por dia, não sendo reduzido pelo uso de cigarros pobres em nicotina. Dessa maneira, a redução no consumo de cigarros entre pacientes tabagistas contribuiria para prevenção de doenças cardíacas.

O enfermeiro deve orientar o tabagista quanto à cessação do tabagismo, isto constitui como uma medida fundamental e prioritária na prevenção primária e secundária da aterosclerose. Entre os métodos de suporte à cessação, os mais efetivos são abordagem cognitivo-comportamental (motivação, estímulo e acompanhamento) e farmacoterapia (nicotínica e não-nicotínica). A Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) está disponível, no nosso meio, nas formas de adesivos de liberação transdérmica e goma de mascar. A TRN aumenta significativamente as taxas de cessação do fumo, mas deve ser utilizada com cautela em pacientes com doença cardiovascular que possa ser exacerbada pelo aumento da atividade simpática induzida pelo fármaco. Os medicamentos não nicotínicos são bupropiona, nortriptilina, vareniclina e a clonidina (BRASIL, 2008).

OBESIDADE

Aproximadamente 32% da população brasileira apresentam sobrepeso Índice de Massa Corporal (IMC) > 25), sendo esta taxa de 38% para o sexo feminino e de 27% para o sexo masculino, de acordo com os dados do Ministério da Saúde de 1993. A obesidade (IMC > 30) foi encontrada em 8% da população brasileira (BRASIL, 2008).

Segundo Filho e Netto (2006), com o passar dos anos, a prevalência da obesidade, principalmente da obesidade visceral, aumenta particularmente nos homens, constituindo-se assim em importante fator de risco para DAC.

Os instrutores precisam conhecer o paciente para apontar os aspectos positivos da saúde e do seu bem-estar, estimular a ver alterações no peso como medida saudável, não apenas por motivos estéticos, mostrar atitudes saudáveis quanto a ingesta alimentar, possíveis exercícios e outras práticas saudáveis, explicar a finalidade de uma dieta equilibrada e a necessidade de vitaminas e minerais, rever os riscos da obesidade para a saúde e as evidências recentes de que a perda e recuperação repetidas de peso aumentam o risco para doenças cardíacas (NETTINA, 2003).

DISLIPIDEMIAS

A maioria dos eventos coronários nos idosos ocorre na presença de valores lipídicos discretamente alterados ou quando a dislipidemia está associada a outros fatores de riscos (FILHO E NETTO, 2006).

Enfatizam Filho e Netto (2006), com os valores sanguíneos do Colesterol Total (CT), dos triglicérides (TG) e da fração de LDL aumentam com a idade, ao passo que os de HDL pouco se alteram. Acima dos 65anos, 25% dos homens e 42% das mulheres apresentam CT maior que 240mg/dL; 30% dos homens e 50% das mulheres têm LDL maior que 160mg/dL. É importante lembrar que, nos idosos, os valores lipídicos podem ser inferiores ou superior aos que apresentavam quando mais jovens, principalmente se ocorrer, respectivamente, perda ou ganho de peso. Ressalta-se ainda que medicamentos frequentemente utilizados pelos os idosos (diuréticos tiazídicos e bloqueadores beta-adrenérgicos) são capazes de provocar alterações nos níveis lipídicos (elevação de TG, diminuição de HDL).

O enfermeiro deve conscientizar o paciente ensinando sobre a dieta adequada e o acompanhamento com o nutricionista, se engajar nos exercícios físicos, aproximadamente 30 minutos por dia, inclusive caminhadas, parar de fumar, explicar os valores do colesterol, LDL maior de 130, quando sem DAC maior de 100, quando com a presença de DAC para os pacientes sob terapia medicamentosa (NETTINA, 2003).

Admite ainda Nettina (2003), que devemos estimular os exames laboratoriais para acompanhamento, repetindo a análise das lipoproteínas e monitorar os testes das funções hepáticas a cada três meses, aqueles sobre inibidores da HMG CoA redutase (elastina), ensinar o paciente uso de sequestradores de ácidos biliares e a não ingerir outros medicamentos durante uma hora antes ou duas horas depois do medicamento, porque ele impede a absorção de muitos medicamentos.

CONCLUSÃO

Para melhorar a qualidade de assistência e impedir as afecções, faz-se necessário orientar, no sentido de atenuar a ocorrência de incidência da enfermidade. É importante ressaltar a ampliação de ações de alerta e na precaução não apenas no que se refere à terapêutica medicamentosa, mas também na habilidade de controle de todos os fatores que possam agravar a saúde do indivíduo com aterosclerose.

É imprescindível desenvolver uma prática profissional acreditando que o maior desafio é a necessidade de educação em saúde, a qual é essencial no aperfeiçoamento de ações envolvendo a prevenção e o autocuidado, buscando assim, a promoção, a manutenção e a restauração da saúde.

Em suma, os ateroscleróticos devem ser orientados e esclarecidos, no intuito de conseguirem ter uma visão melhor sobre esta patologia e as consequências que a doença pode acarretar para a sua saúde. Com base no que se estabelece o auto-cuidado, tendo por finalidade principal o empenho, bem como a procura de assistência aos serviços de saúde para auto-avaliação e controle da aterosclerose.

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