ÚLCERA POR PRESSÃO: classificação, prevenção e tratamento em terapia intensiva.
 
ÚLCERA POR PRESSÃO: classificação, prevenção e tratamento em terapia intensiva.
 


INTRODUÇÃO

A pele é um dos maiores órgãos do corpo humano, ela detém a função de proteção, termorregulação e defesa, capaz de realizar troca de calor entre o meio externo e o meio interno. Os pacientes provenientes de cuidados intensivos apresentam-se na sua maioria com um déficit motor e/ou funcionamento ineficaz ou alterado do sistema neurológico, sujeitos a restrição ao leito, ou seja, em estado acamado. ROCHA (2005) epidemiologicamente, observou que 33% do número de pacientes submetidos a cuidados intensivos desenvolvem lesão tecidual relacionado ao tempo de permanência de restrição ao leito.
Esta lesão tecidual, ou ferida, origina-se devido à pressão da pele, tecido mole, ao meio externo, podendo levar a necrose tecidual, o que é comumente conhecida como úlceras ou escaras.
Segundo a Sociedade Brasileira de Estomaterapia, 2007, úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido, estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento.
Estas lesões apresentam-se em diferentes estágios dos quais podemos distinguir-los de acordo com a apresentação da característica da lesão durante o seu processo evolutivo, de I a IV, de acordo com a perda da camada tecidual.


FISIOLOGIA

O movimento normal do corpo faz com que a pressão sobre o tecido varie e diminua, evitando assim que a circulação sanguínea não seja interrompida durante um longo período. Uma camada de gordura subcutânea, especialmente sobre as proeminências ósseas, atua como um coxim para a pele e evita que os vasos sanguíneos sejam comprimidos e obstruídos.
A fricção da pele com o meio externo, inicialmente apresenta-se com hiperemia, mudança na temperatura, prurido e dor. Mas porque que isso ocorre? Ao sentarmos ou deitarmos, permanecendo na mesma posição por um tempo prolongado, os tecidos mole serão pressionados por uma pressão externa, que pode ser decorrente do colchão ou do assento da cadeira, comprimindo-os com a proeminência óssea e a superfície externa levando a hipóxia e a isquemia tecidual, conseqüentemente a necrose. Essa necrose e/ou isquemia tecidual, apresentam-se em pontos de pressão característicos pelo posicionamento corporal prolongado, dos quais mostram as figuras A e B.
Segundo ROCHA, 2006, as localizações mais freqüentes são: isquiática (24%), sacrococcígea (23%), trocantérica (15%), e calcânea 8(%). Outras localizações incluem maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital (1%), e região escapular.

















FISIOPATOLOGIA

A pele possui um suprimento sanguíneo abundante que fornece oxigênio a todas as suas camadas. Quando este suprimento sanguíneo é interrompido por mais de 2 ou 3 horas, a pele começa a morrer, começando por sua camada mais externa (a epiderme). Tendo como causa comum para de redução do fluxo sanguíneo para a pele a pressão.
Vários fatores estão implicados na lesão cutânea entre eles destacam-se a pressão, forças de deslizamento, fricção e umidade. A pele normal pode resistir a pressões entre 200 a 600 mmHg por até 11 a 16 horas. Nas populações com risco aumentado, ulceras isquêmicas se desenvolvem quando uma área sofre pressão de 500 mmHg por 2 horas ou 150 mmHg por 10 horas.
A pressão aumentada induz a isquemia tecidual, seguida de um eritema reacional. Um prolongamento da isquemia causa extravasamento de plasma para o interstício e pode aparecer hemorragia no local.
A pele pode ser mais resistente que o tecido subcutâneo e muscular, que permite o aparecimento de tumoração amolecida, que pode infectar-se em caso de bacteremia (infecção endógena).
As forças de deslizamento que acontecem nos pacientes acamados com a cabeceira do leito elevada que desliza em direção ao pé da cama, estrangulam os vasos subcutâneos e descolam a pele, aumentando a tumoração. A fricção e umidade locais finalmente provocam a erosão da pele.
As úlceras que envolvem apenas a epiderme ou a extensão da derme levam 2 dias a semanas para cicatrizar. Aquelas que envolvem o tecido subcutâneo ou atingem músculo e osso, tendo como agravante a infecção, levam meses e as vezes nunca cicatrizam na ausência de tratamento cirúrgico.


ETIOPATOGENIA

O desenvolvimento de úlceras por pressão esta relacionada com a atuação de fatores intrínsecos e extrínsecos. Sendo os fatores extrínsecos que se conjugam com as alterações da perfusão tecidual resultante de fatores intrínsecos. Assim torna-se necessário identificar e atuar de modo a favorecer a não evolução da lesão tecidual.
Os fatores que dependem de uma qualidade da assistência de enfermagem estão diretamente associada à pressão sobre o tecido mole, o qual é o mais importante e deve ser identificado pela enfermagem, atuando com a descompressão local favorecendo a oxigenação local; as forças de tracção, onde a física do trauma esta relacionado com o deslocamento do paciente favorecendo a uma maior tracção entre a pele fixa e o meio externo, resultante do arrastamento do paciente e não do levantamento ocasionando uma lesão dermo-epidermica; a forças de fricção resultante do atrito entre duas superfícies, ocasionando uma lesão epidérmica; além da maceração e/ou umidade excessiva, na qual é decorrente de uma alteração mecânica e química (pH), com aumento da susceptibilidade à lesão provocada pelos outros factores, tais como: incontinência urinaria e/ou fecal, sudorese, vômitos, secreções respiratórias e exsudatos de úlceras. (ROCHA, 2006).
Aos fatores intrínsecos identificam-se a imobilidade decorrente de lesão medular, encefálicas e pós operatório; alterações da sensibilidade decorrente de lesões neurológicas; incontinência urinaria e/ou fecal; alterações do nivel de consciência; idade ( 65 anos) e o sexo masculino; má perfusão e oxigenação tecidual decorrente de doenças tais como: doença pulmonar, anemia, DPCO, fármacos vasopressores, tabagismo, nefropatia, entre outras; e estado nutricional onde a diminuição do peso corporal, assim como alterações nos valores de normalidade da albumina (< 3,5 g/dL).

EPIDEMIOLOGIA/INCIDÊNCIA

Firmino, 2007, relata que a incidência de úlceras esta relacionada à patologia, idade, unidade de cuidados, e o estado neurológico, dos quais envolvem os ortopédicos, os idosos, aqueles internados em centros de terapia intensiva, e os terminais, e quaisquer outros que estejam sobre uso prolongado de sedativos, em anasarca, com atrofia muscular e redução da espessura da pele, são os mais predispostos ao acometimento destas feridas, cuja prevalência oscila em torno de 22,8% em pacientes internados e cerca de 25% daqueles internados em domicilio.
Essas feridas contribuem para que o paciente adquira infecções oportunistas, dor, desconforto e danos físicos e morais, além de levar ao aumenta o tempo de internação, maiores despesas com tratamento de feridas, tomando mais tempo da atenção da equipe de enfermagem.
Firmino, 2007, estudos realizados pela Nurse Executive Council of Alabama acerca dos custos relacionados a estas feridas, nos EUA, aponta cerca de $ 10 bilhões, anualmente, sendo $ 450 para cada colchão de ar, ressaltando que a prevenção destas feridas, é mais viável economicamente para o país. No Brasil os estudos ainda são pouco o que nos leva a não termos parâmetros financeiros mais definidos.
O estágio inicial da ulcera por pressão provem da isquemia tecidual relacionada à pressão causada da proeminência óssea sobre o tecido mole com o leito, assim, umas das medidas primordiais é a descompressão local, seguida da estimulação sistêmica, ou seja, massagem de conforto.
Reflexão a cerca da responsabilidade sobre as úlceras por pressão, segundo Firmino, 2007: ainda há paradigmas quanto aos cuidados da ulcera por pressão, alguns relacionam o surgimento da úlcera como um reflexo do serviço de enfermagem ruim, já que cabe a enfermagem elaborar programas de prevenção e zelar para que não haja o surgimento de ulceras. O comportamento de alguns profissionais, como a classe medica, que não apresentam algum interesse a cerca a prevenção das ulceras, diferentemente dos neurocirurgiões e os geriatras, os quais foram apontados entre os que mais se preocupam com estas feridas. Alguns enfermeiros assistencialistas apontam como dificuldade no processo de prevenção a necessidade de materiais especiais para realização de medidas preventivas, das quais as unidades de saúde não dispõem. O que não tem contribuído para o processo de prevenção, mas sim para processos jurídicos sob os enfermeiros e instituições.


AVALIAÇÃO DO RISCO

Quanto à avaliação do risco ao aparecimento e/ou desenvolvimento da ulcera por pressão, percebe-se a importância do conhecimento e da qualificação da assistência de enfermagem a ser prestada, no qual engloba a importância da identificação previa e a utilização de medidas preventivas.
Necessariamente necessita-se de uma avaliação global quanto ao risco a desenvolver a ulcera por pressão, e para isto inclui-se a avaliação clinica global implementando os fatores intrínsecos e extrínsecos, como o grau de mobilidade, incontinência urinária/fecal, alterações da sensibilidade, alterações do estado de consciência, doença vascular, e estado nutricional. Além do segundo passo a inspeção periódica da pele em áreas de risco ou de úlceras prévias.
Como medida preventiva é necessário que se faça uma avaliação do cliente nas primeiras seis horas após a admissão do paciente e repetindo com 48 horas, no máximo, sendo ela alterada de acordo o quadro clinico do cliente.
Uma avaliação adequada inclui a localização anatômica e estádio; a dimensão da lesão (comprimento, largura e profundidade), a existência de trajetos fistulosos, cavitação; aspecto do leito da úlcera: tecido granulação e necrótico, sinais inflamatórios, exsudado e suas características (quantidade, consistência, odor e coloração); e aparência da pele circundante.


CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO

O processo evolutivo da lesão se desenvolve devido a estágios de sofrimento tecidual, no qual constitui-se por tempo prolongado, eficácia da qualidade da assistência de enfermagem, além de fatores externos. Neles classificamos em IV níveis, o qual vai de I a IV, classificação esta publicada pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e GNEAUPP, apud LOURO, 2007.

Estágio I
A pele apresenta-se intacta, pode ocorrer alteração de cor (vermelhidão, hematoma), o eritrema que não desaparece a pressão (>30 min), além de alteração de Temperatura (quente ou frio), pode ocorrer sensação de dor e irritação, além de uma possível induração.

Estágio II
Trata-se de uma lesão cutânea parcial, a qual atinge a derme e/ou epiderme, normalmente são úlceras superficiais e apresenta-se em forma de cavidade (cratera) rasa ou fístulas, abrasão e flictema.

Estágio III
Observa-se por apresentar uma lesão cutânea total. Lesão e necrose do tecido celular subcutâneo, sem envolver a fáscia muscular subjacente, pois trata-se de úlcera profunda e cavitária.

Estágio IV
É reconhecida devido ao agravamento do estágio III, onde ocorrerá um dano em toda espessura da pele, obtendo uma extensa destruição e necrose estendendo-se ao músculo, osso e outras estruturas (tendões, articulações e cavidades corporais). Freqüente existência de trajetos fistulosos associada à osteomielite, sepses e alta mortalidade.


REGISTRO DE ENFERMAGEM

As ulceras por pressão em fase de cicatrização não são classificáveis. A evolução das ulceras deverá ser registrada nas anotações de enfermagem. A fase de cicatrização de uma ulcera não se desenvolve do estagio II para o estagio I, pois o que ocorre é que a ulcera em estágio II pode apresenta-se em fase de cicatrização, pois jamais registra-se ulcera em estagio II evoluindo para o estagio I. o que pretende-se entender com isso é que uma ulcera tipo III sempre será uma ulcera tipo III, o que será acrescido a ela apenas é se estará em fase de cicatrização ou não.
Uma ulcera ela deve ser avaliada e registrada diariamente, pois o seu processo evolutivo pode variar, seja ela de uma semana para cicatrização a meses e em alguns casos até anos para cicatriza-lás. Este registro de enfermagem deve incluir as principais características da lesão, tais como: o estádio, dimensão, exsudado, presença de tecido necrótico, tecido de granulação, re-epitelização ou sinais de celulite.


MEDIDAS PREVENTIVAS

São imprescindíveis, pois reduzem o risco de desenvolver úlceras de pressão entre 25 a 50%. Segundo a Agency of Health Care Policy and Research ? AHCPR 1994, apud ROCHA, 2006, os objetivos primários são necessários, pois identificam os doentes em risco e adoção de medidas preventivas, essenciais na manutenção e otimização da tolerância tecidual à pressão, assim como para proteção dos efeitos nocivos da pressão, fricção e cisalhamento, além de como programas educacionais e de formação para redução da incidência de úlceras de pressão.
Dentre as medidas preventivas destacamos os protetores da integridade da pele, derivados de ácidos graxos e aliviadores de pressão (que são os descompressores tais como: placa hidrocolóide, filme hidrocolóide, colxins, colchão de ar, etc), além da necessidade de reposicionamento adequado e regular.
Massagens de conforto são indicados para estimulação da circulação sanguínea local, fazendo-se massagens regularmente, em especial em: escapula, nádegas e tornozelo. O que não é indicado é a utilização da massagem sobre áreas hiperemiadas.


TRATAMENTO

A identificação e o tratamento precoce permitem uma redução significativa dos custos, prevenir a progressão e acelerar a regeneração da úlcera de pressão. O custo global do tratamento de uma úlcera de pressão grau IV é 10 vezes superior ao de uma úlcera grau II.
Ao desbridamento, ocorre a remoção de tecido necrótico ou desvitalizado estimula a angiogénese e a formação de colágeno, reduz o risco de infecção, e permite o correto estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento. Dos quais citamos o Desbridamento Mecânico com lâmina/bisturi (trata-se de um procedimento cirúrgico); Desbridamento Mecânico (no qual se utiliza a gaze salina, soro fisiológico a 0,9%, fazendo uma irrigação direta, turbilhão); Desbridamento Enzimático (no qual é utilizado a colagenase) e o Desbridamento Autolítico (revestimentos oclusivos/suboclusivos como hidrofilme, hidrogel, hidrocolóide).
} Desbridamento mecânico: É mais eficaz para remoção rápida e eficaz de tecido necrótico. Em caso de celulite extensa ou septicemia, só deve ser efetuado no bloco operatório, e após introdução de antibioterapia sistêmica. Deverá ser efetuada a remoção total do tecido necrótico com exposição de um leito ulceroso sangrante, proporcionando uma aceleração dos processos de reparação e regeneração tecidular.
} Desbridamento Enzimático: possui uma ação lenta e eficaz em úlceras não infectadas, tem como função facilitar a sua penetração e otimizar o seu efeito necrolítico, (escarificação superficial do tecido necrótico).
} Hidrofilme: tem como alvo úlceras superficiais (Grau I/II), pouco exsudativas, serve como proteção de áreas de alto risco, como revestimento secundário, pois trata-se de uma membrana semi-permeável de poliuretano, permeável ao vapor de água e oxigênio; impermeável às bactérias e água.
} Hidrogel: é indicado em úlceras pouco exsudativas, com tecido necrótico (desbridamento autolítico), pois caracteriza-se por possuir alto conteúdo em água ou glicerina, pouco aderente ao leito ulceroso, ação analgésica, preenchimento de cavidades, favorece a epitelização e o desbridamento autolitico.
} Hidropolímero: trata-se de um curativo, absorvente, indicado para feridas exsudativas. Feridas limpas, profundas ou superficiais e granulando. Apresentando como vantagem a não aderência ao tecido, evitando danos ao mesmo. Ele Acelera o desbridamento autolitico. Alguns, por serem transparentes, permitem a monitorização da ferida.
} Hidrocolóide: possui como alvo úlceras ligeira-moderadamente exsudativas (Grau II/III), com tecido necrótico (desbridamento autolítico), tendo como características o composto de carboximetilcelulose, gelatina ou pectina, impermeáveis ao vapor de água, bactérias e ao oxigênio (ambiente hipóxico que favorece a proliferação fibroblástica e angiogénese, e inibe a proliferação bacteriana). A formação de um composto gelificado tem efeito analgésico e reduz a aderência à úlcera, diminuindo o traumatismo epitelial associado à sua remoção.
} Carvão ativado: trata-se de um antibiótico bactericida, na qual apresenta a função de absorção, indicado para feridas infectadas, exudativas e com odores desagradáveis, superficiais ou profundas, além possuir a vantagem de poder permanecer no leito da ferida por mais de 24 horas. Pode ser utilizado em associação com AGE e alginatos. Não requer troca diária
} Alginato de cálcio: trata-se de curativo utilizado em úlceras altamente exsudativas (Grau II/-IV), úlceras cavitadas ou com trajetos fistulosos. Pode ser utilizado em úlceras infectadas desde que já tenha sido iniciada antibioterapia sistêmica e se utilize um revestimento secundário semi-oclusivo. Excelente ação hemostática nas hemorragias pós-desbridamento. Tendo como característica compostos derivados de algas marinhas (alginato de sódio), com grande capacidade de absorção de exsudado, ação hemostática e bacteriostática.
} Gaze com solução salina: é utilizado em úlceras moderadamente exsudativas (Grau II-IVI), úlceras infectadas, preenchimento de cavidades. Tendo como Característica propriedades bacteriostáticas, capacidade de absorção moderada, permite a aplicação de agentes tópicos e o preenchimento de cavidades.
Porque deve-se utilizar o penso como cobertura para ulceras? E qual a importância da utilização de solução salina para a limpeza da lesão? O que ROCHA, 2006, traz é que os revestimentos atuais são semi-oclusivos (membranas semi-permeáveis) reduzindo a transmissão de vapor de água e criando um micro-ambiente úmido, que demonstrou promover a re-epitelização e o debridamento autolítico, reduzindo a contaminação bacteriana e a dor. Assim como é muito simples quanto à solução salina (soro fisiológico) o qual é o agente de limpeza ideal em todo o tipo de úlceras de pressão, devendo o traumatismo do leito ulceroso ser o menor possível. Deve ser efetuada sempre que se substitui o penso (ou revestimento) e após o debridamento.

REFERÊNCIA:

FIRMINO, Flavia. CARNEIRO, Sueli. Úlceras por pressão, feridas neoplásicas e micose fungigoide: Reflexões da prática Assistencial no Rio de Janeiro. Revista Pratica Hospitalar. ano IX. (Mar-Abr/2007).

LOURO. Marisol, FERREIRA. Margareth, PÓVOA. Pedro,. Avaliação de Protocolo de Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 19 Nº 3, Julho-Setembro, 2007.

KAYSER, Cristiane et al . Tratamento de pacientes com úlceras isquêmicas secundárias à esclerose sistêmica com N-acetilcisteína endovenosa. Rev. Bras. Reumatol. , São Paulo, v. 46, n. 2, 2006 . Disponível em: . Acesso em: 25 Abr 2008. doi: 10.1590/S0482-50042006000200012

ROCHA. A. J., MIRANDA. M. J., ANDRADE. M. J. ABORDAGEM TERAPÊUTICA DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO: Intervenções Baseadas nas evidências. Artigo de revisão. Acta Med Port 2006; 19: 29-38.

Sociedade brasileira de estomaterapia. Conceito e Classificação de Úlcera por Pressão: atualização do NPUAP*. Disponível em: http://www.sobest.org.br/noticias_ulceras.html.

SILVA, Roberto Carlos Lyra da; FIGUEREDO, Nébia Maria Almeida de; MEIRELES, Isabella Barbosa Meireles. Feridas: fundamentos e atualizações em feridas. 2ªed.rev. e ampl. São Paulo: Yendis Editora, 2007.
 
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Revisado por Editor do Webartigos.com


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