Sindrome de Fournier
 
Sindrome de Fournier
 


INTRODUÇÃO

Esta pesquisa é um estudo de caso sobre a Síndrome de Fournier também conhecida como Fasceíte necrotizante ou Síndrome de Mellené, é caracterizada por uma infecção aguda dos tecidos moles do períneo, com celulite necrotizante secundária a germes anaeróbicos ou bacilos gram-negativos, ou ambos. A infeção pode desenvolver-se sob pele aparentemente normal, dissecando o tecido com necrose.
É uma forma específica de gangrena que envolve escroto e períneo. Tem apresentação idiopática, porque há um processo necrosante obscuro de subcutâneo. Trata-se de uma entidade patológica, pouco freqüente, definida como uma infecção polibacteriana sinérgica, necrotizante (López, 2001), que envolve os planos fasciais superficial e profundo da genitália, muitas vezes, poupando as estruturas musculares profundas e, em graus variáveis, a pele sobrejacente.
Esta patologia foi identificada num paciente hospitalizado no HGPV de Jequié, durante o treinamento de estagio do grupo P 4 tornando- se um caso muito interessante para estudo. Devido à localização do ferimento, a dimensão da ferida, os cuidados prestados e em especial pela provável causa a qual acometeu esta gangrena.
Adiante estudaremos detalhadamente esta síndrome interligando a base cientifica com a prática realizada no cuidar dessa doença.















1- HISTORICO DE ENFERMAGEM
? Anamnese
Paciente ASL, 52 anos, do sexo masculino, casado, 5 filhos,residente na zona rural, numa fazenda no município de Jaguaquara, profissão de lavrador, com renda mensal de R$ 800,000. Possui casa própria na cidade, mas mora numa casa na fazenda que pertence ao seu patrão, mora com mais duas pessoas que é sua esposa e uma filha menor. A casa é simples, com 5 cômodos, incluindo um banheiro com vaso sanitário e descarga,os dejetos migram por uma vala que se liga ao rio, o fornecimento de água se mantêm por meio de uma bomba, que se liga do poço ao tanque da casa. Não há saneamento básico no local, não rede de esgotos, mas possui rede elétrica. Reside neste local ha 30 anos. Estudou ate a 2° serie do primário, não sabe ler nem escrever, mas assina seu nome completo. Possui habito de tabagismo há 27 anos e etilismo durante 22 anos, sendo que erradicou a bebida há 5 anos. Esteve internado uma vez numa clinica privada com historia de fratura em MIE. Nega ser diabético, hipertenso ou outras doenças. Refere antecedentes familiares de câncer de próstata (avo), AVC (pai), glaucoma (mãe). Não tem assistência medica regular por alegar que mora longe do Posto de Saúde (há 6 km), mas recebe visita domiciliar, freqüentemente, do agente comunitário de saúde. Seus hábitos alimentares são normais e cotidianos (arroz, feijão, macarrão, carne, café entre outros). Seu trabalho envolve produtos agrotóxicos e químicos. Normalmente trabalha descalço e sem luvas. Desde o dia 02 de maio procurou Posto de Saúde em Jaguaquara apresentando sintomas de febre, dor anal, onde medicado e diagnosticado como caso de dengue e a seguir liberado a voltar pra casa. Porem os sintomas persistiu e houve alteração para vômitos, náuseas, região inguinal escurecida, fétida e dolorosa. Retornou ao Posto de Saúde de Jaguaquara onde foi reexaminado e diagnosticado caso de infecção, também realizou exames para confirmar suspeita de infecção. Por conseguinte foi transferido no dia 06 de maio ao HGPV de Jequié, dando entrada ao pronto socorro, sendo internado, medicado e onde também realizou mais exames e no mesmo dia foi encaminhado ao centro cirúrgico. Após procedimento cirúrgico foi encaminhado a clinica medica masculina do HGPV mantendo-se internado ate os dias atuais
Exame Físico
Ao exame físico: paciente encontrado no leito em decúbito dorsal,respondendo as solicitações verbais coerentemente, orientado no tempo e no espaço, em uso de venóclese MSD, sonda vesical e uso de fraldas descartáveis, expressão facial normal,pele ressecada torgo e elasticidade diminuído, não deambula por apresentar ferimento na região genital. Crânio normocéfalico, couro cabeludo integro , cabelos curtos, face simétrica, globo oculares e fendas palpebrais normais, conjuntiva ocular normocorada, pupilas isocoricas, acuidade visual mantida, cavidade nasal normal, permeabilidade presente ao fluxo aéreo, lábios íntegros e pouco hidratado, arcada dentaria com dentição superior e inferior incompleta, língua saburrosa, pavilhão auricular externo com higiene satisfatória, pescoço curto, mobilidade mantida, traqueia levemente móvel, glândula tireóide palpável e não visível, ausência de gânglios na região inframandibular. MMSS simétricos, rede venosa não palpável e visível, unhas pequenas e com sujidade, axilas apresentando pelos, ausência de gânglios infartados na região axilar. Região torácica com boa expansibilidade pulmonar, frêmito toracovocal, som claro pulmonar, bulhas cardíacas normofonetica a ausculta. Abdome pouco globoso, ruídos hidroaéreos audíveis, indolor apalpação. MMII simétricos, unhas grandes e com sujidade, região calcânea com rachaduras. Região inguinal com edemas, genitália apresentando curativo oclusivo. (SIC) queixa-se de ardência, dor de forte intensidade no ferimento na região genital, dificuldade para se locomover e dormir a noite. SSVV: PA 140x80 mmhg, P 76 bat/min, Fr 26 inc/min






2 - EVOLUÇÃO E PRESCRIÇÃO MÉDICA
? Evolução
Paciente: ASL
06/05/10¬ ? pré-operatório de Gangrena de Fournier.
Cirurgião solicita hemograma, uréia, creatinina, glicemia, raios-X de tórax, ECG, tipagem sanguínea.
Realizada cirurgia, debridamento cirúrgico de gangrena de Fournier. Prescrição do relatório cirúrgico: realizado debridamento cirúrgico de todo tecido petrido e necrosado que envolvia bolsa escrotal, deixando-se apenas a uretra membranosa e testículo onde foi retirado todos os tecidos debetalizados. Após rigorosa revisão da homeostasia, foi lavado com soro fisiológico 0,9% mais água sanitária, solução a 20%. Realizado curativo com gaze vaselinada e compressas.
Após cirurgia, prescrito sonda vesical e curativos com solução de soro fisiológico mais hipoclorito e gases vaselinada.
10/05/10 ? paciente com melhora de estado geral, ferida em bolsa escrotal anda com secreção, porem com melhora do aspecto e calor local. Solicitado exames de controle.
11/05/10 ? paciente com melhora de estado geral, ferida com material necrótico, plano de curativo em centro cirúrgico dia 12/05.
12/05/2010 ? pós-operatório e curativo cirúrgico. Curativo sob anestesia geral.
Descrição do relatório cirúrgico: presença de tecido necrótico, com odor fétido e secreção purulenta em bolsa escrotal e testículos. Limpeza local mais debridamento da ferida, curativo.
13/05/10 ? realizado curativo em 12/05 em centro cirúrgico. Paciente bem, ferida com melhora da secreção, solicitado curativo com papaína 10% mais exames de controle.
14/05/10 ? paciente bem, com melhora do estado geral, melhora do hemograma e leucograma. Conduta mantida.
15/05/2010 ? paciente com melhora da ferida e melhora importante do odor, em uso de papaína 10% no curativo. Conduta mantida.


? Prescrição de medicamentos
ü Soro fisiológico 0,9%: (IV), é uma solução isotônica em relação aos líquidos corporais que contem 0,9%, em massa, de NaCl em água destilada, ou seja, cada 100mL da solução aquosa contém 0,9 gramas do sal.
Usos
? Higienização nasal ? para apcientes com resfriados, gripes ou com sintomas alergicos.
? Desidratação ? para reposição de ions de sodio e cloro.
? Limpeza de ferimentos.
? Em preparados para microscopia.
? Para nebulização para asma.
Precauções
Alguns soros fisiológicos contêm drogas e por esse motivo não põem ser utilizados em oftalmologia.
A solução deve ser aquecida na utilização de terapia tópica, evitando o resfriamento no leito da ferida, portanto o atraso da cicatrização.

ü Glicose a 50%: (2 ampolas). Composto à base de glicose, que proporciona rápida reposição energética e recuperação do paciente enfermo e debilitado. A Glicose é uma das substâncias básicas dos seres vivos. Constituinte normal do sangue humano, proveniente de absorção alimentar no tubo digestivo, ou por decomposição do glicogênio, sua forma de armazenamento do organismo.
Mecanismo de ação
O uso intravenoso de Glicose se constitui numa fonte alternativa de calorias para pacientes que estão incapacitados de obtê-las através da alimentação. Fornece 4 cal/g, para aproveitamento imediato.
Soluções a 5 _ 10 % são isotônicas e podem ser infundidas em vasos periféricos. Concentrações superiores fornecem maior densidade calórica, mas são irritantes para os tecidos e só podem ser feitas através de catéter central, ou então, devem ser diluídas em outros líquidos de menor tonicidade.
Indicações
O uso parenteral de soluções de Glicose está indicado nos casos de impossibilidade de ingestão oral e como suplemento alimentar, visando reposição e manutenção calórica. Eventualmente, pode ser utilizada como veículo para diluição de medicamentos compatíveis.
Contra-Indicações
Está formalmente contra-indicada em casos de coma hiperglicêmico, hemorragia meningea ou inrtacraneana, desidratação aguda não compensada e delirium tremens. A Glicose é contra-indicada ainda, na gravidez ou no coma diabético, enquanto o açúcar sangüíneo é excessivamente alto, e na síndrome da má-absorção Glicose-galactose.
Precauções
Deve-se considerar para fins de quantidade de ingesta da Glicose, dados clínicos e laboratoriais, como níveis glicêmicos e glicosúria. Outro aspecto refere-se à suspensão abrupta de tratamentos prolongados, condição em que se elevam os níveis de insulina circulante, podendo desencadear uma hipoglicemia momentânea pós suspensão.
reações. a
A infusão muito rápida de Glicose pode levar à síndrome hiperosmolar, com quadro clínico de confusão mental e inconsciência, especialmente em pacientes portadores de uremia crônica.
Soluções concentradas, quando usadas em vasos periféricos, podem dar origem a tromboflebites ou tromboses. No tratamento do edema cerebral, pode ocorrer agravamento devido ao efeito rebote.
Posologia
A concentração e o volume a serem utilizados devem ter por base, sinais clínicos, presença de patologias, perdas orgânicas, além de dados individuais como peso, idade, etc. Em qualquer caso, aconselha que a velocidade máxima de infusão deva ficar em torno de 0,5 g/Kg de peso/hora.

ü Ciprofloxacino: (400mg, IV, 12/12 h). Antibiotico de amplo espectro, anti-bacteriano (fluorquinolona).
Indicações
Bronquite bacteriana (exacerbação da); gastrenterite; gonorréia endocervical; gonorréia uretral; infecção articular; infecção da pele e dos tecidos moles; infecção óssea; infecção urinária; periodontite (tratamento associado ao metronidazol); pneumonia.
Mecanismo de ação
Inibe a síntese do DNA da bactéria. Absorção: rápida (com o estômago vazio). Biotransformação: no fígado, metabólitos pouco ativos.Eliminação - urina: 30 a 50%(como droga inalterada); bile/fezes: 20 a 40%.
USO ORAL
? Com ou sem alimento (sem alimento a absorção é mais rápida).
? Não usar antiácidos, sucralfato, sulfato ferroso ou zinco simultaneamente com o produto. Se houver necessidade, tomá-los pelo menos 6 horas antes ou 2 horas depois do ciprofloxacino.
Adultos
Infecção urinária (fraca ou moderada): 250 mg cada 12 horas, durante 7 a 14 dias; (grave ou complicada): 500 mg cada 12 horas, durante 7 a 14 dias (ou mais).
Infecção (vias aéreas inferiores; ossos; articulações; pele) - fraca ou moderada: 500 mg cada 12 horas, durante 7 a 14 dias; - grave ou complicada: 750 mg cada 12 horas, durante 7 a 14 dias.
Na infecção dos ossos ou das articulações, o tratamento pode extender-se por 4 a 6 semanas.
Gonorréia endocervical; gonorréia uretral: 250 mg, como dose única.
Diarréia infecciosa: - fraca, moderada ou grave: 500 mg cada 12 horas, durante 5 a 7 dias.
periodontite (tratamento associado ao metronidazol): 500 mg de ciprofloxacino + 500 mg de metronidazol cada 12 horas, durante 8 dias.
Idosos
Podem exigir doses menores em função da condição renal e possibilidade de efeitos adversos.
Crianças
Uso não recomendado até os 18 anos (risco potencial de doença articular).
USO INJETÁVEL
Administração: Infusão Intravenosa
Adultos
? Infecção respiratória: 200 a 400 mg cada 12 horas.
? Infecção urinária; diarréia: 200 mg cada 12 horas.
? Infecções graves (com risco de vida): 400 mg cada 8 horas.
? Outras infecções: 200 a 400 mg cada 12 horas.
Idosos
Podem exigir doses menores em função da condição renal e possibilidade de efeitos adversos.
Crianças
Uso não recomendado até os 18 anos (risco potencial de doença articular). Contra-indicações (uso oral e injetável)
Alergia à quinolona ou alergia à fluorquinolona; menores de 18 anos (risco potencial de doença articular); história de fotossensibilidade (pode ocorrer reação tóxica pela luz); tendinite ou ruptura de tendão (pode agravar).
Reações adversas
dor de cabeça; manifestações gastrintestinais (dor ou desconforto na barriga; diarréia; náusea ou vômito); erupção na pele; fraqueza.
Interações medicamentosas
? Pode ter sua excreção diminuída por: probenecida.
? Pode ter sua ação diminuída por: antiácido contendo alumínio, cálcio ou magnésio; antineoplásico; sulfato ferroso; laxantes contendo magnésio; sucralfato; sal de zinco.
? Pode ter sua absorção diminuída por: didanosina.
? Pode diminuir a concentração de: fenitoína.
? Pode aumentar a ação de: cafeína; varfarina.
? Pode raramente proporcionar hipoglicemia com: antidiabéticos orais ou insulina.
? Pode aumentar o risco de toxicidade de: ciclosporina; teofilina; aminofilina; oxitrifilina.
Outras considerações importantes
? Cuidado ao dirigir ou executar tarefas que exijam atenção.
? Evitar exposições ao sol e não usar lâmpadas bronzeadoras.
? Tomar bastante líquido durante o tratamento.
? Suspender a medicação: se houver reações de fotossensibilização (bolhas; coceira, erupção ou vermelhidão na pele; sensação de queimação na pele; inchaço); se houver tendinite ou ruptura de tendão.

ü Plasil: (10mg, IV, 8/8 h). Metoclopramida (cloridrato).
Indicações
Náusea e vômito de origem central e periférica. Estimulante da peristalse e adjuvante do esvaziamento gastrointestinal. Esofagite de refluxo. Procedimentos radiológicos do tubo digestivo.
Contra-indicações
Hipersensibilidade à metoclopramida. Síndrome de Parkinson, outras doenças extrapiramidais e epilepsia. Feocromocitoma. Obstrução ou perfuração gastrointestinal, hemorragia digestiva.
Efeitos adversos
Sonolência, depressão mental, sintomas extrapiramidais, vertigem, inquietação, insônia, fadiga, torpor. Cefaléia. Erupção da pele. Náusea. Ginecomastia, galactorréia.
Interações
Fenotiazina pode potencializar eventuais efeitos extrapiramidais. Anticolinérgicos reduzem ou inibem o efeito da metoclopramida. Álcool, anestésicos, hipnóticos, sedativos, narcóticos e tranqüilizantes potencializam o efeito sedativo. Pode ter o efeito antagonizado por analgésicos. Pode reduzir a absorção da cimetidina e digoxina. Pode diminuir a absorção das drogas no estômago e aumentar a absorção das drogas pelo intestino delgado.
Precauções
Gravidez. Diminuição da função hepática e renal. História prévia de depressão.
Tipo
Antieméticos
ü Dipirona: (1ampola, 6/6 h). Metamizol sódico ou dipirona sódica é um medicamento antiinflamatório não-estereoidal (AINE) que é utilizada principalmente como analgésico e antitérmico. Sua utilização, no entanto, se encontra restrita a alguns paises, sendo extremamente popular no Brasil onde efetivamente é um dos analgésicos mais populares, ao lado do ácido acetil salicílico. Quimicamente é o [(2,3-diidro-1,5-dimetil-3-oxo-2-fenil-1H-pirazol-4-il)metilamino] metanossulfonato sódico (ou 1-fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4-metilaminometano sulfonato de sódio). Também é dito simplesmente metamizol ou dipirona ou ainda metilmelubrina, sem alusão ao cátion ligante, que, embora mais comumente seja o sódio, pode, também, ser o magnésio, originando a dipirona magnésica. Comercialmente, conhece-se pelos nomes Dipidor®, Novalgina®, Neosaldina®, Lisador®, Nolotil® entre outros, até também pelo próprio nome Dipirona®.
Indicação
Indicado como analgésico e antipiretico.
A dipirona tem como ação primaria anti-piretica e secundaria analgésica e anti-inflamatoria.
Mecanismo de ação
Após administração, o metamizol é completamente hidrolisado em sua porção ativa, 4-N-metilaminoantipirina (MAA). Principalmente o MAA, mas também o 4-aminoantipirina (AA), contribuem para o efeito clínico. É inibidor seletivo de prostaglandina F2-alfa.
Reações adversas
Reações anafilaticas com os seguintes sintomas na pele ou mucosas
? Ardor
? Inchaço
? Prurido
? Rubor
? Urticaria
Alem de dispneia e, menos frequentemente, sitomas gastriintestinais. Entre outras reações adversas encontram-se:
? Angioedema
? Arritmia cardiaca
? Broncoespasmo grave
? Choque circulatorio
? Exantema
? Hipotenção arterial e
? Urticaria generalizada

ü Levofloxacina: (500mg, IV, 1x/dia). Levofloxacina ou levofloxacino é um antibiótico fluorquinolona de 3ª geração utilizado nas infecções por bactérias. Na Europa é comercializada pelo laboratório Sanofi-Aventis sob o nome comercial de Tavanic®. A levofloxacina foi lançada no mercado japonês em 1993.
O fármaco é eficaz contra uma série de bactérias gram-negativas. Devido a seu amplo espectro de ação, a levofloxacina é prescrita para uma ampla gama de infecções onde o agente causal é desconhecido. Quando este agente é identificado, o tratamento pode ser interrompido e levado a diante através de um antibiótico com espectro mais restrito.
Mecanismo de ação
A Levofloxacina inibe a sintese de DNA das bacterias.
Indicações
? Infecções do trato respiratorio superior e inferior
? Sinidite
? Bronquite bacteriana
? Exacerbações agudas de bronquite cronica e peneumonia
? Infecções da pele e tecido subcutaneo (impetigo, abcessos, furunculosa, celulite e erisipela)
? Infecções do trato urinario
? Osteomielite
? Doença do legionario

ü Flagyl: (500mg, EV, 8/8 h).
Indicações
Tricomoníase; vaginites por Gardnerella vaginalis; giardíase; amebíase. Flagyl tem mostrado ação sobre bactérias anaeróbias como Bacteroides fragilis e outros bacteróides, Fusobacterium sp, Clostridium sp, Eubacterium sp e cocos anaeróbios.
Contra-Indicações
Hipersensibilidade anterior ao metronidazol ou a outro derivado imidazólico.
Reações adversas
Doenças psiquiátricas, como confusão e alucinações. Raramente podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais leves como náusea, gosto metálico na boca, anorexia, dor epigástrica, vômito, diarréia. Sinais mucocutâneos: urticária, rubor, prurido, glossite e secura da boca. Sinais neurológicos: convulsões, cefaléia, vertigens. Em casos de alta dosagem ou tratamento prolongado tem sido observado: leucopenia, neuropatia sensorial periférica, que pode regredir com a descontinuação do tratamento. Casos excepcionais e reversíveis de pancreatite têm sido relatados. Pode ser observada uma coloração marrom avermelhada na urina devido à presença de pigmentos hidrossolúveis provenientes do metabolismo do metronidazol.

ü Omeprazol : (40mg, VO, 12/12 h). É um medicamento da classe dos inibidores da bomba de protões (ou prótons), usado como antiulceroso. É um pó branco ou quase branco, muito pouco solúvel na água.
Indicações
? Ulcera duodenal/gastrica/resitentes
? Esofagite de refluxo
? Sindrome de Zollinger-Ellison
? Erradicação do helicobacter pylori (associado a terapia antimicrobiana)
? Lesões gastricas provocadas por drogas antiinflamatorias não esteroides (AINE)
Interações com outros medicamnetos
Este medicamneto possui interação com o cetoconazol e itraconazol podendo reduzir o efeito destes no organismo.
Pode ainda, aumentar a ação dos medicamentos: diazepam, warfarina, fenotoina e carbanazepina.
ü Dimorf: (2mg, IV, 8/8 h). A morfina é um analgésico da classe dos opióides. Pode ser encontrado comercialmente com o nome de Dimorf, MS Long ou MST continus.
Pode ser administrado por via oral ou intravenosa.
Indicações
Dor intensa; sedação pré-operatória; adjunto da anestesia; dor associada ao infarto agudo do miocárdio.
Efeitos colaterais
Agitação; ansiedade; aumento de batimentos cardíacos; aumento da queda ou pressão arterial; boca seca; cansaço; coceira; confusão mental; prisão de ventre; convulsão; dependência psíquica; depressão respiratória; desmaio; dificuldade respiratória; diminuição do desejo sexual; diminuição dos batimentos cardíacos; dor de cabeça; dor no local da injeção; dor ou dificuldade para urinar; inchaço; erupção na pele; embotamento sensorial; espasmos biliares; náusea; sedação; sonolência; suores; tontura; tremores; vermelhidão na face; vômito; fraqueza, fadiga; euforia; excitação; febre; inflamação da garganta; perda do apetite; retração das pupilas; paralisia intestinal.
Contra-indicações
Gravidez risco C; depressão respiratória aguda; diarréia associada com colite pseudomembranosa; diarréia causada por envenenamento; durante o trabalho de parto; hipersensibilidade aos opióides.

ü Oxacilina: (2mg, EV, 8/8 h). A oxacilina é um antibiótico pertencente ao grupo das penicilinas resistentes à betalactamase e penicilinase estafilicócica. A sua principal indicação são as infecções provocadas por estes germes em várias localizações, nomeadamente abcessos, septicemias, pneumonias, etc. Uma pequena percentagem de estafilococos tornou-se resistente a este grupo de antibióticos de também fazem parte a meticilina e a cloxacilina.






























3 - EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
06/05/2010 ? 14:30h paciente deu entrada no PS com síndrome de Fournier, odor fétido, necrose a vários dias, SIC (filho). Realizado raios-X, eletrocardiograma e exames laboratoriais. Nega HSA, DM e AM. Encaminhado ao centro cirúrgico as 14:30h. As 16:00h, paciente deu entrada no CC, lúcido, responsivo em uso de acesso venoso periférico me MSE, apresentando odor fétido. Aguarda inicio da cirurgia, realizada anestesia raque, as 17:55h inicia o desbridamento da síndrome de Fournier. PA 100x60mmhg, P 90bat/min., SPO = 98. As 18:45h termino do procedimento e curativo semi-oclusivo. 18:50h paciente encaminhado a clinica medica masculina. As 19:30h admitido na CCM, vindo do CC em uso de R-lactano fluindo pelo acesso venoso periférico e SVF + - 800ml de urina de aspecto amarelo ouro. Orientado sem queixas, extremidades aquecidas e oxigenadas. Nega alergia medicamentosa e com mobilidades. Apresenta curativo semi-oclusivo limpo em região genital. Eliminação intestinal presente. PA 100x70mmhg. As 20:30h. Informa que a troca de curativo só devera começar no dia seguinte. 22:00h administrado medicação conforme prescrição medica.

07/05/2010 ? 06:00h, paciente em repouso, medicado CPM. Desprezado 100ml de diurese. 17:00h paciente refere-se de algia em região pélvica. Desprezado 1.400ml de diurese, amarelo escuro. As 20:00h, medicamento CPM.

08/05/2010 ? 05:00h, medicado CPM. As 07:00h, 200 ml de diurese apresentando eliminações intestinais. PA 120x80mmhg. 09:00h desprezado 400ml de diurese. 11:00h medicado CPM. 13:00h desprezado 380ml de diurese. 17:00h paciente apresentando sangramento na lesão em região genital e melena, segundo orientação do medico feito Trasamin. 22:00h medicado CPM. 23:00h realizado pulsão venosa com gelco n°20, administrado CPM.

09/05/2010 ? 06:00h paciente refere dor mesmo sendo medicado. Realizado pulsão venosa com gelco n° 20. 08:00h realizado curativo em região genital, fibrina e tecido necrótico em região escrotal. Eliminações intestinais ausente. PA 140x80mmhg. 11:00h medicado CPM. desprezado 1.400ml de diurese. 08:00h realizado curativo com SF, com hipoclorito e gazes vasilinada, coberto com gases e compressa. 13:00h paciente apresentando melena em grande quantidade, realizado curativo com SF, com hipoclorito e gazes vasilinada, coberto com gases e compressa. 14:00h mediação CPM. 16:35h desprezado 1.300ml de diurese. 17:00h medicação por cateter hidrolisado mais curativo oclusivo em região genital, referindo algia no local mais cefaléia. PA 120x80mmhg. 20:00h PA 140x80MMHg. 22:00 medicação CPM.. 23:00h medicação CPM.

10/05/2010 ? 06:00h refere dor em região testicular. 08:00h eliminado 700ml de diurese amarelo forte, mobilidade restrita ao leito e halitose. SSVV T 37°c, FR 24 pulsões/min., PA 130x70mmhg. 08:30 realizado banho no leito e massagem de conforto, realizado curativo na região genital e testículos, apresentando fibrina, necrose e odor fétido, curativo com sulfadiazina de prata (oclusivo). 12:10h paciente apresentou eliminações intestinais pastosa e escurecida. 12:30h desprezado 1000ml de diurese de cor avermelhada. 14:00h medicação CPM.
17:00h medicação CPM. 18:15h glicemia capilar 100mg/dl. 18:20h realizado curativo. 19:00h PA 140x80mmhg. 20:00h realizado curativo. 22:00h medicamento por CPM. 23:00h medicamento CPM.

11/05/2010 ? 06:00h medicamento CPM. 07:50h desprezada 400ml de diurese de coloração amarelada. SSVV T 36.8°c, P 79 bpm. R 22 inc./min. e PA 120x70mmhg. 08:00 realizado glicemia capilar 75mg/dl. 09:15h realizado banho no leito e curativo. 11:00h administrado medicamento CPM. 14:00h administrado medicamento CPM e desprezado + - 150ml de diurese. Eliminações intestinais ausente há um dia, SIC (refere incomodo no órgão genital). PA 130x80mmHg. 22:00h administrado medicamento CPM. 23:00h administrado medicamento CPM. em tempo as 22:20, paciente refere algia intensa e sendo medicado com Dimof 01 ampola.

12/05/2010 ? 05:00h administrado medicamento CPM. 06:00h reere algia no genitalio, administrado medicamento CPM. 08:30h PA 90/60mmHg. 09:00h paciente encaminhado ao CC para realização de curativo cirúrgico. 10:15h suspenso cirurgia temporariamente, sendo remarcado para as 14:00h do mesmo dia. 10:25h encaminhado ao CCM. 11:45h paciente retorna ao CC sem realizar procedimento , o mesmo remarcado para as 14:00h do mesmo dia. 14:20h paciente encaminhado ao CC. 14:30h paciente admitido no CC vindo da CMM. PA 100x60mmHg. 14:45h iniciado curativo em região genital. 15:20h finalizado curativo. PA 100x50mmhg. 15:35h paciente encaminhado para CMM com ag. Da portaria. 17:30h paciente apresentou vomito com presença de sangue em pequena quantidade. 17:40 PA 120x80mmhg. Afebril T 36°c mais uso de cateter hidrolisado em MSD. Refere algia em região genital, apresentando episódio de emese e SVF. Evacuações ausente há 1 dia. PA 120x70mmhg. 22:00h administrado medicação CPM. 23:00h administrado medicação CPM.

13/05/2010 ? 07:00h, desprezada 1500ml de diurese, de cor concentrada. 14:30 realizado curativo em região perineal, drenando secreção purulenta com odor fétido. Segue sob cuidado. 19:35h eliminações intestinais de coloração escura. PA 110x60mmhg, T 36,5°C.

14/05/2010 ? 09:00h paciente no leito DD, calmo, responsivo, lúcido, em uso de SF venóclise fluindo bem. PA 110x70mmhg. 11:00h medicação CPM.

15/05/2010 ? expressão facial tranqüila, e uso de venóclise MSD, fluindo bem, em uso de sonda vesical, desprezando 500ml de diurese. PA 130x90mmhg. 11:00h administrada medicamento CPM. realizado curativo oclusivo em região genital, apresentando tecido de granulação fibrina e esfacelos, utilizando solução de Rakin mais papaína a 10% mais gaze vasilinada, discreto odor.




4 - REVISÃO DE LITERATURA
? Epidemiologia
A incidência na população geral é de cerca de uma em 7500 pessoas, atingindo mais homens do que mulheres, em uma proporção de 10:1, sendo a média de idade por volta dos quarenta anos.
Percebe-se que o número de casos vem aumentando nas últimas décadas, provavelmente devido ao melhor reconhecimento desta doença, bem como a um aumento de relatos na literatura médica.
Entre as condições associadas, destacam-se as sistêmicas, como Diabetes Mellitus (40 a 60%), alcoolismo crônico (25 a 50%) e outras condições imunossupressoras, e as locais, como traumas da genitália
Fisiopatologia
A gangrena de Fournier é uma infecção necrotizante envolvendo as partes moles da genitália masculina, cujos agentes etiológicos, mais comumente isolados dos tecidos acometidos, são germes anaeróbicos (Bacterióides, Clostridium ou Streptococci) e aeróbios (E. coli, Staphylococcus epidermidis) (Cirurgia de Urgência, 1994).
As principais fontes de infecção são anorretais, geniturinárias e lesões cutâneas, atingindo, preferencialmente, a pele escrotal. Várias sugestões procuram explicar o principal local de ocorrência, tais como a falta de higiene; evaporação reduzida de suor; pregas da pele que albergam, em ninhos, bactérias que penetram após pequenos traumas; presença de rugas da pele, que impedem uma circulação livre, com baixa resistência à infecção; tecido celular subcutâneo muito frouxo, facilitando a disseminação; ocorrência de edema em trauma ou infecções menores, interferindo na vascularização adequada da região; trombose extensa de vasos subcutâneos.

? Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas mais evidentes são desconforto escrotal evoluindo para sensações dolorosas, mal estar, febre alta acompanhada de calafrios e sudorese. É comum no início, um discreto edema sem lesão aparente podendo ou não estar evidente os sinais clássicos de inflamação local, porém, com o desenvolvimento da doença ocorrem áreas de enduração da derme, eritema, formação de bolhas permitindo que a infecção se espalhe pela fáscia, progredindo para ferida e
Com o passar do tempo a manifestação da gangrena é evidenciada por manchas escuras na pele, creptação e odor fétido, demonstrando a fase progressiva da gangrena.
Nesta síndrome, a secreção é formada por um líquido mais fluido, de coloração marrom escuro e cheiro característico e não pelo pus cremoso comum aos abscessos. Nesta fase da doença há a deterioração rápida do estado geral, tornando a ferida do músculo extensa e profunda, o que agrava a infecção do períneo.
Alguns autores referem que o desenvolvimento da necrose é secundário a uma endarterite obliterante, levando a trombose vascular cutânea, tornando possível a entrada da flora normal da pele. À medida que ocorre a disseminação de bactérias aeróbias e anaeróbias a concentração de oxigênio nos tecidos é reduzida; com hipóxia e isquemia tecidual o metabolismo fica prejudicado, provocando uma maior disseminação de microrganismos facultativos, que se beneficiam das fontes energéticas das células formando gases (hidrogênio e nitrogênio) responsáveis pela crepitação, demonstrado nas primeiras 48?72 horas de infecção.
? Diagnóstico
A manifestação clínica inicial caracteriza-se por dor de início súbito na região perineal ou perianal, acompanhada de sinais flogísticos da área cutânea afetada. Após três ou quatro dias de evolução, surgem lesões bolhosas e necrose cutânea. Com a evolução do quadro, pode ocorrer supuração
Franca. Sintomas prodrômicos de febre e letargia podem estar presentes por dois a sete dias.
O quadro clínico pode simular orquite, epididimite, torção de testículo, hérnia estrangulada, abcesso escrotal.
Na avaliação laboratorial química do paciente com Gangrena de Fournier, deve-se pesquisar a presença de desequilíbrios eletrolíticos, desidratação e intolerância à glicose. Entre os exames de sangue, deve-se solicitar um hemograma completo, cultura e avaliação da presença de septicemia, e perfil de coagulação. Qualquer outro exame, julgado necessário para avaliar exacerbação de uma afecção co-mórbida, pode ser necessário.
Estudos por imagens, também, podem ser auxiliares, com a demonstração de ar no interior das partes moles pela radiografia e estudo de quantidades menores de ar e coleções líquidas através da Tomografia Computadorizada. O diagnóstico das fasciítes necrotizantes tem se fundamentado, também, no critério histológico.
? Tratamento
O tatamento clinico e cirurgico deve ser imediato consistindo o uso de antibioticos de largo espectro(cefalosporina + aminoglicosídeo + metronidazol), cobrindo anaerobicos e gram-negativos ( que são os germes) e a cirurgia é indispensavel, incluindo tambem a terapia oxigenoterapia hiperbarica (OTH) e os triglicerideos de cadeia media (TCM) como oleo de girassol.
Como medidas adjuvantes, estão indicados os suportes nutricionais, uso de agentes tópicos, como o mel, em função de sua propriedade de hiperosmolaridade. Além disso, a aplicação dos hormônios do crescimento, que têm o potencial de promover fechamento mais rápido da ferida, e o uso da oxigenoterapia hiperbárica, que vem se mostrando útil.Também é indicado uso de pomada papaína que ajuda na cicatrização.


















5 - EXAMES REALIZADOS
Paciente ? ASC
Data ? 06/05/2010
Material: sangue
Grupo sanguíneo: O
Material: sangue
Fator Rho (D)
Resultado: positivo

Data: 06/05/2010
Tipo de amostra: soro
Teste: Resultado Nota Ref Min Max Diluição
Glicose 104 mg/dl (----) 70 99
Creatinina 7,5 mg/dl (----) 07 1.3
Uréia liq. 186 mg/dl (----) 10 50


Laudo de ECG 06/05/2010
Paciente: ASL
Ritmo: repeti
Freqüência cardíaca 82 bpm
SAQRS: 70°
Conclusão: desvio do eixo elétrico para esquerda, arritmia sinusal.
Artefatos em linha de base



Paciente: ASC
Data: 06/05/2010
Material: sangue

Hemograma completo
Hematocrito_______________________________________33,40%
Hemoglobina______________________________________12,30 g/dl
Hemácia__________________________________________3,94 milhões/mm3
Volume corpuscular médio (VCM_______________________ 84 fl
Hemoglobina corp. Media (HCM) _______________________31 fg
Concentração hemoglobina (CHCM) ____________________36%

Leucograma
Leucocito ___________________________________27.070/mm3
Basófilo____________________________________________0% 0/mm3
Eosinofilo___________________________________________0% 0/mm3
Mielocito____________________________________________0% 0/mm3
Metamielocito________________________________________0% 0/mm3
Bastões ____________________________________________0% 0/mm3
Segmentados_______________________________________95% 50/mm3
Linfócitos___________________________________________4% 80/mm3
linfocitos atípicos_____________________________________ 0% 0/mm3
monócito ___________________________________________1% 70/mm3
plaquetas ___________________________________190.000/mm3
Hematoscopia:
normocitose com saturação hemoglobinica normal
Paciente ? ASC
Data ? 11/05/2010
Material: sangue
Hemograma completo
Eritrograma referencia
Hematocrito__________________________34.00% (35.00 a 60.00)
Hemoglobina _______________________11.40 g/dl (11.00 a 18)
Hemacia_________________________3.70 milhões (4.50 a 6.50)
Volume cospuscular médio (VCM)___________ 91 fl (80 a 97)
Hemoglobina corp. media (HCM)____________ 30 fg (27 a 31)
Concentração hemoglobina (CHCM)__________ 33% (33 a 37)
Leucograma
Leucócito ________________________________25.300/mm3
Basófilos________________________________________0% 0/mm3
Eosinofilo_______________________________________ 0% 0/mm3
Mielocito________________________________________0% 0/mm3
Metamielocito____________________________________0% 0/mm3
Bastões_________________________________ 2% 506/mm3
Segmentados_________________________90% 22.770/mm3
Linfócitos______________________________ 6% 1.518/mm3
Linfócitos atípico__________________________________0% 0/mm3
Monócitos______________________________ 306.000/mm3
Hematoscopia: NDN
6 - DISCUSSÃO SOBRE PROCESSO DE INTERNAÇÃO X LITERATURA CIENTIFICA
O tratamento baseia-se, inicialmente, em estabilização hemodinâmica do paciente, abordagem cirúrgica, com colocação de drenos e excerese de tecido necrótico, bem como antibioticoterapia de largo espectro, endovenosa, seguidos por medidas adjuvantes, como, por exemplo, a oxigenoterapia hiperbárica, a fim de acelerar o processo de cicatrização.
Paciente ao dar entrada no PS com Síndrome de Fournier foi encaminhado para realização de exames como raio-X, eletrocardiograma e exames laboratoriais e logo após foi encaminhado para o CC.
Na avaliação laboratorial deve-se pesquisar a presença de desequilíbrios eletrolíticos, desidratação e intolerância à glicose. Entre os exames de sangue, deve-se solicitar um hemograma completo, cultura e avaliação da presença de septicemia, e perfil de coagulação. Qualquer outro exame, julgado necessário para avaliar exacerbação de uma afecção co-mórbida, pode ser necessário.
O tatamento clinico e cirurgico deve ser imediato consistindo o uso de antibioticos de largo espectro. Depois de realização de cirurgia, para retirada de tecido necrosado em região escrotal, o paciente foi encaminhado a clinica medica masculina, onde permaneceu internado e recebendo os cuidados necessarios para sua recuperação. Uso de sonda, venoclise, esvaziamneto da bolsa coletora sempre que necessario, medicação regular, troca de curatico oclusivo periodicamente, visita medica, acompanhamento da enfermaria. Foi oferecido ao paciente todos os cuidados necessarios a cicatrização satisfatoria da ferida.
Todo os procedimentos citados foram realizados com sucesso tanto da assistencia medica quanto a de enfermagem. No entanto observamos a necessidade de acompanhamento psicologico. Porque a patologia se concentrava num local intimo, afetando toda a região genital, observamos tambem a carência de informação sobre a doença, ate então o paciente não conseguia identificar a causa e tamanha dimensão da ferida. Um paciente com um quadro clinico desses deveria estar sendo acompanhado por um psicologo para ajuda-lo na sua reabilitação, esclarecimento sobre a causa da doença e sanar suas duvidas e receios em relação a sua vida sexual, ja que afetou-se orgão genital.































7 - SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
Diagnostico de enfermagem
1 Dor aguda: relacionada a agentes lesivos (biológicos) caracterizado por comportamento expressivo e evidencia observada de dor.
2 Deambulação prejudicada: relacionado com dor caracterizada por capacidade prejudicada de percorrer distancias necessárias.
3 Integridade da pele prejudicada: relacionado a déficit imunológico caracterizado por destruição de camadas da pele e invasão de estrutura do corpo.
4 Nutrição desequilibrada, menos do que as necessidades corporais: relacionado a fatores psicológicos, caracterizado por falta de interesse na comida.
5 Déficit no auto cuidado para banho/ higiene: relacionado a dor caracterizado por incapacidade de lavra o corpo.
6 Déficit no auto cuidado para higiene intima: relacionado a dor, caracterizado por incapacidade de fazer uma higiene intima apropriada.
7 Risco de infecção: relacionado a exposição ambiental a patógenos e a procedimentos invasivos.
8 Padrões de sexualidade ineficazes: relacionado a estrutura corporal alterados (doenças ou tratamento medico).
9 Mobilidade física prejudicada: relacionado a conhecimento deficiente quanto ao valor da atividade física e déficit de desconforto caracterizado por dificuldade para virar-se.









Resultados esperados

Intervenção de enfermagem
Aprazamento
1 Alivio da dor
Administrar analgésicos conforme prescrição medica Conforme prescrição medica
Massagem de conforto Todo período
Proporcionar ambiente terapêutico Todo período
Estar atento para comunicação verbal e não verbal Todo período
2 retorno da deambulação
plena Encaminhar para o fisioterapeuta Sempre que necessário
Incentivar a deambulação Todo período
Orientar quanto a importância deambulação Todo período
Supervisionar a deambulação realizada com auxilio do acompanhante. Sempre que necessário
3 Integridade de pele
Realizar curativo oclusivo conforme técnicas assépticas. 2 x ao dia
4 Nutrição satisfatória
Solicitar a nutricionista para intervir junto à nutrição do paciente Sempre que necessário
Incentivar alimentação adequada para melhor acompanhamento do caso. Todo período


5 Auto cuidado pleno para higiene corporal Disponibilizar profissional para auxiliar o cuidado higiênico ou supervisionar o acompanhante durante procedimento. Sempre que necessário
6 Auto cuidado pleno para higiene intima Realizar procedimento de higiene intima antes do curativo. 2 x ao dia ou sempre que necessário
7 Ausência de infecção
Realizar higiene intima após eliminação fisiológica Sempre que necessário
Realizar curativo Sempre que necessário
Observar tipo de secreção atentando para sinais de infecção 2 x ao dia ou sempre que necessário
Realizar procedimentos invasivos na técnica asséptica Sempre que necessário
Atentar para temperatura, administrar Todo período
Antimicrobianos conforme prescrição medica. Horário conforme prescrição medica
8 Retorno da vida sexual
Solicitar intervenção do medico urologista e do psicólogo quanto a discussão do tema. Sempre que necessário
9 mobilidade satisfatória
Estimular mudança de decúbito. Todo período ou a cada 2 horas



CONCLUSÃO

O diagnóstico precoce da Gangrena de Fournier pode evitar a progressão da doença, com sua conseqüente destruição tecidual, prejuízo funcional e anatômico das áreas atingidas, além do risco de evolução para septicemia e morte do paciente.
Vale ressaltar, ainda, a importância do desbridamento cirúrgico agressivo, associado à terapia antibiótica endovenosa de amplo espectro, além de medidas adjuvantes nutricionais e uso da oxigenoterapia hiperbárica, a fim de diminuir a morbimortalidade da doença.
O desbridamento cirúrgico de tecidos infectados, mesmo em casos crônicos, realização de curativo periodicamente, medicação com antibióticos favorece a cicatrização mais rápida da ferida. Também, vale enfatizar sobre os cuidados higiênicos diários com o corpo. Banhos periódicos uso de produtos que ajudam a remover bactérias, microorganismos, lavar todas as partes do corpo, estar atento a qualquer modificação no organismo seja visível, sintomático. Ir ao medico constantemente. Concluindo supervisionar a saúde e manter higiene corporal satisfatória e regular.
Esta pesquisa foi um trabalho extraordinário para o grupo. O primeiro contato foi de surpresa, espanto, pela dimensão da ferida e pelo local atingido. Deixou-nos assim impressionados e mais atentos aos cuidados higiênicos que devemos manter com o corpo, sobre a importância do diagnostico precoce, da freqüente e regular consulta medica.







REFERENCIA
ARAÚJO, C. J. Gangrena de Fournier, São Paulo. Disponível em: . Acesso em: 15 dez.05, 2005.
CAMPOS, S. Oxigenoterapia Hiperbárica no Tratamento de Feridas. São Paulo. Disponível em: . Acesso em: 22 jul. 05, 2003.
Cirurgia de Urgência. O que é Síndrome de Fournier? São Paulo, - Vol. II - 2ª Edição. Aualização em: 19 jan 06. Copyright © 2006 Bibliomed, Inc. Disponível em: http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?. Acesso em: 02 dez 06, 1994.
LÓPEZ, M. LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica, as Bases do Diagnóstico Clínico. 4. ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter Ltda, p. 827, 2001.
SILVA, J.J.L. Gangrena de Fournier. Revista Ceará Médico. V. 9 nº 2 ? I, julho/ dezembro de 2000.













ANEXOS



















 
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Sobre este autor(a)
Nataline Cardoso graduanda em Enfermagem pela Faculdade de Tecnologia e Ciências - FTC, de Jequié-Ba. Atualmente, trabalho como agente administrativa na CERAJE (Central de Regulação de Assistência Medica de Jequié) pela Secretaria Municipal de Saúde do Município.
Membro desde junho de 2011
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