SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
 


Hypertension during pregnancy : NURSING CARE ? A REVIEW OF LITERATURE. La hypertensión durante el embarazo : Cuidados de Enfermería ? UMA REVISIÓN DE LA LITERATURA. Lívia Lima Barreiros ¹ - ([email protected]); Maryell Alexsandro da Cruz da Conceição ¹ - ([email protected]); Taline de Souza Filgueiras ¹ ? ([email protected]); Wescley Moitinho Cardoso¹? ([email protected]); Maria Madalena de Souza Matos Torres ²?( [email protected]). ¹ Acadêmico (as) da graduação do 6º semestre de Enfermagem da Faculdade são Francisco de Barreiras ?FASB, Barreiras - (BA). ² Orientadora, enfermeira docente do curso de enfermagem da Faculdade São Francisco de Barreiras ? FASB, Barreiras ? BA. Especialista em saúde coletiva (ISC / UFBA) e auditoria de sistemas de saúde (Faculdade Estácio de Sá / RJ). ___________________________________________________________ RESUMO O objetivo do estudo foi identificar uma estratégia que aborde os cuidados de enfermagem referentes às síndromes hipertensivas específicas da gestação. O procedimento metodológico envolve uma pesquisa de revisão bibliográfica, utilizando-se de referências disponíveis na biblioteca da Faculdade São Francisco de Barreiras (FASB), além de artigos científicos disponíveis em bancos de dados na internet. Tivemos o intuito de provocarmos a reflexão da atuação do enfermeiro na assistência prestada à gestante de alto-risco. PALAVRAS-CHAVE: Hipertensão arterial, Síndromes Hipertensivas Específicas da Gestação, Fisiopatologia, Epidemiologia, Cuidados de Enfermagem. ___________________________________________________________ ABSTRACT The study was to identify a strategy that addresses the nursing care related to specific hypertensive disorders of pregnancy. The methodological approach involves a literature search, using the references available in the library of San Francisco School of barriers (FASB), and scientific articles available in databases on the Internet. We had the intention to cause the reflection of the nurse within the FHP Program (Family Health), the care provided to pregnant women in high-risk. KEY WORDS: Hypertension, Acute toxemia, Pathophysiology, Epidemiology, Nursing. ___________________________________________________________ RESUMEN El estudio fue identificar una estrategia que aborda los cuidados de enfermería específicos relacionados con los trastornos hipertensivos del embarazo. El enfoque metodológico implica una búsqueda bibliográfica, utilizando las referencias disponibles en la biblioteca de San Francisco, la Escuela de las barreras (FASB), y artículos científicos disponibles en bases de datos en Internet. Teníamos la intención de provocar la reflexión de la enfermera en el Programa de PSF (Salud Familiar), la atención prestada a las mujeres embarazadas de alto riesgo. PALABRAS CLAVE: Hipertensión arterial, la toxemia aguda, fisiopatología, epidemiología, enfermería. ___________________________________________________________ 1 INTRODUÇÃO As síndromes hipertensivas afetam o desenvolvimento da gestação, elevando os índices de interrupção e de mortalidade perinatal em função do inadequado desenvolvimento intra-uterino do concepto. A elevação da pressão arterial em gestante é sinal de alerta para complicações de binômio materno-fetal, podendo colocar em risco a vida de ambos, (ABREU, 2005). É uma síndrome caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados associados a alterações metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofia cardíaca e vascular), (Sociedade Brasileira de Hipertensão, 2006). A hipertensão é uma doença que atinge grande parte da população, inclusive gestantes. Pode também ser conhecida como síndrome hipertensiva na gestação, também conhecidas como eclampsia, hipertensão gestacional, pré-eclampsia, síndrome HELLP, (PASTORE; VINADÉ, 2007). Hipertensão arterial, infecção e hemorragia não estão mais entre as principais causas de morte materna nos países desenvolvidos, porém continuam em destaque nos países em desenvolvimento, como o Brasil, onde a hipertensão arterial é a causa de morte materna mais freqüente, (PASTORE; VINADÉ, 2007). Presente em 5 a 10 % das gestantes, a hipertensão arterial é a mais comum das doenças, sendo responsável pelo maior índice de morbidade e mortalidade materna e peri-natal, principalmente nos grandes centros urbanos do Brasil. É a principal causa de mortalidade materna, chegando a 35% dos óbitos decorrentes de eclampsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões, insuficiência renal e coagulopatias, (FUSTINONI, 2006). Este artigo faz um levantamento teórico sobre síndromes da hipertensão gestacional tendo como base literaturas atualizadas e fidedignas. O objetivo do presente trabalho é fazer um alertar aos profissionais de saúde sobre a importância de um pré-natal minucioso, para prevenir síndromes hipertensivas, e até mesmo para um diagnostico precoce, podendo assim fazer um tratamento adequado, evitando conseqüências mais graves para o binômio materno-fetal. 2 METODOLOGIA O presente trabalho foi de natureza exploratória, onde foi feita revisão literária onde buscamos fazer o levantamento sobre "as síndromes hipertensivas gestacionais e os cuidados de enfermagem". Handen et al. (2008, p. 93), entende que, trata-se de uma pesquisa exploratória geralmente proporciona maior familiaridade com o problema, ou seja, têm o intuito de torná-lo mais explicativo mais explícito. Seu principal objetivo é o aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições. Embora o planejamento da pesquisa exploratória seja bastante flexível, na maioria dos casos pode assumir a forma de pesquisa bibliográfica ou estudo de caso. A pesquisa estudo teve como base artigos e livros de autores atualizados e bem conceituados. Os artigos foram selecionados através de uma busca no site de artigos científicos, foi utilizada como palavras chaves de busca, "cuidados de enfermagem na hipertensão gestacional", "hipertensão gestacional", "pré eclampsia", "eclampsia", "síndrome de HELLP". Após a leitura de todos os textos, enfatizamos o que o profissional de enfermagem deve priorizar durante uma assistência a uma gestante com hipertensão arterial. Onde organizamos um desenvolvimento coerente e lógico, para que com isso possamos alcançar os nossos objetivos no qual é habilitar o enfermeiro a oferecer uma assistência de qualidade diminuindo assim o índice de morbimortalidade ao binômio materno-fetal. 3 REFERÊNCIAL TEÓRICO A gravidez é um período de profundas modificações no corpo feminino, envolvendo todos os sistemas, que se alteram fisiologicamente à nova condição. Tem seu início na primeira semana e se prolonga até o final da gravidez, quando, após o parto, começa o processo de regressão, ou seja, o retorno às condições anteriores. O processo de regressão tem uma duração aproximadamente 6 semanas, exceto no que diz respeito à amamentação, que só voltam após o período amamentação. As modificações emocionais e psicológicas da mulher durante a gravidez são intensas e podem variar conforme alguns: planejamento anterior da gravidez, relações familiares, quantidade de filhos, entre outros, (FRANZA et al , 2008). Acredita-se que as alterações fisiológicas são deflagradas por hormônios da unidade feto placentária. As modificações maternas ocorrem conforme o desenvolvimento fetal, (FRANZA et al , 2008). Segundo Fustinoni (2006), a hipertensão arterial na gestação é definida quando a pressão arterial sistólica/diastólica iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg, ou então, com elevação de 30 mmHg na pressão sistólica ou 15 mmHg na diastólica, em relação ao menor valor registrado no segundo trimestre da gestação. Acrescenta, afirmando que a hipertensão é conseqüência da gravidez, comumente aparecendo após a vigésima semana gestacional, e desaparecendo próximo a sexta semana pós-parto. Conforme Montenegro & Filho (2008), a toxemia gravídica são responsáveis por 70% das desordens hipertensivas na gestação, enquanto que a hipertensão crônica é responsável por 30% dos casos. Com base neste índice, classificaremos neste presente trabalho as síndromes hipertensivas na gestação em dois grupos: Toxemia (Pré-Eclampsia, Eclampsia, Síndrome de HELLP); Hipertensão Crônica. 3.1 TOXEMIA Toxemia é a hipertensão induzida pela gravidez. Ocorre na última metade da gestação e se caracteriza por hipertensão, edema e proteinúria (presença de proteína na urina). A etiologia ainda permanece desconhecida, porém, existe um grupo de risco como: idade da mãe (precoce ou avançada), nuliparidade, gestações múltiplas, diabetes e hipertensão, (FRANZA et al , 2008). A toxemia pode ser prevenida com um correto acompanhamento no pré-natal, assiduidade nas consultas, reconhecimento e tratamento dos sinais precoces de doença por parte do pessoal de saúde, (FRANZA et al , 2008). 3.1.1 Pré-Eclâmpsia É conhecida também como doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) ou moléstia hipertensiva da gravidez (MHEG). É o desenvolvimento de hipertensão arterial com proteinúria significante e/ou edema de mãos e face. Ocorre após a vigésima semana de gravidez. A pré-eclâmpsia está relacionada também ao aparecimento de hipertensão arterial acompanhada de proteinúria em gestação acima de vinte semanas, podendo haver ou não edema. Antes desse período, pode surgir acompanhando a doença trofoblástica gestacional. Acredita-se que o edema é um achado tão comum em gestantes que sua presença ou ausência não deve impedir o diagnóstico de pré-eclâmpsia, (FUSTINONI, 2006). Cerca de 4% das gestantes apresentam um aumento rápido da pressão arterial, juntamente com grande perda de proteína pela urina, normalmente nos últimos quatro meses da gestação, a pré-eclampsia se caracteriza pela retenção de água e sal pelos rins, ganho de peso e desenvolvimento de edema. Contudo, ocorre espasmo arterial em muitas partes do corpo da mãe, mais significativamente nos rins, no cérebro e no fígado. Os efeitos renais são causados, ao menos em parte, por tufos glomerulares espessados, contendo um depósito protéico nas membranas basais (GUYTON & HALL, 2008). Podemos classificar a pré-eclampsia em dois grupos de acordo com sua manifestação clínica, pré-eclampsia leve e pré-eclampsia grave (TABELA 1). TABELA 1 Classificação da Pré-Eclampsia Pré-Eclampsia Leve Pré-Eclampsia Grave Pressão sanguínea e 140/90 (2 ocasiões espaçadas de 6h) Proteinúria e 300mg/24 h ou e 1 + (2 amostras espaçadas de 6 h) Pressão sanguínea e 160/110 (2 ocasiões espaçadas de 6h) Proteinúria e 5g/24 h ou e 3+ (2amostras espaçadas de 6 h) Oliguria Trombocitopenia < 100.000/mm³ Dor epigástrica ou no quadrante superior direito Edema de pulmão ou cianose Distúrbios visuais ou cerebrais Fonte: Rezende & Montenegro, 2008. Via de regra, na pré-eclampsia a pressão arterial não supera os valores de 180 X 110 mmHg. Caso ultrapasse estes valores, deve-se suspeitar de prévia hipertensão, agravada ou não por processo toxêmico, (NEME, 2005). Peixoto, Martinez e Valle (2009), elaboraram um plano de cuidado para o enfermeiro perante a gestante com pré-eclampsia: ? Estabelecer um vínculo de confiabilidade entre a gestante e o enfermeiro. ? Oferecer um atendimento de qualidade, com recursos que a referência não ofereceu. ? Facilitar acesso aos exames, dando prioridade a essa gestante. ? Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação (quando possível, devido interação medicamentosa), vacinação, preparo para o parto e puerpério. ? Realizar atividades com grupos de gestantes semanais e/ou quinzenais, reforçando a importância da participação das mesmas; abordando assuntos, como aleitamento materno, medicações, vacinação, alimentação (evitar gordura e frituras, restringir uso de sal, orientar quanto a importância de uma dieta balanceada com todos os nutrientes, vitaminas e sais minerais), auto-cuidado (repouso com as pernas elevadas, uso de sapatos de saltos baixos e confortáveis, roupas leves e folgadas, calcinhas de algodão com sustentação para evitar outras complicações, meias elásticas indicadas para gestante, cuidados com os seios) e esclarecimento de possíveis dúvidas que possam surgir. ? Fornecer o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta. ? Orientar a gestante quanto aos sinais e aos sintomas que possam surgir durante a gravidez, e que providências tomar. ? Fazer acompanhamento e controle dos sinais vitais, priorizando a medição da PA, diariamente, na UBS. ? Realizar visitas domiciliares, reforçando o vínculo estabelecido entre a gestante e a UBS, sendo de caráter integral e abrangente sobre a gestante, família e o contexto social. ? Periodicidade da visita domiciliar: auxiliar de enfermagem ou técnico, de 5 em 5 dias; agente comunitário de saúde (ACS), de 2 em 2 dias; enfermeiro(a), de 10 em 10 dias. Isso pode ser modificado de acordo com a demanda de cada PSF, não devendo ser inferior ao proposto acima. ? Orientar e acompanhar quanto à dieta hipossódica e hipoprotéica. ? Sugerir repouso e encaminhar a gestante para a consulta de pré-natal de alto risco, em casos de aumento da PA (acima 140/90 mmHg) ou edema. ? Orientar quanto ao ganho exagerado de peso. A equipe deverá atentar quanto à retenção de líquido por parte dessa gestante. ? Orientar quanto à necessidade da coleta de exame citopatológico após o término da assistência pré-natal (42 dias após o parto). A transição de pré-eclâmpsia grave para eclampsia pode ser muito rápida. É preciso valorizar as alterações e queixas da cliente, (FRANZA et al , 2008). 3.1.2 Eclampsia A eclampsia é considerada uma das mais graves complicações dentro da obstetrícia. A mortalidade materna está em torno de 10% e a perinatal, em torno de 25%. Pode ocorrer na gestação, no parto ou no puerpério imediato, (FRANZA et al , 2008). Guyton e Hall (2008), afirmar que a eclampsia e bem mais grave que a pré-eclampsia, devido a sua extrema espasticidade vascular em todo o corpo, convulsões clõnicas seguidas de coma, grande diminuição do débito renal, mau funcionamento do fígado, frequentemente hipertensão extrema e um estado tóxico generalizado do corpo. Normalmente acontece momentos antes do parto. Sem tratamento, uma porcentagem muito alta dos eclâmpticas vem falecer. Contudo, com o uso adequado e imediato de substâncias vasodilatadoras de ação rápida para normalizar a pressão arterial, seguido de interrupção imediata da gravidez por operação cesariana. Trata-se de crise convulsiva de característica tônico-clônica que pode aparecer em gestantes ou puérperas, sendo precedida pelo agravamento do quadro hipertensivo e por sintomas próprios da iminência de eclâmpsia: cefaléia, diplopia, dor em hipocôndrio direito, agitação psicomotora e hiper-reflexia. Portanto, é uma complicação que pode ser prevenida. Acomete o último trimestre e/ou puerpério imediato, com raros episódios nos dois primeiros trimestres e no puerpério tardio. As convulsões iniciam-se em torno da boca com contrações faciais que evoluem para contração rígida e generalizada de todos os músculos do corpo, acompanhada de breve parada respiratória. Em média, após vinte segundos, iniciam-se movimentos da mandíbula, flexão e extensão dos membros. O episódio dura um minuto e regride espontaneamente. A repetição dessas convulsões pode levar ao coma e à morte, (FUSTINONI, 2006). Além dos sintomas da pré-eclampsia a eclampsia é caracterizada por pressão arterial maior ou igual a 180/110 mmHg, edema não acentuado que deforma a face da gestante, oligúria e convulsões que caracterizam esse quadro e podem apresentar-se antes do parto, durante ou nas 24 horas posteriores, (FRANZA et al , 2008). Segundo Neme (2005), o tratamento da eclampsia compreende cuidados de enfermagem a terapêutica médica e a obstétrica. Com isso, a eficácia do tratamento esta diretamente dependendo dos cuidados de enfermagem. Santos (2008), ressalta que na assistência de enfermagem a uma gestante com crise de eclampsia cabe ao enfermeiro, estimular o repouso e orientar quanto à necessidade do paciente; aferir a pressão arterial rigorosamente de hora em hora ou a cada duas horas e anotar em gráfico; orientar a gestantes sobre as condutas tomadas; aferir os batimentos cardiofetais; administrar medicamentos conforme prescrição médica; manter a gestante em cama de grades; caso seja prescrito sulfato de magnésio, a administração deve ser IM profunda ou EV, porém avaliar o reflexo patelar. A respiração deve estar acima de 12 mrpm e o volume urinário deve ser aproximadamente 30ml/hora. O sulfato de magnésio age como anticonvulsivante, pois diminui a irritabilidade do SNG e a pressão sanguínea por vasodilatação; se ocorrer crise convulsiva, lateralizar a cabeça, impedindo a aspiração. Não utilizar cânula de guedell, pois pode estimular mais ainda o vômito. 3.1.3 Síndrome Hellp Abreu apud Fergusone Vlasses (2005), ressalta que a síndrome de HELLP é o resultado do agravamento da pré-eclampsia, exibindo sinais deléterios adicionais, como hemólise, elevação das enzimas hepáticas, plaqueotopenias. De acordo com Fustinoni (2006), o termo síndrome Hellp foi criado por Louis Weinstein em 1982 para caracterizar pacientes com pré-eclâmpsia, que também apresentavam alterações de hemólise (H - Hemolysis), elevação de enzimas hepáticas (EL - Elevated Liver functions tests] e plaquetopenia grave (LP - Low Platelets count). As alterações observadas nas pacientes são graves principalmente quando associadas. Assim, o diagnóstico de síndrome Hellp verdadeira é feito quando a paciente apresenta pré-eclâmpsia associada com: ? Hemólise: caracterizada por icterícia e/ou aumento nas bilirrubinas séricas maior ou igual a 1,2 mg% associados com aumento de DHL. ? H: na síndrome Hellp, a alteração da hemólise indica um defeito nas células vermelhas do sangue, que se fragmentaram ao passar por vasos estreitos. Essa fragmentação prejudica a produção normal das células causando anemia, que pode ter origem em outros tipos de danos nas células. A fragmentação, dano associado à síndrome Hellp, é confirmada pela presença de certas características típicas nas células, que podem ser observadas ao microscópio. ? Transaminases hepáticas séricas maiores que 70 UI/L. ? EL: A presença de certas enzimas no sangue sinaliza o deposito de substâncias que obstruem as veias sangüíneas do fígado. Quando testes de laboratório fornecem um valor elevado para essas enzimas, provavelmente as obstruções são grandes o bastante para distender o fígado, o que pode comprometer seriamente o seu funcionamento. ? Trombocitopenia grave menor que 100.000 plaquetas/mm3. Isoladamente, quaisquer dessas alterações laboratoriais indicam uma gravidade maior e necessitam de acompanhamento clínico e laboratorial mais minucioso. Essa situação é denominada síndrome HELLP parcial. ? LP: as plaquetas, por sua vez, colaboram na coagulação sangüínea e sempre tendem a se acumular em células e tecidos danificados, facilitando sua recuperação. Na síndrome Hellp, presencia-se uma disfunção que requer o consumo exagerado de plaquetas ou que leva à sua destruição. Sua contagem em testes de laboratório torna-se bastante baixa. Essa condição aumenta consideravelmente o risco de hemorragias. 3.2 HIPERTENSÃO CRÔNICA NA GESTAÇÂO A incidência de hipertensão crônica na gravidez tem crescido com o aumenta de gestações em mulheres mais velhas. A hipertensão crônica é mais freqüente em negras do que em brancas, (MONTENEGRO & FILHO, 2008). Mulheres em estagio 1 de hipertensão arterial tem baixo risco de complicações cardiovasculares durante a gravidez, e são candidatas a somente modificar o seu estilo de vida como tática terapêutica. Normalmente, a pressão arterial cai na primeira metade da gestação, facilitando o controle da hipertensão sem medicamentos ou com suspensão dos medicamentos que estiverem sendo usados. Os exercícios aeróbicos devem ser restritos com base nos conhecimentos teóricos que o fluxo placentário inadequado pode aumentar o risco de pré-eclampsia, e a redução de peso pode não ser observado, mesmo em gestantes obesas, (PEIXOTO; MARTINEZ; VALLE, 2009). Embora os dados sejam espaços concludentes, muitos especialistas recomendam a restrição de sal (sódio) na dieta, a valores semelhantes ao da hipertensão arterial primaria em geral, ou seja, de 2,4g. Uso de álcool e de cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gestação, (PEIXOTO; MARTINEZ; VALLE, 2009). CONCLUSÃO Devido ao que encontramos nos referenciais teóricos citados no presente artigo, observamos, que ainda, é um absurdo a prevalência da mormimortalidade relaciona às doenças hipertensivas da gestação no Brasil. Com isso, pressupomos que os programas voltados à saúde da mulher não estão com efetividades assídua, na promoção em saúde, em especial no pré-natal, que é relevante para uma busca ativa das gestantes assistidas no mesmo. O enfermeiro, como o elo principal entre os programas de saúde voltados à mulher, entre outros, deve enfatizar que é de fundamental importância, indispensável e impositório para o adequado seguimento gestacional típico e bem estar materno-fetal o freqüente comparecimento ao pré-natal, que proporcionará prevenção/manutenção/tratamento e controle das doenças hipertensivas da gestação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABREU, Dirson de Castro. Cardiopatias e Gravidez. In: REZENDE, Jorge. Obstetrícia. 10ª ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Cap. 19, p. 442. 2. FRANZA, Alessandra B.; PORTO, Fernando; SANTOS, Inês Maria M.; SILVA, Leila R.: Gestação e Parto. In: Tratado prático de enfermagem, volume 1 / coordenadores Nébia Maria Almeida de Fiqueiredo, Dirce Laplaca Viana, Wiliam César Alves Machado. ? 2. Ed. ? são Caetano do Sul, SP : Yends Editora, 2008. P, 243. 3. FUSTINONE, Suzete Maria. Síndromes Hipertensivas na Gravidez. in Enfermagem no ciclo gravídico-puerperal/ Sonia Maria Oliveira de Barros, (org.). ?Barueri, SP: Manole, 2006. Cap. 5. 4. GUYTON, Arthur C.; HALL, John E.. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças. 6ª ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 5. HANDEM, Priscila de C. et al. Metodologia: interpretando autores. In: Método e metodologia na pesquisa científica / organização Nébia Maria Almeida de Figueiredo. ? 3. ed. ? São Paulo, SP : Yendes Editora, 2008. Pág. 93. 6. MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; FILHO, Jorge de Rezende. 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Cartilha do Hipertenso: O que é Pressão Alta. Disponível em: . Acessado em: 15 de Outubro de 2009.
 
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