Sobre os transtornos alimentares

Alunas : Deise Vasconcelos e Renata Itaparica

1.TRANSTORNOS ALIMENTARES

1.1 Bulimia

A palavra Bulimia Nervosa (BN) vem da união dos termos gregos boul (boi) ou bou (grande quantidade) com lemos (fome), isto é, uma fome intensa ou suficiente para devorar um boi (CORDÁS, 2004).

A bulimia a pessoa não tem o episodio de não comer, ela come o tempo todo e descontroladamente logo após a comer desenfreadamente, ela sente culpa e vomita tudo que comeu ou usa laxantes, diuréticos que são caracterizados por métodos purgativos e os não purgativos são as atividades físicas intensas para queimar o que se consumiu e jejuns.

Entende-se que na bulimia nervosa (BN), as pessoas ingerem grandes quantidades de alimentos (episódios de comer compulsivo ou episódios bulímicos) e, depois, utilizam métodos compensatórios, tais como vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e/ou diuréticos e prática de exercícios extenuantes como forma de evitar o ganho de peso pelo medo exagerado de engordar (CLAUDINO; BORGES, 2002).

Diferentemente da anorexia, na bulimia não há perda de peso, e assim médicos e familiares têm dificuldade de detectar o problema. A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres jovens, embora possa ocorrer mais raramente em homens e mulheres com mais idade (CORDÁS, 2002).

Para um melhor entendimento ver o anexo “Quadro1”, que demonstra os critérios diagnósticos segundo o DSM - IV e CID - 10.

1.1.1Critérios Diagnósticos

Muitas vezes, leva tempo para se perceber que alguém tem bulimia nervosa. A característica principal é o episódio de comer compulsivo, acompanhado por uma sensação de falta de controle sobre o ato e, às vezes, feito secretamente. O diagnóstico de BN requer episódios com uma freqüência mínima de duas vezes por semana, por pelo menos três meses. A fobia de engordar é o sentimento motivador de todo o quadro (BUSSE; SILVA, 2004).

Pessoas com bulimia têm vergonha de seus sintomas, portanto, evitam comer em público e evitam lugares como praias e piscinas onde precisam mostrar o corpo. À medida que a doença vai se desenvolvendo, essas pessoas só se interessam por assuntos relacionados à comida, peso e forma corporal. Uma diminuição na ênfase da aparência física, tanto no aspecto cultural como familiar, pode eventualmente reduzir a incidência desses quadros (CLAUDINO; BORGES, 2002).

1.2Transtorno de compulsão alimentar

Durante muito tempo, indivíduos obesos foram considerados como pertencentes a um grupo homogêneo baseado apenas em uma característica comum, o peso. Ignoravam-se desta forma as possíveis diferenças comportamentais que podem, em alguns casos, ter sido as desencadeadoras da obesidade (BORGES; BORGES; SANTOS, 2006).

Obesos comedores compulsivos podem constituir uma subcategoria entre as populações obesas, apresentando níveis mais elevados de psicopatologia, especialmente a depressão e transtorno de personalidade, uma gravidade maior e início mais precoce da obesidade, um percentual maior de sua vida gasto com dietas e prejuízo no funcionamento social e ocupacional (QUAIOT; ALMEIDA, 2006).

Em termos dos componentes psicológicos do transtorno, os pacientes com TCAP possuem auto-estima mais baixa e se preocupam mais com o peso e a forma física do que outros indivíduos que também possuem sobrepeso sem terem o transtorno. Estudos sobre a comorbidade em TCAP mostraram que os indivíduos com o transtorno aparentam índices maiores de psicopatologia do que os indivíduos sem ele, especialmente depressão e transtornos de personalidade. Além disso, parece que os níveis de psicopatologia exibidos pelos pacientes com TCAP estão associados ao número de episódios de compulsão alimentar que experimentam e não ao seu grau de obesidade (CORDÁS, 2004).

Como definido no DSM-IV, A compulsão alimentar também é acompanhada por sentimentos de angústia subjetiva, incluindo vergonha, nojo e/ou culpa (BUSSE, 2004).

A avaliação e correção dos pensamentos inadequados, que contribuem tanto para a etiologia quanto para a manutenção da obesidade, são procedimentos disparadores e freqüentes no processo psicoterapêutico para a modificação comportamental. A reestruturação cognitiva, imagens orientadas, o treinamento da auto-instrução, a determinação de objetivos, o estímulo ao auto-reforço e resolução de problemas são alguns procedimentos inter-relacionados, de base cognitiva, incorporados a outros programas comportamentais (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004).

1.2.1 Critérios Diagnósticos

Segundo (CLAUDINO; BORGES, 2002), “ZA obesidade, no entanto, não é considerada uma doença psiquiátrica nem uma condição para um diagnóstico de transtorno alimentar, trata-se de uma condição física que advém de múltiplas causas e pode trazer variadas conseqüências.

Acrescenta os autores que o critério de diagnóstico para TCAP proposto pelo DSM-IV requer a presença de:

a. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes critérios:

1. ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares;

2. um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quanto se come).

b. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios:

1. comer muito e mais rapidamente do que o normal;

2. comer até sentir-se incomodamente repleto;

3. comer grandes quantidades de alimentos, quando não está fisicamente faminto;

4. comer sozinho por embaraço devido à quantidade de alimentos que consome;

5. sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.

c. Acentuada angústia relativa à compulsão alimentar.

d. A compulsão alimentar ocorre, pelo menos, dois dias por semana, durante seis meses.

e. A compulsão alimentar não está associada ao uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia ou bulimia.

Portanto, de acordo com os critérios de diagnósticos, é necessário que a compulsão alimentar se dê em um período de tempo delimitado. A quantidade de

alimento deve ser grande para um determinado período (por exemplo, período de duas horas), mesmo considerando-se que esse julgamento seja subjetivo.

1.3 Anorexia nervosa

A palavra anorexia origina-se do grego (ann = sem; orexis = desejo ou apetite), ou seja, designa inapetência. A Anorexia Nervosa (AN) é um Transtorno Alimentar (TA) caracterizado por uma rígida e insuficiente dieta alimentar (caracterizando em baixo peso corporal) e estresse físico. A anorexia nervosa é um transtorno complexo, envolvendo componentes psicológicos, fisiológicos e sociológicos. Uma pessoa com AN é chamada de anoréxica e pode ser também bulímica (BUSSE; SILVA, 2004).

Segundo (CORDÁS, 2004), A anorexia nervosa tem início frequentemente em razão de uma insatisfação, muitas vezes injustificado, com o peso e a imagem corporal, podendo provocar problemas psiquiátricos graves. Devido à distorção da imagem corporal, a pessoa com anorexia nervosa tem como meta emagrecer, temendo não apenas ser gordo, mudando os tipos de alimentos da dieta, eliminando aqueles que julgam mais calóricos, e passando a praticar exercícios físicos, jejuar e utilizar laxantes e diuréticos de forma mais intensa.

Diversos fatores favorecem o aparecimento do transtorno: predisposição genética, o conceito atual de moda que determina a magreza absoluta como símbolo de beleza e elegância, a pressão da família e do grupo social e a existência de alterações neuroquímicas cerebrais, especialmente nas concentrações de serotonina e noradrenalina (GIORDANI, 2006).

1.3.1 Critérios Diagnósticos

Para padronizar o diagnóstico da anorexia nervosa tem se utilizado o critério segundo o DSM-IV - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais e a CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CLAUDINO; BORGES, 2002) (Vide anexo: Quadro 2).

2. RELAÇÃO SOCIAL E EMOCIONAL DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

2.1 Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa

As pessoas normais apresentam algumas reações adaptadas aos estímulos de fome e de sede, com respostas corretas para a saciedade. Embora o processo da alimentação (fome, sede, saciedade) possa parecer fisiologicamente automático e elementar, eles não ocorrem apenas nos elementos neurobiológicos que regulam a conduta alimentar. Eles também estão vinculados a experiências vivenciais prévias.

Portanto, existem outros mecanismos mais complexos e relacionados com nossas experiências psicológicas (sentimentos de segurança, antecedentes pessoais de carência extrema, etc.) regulando o processo da alimentação (BUSSE; SILVA, 2004).

Em nível pessoal e neurológico, as condutas de alimentação estão normalmente reguladas por mecanismos automáticos no sistema nervoso central (SNC). A sensação de fome tem origem dupla; tanto em estímulos metabólicos, quanto em receptores periféricos situados na boca e no tubo digestivo. Induz-se a sensação de apetite, que desencadeia conduta de alimentação. A sensação de saciedade faz cessar os estímulos da fome e se detém o processo (GIORDANI, 2006).

2.1.1 Anorexia Nervosa

A pressão cultural para emagrecer é considerada um elemento fundamental da etiologia desses transtornos, os quais, juntamente com fatores biológicos, psicológicos e familiares acabam gerando uma preocupação excessiva com o corpo, um medo anormal de engordar e uma ansiedade marcantemente acompanhada de alterações do esquema corporal. Essas são, pois, as características da bulimia nervosa e da anorexia nervosa (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004).

2.1.2 Bulimia Nervosa - Aspectos Psicológicos

Abreu e Cangelli Filho (2004) dizem que alguns fatores ligados à arquitetura emocional das pessoas com bulimia nervosa, alguns aspectos psicológicos:

a) baixa auto-estima;

b) pensamento do tipo "tudo ou nada" (ou seja, funciona através dos valores opostos);

c) ansiedade alta;

d) perfeccionismo;

e) incapacidade de encontrar formas de prazer e satisfação;

f) busca de problemas nas coisas;

g) exigência alta;

h) incapacidade de ser feliz.

Assim sendo, além da AN e da BN, existem outros TA importantes, tais como a obesidade ou a falta de apetite conseqüente a doenças que físicas e transtornos emocionais, ou simplesmente desencadeadas por uma serie de fatores psicológicos, sócio-culturais e educativos (CORDÁS; CLAUDINO, 2004).

2.2 Modelo cognitivo-comportamental

A orientação cognitivo-comportamental segue o modelo que identifica a crença central e a crença intermediária (regra, atitude, suposição) que leva a um pensamento e influência uma situação, e vice-versa, desencadeando igualmente reações emocionais, comportamentais e fisiológicas. Com base nesta orientação, os sistemas de crenças de indivíduos obesos determinam sentimentos e comportamentos desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da alimentação e do valor pessoal; por exemplo, a crença de que ser magro está associada a autocontrole, competência e superioridade interferem diretamente na constituição da auto-estima da pessoa, ou mesmo, a crença de que ser magro é fundamental para a solução de problemas da vida e que, portanto, pessoas obesas seriam infelizes e malsucedidas, são significações que também são encontradas neste grupo (CORDÁS, 2004).

Segundo (BUSSE, 2004), Estes conjuntos de crenças provocam, no obeso, tendências disfuncionais de raciocínio levando-o a desenvolver pensamentos dicotômicos, pensamentos em termos absolutos e extremos do tipo “se não estou completamente com o controle, significa que perdi todo o controle, que está tudo perdido; então, posso me fartar”. Considerando-se o sistema de crenças, identificamos os aspectos psicológicos da obesidade, aspectos envolvidos no controle da alimentação, ou seja: as correlações, interdependências e interações que existem entre o ambiente, pensamentos, sentimentos e comportamentos.

Na obesidade, nem sempre o tratamento farmacológico é a primeira opção terapêutica; este deve, antes, compor o tratamento que deve ser pautado numa abordagem multidisciplinar. Dietoterapia associada à psicoterapia, por serem modalidades não-invasivas, devem ser sempre priorizadas. No entanto, quando transtornos psiquiátricos como os transtornos fóbico-ansiosos, depressão atípica, síndrome do comer noturno e/ou transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) estão presentes contribuindo para o ganho de peso, devemos considerar a farmacoterapia (QUAIOTI; ALMEIDA, 2006).

2.3 Tratamento Farmacológico dos Transtornos Alimentares

O tratamento farmacológico dos transtornos alimentares tem mudado nas últimas três décadas. Um número substancial de pesquisas envolvendo a farmacoterapia da anorexia, bulimia e mais recentemente do TCAP tem sido publicado. Apesar de a intervenção farmacológica mostrar-se útil no manuseio clínico dos TA certas questões mantêm-se abertas e mais estudos são necessários (APPOLINARIO; BACALTCHUK, 2002).

O uso de medicamentos na síndrome anoréxica baseia-se em três pontos principais: as distorções do pensamento associadas aos transtornos da imagem corporal (que alguns autores consideram como uma forma de psicose), os sintomas depressivos associados e as alterações do apetite (SALZANO; CORDÁS, 2004).

Na BN o alvo principal da ação dos medicamentos tem sido os Episódios de Compulsão Alimentar (ECA) e os sintomas comportamentais relacionados (CORDÁS, 2004).

Já no TCAP os objetivos do tratamento envolvem a remissão ou redução dos ECA, e o controle da obesidade e depressão associadas. Pacientes com transtornos alimentares apresentam um grande número de complicações clínicas concomitantes que devem ser consideradas antes da prescrição de um agente farmacológico (BUSSE, 2004). Veremos no anexo “Quadro3”, algumas recomendações para o tratamento farmacológico dos TA.

3. Anexos:

Quadro 1: Critérios diagnósticos para BN segundo o DSM - IV e a CID – 10 (CORDÁS, 2004).

DSM - IV

CID - 10

a) Episódio recorrente de consumo alimentar compulsivos - episódios bulímicos – tendo as seguintes características:

1. Ingestão em pequeno intervalo de tempo (aproximadamente em duas horas) uma quantidade de comida claramente maior do que a maioria das pessoas comeria no mesmo tempo e nas mesmas circunstâncias;

2. Sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar durante os episódios (sensação de não conseguir parar de comer ou controlar o que e quanto come).

b) Comportamentos compensatórios inapropriados para prevenir ganho de peso, como vômito auto-induzido, abusam de laxantes, diuréticos ou outras drogas, dieta restrita ou jejum ou, ainda, exercícios vigorosos.

c) Os episódios bulímicos e os comportamentos compensatórios ocorrem, em média, duas vezes por semana, por pelo menos três meses.

d) A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso corporais. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

Tipos: t Tipo: purgativo: auto-indução de vômitos, uso indevido de laxantes e diuréticos, enemas.

Sem p Sem purgação: Sem práticas purgativas, pratica de exercícios excessivos e jejum.

Prát

a) O paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo (pelo menos duas vezes por semana durante um período de três meses).

b) Preocupação persistente com o comer e um forte desejo ou sentimento de compulsão a comer.

c) O paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos por meio de um ou mais do que segue: vômitos auto-induzidos, purgação auto-induzida, períodos de alternação de inanição, uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem negligenciar seu tratamento insulínico.

d) Há uma autopercepção de estar muito gorda, com pavor intenso de engordar e com uso exercícios excessivos ou jejuns.

Quadro 2: Critérios diagnósticos para AN segundo o DSM - IV e a CID – 10 (CORDÁS, 2004).

DSM - IV

CID - 10

1. Recusa em manter o peso dentro ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura; por exemplo, perda de peso, levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado, ou fracasso em ter o peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado.

2. Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior.

3. Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais; excessiva influência do peso ou forma corporais na maneira de se auto-avaliar; negação da gravidade do baixo peso.

4. No que diz respeito especificamente às mulheres, a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos, quando é esperado ocorrer o contrário (amenorréia primária ou secundária). Considera-se que uma mulher tem amenorréia se os seus períodos menstruais ocorrem somente após o uso de hormônios; por exemplo, estrógeno administrado.

Tipo: - Restritivo: não há episódio de comer compulsivamente ou prática purgativa (vômito auto-induzido uso de laxantes, diuréticos, enemas).

- Purgativos: existe episódio de comer compulsivamente e/ou purgação

a) Há perda de peso ou, em crianças, falta de ganho de peso, e peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado.

b) A perda de peso é auto-induzida pela evitação de alimentos que engordam.

c) Há uma distorção na imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica de um pavor de engordar.

d) Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonodal é manifestado em mulheres como amenorréia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramento vaginais em mulheres anoréxicas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada como uma pílula contraceptiva).

Comentários: Se o início é pré-puberal, a seqüência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, as mamas não se desenvolvem e há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com freqüência completada normalmente, porém, a menarca é tardia; os seguintes aspectos corroboram o diagnóstico, mas não são elementos essenciais: vômitos auto-induzidos, purgação auto-induzida, exercício excessivo e uso de anorexígenos e/ou diuréticos.

Quadro 3: Tratamento farmacológico dos transtornos alimentares (APPOLINARIO; BACALTCHUK, 2002).

Anorexia Nervosa

Bulimia Nervosa

Transtorno de a Compulsão Alimentar Periódica

1. Nenhum agente farmacológico até então se mostrou eficaz no tratamento dos sintomas nucleares da AN.

2. Os ISRS podem ser usados em caso de comorbidade com transtornos do humor e/ou ansiedade.

3. Os ISRS podem ser úteis na prevenção de recaídas após ganho de peso.

4. Os benzodiazepínicos em baixas doses podem ser usados para reduzir a ansiedade associada aos horários das refeições.

5. Em casos refratários, os antipsicóticos atípicos podem ser uma opção.

1. Os antidepressivos foram os agentes terapêuticos mais estudados na BN.

2. O agente de primeira escolha é a fluoxetina.

3. Adose terapêutica somente foi determinada para a fluoxetina: 60 mg. Os outros agentes devem ser utilizados em doses antidepressivas padrão.

4. Atualmente pensar na possibilidade de usar o topiramato e o ondansetron.

1. Os antidepressivos devem ser considerados como uma opção e devem ser fortemente considerados naqueles pacientes que não responderam aos tratamentos psicossociais.

2. Começar com um ISRS (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina).

3. Em caso dos antidepressivos utilizar à dose e o tempo de tratamento similares aqueles recomendados para a bulimia nervosa.

4. Se necessário, utilizar seqüencialmente pelo menos até 3 destes agentes.

5. Pensar na possibilidade de utilizar a sibutramina e topiramato.

ISRS: Inibidor seletivo de recaptação de serotonina

4. Referências:

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Borges MBF, Jorge MR. Evolução histórica do conceito de compulsão alimentar. Psiq Prat Med 2000;33(4):113-8

BUSSE, S.R.; SILVA, B. L. Transtornos alimentares. In: BUSSE, S. R. Anorexia, bulimia e obesidade. Barueri: Manole, 2004. cap. 3.

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