SIADH - Síndrome inadequada do hormônio antidiurético

 

1.0 Introdução

 

A manutenção da constância da osmolalidade plasmática e do equilíbrio hidroeletrolítico deve-se à regulação do volume extracelular e da concentração plasmática de sódio, através da integração entre as ações do hormônio antidiurético (ADH), o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o mecanismo da sede. Distúrbios na síntese, secreção ou ação do ADH denomina-se Síndrome inadequada do hormônio antidiurético - SIADH. A determinação do estado volêmico é essencial para o diagnóstico, já que os pacientes portadores de SIADH caracterizam-se por serem euvolêmicos ou hipervolêmicos. Os critérios para o diagnóstico incluem parâmetros clínicos, determinação da osmolalidade plasmática e urinária e os testes de restrição hídrica, sobrecarga hipertônica (mais concentrada) e o da furosemida (aumenta a eliminação de sódio e água), importante na discriminação entre SIADH. O tratamento das síndromes poliúricas depende da etiologia e inclui o uso de análogos do ADH, diuréticos, ou outras drogas tais como clorpropramida, clofibrato, corticóides e carbamazepina. O tratamento da SIADH necessita de restrição de líqüidos e/ou furosemida para diminuir o volume de água extracelular.

 

2.0 Rins

 

A capacidade de concentração da urina humana é bastante variável, permitindo a conservação ou eliminação de água de acordo com a ingesta e perda de líquido. Isso é possível graças à formação de um interstício medular hipertônico e da ação do hormônio antidiurético (ADH) no túbulo coletor, permitindo a reabsorção de água.

A complexidade orgânica dos mamíferos exige mecanismos que possam conservar sais minerais e água, excretar resíduos metabólicos e controlar o liquido tecidual em relação ao volume, composição química e osmolaridade. (...) os rins são órgãos que se desenvolverem para cumprir estas funções.

3.0 O sistema renina-angiotensina-aldosterona – SRAA

(...) São cinco as condições principais nas quais o SRAA é ativado: Insuficiência cardíaca; Restrição de sódio; Contração do compartimento intravascular (desidratação, hemorragia, diarréia); Aumento do tônus simpático e Hipotensão arterial.

(  ) O papel do fundamental (...) do sistema é responder a uma instabilidade   hemodinâmica e evitar redução na perfusão tecidual sistêmica. Atuam de modo a reverter à tendência à hipotensão arterial através indução de vasoconstrição arteriolar periférica e aumento na volemia por meio de retenção renal de sódio (através da aldosterona e água (através da liberação de ADH-vasopressina). Portanto, o sistema renina-angiotensina-aldosterona se soma ao sistema simpático e ao ADH, compondo o trio de sistemas neuro-hormonais de compensação cardiovascular. São cinco os elementos da cascata: Angiotensinogênio, renina, angiotensina I, angiotensina II, angiotensina III, (   ) sendo a ultima indutor da secreção de arginina-vasopressina-ADH.

A angiotensina III é poderoso indutor da secreção de arginina-vasopressina-ADH, potencializadora da atividade simpática e indutora da secreção de aldosterona, além do efeito vasoconstrictor similar ao da angiotensina II.

A angiotensina III ocorre fisiologicamente no plasma em baixas concentrações. Ela é oriunda de vários órgãos, sobretudo cérebro, rins e coração. (...) Sua importância fisiológica reside em seu papel modulador da função autonômica, da secreção de ADH e secreção de aldosterona. Além disso, ela atua em nível do complexo vagal/gânglio solitário induzindo modificações na sensibilidade de reflexos barorreceptores de modo eqüipotente ao obtido com angiotensina II. O fato interessante é que a produção de angiotensina III não é totalmente bloqueada com o uso de inibidores da enzima de conversão (ECA), uma vez que há outras vias metabólicas através das quais a angiotensina III pode ser produzida.

4.0 Controle da secreção do ADH

O controle do balanço hídrico envolve a interação entre os estímulos osmótico e volêmico. A Posm é normalmente mantida dentro de uma estreita faixa que varia de 285 a 295mOsm/kg. Fisiologicamente, variações de 2% na Posm ativam neurônios especializados e osmoticamente sensíveis (osmorreceptores), localizados no hipotálamo anterior, que estimulam a secreção do ADH e esse aumenta a reabsorção de água nos túbulos coletores renais. Esse mecanismo também ativa o centro da sede aumentando a ingestão hídrica. Em contrapartida, sob condições fisiológicas, se a Posm diminuir para menos de 280mOsm/kg, ocorre supressão da secreção do ADH, cujos níveis podem se tornar indetectáveis, propiciando aumento da excreção renal de água livre e surgimento de urina diluída, entre 45 e 100mOsm/kg.

4.1 Mecanismo de ação do ADH

O ADH regula a diurese através da reabsorção de água nos ductos coletores. A interação entre o hormônio e os receptores da vasopressina tipo 2 (V2R), situados na membrana basal lateral dos ductos coletores corticais, ativa proteínas Gs, estimulando a adenilatociclase e a produção do AMP cíclico, com ativação da proteína kinase A. Esse processo inicia a cascata de fosforilação até promover a translocação dos canais de água da aquaporina 2 (AQP2) para a membrana apical da célula e conseqüente aumento da permeabilidade à água. A presença desses canais permite o fluxo de água do lúmen hipotônico para o interstício hipertônico do néfron. Na ausência de ADH, os canais da aquaporina 2 sofrem endocitose e retornam às vesículas para reciclagem. Pelo menos cinco tipos de AQPs já foram identificados nos rins. O transporte transepitelial de água é assegurado no pólo luminal pela AQP2 e no pólo basolateral pelas AQP3 e AQP4. Diminuição da expressão da AQP2 provoca poliúria e, em situações de retenção hídrica, tais como insuficiência cardíaca e gravidez, os níveis de AQP2 estão aumentados. 

5.0 Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH)

Essa síndrome foi descrita na década de 50 e tem sido utilizada para descrever a maioria dos casos de hiponatremia pós-cirurgia de hipófise.

A SIADH responde por14 a40% dos casos de hiponatremia (A hiponatrémia, definida como sódio plasmático <136 mmol/L) e é a causa mais comum de hiponatremia normovolêmica, bem como o fator etiológico mais usual de hiponatremia em pacientes hospitalizados, porém seu diagnóstico é de exclusão. Na SIADH ocorre uma inabilidade de diluir a urina na presença de hiposmolalidade plasmática. Os mecanismos envolvidos sugerem elevação na secreção do ADH, um bloqueio do SRAA e elevação discreta do PAN (peptídeo natriurético atrial), relacionado à diminuição da pressão arterial.

5.1 A SIADH poderá acontecer em decorrência de:

Uma variedade de condições benignas e malignas, que geralmente se enquadram em quatro categorias: neoplasias, distúrbios do sistema nervoso central, doenças pulmonares e uso de drogas.

As neoplasias representam a causa mais comum de SIADH, e parecem sintetizar ou secretar o ADH ou a pré-pro-vasopressina, apesar de apenas 50% das neoplasias estudadas apresentarem imunorreatividade para o ADH. (...) Distúrbios neoplásicos (tumores primários ou metastáticos), vasculares (hemorragia subaracnóidea, hematoma subdural, acidentes vasculares cerebrais isquêmicos ou hemorrágicos etc), traumáticos (traumatismo craniano, secção da haste hipofisária), ou infecciosos do sistema nervoso central podem resultar em SIADH.

A síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética( SIADH) para-neoplásica é provocada pela hormona antidiurética (vasopressina) segregada por células Tumorais. Vários tumores intratorácicos, como o timoma, o mesotelioma ou o cancro do pulmão, podem originar SIADH, sendo o mais freqüente o carcinoma pulmonar de pequenas células (CPPC). A SIADH pode ser causada por doenças não oncológicas (pneumonia, abcesso, tuberculose e patologia não pulmonar) e alguns fármacos, como antidepressivos, IECA e citostáticos (ciclofosfamida, cisplatina e alcalóides da vinca).

Patologias pulmonares benignas podem associar-se à SIADH, tais como pneumonias virais e bacterianas, asma, bronquiolite, doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumotórax, atelectasia, abscesso cerebral, tuberculose, aspergilose, fibrose cística, síndrome de angústia respiratória do adulto e pacientes colocados em ventilação mecânica com pressão positiva.

Várias drogas podem causar SIADH por estimularem a secreção do ADH ou potencializarem sua ação sobre os túbulos coletores renais. Entre as mais comumente citadas estão a clorpropamida, carbamazepina e ciclofosfamida em altas doses intravenosas. Mais recentemente, tem sido relatada, com uma freqüência crescente, a ocorrência de SIADH em pacientes idosos tratados com fluoxetina, sertralina ou outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina

5.2 Diagnostico laboratorial

Laboratorialmente, a SIADH caracteriza-se por concentrações plasmáticas de ADH excessivamente altas para a Posm, hiponatremia (Na < 135mEq/L) e redução da Posm (< 280mOsm/kg), assim como por um aumento da excreção urinária de sódio (UNa > 100mEq/L). Os níveis plasmáticos de ácido úrico tendem a estar baixos em pacientes com SIADH e normais em indivíduos com outras causas de hiponatremia. Vale ressaltar que, para um correto diagnóstico de SIADH, é necessário que as funções tiroidiana, adrenal e renal estejam normais e que o paciente não tenha feito uso recente de diuréticos. (   ) Teste suplementares também podem ser realizados como: teste de furosemida (infusão de 20 mg EV de furosemida e medir a natremia (concentração plasmática de sódio) antes e após 1, 2, 3, 4, 5 e 6 horas; teste de sobrecarga de água (incapacidade para excretar mais de 90% de 20ml/kg de água em 4 horas e/ou falência em diluir a osmolaridade urinária abaixo de 100 mOsml/Kg.

5.3 Sintomatologia

A sintomatologia e a gravidade clínica relacionam-se com o grau de hiponatremia e a rapidez com que esta se instala. Em formas ligeiras ocorrem anorexia, astenia e náuseas. Se as alterações de sódio plasmático são rápidas (1-2 mEq/L/hora) ou a hiponatremia é grave (Na <115 mEq/L), surge edema cerebral com vômitos, alterações de consciência, cefaléia, convulsões e coma.

 

5.4 O tratamento

 

O tratamento das síndromes poliúricas depende da etiologia e inclui o uso de análogos do ADH, diuréticos, ou outras drogas tais como clorpropamida, clofibrato, corticóides e carbamazepina. O tratamento da SIADH necessita de restrição de líqüidos e/ou furosemida para diminuir o volume de água extracelular.

Perante hiponatremia sem causa evidente, deve pensar-se sempre na etiologia neoplásica.

A correção da hiponatremia depende da sintomatologia, nível de sódio e volemia. Em doente euvolémico assintomático poderá ser suficiente a restrição da ingestão de líquidos (< 1/L em 24 h, < 500 ml/24 h se ausência de resposta). Se sintomático, o doente deve ser tratado com soro hipertônico (SF 3% 2--4 ml/kg lentamente) e furosemida (40 mg IV de 8/8 h ou 6/6 h) com monitorização laboratorial apertada. A correção da natremia não deve ser superior a 1 a2 mEq/L/ /hora nas primeiras 3 horas, estando à correção rápida de hiponatremia associada a risco de lesão neurológica grave (mielinólise pontina). Em casos resistentes, a democlociclina (induz diabetes insipidus por lesão tubular renal com conseqüente eliminação de água livre) tem-se revelado eficaz (300 a 600 mg oral de 12/12 h).

 

6.0 Conclusão

 

A distribuição e a manutenção do balanço de sais são essenciais para a homeostase do indivíduo. A regulação do sódio plasmático, que primariamente mantém o volume extracelular, requer um balanço entre a regulação hormonal, função renal, fatores iatrogênicos e controle do SNC.

 

Os doentes com SIADH apresentam-se com níveis séricos de ADH aumentados, sódio plasmático baixo, concentração de sódio na urina variável, aumento do compartimento extracelular, débito urinário diminuído/normal.

 

Devido a essa problemática é necessário que os profissionais da saúde estejam prontos a reconhecer um distúrbio quando ele acontecer e aptos a assistir, e antevir problemas futuros para esses pacientes, e intervir quando necessário. A enfermagem tem papel fundamental no entendimento de tais distúrbios, pois é ela que continuamente presta seus cuidados e detecta alterações clínicas nesses pacientes.

 

Referencial teórico

 

ARAUJO, Renato et al. Fisiologia renal. PID – 2003. Disponível em http://www.icb.ufmg.br/fib/fib/Seminario%20Renal/Fisiologia.htm#umb.

 

DANGELO, José Geraldo; FANTTINI, Carlo Américo. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2º ed.. São Paulo: ed. Atheneu, 2003.

 

LOUSADA, Carlos L.. Emergência em pneumologia oncologica – O papel do pneumologista. XXII congresso de pneumologia, 2006. Revista Portuguesa se Pneumologia – Vol. XIII/suplento 3 – 2007. Disponível em HTTP:///www.sppneumologia.pt/download.php?path=pdfs&filename=RPP_2007_6_S163_07_Pneumo_13-S3_-_Textos_-_O_Papel_do_Pneumologista.pdf.

 

MANUAL MERCK. Seção 11 - Distúrbio dos Rins e do Trato Urinário, Capítulo 122 - Biologia dos Rins e do Trato Urinário, 1995-2007. Disponível em: http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/mm_sec11_124.html.

NAVES, Luciana A. et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. Arq Bras Endocrinol Metab,  São Paulo,  v. 47,  n. 4, ago.  2003.   Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v47n4/a19v47n4.pdf.

 

UFS - Universidade federal de Sergipe. Departamento de fisiologia / CCBS. Fisiologia humana, geral e básica. Sistema renina-angiotensina-aldosterona - 2001. Disponível em http://www.fisiologiaufs.xpg.com.br/apostilas/sistema_renina_angiotensina.pdf.