Protocolo de utilização de ventilação não-invasiva na UTI neonatal
Publicado em 12 de novembro de 2012 por Juniana Pinho de Oliveira Poppius
Protocolo para utilização de VNI na UTI neonatal
Procedimento Operacional Padrão
Procedimento:
Uso da Ventilação Não Invasiva
Quem:
Fisioterapia, Médicos e enfermeiros
Supervisão:
Líderes de plantão (médicos)
Onde:
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Objetivos:
Melhorar a ventilação alveolar, através da geração de um gradiente de pressão transpulmonar, que promove o suporte respiratório sem as complicações da intubação endotraqueal; diminuir a incidência de falha na extubação; utilizar como alternativa à ventilação invasiva.
INDICAÇÕES:
- Desmame da ventilação mecânica invasiva em Rn com peso ≤ 1200 gramas;
- Insuficiência respiratória primariamente hipercápnica;
- Apneias da prematuridade;
- Atelectasias;
- Pneumonias;
- Doenças neuromusculares.
CONDIÇÕE NECESSARIAS:
- Equipe treinada e habilitada para fazer o procedimento.
- Material necessário para realizar o procedimento.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
MATERIAL NECESSÁRIO:
- Fontes de oxigênio e ar comprimido;
- Respiradores convencionais e sincronizados (fluxo continuo ciclados a tempo e limitados por pressão);
- Blender;
- Circuitos de respiradores (2 traquéias corrugadas longas com reservatório de água no meio, 1 traquéia corrugada curta, uma pronga nasal, 1 chicote de pressão);
- Termo-umidificador;
PROCEDIMENTO:
- Abrir o manômetro de ar comprimido e oxigênio do respirador esta conectado, de 3 a 4 cmmg;
- Ligar o mesmo na rede e verificar seu funcionamento;
- Conectar as traquéias no respirador, ficando atento às saídas de ar inalatório e exalatório;
- Verificar se o termo-umidificador está ligado na rede e funcionante;
- Posicionar o Rn em posição supina com a cabeça elevada em aproximadamente 30 graus;
- Colocar a touca na cabeça do Rn para fixar o circuito do CPAP;
- A escolha das estratégias ventilatórias deve ser baseada em princípios fisiológicos que valorizem as trocas gasosas, os mecanismos pulmonares, o controle da respiração e injúria pulmonar:
1) Estratégia convencional de ventilação:
Usar os respiradores convencionais (Inter3) ou os respiradores com ventilação sincronizada e assisto controlada (Inter 5). A modalidade SIMV, com a pronga nasal, permite o sincronismo entre a respiração do bebê e o ciclo do respirador. Todos os respiradores com modalidades sincronizadas e assisto controlada trabalham com sensores de fluxo, quanto menor o RN, menor é a sensibilidade a ser usada:
Até 1 kg – 0,3 a 0,5
1 a 2 kg - 0,5 a 1,0
2 a 3 kg – 1 a 1,5
Acima de 3 kg – 1,5 a 2,0.
Em ambas as modalidades a escolha da sensibilidade é importante para evitar que movimentos de água dentro do circuito causem auto-ciclagem.
Em relação aos demais ajustes:
- Fluxo - é o mínimo usado para promover a saída dos gases, prevenir a re-inspiração do CO2 e compensar as perdas através da pronga nasal. O Fluxo deve ser o suficiente para gerar o pico de pressão desejado no tempo inspiratório. (Varia em torno de 5 a 7l/min;
- FiO2 – é ajustada para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg;
- Freqüência (IMV) – depende da capacidade de respirar espontaneamente do RN. Inicialmente, o IMV é colocado entre 20 e 30 ciclos por minuto e ajustado para manter a PaO2 adequada (50 e 70 mmHg );
- Tempo inspiratório (Ti) – usado entre 0,4 e 0,5 dependendo da frequência do Rn ( IMV fixada + frequência do Rn);
- Pico de Pressão Inspiratória (PIP) – depende da complacência do pulmão e da resistência da via aérea (depende da fisiopatologia da doença). Deve der ajustada para promover uma boa, mas não demasiada, expansão torácica, indicando que o volume corrente está adequado;
- Pressão positiva final vias aéreas (PEEP) – é ajustado em 5-7 cmH2O.
- Conhecer e observar a numeração da pronga nasal co relação ao peso do Rn, seguindo a tabela abaixo:
Nº |
Pronga nasal |
0 1 2 3 4 |
≤ a 700 g 700 a 1250 g 1250 a 2000 g 2000 a 3000 g > 3000 g |
- Atentar quanto ao posicionamento da pronga: manter a cânula afastada do septo nasal e não deixar torta;
- Fixar o circuito na touca com velcro, suturada no gorro ou ainda esparadrapo e não esquecer do protetor nasal (hidrocóloide):
Para auxílio do posicionamento adequado das interfaces de CPAP nasal (Prongas), pode-se sugerir a utilização de artefatos que podem auxiliar um menor deslocamento da pronga na narina do Rn em face da sua própria movimentação espontânea.
Ressalta-se que é evidente a necessidade dos cuidados da equipe constantemente para uma otimização da função da interface.
- Adaptar a VNI no RN.
MANUTENÇÃO DO SISTEMA:
- Observar os sinais vitais do Rn, a oxigenação, a atividade e a irritabilidade;
- Verificar sempre os parâmetros ( PIP, PEEP,IMV,Tinsp,FiO2), posicionamento da pronga nasal, o circuito quanto à umidade, condensações, conexões e escapes;
- Checar e completar a água do umidificador e a temperatura todos os dias no inicio do plantão e sempre que necessário;
- Trocar o circuito a cada X dias;
- Proceder o desmame depois de 72hs de uso da VNI, redução de parâmetros, estabilidade do quadro clínico geral, para CPAP convencional.
DESMAME:
1)Princípios gerais:
- Permanecer, por pelo menos, 72 hs no uso da VNI;
- diminuir inicialmente o parâmetro mais prejudicial ( PIP ou IMV);
- escolher um parâmetro por vez;
- evitar mudanças drásticas e bruscas;
- documentar a resposta do paciente a cada mudança;
2)Seqüência do desmame:
- diminuir a FiO2;
- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é normal: diminuir a PIP, PIP e PEEP ou o TI;
- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é baixa: diminuir o PIPe a FR;
- se a PaO2 é alta e a PaCo2 também: diminuir a PEEP ou Ti e/ou aumentar a FR;
- evitar diminuições grandes na PIP em FiO2 altas. Manter o volume alveolar.
- usar o CPAP convercional (somente PEEP e FiO2) de forma intermitente, observando a resposta do Rn (monitorização e quadro clínico).
3) Desmame para CPAP nasal ou selo d’agua:
- realizada quando se atinge parâmetros baixos,resultados gasométricos satisfatórios, quadro clínico estável.
RESULTADO ESPERADO:
Aumento da pressão transpulmonar |
Aumento do volume residual |
Aumento da capacidade residual funcional |
Prevenção do colapso alveolar (atelectasias) |
Aumento da complacência |
Diminuição do shunt intrapulmonar |
Aumento do diâmetro das vias aéreas |
Conservação do surfactante |
Redução da WOB |
Melhora das trocas gasosas |
CONSEQUÊNCIA CASO NÃO ATINJA O ESPERADO:
Aumento do trabalho respiratório, queda da saturação de oxigênio, insuficiência respiratória e secundariamente alterações hemodinâmicas e intubação traqueal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Columbia University, 1996
Donn & Sinhá, 2000
Durand et al., 2001
Davis & Henderson-Smart, 2002
Hernderso –smart et al., 2002
Lee et al., 1998
Nekvasil et al., 1992
Kopelman et al., 1998
Werther Brunow et al.,
Sarmento, 2007