Protocolo para utilização de VNI na UTI neonatal

Procedimento Operacional Padrão

 

Procedimento:

Uso da Ventilação Não Invasiva

 

Quem:

Fisioterapia, Médicos e enfermeiros

 

Supervisão:

Líderes de plantão (médicos)

 

Onde:

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

 

Objetivos:

 Melhorar a ventilação alveolar, através da geração de um gradiente de pressão transpulmonar, que promove o suporte respiratório sem as complicações da intubação endotraqueal; diminuir a incidência de falha na extubação; utilizar como alternativa à ventilação invasiva.

 

INDICAÇÕES:

- Desmame da ventilação mecânica invasiva em Rn com peso  ≤ 1200 gramas;

- Insuficiência respiratória primariamente hipercápnica;

- Apneias da prematuridade;

- Atelectasias;

- Pneumonias;

- Doenças neuromusculares.

 

 

CONDIÇÕE NECESSARIAS:

- Equipe treinada e habilitada para fazer o procedimento.

- Material necessário para realizar o procedimento.

 

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:

 

MATERIAL NECESSÁRIO:

- Fontes de oxigênio e ar comprimido;

- Respiradores convencionais e sincronizados (fluxo continuo ciclados a tempo e limitados por pressão);

- Blender;

- Circuitos de respiradores (2 traquéias corrugadas longas com reservatório de água no meio, 1 traquéia corrugada curta, uma pronga nasal, 1 chicote de pressão);

- Termo-umidificador;

 

PROCEDIMENTO:

- Abrir o manômetro de ar comprimido e oxigênio do respirador esta conectado, de 3 a 4 cmmg;

- Ligar o mesmo na rede e verificar seu funcionamento;

- Conectar as traquéias no respirador, ficando atento às saídas de ar inalatório e exalatório;

- Verificar se o termo-umidificador está ligado na rede e funcionante;

- Posicionar o Rn em posição supina com a cabeça elevada em aproximadamente 30 graus;

- Colocar a touca na cabeça do Rn para fixar o circuito do CPAP;

 

 

- A escolha das estratégias ventilatórias deve ser baseada em princípios fisiológicos que valorizem as trocas gasosas, os mecanismos pulmonares, o controle da respiração e injúria pulmonar:

 

1)      Estratégia convencional de ventilação:

Usar os respiradores convencionais (Inter3) ou os respiradores com ventilação sincronizada e assisto controlada (Inter 5). A modalidade SIMV, com a pronga nasal, permite o sincronismo entre a respiração do bebê e o ciclo do respirador. Todos os respiradores com modalidades sincronizadas e assisto controlada trabalham com sensores de fluxo, quanto menor o RN, menor é a sensibilidade a ser usada:

Até 1 kg – 0,3 a 0,5

1 a 2 kg - 0,5 a 1,0

2 a 3 kg – 1 a 1,5

Acima de 3 kg – 1,5 a 2,0.

 

Em ambas as modalidades a escolha da sensibilidade é importante para evitar que movimentos de água dentro do circuito causem auto-ciclagem.

 

Em relação aos demais ajustes:

- Fluxo - é o mínimo usado para promover a saída dos gases, prevenir a re-inspiração do CO2 e compensar as perdas através da pronga nasal. O Fluxo deve ser o suficiente para gerar o pico de pressão desejado no tempo inspiratório. (Varia em torno de 5 a 7l/min;

- FiO2 – é ajustada para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg;

- Freqüência (IMV) – depende da capacidade de respirar espontaneamente do RN. Inicialmente, o IMV é colocado entre 20 e 30 ciclos por minuto e ajustado para manter a PaO2 adequada (50 e 70 mmHg );

- Tempo inspiratório (Ti) – usado entre 0,4 e 0,5 dependendo da frequência do Rn ( IMV fixada + frequência do Rn);

- Pico de Pressão Inspiratória (PIP) – depende da complacência do pulmão e da resistência da via aérea (depende da fisiopatologia da doença). Deve der ajustada para promover uma boa, mas não demasiada, expansão torácica, indicando que o volume corrente está adequado;

- Pressão positiva final vias aéreas (PEEP) – é ajustado em 5-7 cmH2O.

 

- Conhecer e observar a numeração da pronga nasal co relação ao peso do Rn, seguindo a tabela abaixo:

 

Pronga nasal

0

1

2

3

4

≤ a 700 g

700 a 1250 g

1250 a 2000 g

2000 a 3000 g

> 3000 g

 

- Atentar quanto ao posicionamento da pronga: manter a cânula afastada do septo nasal e não deixar torta;

- Fixar o circuito na touca com velcro, suturada no gorro ou ainda esparadrapo e não esquecer do protetor nasal (hidrocóloide):

Para auxílio do posicionamento adequado das interfaces de CPAP nasal (Prongas), pode-se sugerir a utilização de artefatos que podem auxiliar um menor deslocamento da pronga na narina do Rn em face da sua própria movimentação espontânea.

Ressalta-se  que é evidente a necessidade dos cuidados da equipe constantemente para uma otimização da função da interface.

- Adaptar a VNI no RN.

 

MANUTENÇÃO DO SISTEMA:

- Observar os sinais vitais do Rn, a oxigenação, a atividade e a irritabilidade;

- Verificar sempre os parâmetros ( PIP, PEEP,IMV,Tinsp,FiO2), posicionamento da pronga nasal, o circuito quanto à umidade, condensações, conexões e escapes;

- Checar e completar a água do umidificador e a temperatura todos os dias no inicio do plantão e sempre que necessário;

- Trocar o circuito a cada X dias;

- Proceder o desmame depois de 72hs de uso da VNI, redução de parâmetros, estabilidade do quadro clínico geral, para CPAP convencional.

 

DESMAME:

1)Princípios gerais:

- Permanecer, por pelo menos, 72 hs no uso da VNI;

- diminuir inicialmente o parâmetro mais prejudicial ( PIP ou IMV);

- escolher um parâmetro por vez;

- evitar mudanças drásticas e bruscas;

- documentar a resposta do paciente a cada mudança;

 

2)Seqüência do desmame:

- diminuir a FiO2;

- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é normal: diminuir a PIP, PIP e PEEP ou o TI;

- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é baixa: diminuir o PIPe a FR;

- se a PaO2 é alta e a PaCo2 também: diminuir a PEEP ou Ti e/ou aumentar a FR;

- evitar diminuições grandes na PIP em FiO2 altas. Manter o volume alveolar.

- usar o CPAP convercional (somente PEEP e FiO2) de forma intermitente, observando a resposta do Rn (monitorização e quadro clínico).

 

3) Desmame para CPAP nasal ou selo d’agua:

- realizada quando se atinge parâmetros baixos,resultados gasométricos satisfatórios, quadro clínico estável.

 

 

RESULTADO ESPERADO:

 

Aumento da pressão transpulmonar

Aumento do volume residual

Aumento da capacidade residual funcional

Prevenção do colapso alveolar (atelectasias)

Aumento da complacência

Diminuição do shunt intrapulmonar

Aumento do diâmetro das vias aéreas

Conservação do surfactante

Redução da WOB

Melhora das trocas gasosas

 

 

CONSEQUÊNCIA CASO NÃO ATINJA O ESPERADO:

Aumento do trabalho respiratório, queda da saturação de oxigênio, insuficiência respiratória e secundariamente alterações hemodinâmicas e intubação traqueal.

 

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

 

Columbia University, 1996

Donn & Sinhá, 2000

Durand et al., 2001

Davis & Henderson-Smart, 2002

Hernderso –smart et al., 2002

Lee et al., 1998

Nekvasil et al., 1992

Kopelman et al., 1998

Werther Brunow et al.,

Sarmento, 2007