CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DE RADIO DISTAL: Um Desafio para a Terapia Ocupacional
Publicado em 21 de julho de 2011 por Ivens Messias de Oliveira Pereira
A CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DE RÁDIO de terço distal é extremamente complidada pois essa irá afetatar diretamente a função do punho e mão, pois como diz Pimentel (1993, p. 37 e 39), "O punho é a chave da mão"; PARDINI (2000, p. 420) afirma que os traumatismos de radio distal podem comprometer função do antebraço e do punho, a função da mão também se tornará prejudicada, visto que o punho é a chave funcional da mão.
É importante ressaltar que quanto mais precoce for essa abordagem, melhor será o resultado bio-mecânico-funcional do segmento afetado, sendo que a função da mão tenderá a ser a mais prejudicada, ou seja, haverá uma reação em cadeia devido ao trauma inicial ? a fratura-, e ao trauma secundário, que vem a ser a deformidade do punho, perda e/ou dificuldade na realização dos movimentos de antebraço, punho e mão, podendo em alguns casos comprometer até mesmo o ombro.
Neste trabalho iremos mostrar casos em que foi possível uma abordagem precoce e como essa abordagem foi benéfica aos pacientes atendidos.
Este trabalho foi realizado em conjunto com a equipe de Ortopedia/Cirurgia da Mão no H. E. Pedro II, Rio de Janeiro/RJ, no péríodo entre 2002 e 2010; Hospital São Paulo, Muriaé/MG, no período den setembro de 2007 a junho de 2010; Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, Duque de Caxias no período de dezembro de 2010 a junho de 2011 onde foram encaminhados ao Serviço de Terapia Ocupacional um total de 30 (trinta) casos de consolidação viciosa de radio distal, tratados de forma conservadora, sendo possível um acompanhamento precoce destes pacientes e os resultados obtidos. Cabe ressaltar aqui que 80% dos pacientes atendidos optaram por não se submeterem a nova intervenção cirúrgica, tal foi o resultado satisfatório da função do punho/mão.
Os pacientes sumetidos a avaliação para mensuração dos arcos articulares (goniometria) durante todo o período de tratamento (inicial/final); Para mensuração do quadro edematoso, fora utilizado a fita métrica, em comparação ao membro contra-lateral; Para mensurarmos o nível de força, fora utilizado o dinamômetro.
O perfil destes pacientes:
? 17 do sexo feminino, 13 do sexo masculino;
? Idade entre os 14 e 75 anos;
? 14 no lado dominante;
? 19 no MSD;
? 11 no MSE;
? 13 Fraturas extra-articular;
? 18 Encurtamento do rádio (Ulna Plus);
? Todas com tratamento conservador por 6 a 8 semanas ( 2 a 4 semanas com axilo-palmar, mais 2 a 4 semanas com luva gessada);
? Em sua maioria acompanhadas pela Terapia Ocupacional desde o período de imobilização;
O tratamento foi realizado em ambulatório, semanalmente durante o período de imobilização. Após isso, o acompanhamento fora realizado 2 vezes por semana e consistia nos seguintes objetivos:
- Redução do edema residual;
- Aumento de Arco de Movimento Ativo das articulações envolvidas (cotovelo, radio-ulnar proximal e distal, punho, MCF e IFs);
- Aumento da força muscular dos segmentos afetados;
- Melhora dos padrões cinético-funcionais-ocupacionais;
- Melhora da habilidade manual;
O tempo de tratamento variando de 3 a 4 meses, com bons resultados funcionais, tendo a função de Cotovelo, MCF e IF com recuperação funcional aceitáveis;
Antebraço com arco de movimento funcional: 60o. para supinação e 50o. para pronação na média;
O punho foi a região com maior perda, devido a sequela, mas com bons resultados:
- Flexão em torno de 40 a 60o.;
- Extensão em torno de 45o;
- Desvio Radial em torno de 10 a 20o.;
- Desvio Ulnar em torno de 20 a 40o.
O Tratamento:
Poderemos dividir o tratamento desse tipo de lesão em duas fases: A primeira, ainda com o paciente fazendo uso da imobilização e a segunda após a retirada desta. Nos casos em que iremos abordar, foram constatadas o uso de dois tipos de imobilização: Axilo-palmar e luva gessada.
Durante o período de imobilização axilo-palmar, consistia em:
- Redução de edema das extremidades: Consistia em orientações sobre aimportância de menter o membro imobilizado em posição elevada, evitando que o mesmo permanecesse em posição pendular.
- Manutenção do ADM ativo de quiros: Uma das primeiras iniciativas da
equipe de Terapia Ocupacional era quanto a liberação dos quiros, observando se a imobilização permitia a mobilização destes, em alguns casos, fora discutida com a equipe de ortopedistas sobre essa liberação, o que foi prontamente atendida, reduzido o comprimento da imobilização gessada, permitindo assim que os quiros (em especia a MCF) permanecessem livres para a mobilização procece.
- Manutenção de ADM ativo de ombro: Importante articulação para o bom
desempenho da função da mão. Em muitos casos, por receio ou desconhecimento, o paciente permanece sem movimentar o ombro, o que proporciona uma trofia dos músculos da cintura escapular e consequentemente uma aderência da escápula, provocando um retração dessa articulação. Mesmo o paciente mais esclarecido tende a conter os movimentos do ombro por achar que com isso tenderá a melhorar seu quadro álgico em região distal do membro superior.
Este paciente é orientado a movimentar com e sem auxílio a articulação glemo-umeral, mesmo fazendo uso da tipóia. No ambulatório de Terapia Ocupacional, estimulamos essa mobilização, realizando os movimentos do ombro: abdução/adução, flexão/extensão, rotação interna e externa, abudção/adução horizontal, inicialmente de forma passiva e ativa-assistida até que o paciente possa realiza-los ativamente.
Durante o período com luva gessada:
- Prevenção/redução de edema em quiros: Os pacientes são novamente
orientados a manter a mão elevada, evitando assim a retenção de líquido.
- Manutenção de ADM de quiros: Seguia-se as mesmas orientações dadas durante o uso da axilo-palmar
- Aumento de ADM ativo de cotovelo: Com a liberação da articulação do
cotovelo, passaremos a dar atenção especial a este paciente, pois ele tende também a não realizar os movimentos com graus finais devido ao temor ao quadro álgico que se apresenta. Estimulamos então o uso dessa articulação em atividades em que possamos usar toda amplitude que ela oferece. Dentre as atividades propostas, podemos estimula-lo a levar a mão ao rosto, alimentar-se, pentear o cabelo, beber água, macramê, etc.
- Manutenção de ADM de ombro: Mesmas orientações de quando do uso da
Axilo-palmar.
Após imobilização:
Assim que o paciente faz a retirada da imobilização gessada é encaminhado ao Serviço de Terapia Ocupacional. No ambulatório, é então realizada a avaliação, mensuaração e análise cinético-ocupacional. Com o rsultado dessas anotações, é que montaremos um programa de tratamento individualizado para cada paciente. Esse programa consiste no seguinte protocolo:
-Redução de edema em punho/mão/quiros: Com o punho e mão livres da imobilização, poderemos ter vários recursos para usar com estes pacientes; Atividades com a mão elevada (macramê, pinturas, cones, etc.), drenagem, além dos uso de contraste que é realizado em domicílio sob orientação do Terapeuta Ocupacional.
- Aumento de ADM de antebraço: Talvez seja uma das maiores complicações, pois com o desvio ósseo, há um desvio da articulação rádio-ulnar distal. Esse desvio dificultará o deslizamento articular e com isso um déficit no movimento. Realizamos atividades que possa atenuar esses efeitos, tais como uso de bastões, atividades de abrir e fechar maçanetas, uso de chaves de fendas, etc.
- Aumento de ADM em punho/mão/quiros: Outra complicação que foram
encontradas nestes pacientes, foi o encurtamento e trofismo causado pela imobilização e o desuso dos músculos extensores do punho e dos quiros, isso traz uma limitação para a realização da flexão de punho e preensão global. A mesa de cinésio (Canavel) é muito utilizada para aumento de amplitude articular, promovendo um alongamento dos extensores. Temos utilizado atividades em que utilizamos os graus finais dessa articulações: massas de densidade leves; uso de grãos, que além de exigirem preensão global, é utilizada para a dessensibilização da palma da mão e quiros; cones pequenos; atividades de encaixe; escrita; palitos; terouras; pincéis; confecção de colares com contas de tamanhos variáveis; jogos de damas com velcro;
- Aumento de força muscular de ombro: Jogar bola; cones; encaixes com grande amplitude; lixas; AVD ( pentear o cabelo; por e tirar uma camiseta; etc); varrer;
- Cotovelo: levar a mão a boca; trazer a mão ao peito; macramê em elevação;
- Rádio-ulnar: uso de talheres na alimentação; abrir e fecha uma porta; uso de chave de fenda;
- Punho: Uso da tábua de cinésio; pesos; Thera Band; tábua com velcron.
- Mão e quiros: Uso de Hand Helper; massas terapêuticas com resistência;
tábua com velcron;
- Melhora nos padrões e habilidades manuais: Pinos de pequenos tamanhos; alfinetes; contas de tamanhos variádos;
- Treinamento das AVD/AVP.
Mesmo após a alta destes pacientes, foi realizado um acompanhamento mensal por um período até que o mesmo tivesse confiança total no uso normal de suas mãos, este acompanhamento mensal servia apenas para rotina uma vez que o paciente não sentia-se totalmente seguro de si, e este período serveria para ele ter certeza da sua recuperação.
Durante o período de observação, ou seja, de alta temporária, poucos pacientes apresentavam queixas sobre o uso do punho e mão mesmo tendo uma limitação em seu arco de movimento.
Conclusão:
Concluimos esse estudo, reafirmando que embora a deformidade permaneça, ela não implicará em perda da função do membro superior e da mão para estes paciente que foram atendidos de forma precoce, ficando aqui comprovado na prática.
Ressaltamos também a importância de um trabalho sincronizado entre as equipes de ortopedia/cirurgia da mão e de terapia ocupacional, que com isso foi possível este estudo.
Sobretudo, é necessario um estudo bibilográfico mais amplo sobre lesões do rádio distal e sua sequelas e a reabilitação funcional.
Bibliografia sugerida:
-CHAMLIAN, T. R., Medicina Física e Reabilitação, S.P., 1999.
-FINGER, J.A.O., Terapia Ocupacional, Sarvier; S.P., 1986.
-FRANCISCO, B. R., Terapia Ocupacional, ed. Papirus, S.P.1988.
-LIAZA, S., Medicina de Reabilitação, Guanabara Koogan, R.J.,1982.
-MACDONALD,E. M., Terapia Ocupacional em Reabilitação, 4a. ed., S.Paulo, Santos,1998.
-MORRIN, J., A Mão: Base da Terapia, 2a. ed., Manole, S. P., 2002.
-PARDINI, A. G. Jr., Traumatismos da Mão, 3a. ed., Médsi, Belo Horizonte, 2000.
-SPENCE A. P., Anatomia Humana Básica, 2a. ed., Manole, S.P., 1991.
-SIZINIO, H. e XAVIER, R., Ortopedia e traumatologia: Princípios e Prática, 2a. ed. ArtMed, Porto Alegre, 1998.
-TROMBLY, C. A., Terapia Ocupacional para Disfunção Física. 2a. ed. S. Paulo, Santos, 1989.
-VAZ, L., SILVA, O. e ARAÚJO, R. P., Terapia Ocupacional: O poder de imagimar com as mãos, Cultura Médica, R.J., 1993.
-WILARD, H. S. e SPACKMAN, C. S., Terapéutica Ocupacional, Jims, Barcelona, 1973.
-XARDREZ, Y., Manual de cinesioterapia, Atheneu, R.J.
É importante ressaltar que quanto mais precoce for essa abordagem, melhor será o resultado bio-mecânico-funcional do segmento afetado, sendo que a função da mão tenderá a ser a mais prejudicada, ou seja, haverá uma reação em cadeia devido ao trauma inicial ? a fratura-, e ao trauma secundário, que vem a ser a deformidade do punho, perda e/ou dificuldade na realização dos movimentos de antebraço, punho e mão, podendo em alguns casos comprometer até mesmo o ombro.
Neste trabalho iremos mostrar casos em que foi possível uma abordagem precoce e como essa abordagem foi benéfica aos pacientes atendidos.
Este trabalho foi realizado em conjunto com a equipe de Ortopedia/Cirurgia da Mão no H. E. Pedro II, Rio de Janeiro/RJ, no péríodo entre 2002 e 2010; Hospital São Paulo, Muriaé/MG, no período den setembro de 2007 a junho de 2010; Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, Duque de Caxias no período de dezembro de 2010 a junho de 2011 onde foram encaminhados ao Serviço de Terapia Ocupacional um total de 30 (trinta) casos de consolidação viciosa de radio distal, tratados de forma conservadora, sendo possível um acompanhamento precoce destes pacientes e os resultados obtidos. Cabe ressaltar aqui que 80% dos pacientes atendidos optaram por não se submeterem a nova intervenção cirúrgica, tal foi o resultado satisfatório da função do punho/mão.
Os pacientes sumetidos a avaliação para mensuração dos arcos articulares (goniometria) durante todo o período de tratamento (inicial/final); Para mensuração do quadro edematoso, fora utilizado a fita métrica, em comparação ao membro contra-lateral; Para mensurarmos o nível de força, fora utilizado o dinamômetro.
O perfil destes pacientes:
? 17 do sexo feminino, 13 do sexo masculino;
? Idade entre os 14 e 75 anos;
? 14 no lado dominante;
? 19 no MSD;
? 11 no MSE;
? 13 Fraturas extra-articular;
? 18 Encurtamento do rádio (Ulna Plus);
? Todas com tratamento conservador por 6 a 8 semanas ( 2 a 4 semanas com axilo-palmar, mais 2 a 4 semanas com luva gessada);
? Em sua maioria acompanhadas pela Terapia Ocupacional desde o período de imobilização;
O tratamento foi realizado em ambulatório, semanalmente durante o período de imobilização. Após isso, o acompanhamento fora realizado 2 vezes por semana e consistia nos seguintes objetivos:
- Redução do edema residual;
- Aumento de Arco de Movimento Ativo das articulações envolvidas (cotovelo, radio-ulnar proximal e distal, punho, MCF e IFs);
- Aumento da força muscular dos segmentos afetados;
- Melhora dos padrões cinético-funcionais-ocupacionais;
- Melhora da habilidade manual;
O tempo de tratamento variando de 3 a 4 meses, com bons resultados funcionais, tendo a função de Cotovelo, MCF e IF com recuperação funcional aceitáveis;
Antebraço com arco de movimento funcional: 60o. para supinação e 50o. para pronação na média;
O punho foi a região com maior perda, devido a sequela, mas com bons resultados:
- Flexão em torno de 40 a 60o.;
- Extensão em torno de 45o;
- Desvio Radial em torno de 10 a 20o.;
- Desvio Ulnar em torno de 20 a 40o.
O Tratamento:
Poderemos dividir o tratamento desse tipo de lesão em duas fases: A primeira, ainda com o paciente fazendo uso da imobilização e a segunda após a retirada desta. Nos casos em que iremos abordar, foram constatadas o uso de dois tipos de imobilização: Axilo-palmar e luva gessada.
Durante o período de imobilização axilo-palmar, consistia em:
- Redução de edema das extremidades: Consistia em orientações sobre aimportância de menter o membro imobilizado em posição elevada, evitando que o mesmo permanecesse em posição pendular.
- Manutenção do ADM ativo de quiros: Uma das primeiras iniciativas da
equipe de Terapia Ocupacional era quanto a liberação dos quiros, observando se a imobilização permitia a mobilização destes, em alguns casos, fora discutida com a equipe de ortopedistas sobre essa liberação, o que foi prontamente atendida, reduzido o comprimento da imobilização gessada, permitindo assim que os quiros (em especia a MCF) permanecessem livres para a mobilização procece.
- Manutenção de ADM ativo de ombro: Importante articulação para o bom
desempenho da função da mão. Em muitos casos, por receio ou desconhecimento, o paciente permanece sem movimentar o ombro, o que proporciona uma trofia dos músculos da cintura escapular e consequentemente uma aderência da escápula, provocando um retração dessa articulação. Mesmo o paciente mais esclarecido tende a conter os movimentos do ombro por achar que com isso tenderá a melhorar seu quadro álgico em região distal do membro superior.
Este paciente é orientado a movimentar com e sem auxílio a articulação glemo-umeral, mesmo fazendo uso da tipóia. No ambulatório de Terapia Ocupacional, estimulamos essa mobilização, realizando os movimentos do ombro: abdução/adução, flexão/extensão, rotação interna e externa, abudção/adução horizontal, inicialmente de forma passiva e ativa-assistida até que o paciente possa realiza-los ativamente.
Durante o período com luva gessada:
- Prevenção/redução de edema em quiros: Os pacientes são novamente
orientados a manter a mão elevada, evitando assim a retenção de líquido.
- Manutenção de ADM de quiros: Seguia-se as mesmas orientações dadas durante o uso da axilo-palmar
- Aumento de ADM ativo de cotovelo: Com a liberação da articulação do
cotovelo, passaremos a dar atenção especial a este paciente, pois ele tende também a não realizar os movimentos com graus finais devido ao temor ao quadro álgico que se apresenta. Estimulamos então o uso dessa articulação em atividades em que possamos usar toda amplitude que ela oferece. Dentre as atividades propostas, podemos estimula-lo a levar a mão ao rosto, alimentar-se, pentear o cabelo, beber água, macramê, etc.
- Manutenção de ADM de ombro: Mesmas orientações de quando do uso da
Axilo-palmar.
Após imobilização:
Assim que o paciente faz a retirada da imobilização gessada é encaminhado ao Serviço de Terapia Ocupacional. No ambulatório, é então realizada a avaliação, mensuaração e análise cinético-ocupacional. Com o rsultado dessas anotações, é que montaremos um programa de tratamento individualizado para cada paciente. Esse programa consiste no seguinte protocolo:
-Redução de edema em punho/mão/quiros: Com o punho e mão livres da imobilização, poderemos ter vários recursos para usar com estes pacientes; Atividades com a mão elevada (macramê, pinturas, cones, etc.), drenagem, além dos uso de contraste que é realizado em domicílio sob orientação do Terapeuta Ocupacional.
- Aumento de ADM de antebraço: Talvez seja uma das maiores complicações, pois com o desvio ósseo, há um desvio da articulação rádio-ulnar distal. Esse desvio dificultará o deslizamento articular e com isso um déficit no movimento. Realizamos atividades que possa atenuar esses efeitos, tais como uso de bastões, atividades de abrir e fechar maçanetas, uso de chaves de fendas, etc.
- Aumento de ADM em punho/mão/quiros: Outra complicação que foram
encontradas nestes pacientes, foi o encurtamento e trofismo causado pela imobilização e o desuso dos músculos extensores do punho e dos quiros, isso traz uma limitação para a realização da flexão de punho e preensão global. A mesa de cinésio (Canavel) é muito utilizada para aumento de amplitude articular, promovendo um alongamento dos extensores. Temos utilizado atividades em que utilizamos os graus finais dessa articulações: massas de densidade leves; uso de grãos, que além de exigirem preensão global, é utilizada para a dessensibilização da palma da mão e quiros; cones pequenos; atividades de encaixe; escrita; palitos; terouras; pincéis; confecção de colares com contas de tamanhos variáveis; jogos de damas com velcro;
- Aumento de força muscular de ombro: Jogar bola; cones; encaixes com grande amplitude; lixas; AVD ( pentear o cabelo; por e tirar uma camiseta; etc); varrer;
- Cotovelo: levar a mão a boca; trazer a mão ao peito; macramê em elevação;
- Rádio-ulnar: uso de talheres na alimentação; abrir e fecha uma porta; uso de chave de fenda;
- Punho: Uso da tábua de cinésio; pesos; Thera Band; tábua com velcron.
- Mão e quiros: Uso de Hand Helper; massas terapêuticas com resistência;
tábua com velcron;
- Melhora nos padrões e habilidades manuais: Pinos de pequenos tamanhos; alfinetes; contas de tamanhos variádos;
- Treinamento das AVD/AVP.
Mesmo após a alta destes pacientes, foi realizado um acompanhamento mensal por um período até que o mesmo tivesse confiança total no uso normal de suas mãos, este acompanhamento mensal servia apenas para rotina uma vez que o paciente não sentia-se totalmente seguro de si, e este período serveria para ele ter certeza da sua recuperação.
Durante o período de observação, ou seja, de alta temporária, poucos pacientes apresentavam queixas sobre o uso do punho e mão mesmo tendo uma limitação em seu arco de movimento.
Conclusão:
Concluimos esse estudo, reafirmando que embora a deformidade permaneça, ela não implicará em perda da função do membro superior e da mão para estes paciente que foram atendidos de forma precoce, ficando aqui comprovado na prática.
Ressaltamos também a importância de um trabalho sincronizado entre as equipes de ortopedia/cirurgia da mão e de terapia ocupacional, que com isso foi possível este estudo.
Sobretudo, é necessario um estudo bibilográfico mais amplo sobre lesões do rádio distal e sua sequelas e a reabilitação funcional.
Bibliografia sugerida:
-CHAMLIAN, T. R., Medicina Física e Reabilitação, S.P., 1999.
-FINGER, J.A.O., Terapia Ocupacional, Sarvier; S.P., 1986.
-FRANCISCO, B. R., Terapia Ocupacional, ed. Papirus, S.P.1988.
-LIAZA, S., Medicina de Reabilitação, Guanabara Koogan, R.J.,1982.
-MACDONALD,E. M., Terapia Ocupacional em Reabilitação, 4a. ed., S.Paulo, Santos,1998.
-MORRIN, J., A Mão: Base da Terapia, 2a. ed., Manole, S. P., 2002.
-PARDINI, A. G. Jr., Traumatismos da Mão, 3a. ed., Médsi, Belo Horizonte, 2000.
-SPENCE A. P., Anatomia Humana Básica, 2a. ed., Manole, S.P., 1991.
-SIZINIO, H. e XAVIER, R., Ortopedia e traumatologia: Princípios e Prática, 2a. ed. ArtMed, Porto Alegre, 1998.
-TROMBLY, C. A., Terapia Ocupacional para Disfunção Física. 2a. ed. S. Paulo, Santos, 1989.
-VAZ, L., SILVA, O. e ARAÚJO, R. P., Terapia Ocupacional: O poder de imagimar com as mãos, Cultura Médica, R.J., 1993.
-WILARD, H. S. e SPACKMAN, C. S., Terapéutica Ocupacional, Jims, Barcelona, 1973.
-XARDREZ, Y., Manual de cinesioterapia, Atheneu, R.J.