ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

1 INTRODUÇÃO

Preliminarmente, é importante mencionar que o Programa Saúde da Família ou, atualmente conhecido como Estratégia Saúde da Família (ESF), foi criado no País oficialmente pelo Ministério da Saúde (MS) na década de 90 e inspirado em outros países, adquirindo suas próprias características (OGATA et al, 2009).
É um Programa dinamizador do Sistema Único de Saúde (SUS), pois, incorpora e reafirma os princípios básicos do mesmo: universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade, tendo caráter substitutivo por tratar-se da desfocalização da atenção curativa e práticas convencionais de assistência por um processo de trabalho baseado no conceito de promoção da saúde (DIAS et al, 2005).
Composto por uma Equipe multiprofissional - Médico, Enfermeiro, Técnicos de Enfermagem e Agentes comunitários de saúde -, a (ESF) procura prestar um atendimento de qualidade, integral e humanitário em Unidades Básicas, reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios, garantindo a equidade como também acesso universal aos serviços prestados (OLIVEIRA et al, 2006).
O Enfermeiro, dentre os vários profissionais que desenvolvem suas atividades laborais na (ESF), é um Profissional da Saúde capacitado para desenvolver cuidados diretos de Enfermagem e prestar assistência que envolve desde a consulta de Enfermagem propriamente dita à Supervisão e Coordenação das ações dos Agentes Comunitários de Saúde e Técnicos de Enfermagem, conforme protocolos estabelecidos nos programas do Ministério da Saúde e as disposições legais da Profissão (ALENCAR, 2006).
Neste sentido, a consulta de Enfermagem é de responsabilidade exclusiva do Enfermeiro, cabendo ao mesmo prestar assistência de qualidade e desenvolver processos de trabalho baseados nos conceitos de prevenção, promoção e vigilância da saúde, garantindo bem-estar e melhor qualidade de vida para a comunidade assistida (LEAL, 2004).
A consulta de Enfermagem é também desenvolvida na (ESF) e está vinculada aos programas criados pelo Ministério da Saúde, destacando-se: Hiperdia, Consulta Pré-natal, Consulta de Crescimento e Desenvolvimento (CD), Saúde da Mulher, Planejamento Familiar, Visitas Domiciliares, Saúde escolar, Saúde do Homem, entre outras atividades. Ressalta-se que as ações voltadas a Saúde do Homem ainda são incipientes dentro da política de saúde no Brasil (SCHIRMER et al, 2000).
O Pré-natal é de grande importância na História da Saúde Pública por diminuir consideravelmente o risco de complicações pré e pós-parto através de consultas periódicas e contínuas com o Médico e Enfermeiro, nas quais tem o intuito de prevenir intercorrências obstétricas potencialmente evitáveis (PEREIRA e BACHION, 2005).
Na consulta de Pré-natal, o Enfermeiro desenvolve assistência integral à gestante, realizando condutas e procedimentos técnicos no decorrer da gestação, assegurando para que ocorra uma gravidez sem intercorrências e/ou minimizando desconfortos que poderão surgir no período gestacional, através de medidas preventivas para o binômio mãe e feto (SCHIRMER, 2000).
De acordo com o Ministério da Saúde, as gestantes estão aderindo ao Pré-natal devido à qualidade da assistência prestada pelo Serviço e Profissionais de Saúde, pois as mesmas estão cada vez mais conscientes da importância deste atendimento para a redução dos elevados índices de mortalidade materno e perinatal (BRASIL, 2005).
Ressalta-se que o SUS preconiza dentro de seus princípios e diretrizes a integralidade da assistência que é entendida como "conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema" (SANTOS, 2006, P. 04). Percebemos então que a integralidade na assistência depende essencialmente de quem a pratica, neste caso, o Enfermeiro.
Sendo assim, vai depender do Enfermeiro que a consulta tenha nuances diferentes, atendendo às expectativas da paciente e fazendo com que aconteça uma relação de confiança entre o profissional e paciente, preconizando uma assistência de qualidade e humanitária (OLIVEIRA et al, 2007).
No que se refere aos problemas de saúde, a atuação do Enfermeiro na consulta pré-natal possibilita a identificação de agravos e posterior avaliação do cuidado de cada gestante realizando as intervenções de Enfermagem adequadas (PEREIRA e BACHION, 2005).
Em caso de agravos à saúde, a gestante em questão será encaminhada para um nível de atenção mais complexo levando consigo informações e dados clínicos sobre o motivo do encaminhamento (BRASIL, 2005).
Mas, a assistência no pré-natal ainda necessita de permanentes atualizações por parte dos Profissionais de Saúde para assegurar às mulheres que ali se consultam o direito de um pré e pós-parto humanizado que garanta a saúde e bem-estar materno e neonatal (SERRUYA et al, 2004).
Nesse contexto, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) criado em 1983 e instituído pelo Ministério da Saúde, tem como bases legais a assistência integral à saúde da mulher, desde o controle da saúde sexual e reprodutiva a partir do planejamento familiar, até a assistência pré-natal e puerpério. Sendo assim, os profissionais deveriam ser capacitados para atender a comunidade de modo a operacionalizar esta idéia, eficaz e condizente com seus conceitos (OSIS, 1998).
Contudo, ressalta-se a definição de qualidade na saúde referida por Almeida (2002, P. 03):

Qualidade na Saúde significa, portanto, a sistematização de todos os seus processos, em todas as áreas e esferas de gestão (federal, estadual e municipal), na busca da ética e da técnica, englobando, na pluralidade de ações, os procedimentos, interesses e motivações para levar ao paciente conforto e bem-estar, compensado-o dos sofrimentos que a doença lhe traz.

A partir destes conceitos, a motivação pessoal para esse estudo foi conhecer a real importância da assistência pré-natal de qualidade prestada especialmente por parte do Enfermeiro durante as consultas de Enfermagem na Estratégia Saúde da Família.
Diante disto, indagamos: quais são as ações desenvolvidas pelo Enfermeiro na (ESF) durante o pré-natal de baixo risco?
Justificamos que conhecer as ações desenvolvidas pelo Enfermeiro na consulta de Enfermagem, trará benefícios e contribuições positivas no decorrer do ciclo gestacional, vivenciado pelas mulheres de maneiras diferentes.
Contudo, o estudo torna-se relevante, pois trará conhecimentos à comunidade científica e demais profissionais, possibilitando ampliar suas habilidades e competências relativas à saúde da mulher no período reprodutivo, atendendo as expectativas dos clientes e contribuindo positivamente no decorrer do período gestacional, já que as gestantes estão cada vez mais se integrando e participando dos programas desenvolvidos na (ESF).
Pretende-se ainda, relatar a consulta de Enfermagem no pré-natal e sua contribuição para o decorrer de uma gestação saudável, a fim de servir como fonte para futuras pesquisas científicas e acadêmicas.
O estudo versa sobre uma pesquisa bibliográfica realizada no período de março a outubro de 2010. Efetuou-se a investigação em diversas bases de dados, artigos, sites e manuais que abordam sobre o tema em pauta. Foram selecionadas pesquisas científicas dando prioridade às publicações dos últimos dez anos. O artigo encontra-se estruturado contendo introdução, desenvolvimento, metodologia, resultados e considerações finais.
Para responder ao propósito do estudo, elaboramos os seguintes objetivos:


OBJETIVOS


OBJETIVO GERAL


O objetivo desta pesquisa é investigar na literatura científica quais os procedimentos a serem realizados pelo Enfermeiro na Consulta de pré-natal de Baixo Risco nos diferentes estágios da Gravidez.


OBJETIVOS ESPECÍFICOS


? Investigar o papel do Enfermeiro na consulta de Pré-natal.
? Verificar na literatura científica quais as atribuições desenvolvidas pelos Enfermeiros que atuam na atenção ao pré-natal.
? Descrever a consulta de pré-natal preconizada pelo Ministério da Saúde.
? Investigar como a ESF, após sua implantação, contribuiu para a redução de casos de mortalidade materna e neonatal, a partir de indicadores encontrados na literatura.


2 DESENVOLVIMENTO


2.1 O ENFERMEIRO E A CONSULTA DE PRÉ-NATAL


A importância do Profissional de Saúde não está meramente ilustrada na função hospitalar, ao contrário, no decorrer de todos estes anos após a desfocalização do modelo curativista, foi proposto a implantação de uma assistência voltada para o ser humano como um todo, reafirmando os ideais de integralidade da assistência através de um atendimento multidisciplinar. O Enfermeiro entra neste contexto de forma a prevenir, promover e recuperar a saúde do indivíduo e da comunidade. Desenvolve trabalhos tanto individuais quanto coletivos, visando a efetividade da qualidade da assistência e promoção da saúde, assegurando acesso universal aos serviços de saúde (GOLDMAN, 2007).
Na consulta de Pré-natal, especialmente no programa da (ESF), o Enfermeiro é parte essencial no atendimento e assistência de pré-parto, parto e pós-parto por se tratar de um Profissional capaz de atender as expectativas e necessidades das gestantes neste período de tantas transformações, sejam elas, físicas, emocionais ou sociais. Por se tratar de um período importante especialmente na vida da Mulher, o Enfermeiro é capaz de acompanhar, orientar e auxiliar a futura mãe para desenvolver uma gravidez promovendo segurança e bem-estar (BEZERRA, 2009)
Sendo assim, a consulta de Enfermagem no pré-natal ganha matizes diferentes no que diz respeito a implantação de um atendimento assistencial de forma integral e de qualidade, além de visar a efetividade na prevenção e recuperação de agravos a saúde.


2.2 A CONSULTA DE PRÉ-NATAL PRECONIZADA PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE


Entende-se que é durante as consultas de pré-natal que os Profissionais de Saúde devem orientar e preparar as futuras mães para o período de pré-parto, parto e pós- parto. Sendo assim, o Ministério da Saúde (MS) publicou um Manual Técnico de Pré-natal e puerpério para orientar e melhor capacitar estes profissionais para garantir a saúde e bem-estar materno-fetal através de uma assistência integral de promoção a saúde.
É com esta assistência que as consultas de pré-natal têm grande importância na diminuição dos índices de morbimortalidade, já que grande parte das causas de morte materna são evitáveis. Lembrando-se que a morte materna pode ser classificada em direta - complicações obstétricas relacionadas à gravidez, parto e puerpério, ou indireta - aquelas que decorrem de doenças preexistentes ou intercorrentes no período gestacional (COSTA et al, 2002).
A captação e acolhimento das mulheres com suspeita ou com gravidez diagnosticada é fator crucial para prevenção e tratamento precoce de fatores que possam por em risco a gestação e a vida da própria mulher, sendo a equipe de saúde também responsável por realizar a procura direta a estas mulheres (MINAS GERAIS, 2006).
Existem várias complicações maternas que afetam o desenvolvimento normal do feto refletindo no nascimento de um recém-nascido com prováveis problemas, como mostra o quadro abaixo:

TABELA 1 - Algumas Complicações Maternas que afetam a criança

FONTE: Revista TEMA. Número 17, Fevereiro/99.

Como se sabe, muitas complicações maternas e neonatais podem ser evitáveis através de uma assistência de qualidade que permita a realização de ações voltadas à prevenção dos fatores que possam por em risco a vida materna ou fetal (MARANHÃO et al, 1999).
Para tanto, faz-se necessário a realização de pelo menos 06 (seis) consultas de pré-natal, sendo no mínimo 02 (duas) destas consultas realizada pelo Médico e as demais pelo Enfermeiro, desde que a Gestante em questão seja de Baixo Risco, em conformidade com o previsto na Lei do Exercício Profissional. A primeira consulta de pré-natal deve ser realizada até 120 dias de gestação (BRASIL, 2005).
Alguns fatores de risco gestacional ocorridos anteriormente ou atuais permitem a realização do pré-natal pela equipe da ESF, são eles: idade menor de 17 e maior de 35 anos, situação conjugal insegura, condições ambientais desfavoráveis, altura menor que 1,45m, peso menor que 45kg ou maior que 75kg, recém-nascido com crescimento retardado em gestação anterior, intervalo interpartal menor que dois anos, nuliparidade e multiparidade, síndrome hemorrágica ou hipertensiva em gestação anterior, cirurgia anterior, entre outros (MINAS GERAIS, 2006).
O Enfermeiro como profissional capacitado, integrante da equipe de saúde e regulamentado pela Lei nº 7.498 de 25 de julho de 1986, está habilitado para realizar a consulta de enfermagem, assim como a prescrição de medicamentos institucionalizados pelo Ministério da Saúde (MS) de acordo com os Programas de Saúde Pública e rotinas que sejam aprovadas nas Instituições de saúde - pública ou privada e solicitação de exames de rotina e complementares, segundo resolução COFEN nº 195/1997, além de encaminhamentos quando necessário (ALVIM et al, 2007).
Ainda na opinião do autor supracitado anteriormente, a primeira consulta de pré-natal deve ser voltada para colher todo o histórico da gestante (anamnese) a fim de obter dados sobre os processos de saúde-doença, desde a identificação da mesma, história da gravidez atual, antecedentes familiares, obstétricos, assim como o fornecimento do cartão da gestante devidamente atualizado. Dentre as condutas, incluem também o Cálculo da Idade Gestacional, Data Provável do Parto, Medida da Altura Uterina, Ausculta dos Batimentos Cardiofetais, Avaliação Nutricional, Controle de Pressão Arterial, orientações gerais e específicas quanto às dúvidas indagadas pela própria gestante ou família.
Nessa linha de pensamento refere Brasil (2005) que realiza-se também o exame físico da paciente, que engloba: exame físico geral (inspeção, palpação, percussão e ausculta) e gineco-obstétrico, verificação dos Sinais Vitais, verificação de medidas antropométricas, entre outros, tendo como objetivo avaliar possíveis alterações no corpo da gestante para que possam ser investigados e tratados precocemente. Durante as consultas também deve ser solicitado exames laboratoriais e sorologias que é primordial para prevenir, detectar e tratar problemas que podem pôr em risco tanto a gestante quanto o concepto. Os exames devem ser solicitados logo na primeira consulta, podendo ser repetidos também no decorrer da gestação.
É neste período que o profissional de saúde poderá avaliar o risco gravídico e orientar a futura mãe quanto a problemas potenciais ou não que exigem atendimento especializado, preparando-a para reconhecer fatores externos e internos além de sinais e sintomas que podem afetar a saúde materno e fetal. Lembrando que o fator de risco gestacional é reavaliado a cada consulta de pré-natal (CANDEIAS, 1980).
Vale lembrar também que é durante as consultas de pré-natal, que a gestante deve receber também apoio emocional e psicológico, uma vez que estes fatores podem interferir na qualidade de vida da mesma, afetando direta ou indiretamente a sua saúde (SOUZA et al, 2009).
O modelo de Consulta de pré-natal indicado pelo Ministério da Saúde que deverá ser seguido pelos profissionais no ato da consulta da gestante é evidenciado conforme o anexo (A).
Para tanto, vale salientar que o roteiro da primeira consulta de pré-natal é diferente das subseqüentes, que inclui outras etapas, conforme mostra o anexo (B).


2.3 PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES CORPORAIS, FISIOLÓGICAS E EMOCIONAIS


Durante o período gestacional, ocorre uma série de mudanças no corpo da gestante. Essas mudanças, embora normais, podem ocorrer por diversos fatores, sendo a maioria delas por estímulos fisiológicos, tendo influência também de fatores psicológicos ou ambientais.
Principalmente em primigestas, essas modificações podem gerar desconfortos ainda mais acentuados por estarem passando por esta experiência pela primeira vez. Desse modo, é importante orientar as gestantes para que estas possam conhecer essas mudanças e se adaptar da forma mais natural possível a fim de não se tornarem queixas freqüentes e influenciáveis no seu dia-a-dia, incapacitando-as até mesmo de realizar atividades normais diárias. É durante as consultas de pré-natal que estas orientações devem ser fornecidas (COSTA et al, 2010).
Essas modificações que podem ser físicas e psicológicas, ocorrem até o final da gestação e em algumas mulheres até o retorno do organismo às condições pré-gravídicas, sendo comum aparecerem de acordo com o trimestre gestacional. Sendo normais, essas alterações são essenciais para que o organismo materno se adapte à gestação como também para que o feto se desenvolva normalmente. As principais modificações ocorrem especialmente devido a produção dos altos níveis de hormônio (como por exemplo o estrógeno e progesterona) e a alteração no fluxo sanguíneo (SOUZA et al, 2009).
Uma das principais modificações se dá nas mamas que aumentam de volume, firmeza, vascularização e tornam-se dolorosas e sensíveis. Além dessas alterações ocorre também uma hiperpigmentação assim como também aumento da aréola e mamilos, podendo ser notado o aparecimento de nódulos em volta da mesma. Esses fenômenos estão diretamente associados ao processo de amamentação. As intervenções realizadas pelo Enfermeiro nestas condições são: orientar o uso de sutiãs de alças largas e evitar o uso de cremes e sabonetes ao redor da aréola isto porque o uso destes pode provocar rachaduras e tornar a região mais sensível (CIOTTI, 2003).
Outra modificação é o ganho de peso e aumento da região abdominal no segundo e terceiro trimestre. Isto se deve ao aumento das necessidades nutricionais e metabólicas para que o feto possa se desenvolver normalmente, assim como para que o útero possa se expandir e aumentar de tamanho para acomodar o feto (COSTA et al, 2010).
No primeiro trimestre, podem ocorrer náuseas e vômitos principalmente no período matinal, devido ao aumento dos níveis hormonais de gonadotrofina coriônica. É importante explicar à gestante que é um sintoma comum e que geralmente ocorre no primeiro trimestre de gestação. Pode ocorrer também piroze (azia) devido ao relaxamento da musculatura lisa e pelo deslocamento do estômago em virtude do aumento do útero. É importante orientar a: evitar alimentos gordurosos e de difícil digestão, evitar chá preto, café e doces além de orientar a deitar-se com o tronco elevado a fim de evitar refluxo gástrico (SEPÚLVEDA, 2009).
Informa-se também quanto à ingestão fracionada dos alimentos (pelo menos seis refeições diárias com intervalos de até três horas), assim como evitar cheiros fortes ou desagradáveis (CIOTTI, 2003; SOUZA, 2009).
Outro sintoma bastante comum no início da gravidez é a sialorréia (salivação excessiva) que pode ser amenizada com a deglutição da saliva e aumento do consumo de água (pelo menos dois litros por dia), além de uma dieta equilibrada conforme já mencionado nos itens acima (BRASIL, 2005).
Fraquezas e desmaios podem ocorrer pela alteração do fluxo sanguíneo como também pela ingestão diminuída de alimentos. É importante aferir sinais vitais (especialmente pressão arterial), deitar em decúbito lateral ou sentar com a cabeça baixa, respirando pausada e profundamente. Atentar quanto à ingestão adequada de alimentos (BRASIL, 2005 e ALVIM et al, 2007).
Outras modificações freqüentes são: dor abdominal, cólicas, flatulências e obstipação intestinal. Estas podem ocorrer por compressão das alças intestinais em virtude do aumento do útero assim como pelo déficit nutricional. É importante certificar-se de que não sejam contrações uterinas e posteriormente orientar a dieta rica em fibras e cereais, ingesta hídrica em abundância, incentivar exercícios físicos adequados. Podendo ser solicitado EPF (Exame Parasitológico de Fezes), se necessário (BRASIL, 2005 e ALVIM et al, 2007).
Em caso de hemorróidas, orientar a realizar higiene perianal sempre após a evacuação, evitar uso de papel higiênico colorido e áspero ou encaminhar em caso de agravos (dor ou sangramento). Podem ocorrer queixas urinárias (polaciúria) devido a compressão da bexiga pelo útero. As gestantes devem ser orientadas a urinar sempre que sentirem vontade a fim de evitar o risco de infecção urinária, podendo ser solicitado também exame de Urina tipo I (BRASIL, 2005).
Ainda em conformidade com o autor supracitado, a falta de ar e dificuldade respiratória (dispnéia) pode ocorrer também devido ao aumento do útero ou por fatores emocionais. Deve-se recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo, conversar com a gestante sobre possíveis problemas pelos quais esta esteja passando, realizar ausculta cardiopulmonar e encaminhá-la, se necessário.
Já a lombalgia (dor nas costas) ocorre principalmente no terceiro trimestre, sendo decorrente da mudança do centro gravitacional e postura desarranjada. Orientar a corrigir a postura ao sentar e andar, usar sapatos baixos e confortáveis, aplicação de calor local ou prescrever analgésico por tempo limitado e se não for contra-indicado, conforme predisposições legais da Profissão podem aliviar os sintomas (SOUZA et al, 2009).
Cefaléia pode ocorrer por alterações psicológicas assim como mudanças na pressão arterial. É importante fazer um controle desta a fim de detectar picos hipertensivos além de conversar sobre os conflitos e medos pelos quais esteja passando. Em caso de agravos, realizar encaminhamento (BRASÍLIA, 1998).
Varizes acontecem devido ao aumento do peso e consequente alteração dos vasos. A gestante deve evitar permanecer muito tempo sentada ou deitada, deitar com os membros inferiores elevados durante vinte minutos várias vezes ao dia e se possível usar meia calça elástica indicada para gestantes. Já as estrias também são bastante comuns pelo aumento de peso e distensão dos tecidos. Não existem métodos comprovadamente eficazes para se evitar, mas pode-se orientar a aplicação de óleos no local em questão (BRASÍLIA, 1998).
Manchas no rosto (cloasma gravídico) são comuns acontecerem durante a gestação podendo diminuir após o parto. Para tentar evitar, orientar a fazer uso de protetor solar e evitar o sol. Outro desconforto é a formação de edemas em membros inferiores pela produção de hormônio antidiurético. A gestante deve evitar ficar muito tempo em pé ou sentada, elevar os membros inferiores ao deitar-se e usar sapatos confortáveis (ALVIM et al, 2007).
Um fator muito importante que deve ser abordado na consulta de pré-natal é o acompanhamento psicológico da gestante. Estas mudanças podem interferir a nível bio-psico-social e ser resultantes da baixa auto-estima, conflitos emocionais assim como pela diminuição da líbido. O Enfermeiro deve estar atento a estes fenômenos e conversar com a gestante para que esta possa expor seus medos e obter apoio psicológico e emocional. Neste âmbito, assim como nos outros, é fundamental a participação ativa do parceiro a fim de amenizar estes conflitos (SOUZA et al, 2009).
Em caso de agravos, o Enfermeiro poderá prescrever medicações preconizadas pelo (MS), administrar prescrições médicas e fazer encaminhamentos para diversas especialidades (ALVIM, 2007).


2.4 EDUCAÇÃO EM SAÚDE: ORIENTAÇÕES GERAIS DURANTE O PRÉ-NATAL


O pré-natal além de oferecer uma assistência integral, transmite à gestante a capacidade de conduzir com mais confiança e autonomia a gestação e o parto, preparando-a também para enfrentar um pós-parto com mais tranqüilidade. Sendo assim, o Enfermeiro deve orientar, de modo eficaz, sobre as principais condutas a serem realizadas pela gestante durante e após o período gestacional.
Para isso, o Enfermeiro poderá fazer estas orientações tanto durante as consultas de pré-natal quanto em visitas domiciliares e ações educativas em grupos ou individuais (ALVIM et al, 2007)
Primordialmente, deve ser indagado a importância do Pré-natal até mesmo para que a gestante em questão possa estar ciente de que deve comparecer às consultas para garantir uma assistência global e eficaz, podendo prevenir, diagnosticar e tratar precocemente as principais intercorrências e complicações que podem vir a acontecer durante a gestação (CALDERON et al, 2006).
A assistência pré-natal, realizada pelo Enfermeiro e médico, direciona e explica os principais cuidados sobre o parto e com o recém-nascido, com o objetivo de diminuir as taxas de morbimortalidade materno-infantil, baixo peso ao nascer e retardo do crescimento intra-uterino (RODRIGUES et al, 2010).
Aspectos sobre higiene, realização de atividades físicas e dietas devem ser abordados durante a consulta. A higiene deve ser abordada como forma de influenciar a gestante para promover o auto-cuidado. Os exercícios físicos devem ser orientados principalmente em gestantes sedentárias. Já a realização de dieta deve ser avaliada de acordo com as condições nutricionais da gestante, sendo elaborada para que permita um ganho de peso adequado (DIAS, 2005).
Quanto à alimentação é importante orientar sobre os principais alimentos que devem estar presentes na dieta da gestante e reforçar a realização de seis refeições diárias. Avaliar as condições físicas e o IMC (Índice de Massa Corpórea) de cada uma é essencial para indicar a dieta mais correta, como já citado. O ideal é que a gestante ganhe cerca de dez quilos para poder gerar um bebê saudável e com peso ideal, tomando como referência o gráfico de peso/idade gestacional. Alimentação rica em ácido fólico, ferro e cálcio não pode faltar na dieta da gestante (CASTELO, 2005).
O Enfermeiro, durante as consultas de pré-natal, também deve abordar a sexualidade na gestação como tema primordial, já que a mulher em questão passa por uma série de transformações psicológicas e fisiológicas. Porém, estas devem saber que a diminuição da libido sexual é comum, mas que a relação sexual em si, não causa dano ao feto e assim como também não causa o aborto. É importante também que os pais estejam saudáveis, pois durante a penetração ou ejaculação, as DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis) poderão ser transmitidas ao feto (RICO, 2010).
Durante o pré-natal é feita a avaliação do cartão de vacina da gestante e a mesma é orientada a fazer a vacina anti-tetânica (dT), evitando assim o tétano neonatal e materno. A cobertura vacinal nem sempre atinge todas as gestantes e mulheres de idade fértil e essa ineficácia está relacionada às condições sócio-econômicas, pois onde existe a maior quantidade de mortes causadas pelo tétano neonatal ou mal de sete dias, é em áreas de população pobre (VIEIRA et al, 2006).
A gestante em questão deve ser orientada também a reconhecer sinais e sintomas de alerta que podem por em risco sua vida e a do seu bebê. São eles: sangramentos, cefaléia persistente, febre, contrações e perdas vaginais anormais, movimentação fetal diminuída, dor abdominal, transtornos visuais, ocorrências clínicas ou cirúrgicas. Nestas situações, a gestante deve ser orientada a procurar atendimento médico de urgência (NASCIMENTO et al, 2009).
Já os sinais e sintomas do parto também indicam a necessidade de atendimento especializado. É necessário que a gestante seja orientada a permanecer tranqüila para poder desfrutar do trabalho de parto de uma maneira saudável, levando consigo uma experiência positiva ao dar à luz. Deve-se informar que o trabalho de parto acontece gradualmente, podendo ocorrer: a perda do tampão mucoso, ruptura da bolsa uterina e o início das contrações uterinas, entre outros (SANTANA et al, 2009).
Vale lembrar que os cuidados com a gestante não acaba com o nascimento do bebê, ao contrário, as consultas puerperais devem-se dar início logo após o parto com o intuito de orientar a mãe sobre os cuidados com o bebê, cuidados no pós-parto, aleitamento materno e planejamento familiar, além de orientar quanto a seus anseios e medos muitas vezes causados por mitos, como por exemplo, o do leite fraco (RAVELLI, 2008).
Quanto ao aleitamento materno, a mãe em questão deve saber que até os 06 meses de idade, o bebê só necessita do seu leite e nada mais, pois, este tem todos os nutrientes necessários para o seu crescimento e desenvolvimento normal, além de água e ter benefícios imunobiológicos. Após esse período, deve ser oferecido outros alimentos gradualmente até que o bebê possa alimentar-se do mesmo cardápio do restante da família, porém o leite materno pode ser oferecido até os dois anos ou mais (SOUZA et al, 2007).
Informar ainda que após o nascimento, o recém-nascido deve ser atendido para consultas que possam avaliar o seu crescimento e desenvolvimento (CD), a partir da coleta de informações a cerca da alimentação, higiene, sono, eliminações, vacinação, entre outros, além de um exame físico que possibilite também a aferição de medidas antropométricas para posterior avaliação da curva do crescimento a partir de sua idade, peso, estatura, perímetro cefálico e abdominal. A gestante deve saber que estas consultas são essenciais para prevenir, avaliar e tratar alterações que o bebê possa vir a apresentar além de garantir assistência integral à saúde de seu bebê (BRASIL, 2002).
Alguns cuidados essenciais com o bebê devem ser repassados à gestante, especialmente no terceiro trimestre de gestação. Esta deve estar ciente da importância da triagem neonatal, que engloba a realização do teste do pezinho, uma medida preventiva que diagnostica precocemente diversas doenças congênitas e infecciosas. O ideal é que seja realizado entre o terceiro e sétimo dia de vida (SOUZA et al, 2002).
Durante o Pré-Natal, especialmente a partir do terceiro trimestre, faz-se orientações a gestante com relação ao contraceptivo a ser utilizado no puerpério, pois o retorno da ovulação ocorre em torno de vinte e sete dias em mulheres que não estão amamentando. Nas puérperas que realizam o aleitamento exclusivo, este período é ampliado por vários meses. É importante informar à paciente que existem métodos de anticoncepção que são ideais para uso durante amamentação, pois não causa risco ao recém-nascido. Ao relatar sobre o contraceptivo, enfatizar que o intervalo entre duas gestações subseqüentes são um dos fatores mais consideráveis na morbimortalidade neonatal (VIEIRA et al, 2008).
Outro fator muito importante a ser relatado com a gestante são seus direitos durante o trabalho de parto, parto e puerpério, pois a mesma pode ter um acompanhante durante todo esse período, previsto na lei nº11.108/05, e 07 de abril de 2005. Esta lei foi criada para tornar o parto realizado em ambiente hospitalar mais humanizado, pois a parturiente sente-se mais segura de sua capacidade
de dar à luz ao lado de alguém de sua confiança (TOMELERI et al, 2007).


2.5 A IMPLANTAÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E OS ÍNDICADORES DE MORTALIDADE


Como cita Lourenção (2004) a Saúde da Família surge como uma estratégia prioritária no tocante à reestruturação do setor. E neste sentido a consulta de pré-natal realizada na (ESF) é um grande desafio no que se refere à qualidade da assistência prestada.
Como já dito, uma assistência pré-natal efetiva depende também de quem a pratica, tomando proporções diferentes de acordo com o tipo de assistência praticada, de qualidade ou inadequada. E isso reflete diretamente na capacitação técnica e continuada das Equipes de Saúde que integram a ESF.
Segundo os indicadores do SUS, o pré-natal tem impactado diretamente os indicadores de saúde, especialmente a mortalidade materna e perinatal (MORAIS et al, 2008).


2.5.1 Indicadores de Mortalidade Materna


Sabe-se que o pré-natal tem como objetivo realizar uma assistência integralizada a fim de prevenir intercorrências obstétricas potencialmente evitáveis. Segundo ALVIM (2007, p. 259):

anualmente, cerca de 600 mil mulheres morrem no mundo por complicações da gravidez, parto e puerpério [...] Sendo assim, as causas obstétricas diretas, bem como suas complicações são perfeitamente preveníveis com uma assistência pré-natal adequada, quantitativa e qualitativamente, bem como uma assistência adequada ao parto.

O (MS) prevê que toda a população-alvo ? gestantes - possa ter acesso aos serviços de saúde e as consultas de pré-natal com o intuito de prevenir a morbidade e a mortalidade materna e fetal.
Já Dotto et al (2006), cita que a OMS estima que na América Latina o risco de mortalidade materna por causas ligada à gravidez e ao parto é de 1/160 gestações.
Segundo o Ministério da Saúde, os dados indicam que no período logo após a criação do (PSF), de 1997 a 2001, já foi observado que houve um crescimento em mulheres que realizaram sete ou mais consultas: um aumento de 41,6% para 45,6% no período.
No ano de 2000, as mortes maternas durante a gravidez, parto ou aborto foram de 529 e as mortes maternas durante o puerpério - até 42 dias pós-parto - foram de 381, com um total de 1.677 mortes de causas diretas ou indiretas (DATASUS, 2000).
Segundo os dados nacionais da SESAP MG (2006), ainda no ano de 2000 "para cada 100.000 nascidos vivos, 42,5 mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerpério, também por causas consideradas evitáveis: hipertensão, hemorragias, infecções".
Os dados do SISPRENATAL, citado por Serruya et al (2004), revelam que no ano de 2002, 555.979 gestantes foram cadastradas e cerca de 90% destas com até 120 dias de gestação. Já a vacina dT (antitetânica) cresceu 100% em relação aos anos anteriores a 2002.
No período de 2007, os casos de morte materna durante a gravidez, parto ou aborto foram de 663 e durante o puerpério houveram 656 casos, com um total de 1.590 mortes maternas tanto de causas diretas quanto indiretas (DATASUS, 2007).
Em números, o (MS) relata que em 2003 houve 8,6 milhões de consultas de pré-natal e em 2009 totalizou 19,4 milhões de atendimentos, um crescimento total de 125%. E a cada ano, o número de consultas é cada vez mais crescente.


2.5.2 Indicadores de mortalidade fetal e neonatal


Em relação aos indicadores de mortalidade fetal/neonatal, no ano de 1993, um ano antes da criação e implementação do Programa Saúde da Família ? assim denominado na época -, as mortes fetais/neonatais somavam um total de 37.578. (DATASUS, 1993).
Em 2003 houveram 28.295 casos de óbitos fetais/neonatais antes do parto, 1.126 durante o parto, 397 após o parto e 7.285 de fatores ignorados, com um total de 37.103 óbitos (DATASUS, 2003).
Já em 2007 houve 26.801 casos de óbitos fetais antes do parto, 1.175 durante o parto, 51 após o parto e 4.138 de fatores ignorados, com um total de 32.165 mortes fetais/neonatais (DATASUS, 2007).


3 METODOLOGIA


O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica na qual foi realizada através de fontes publicadas sobre o tema em questão.
A metodologia utilizada foi a de revisão de literatura apurada através de pesquisas em revistas, internet, etc. Os documentos utilizados como fontes para todo o desenvolvimento do trabalho foram sites como: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), DATASUS, Manual de normas técnicas do Ministério da Saúde, entre outros. Foram utilizadas as seguintes palavras-chaves para obtenção do material de estudo, tais como: Enfermagem, Pré-Natal, Assistência e (ESF).
A pesquisa deste trabalho foi realizada com dados e informações de fontes seguras que abordavam o tema. Foram escolhidas para análise, referências
científicas que versam sobre o estudo, priorizando os últimos dez anos. Evidenciamos que a revisão bibliográfica foi realizada entre o período de março a outubro de 2010. É relevante relatar que os assuntos que não condiziam com os pré-requisitos foram retirados da pesquisa por não satisfazerem as determinações indicadas para este estudo.
Após a coleta dos dados bibliográficos foi realizada leitura e interpretação dos mesmos, escolhendo as informações de interesse. A investigação das informações
obtidas no estudo foram feitas de forma dissertativa e inseridas nos dados literários.
Todas as informações obtidas através das pesquisas bibliográficas foram organizadas seqüencialmente e interpretadas de forma compreensível fazendo a
ligação entre o conteúdo e o tema abordado. As informações examinadas estão demonstradas de forma discursiva com a exposição de anexos para a
melhor compreensão de alguns tópicos da pesquisa.


4 RESULTADOS


Como resultados, percebe-se a real importância do acolhimento e da assistência integral e adequada às gestantes durante as consultas de pré-natal.
Qualificar os Profissionais que prestam esta assistência, e em especial o Enfermeiro, é instrumento essencial para o acompanhamento da evolução da gestação, garantindo um trabalho de prevenção e promoção da saúde além de acesso às informações necessárias para uma melhor qualidade de vida, refletindo assim na redução dos riscos de intercorrências potencialmente evitáveis, seja por consultas individuais ou por atividade de educação em saúde em grupo.
Em relação aos indicadores, podemos observar uma considerável redução dos índices de mortalidade materna e fetal/neonatal comparando-se os anos de 1993 a 2007, antes e após a implantação da (ESF).
Neste sentido, confirma-se a importância da realização das consultas de pré-natal como preconiza o (MS), sendo essencial para a melhoria da qualidade de vida das gestantes e seus conceptos, refletindo diretamente nos indicadores de saúde.
Como visto, os óbitos maternos e neonatais ainda são elevados, necessitando assim de uma melhor investigação com o objetivo de corrigir as falhas do sistema de saúde.
Porém, é imprescindível relatar que após a implantação da ESF houve uma relevante diminuição dos casos de morbimortalidade materno e fetal/neonatal, pois muitas gestantes que não tinham assistência particular passou a realizá-las com o Enfermeiro e o médico da (ESF), encaminhando os casos de alto risco para especialistas. Portanto, a implantação deste serviço de saúde foi de grande importância para a população, que só obteve benefícios.
As atribuições do Enfermeiro na ESF inclui prevenir, promover e recuperar a saúde do indivíduo. Especificamente na consulta de Pré-natal, o Enfermeiro é essencial na investigação e transmissão de informações necessárias para a gestante de baixo risco, deixando-a orientada quanto ao período de pré -parto, parto e pós-parto. Também é papel do mesmo fazer com que a gestante sinta-se satisfeita e segura com a assistência prestada neste período, preparando-a para tantas mudanças fisiológicas, psicológicas e sociais.
Em todo o estudo foi relatada a consulta realizada pelo Enfermeiro, enfatizando o cuidado integral a gestante para um ideal acompanhamento e prevenção de complicações. Todos esses objetivos do presente trabalho, ressaltam a importância dessa assistência e o favorecimento da mesma aos clientes que procuram este atendimento.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS


Para atender as expectativas da coletividade, sabemos que são necessários recursos humanos qualificados e materiais disponíveis no serviço para se obter com efetividade uma assistência integral e humanizada.
Neste sentido, o pré-natal prevê um atendimento de qualidade que possa intervir nos problemas potenciais ou não que possam pôr em risco a vida da mulher e do concepto, através de medidas preventivas e de promoção à saúde.
O Enfermeiro como Profissional integrante da Equipe de Saúde da ESF, tem papel essencial para atender, orientar e capacitar a gestante para conduzir com tranqüilidade e maior autonomia sua gestação além de também ser responsável pela prevenção e promoção dos agravos à saúde, podendo intervir no tratamento de acordo com a Lei do Exercício Profissional.
Como atividades essenciais, percebeu-se que a coleta de dados, o exame físico, a solicitação de exames laboratoriais e sorologias, as orientações gerais e específicas e as ações individuais e coletivas, proporcionam uma atenção efetiva desde que o profissional em questão esteja capacitado para o exercício de sua profissão.
Com isso, o pré-natal humanizado contribuirá para oferecer à gestante um atendimento qualificado e incentivar à mesma a participar e realizar as consultas, podendo melhorar cada vez mais os indicadores de saúde no que diz respeito a mortalidade materna e neonatal.
Conclui-se esta pesquisa ressaltando a importância das consultas de Enfermagem especialmente na assistência ao Pré-natal, parto e puerpério, realizando ações educativas e de saúde, nas quais são essenciais para uma continuação da assistência e melhor qualidade de vida materna, refletindo-se também no contexto familiar.

NURSING CARE PRENATAL LOW RISK IN THE FAMILY HEALTH STRATEGY


ABSTRACT: The study focuses on the nursing care provided during the prenatal period, examining the practice of work done by the nurse during consultations with the low-risk pregnant women attended at FHS. It is based as Library Research, using as an instrument for data collection of scientific articles published in journals indexed by the Nursing LILACS, SCIELO, BVS and on websites. The search is made in the period from March to October 2010, emphasizing articles published in the last ten years. The results showed that after the implementation of ESF was a considerable decrease in cases of maternal and perinatal mortality. It is emphasized that the nurse plays a crucial role in the conduct of comprehensive care to prevent complications Maternity that may occur during pregnancy and pregnancy through educational and health targeting their needs in order to effectiveness for promotion, prevention and recovery health. We conclude that prenatal favors a comprehensive assistance and humanitarian intervening in potential problems that might be avoidable for the woman and fetus, resulting in effects for plural family context.


Keywords: Nursing. Pré-natal. Assistance. ESF.











 
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ANEXOS

ANEXO A

ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

I. HISTÓRIA CLÍNICA (OBSERVAR CARTÃO DA GESTANTE)
Identificação:
? nome;
? número do SISPRENATAL;
? idade;
? cor;
? naturalidade;
? procedência;
? endereço atual;
? unidade de referência.

? Dados socioeconômicos;
? Grau de instrução;
? Profissão/ocupação;
? Estado civil/união;
? Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
? Renda familiar;
? Pessoas da família com renda;
? Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
? Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
? Distância da residência até a unidade de saúde;

Antecedentes familiares:
? hipertensão arterial;
? diabetes mellitus;
? doenças congênitas;
? gemelaridade;
? câncer de mama e/ou do colo uterino;
? hanseníase;
? tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);
? doença de Chagas;
? parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

Antecedentes pessoais:
? hipertensão arterial crônica;
? cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
? diabetes mellitus;
? doenças renais crônicas;
? anemias;
? distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade);
? epilepsia;
? doenças da tireóide e outras endocrinopatias;
? malária;
? viroses (rubéola, hepatite);
? alergias;
? hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
? portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
? infecção do trato urinário;
? doenças neurológicas e psiquiátricas;
? cirurgia (tipo e data);
? transfusões de sangue.

Antecedentes ginecológicos:
? ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
? uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
? infertilidade e esterilidade (tratamento);
? doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
? doença inflamatória pélvica;
? cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
? mamas (alteração e tratamento);
? última colpocitologia oncótica (papanicolau ou "preventivo", data e resultado).

Sexualidade:
? início da atividade sexual (idade da primeira relação);
? dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
? prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores;
? número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa;
? uso de preservativosmasculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).

Antecedentes obstétricos:
? número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
? número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas ? indicações);
? número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);
? número de filhos vivos;
? idade na primeira gestação;
? intervalo entre as gestações (em meses);
? isoimunização Rh;
? número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
? número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;
? mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
? mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
? natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
? recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsangüineotransfusões;
? intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
? complicações nos puerpérios (descrever);
? história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

Gestação atual:
? data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação ? DUM (anotar certeza ou dúvida);
? peso prévio e altura;
? sinais e sintomas na gestação em curso;
? hábitos alimentares;
? medicamentos usados na gestação;
? internação durante esta gestação;
? hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
? ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
? aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente.

II. EXAME FÍSICO

Geral:
? determinação do peso e da altura;
? medida da pressão arterial (técnica no item 8.3);
? inspeção da pele e das mucosas;
? palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
? ausculta cardiopulmonar;
? determinação da freqüência cardíaca;
? exame do abdômen;
? exame dos membros inferiores;
? pesquisa de edema (face, tronco, membros).


Específico (gineco-obstétrico):
? exame de mamas (realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada ? portadoras de HIV/HTLV ?, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição da fórmula infantil);
? palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal;
? medida da altura uterina;
? ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
? inspeção dos genitais externos;

exame especular:
a) inspeção das paredes vaginais;
b) inspeção do conteúdo vaginal;
c) inspeção do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer), se houver indicação, e para a pesquisa de infecção por clamídia e gonococo, se houver sinais de inflamação e corrimento cervical mucopurulento;
? toque vaginal;
? o exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes.

III. EXAMES COMPLEMENTARES

Na primeira consulta solicitar:
? dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
? grupo sangüíneo e fator Rh;
? sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
? glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;
? exame sumário de urina (Tipo I): repetir próxima à 30ª semana;
? sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher após o "aconselhamento pré-teste";
? sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferência próximo à 30ª semana de gestação);
? sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realização).

Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mínima em algumas situações
especiais:
? protoparasitológico: solicitado na primeira consulta, sobretudo para mulheres de baixa renda;
? colpocitologia oncótica (papanicolau), se a mulher não a tiver realizado nos últimos três anos ou se houver indicação;
? bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade;
? sorologia para rubéola;
? urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática, em que exista disponibilidade para esse exame;
? ultra-sonografia obstétrica realizada precocemente durante a gestação nas unidades já estruturadas para isso, com o exame disponível.

A ultra-sonografia de rotina durante a gestação, embora seja procedimento bastante corriqueiro, permanece como assunto controverso. Não existe, ainda, demonstração científica de que esse procedimento, rotineiramente realizado, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. Entretanto, existe, sim, evidência científica de que sua realização precocemente durante a gravidez relaciona-se com uma melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais clinicamente não suspeitas. Essa última característica associa-se indiretamente a uma menor mortalidade perinatal específica por malformações fetais nos países onde a interrupção precoce da gravidez é permitida legalmente. Os possíveis benefícios sobre outros resultados permanecem, ainda, incertos. Dessa maneira, pode-se dizer que o exame de ultra-som pode ser recomendado como rotina nos locais onde ele esteja disponível e possa ser realizado no início da gestação. A sua não realização não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal.
Outra situação completamente distinta é a indicação do exame de ultra-som mais tardiamente na gestação, por alguma indicação específica orientada por suspeita clínica, notadamente como complemento da avaliação da vitalidade do feto ou outras características gestacionais ou fetais.

INVESTIGAÇÃO DE HIV/AIDS

O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, este teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as gestantes, na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua aparente situação de risco para o HIV.

ACONSELHAMENTO PRÉ-TESTE

? O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo HIV/Aids e outras DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente acerca de seu agente etiológico, meios de transmissão, sobre a diferença entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), sobre os conceitos "vulnerabilidade" e "situações de risco acrescido", e sua importância na exposição ao risco para a infecção pelo HIV, em ocasião recente ou pregressa;
? Explicar o que é o teste anti-HIV, como é feito, o que mede, suas limitações, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo;
? Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez, tanto para a mãe, quanto para o bebê, reforçando as chances de reduzir a transmissão vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profiláticas durante a gestação, no parto e no pós-parto, e o controle da infecção materna;
? Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a essas informações.
IV. CONDUTAS:
? cálculo da idade gestacional e data provável do parto;
? avaliação nutricional;
? fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou da família;
? orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso;
? referência para atendimento odontológico;
? encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a gestante não estiver imunizada;
? referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado (mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica);
? referência para atendimento odontológico.





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ANEXO B

ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES

? Revisão da ficha pré-natal;
? Anamnese atual sucinta;
? Verificação do calendário de vacinação.

I. CONTROLES MATERNOS:
? cálculo e anotação da idade gestacional;
? determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC). Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional;
? medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica adequada);
? palpação obstétrica e medida da altura uterina. Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal;
? pesquisa de edema;
? verificação dos resultados dos testes para sífilis (VDRL e confirmatório, sempre que possível) e, no caso de resultado positivo, o esquema terapêutico utilizado (na gestante e em seu parceiro), além do resultado dos exames (VDRL) realizados mensalmente para o controle de cura;
? avaliação dos outros resultados de exames laboratoriais.

II. CONTROLES FETAIS:
? ausculta dos batimentos cardíacos;
? avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico.

III. CONDUTAS:
? interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames laboratoriais com solicitação de outros, se necessários;
? tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se necessário;
? prescrição de suplementação de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia);
? orientação alimentar;
? acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados (a mulher referenciada ao serviço especializado deverá continuar sendo acompanhada pela equipe da atenção básica);
? realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos (os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores resultados);
? agendamento de consultas subseqüentes.