Protocolo de Utilização de ventilação invasiva na UTI neonatal

 UTI Neonatal - Fisioterapia

Procedimento Operacional Padrão

 

Procedimento:

Uso da Ventilação Mecânica

 

Quem:

Fisioterapia, Médicos e enfermeiros

 

Supervisão:

Líderes de plantão (médicos)

 

Onde:

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

 

Objetivos:

Tratamento da insuficiência respiratória otimizando as trocas gasosas.

 

INDICAÇÕES:

- Dispnéia importante no CPAP;

- Apneias freqüentes no CPAP após uso de estimulantes respiratórios (mais de 7 episódios em 12 horas ou 1 que necessite de ressuscitação com pressão positiva);

- PaO2 < 40 com FiO2 > 60%

- PaCO2 > 65;

- Acidose metabólica intratável;

- Doenças neuromusculares;

- Necessidade de intubação para surfactante.

 

CONDIÇÕE NECESSARIAS:

- Equipe treinada e habilitada para fazer o procedimento.

- Material necessário para realizar o procedimento.

 

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:

 

MATERIAL NECESSÁRIO:

- Fontes de oxigênio e ar comprimido;

- Respiradores convencionais e sincronizados (fluxo continuo ciclados a tempo e limitados por pressão);

- Blender;

- Circuitos de respiradores (2 traquéias corrugadas longas com reservatório de água no meio, 1 traquéia corrugada curta, 1 cachimbo para conexão do tubo orotraqueal, 1 chicote de pressão);

- Termo-umidificador;

 

PROCEDIMENTO:

- Abrir o manômetro de ar comprimido e oxigênio do respirador esta conectado, de 3 a 4 cmmg;

- Ligar o mesmo na rede e verificar seu funcionamento;

- Conectar as traquéias no respirador, ficando atento às saídas de ar inalatório e exalatório;

- Verificar se o termo-umidificador está ligado na rede e funcionante;

 

- A escolha das estratégias ventilatórias deve ser baseada em princípios fisiológicos que valorizem as trocas gasosas, os mecanismos pulmonares, o controle da respiração e injúria pulmonar:

 

1)      Estratégia convencional de ventilação:

Usar os respiradores convencionais (Inter3) ou os respiradores com ventilação sincronizada e assisto controlada (Inter 5). A modalidade SIMV permite o sincronismo entre a respiração do bebê e o ciclo do respirador. Todos os respiradores com modalidades sincronizadas e assisto controlada trabalham com sensores de fluxo, quanto menor o RN, menor é a sensibilidade a ser usada:

Até 1 kg – 0,3 a 0,5

1 a 2 kg - 0,5 a 1,0

2 a 3 kg – 1 a 1,5

Acima de 3 kg – 1,5 a 2,0.

 

Em ambas as modalidades a escolha da sensibilidade é importante para evitar que movimentos de água dentro do circuito causem auto-ciclagem.

A modalidade assisto controlada deve ser usada com cautela em bebês com FR altas porque pode causar hipocapnia.

 

Em relação aos demais ajustes:

- Fluxo - é o mínimo usado para promover a saída dos gases, prevenir a re-inspiração do CO2 e compensar as perdas através do tubo traqueal e conesctores. O Fluxo deve ser o suficiente para gerar o pico de pressão desejado no tempo inspiratório. (Varia em torno de 5 a 7l/min;

- FiO2 – é ajustada para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg;

- Freqüência (IMV) – depende da capacidade de respirar espontaneamente do RN. Inicialmente, o IMV é colocado entre 20 e 30 ciclos por minuto e ajustado para manter a PaO2 adequada (50 e 60 mmHg - hipercapnia permissiva);

- Tempo inspiratório (Ti) – fixado em 0,5 segundo em IMV baixo na fase aguda da doença, e em torno de 0,4 a 0,45 nos casos crônicos;

- Pico de Pressão Inspiratória (PIP) – depende da complacência do pulmão e da resistência da via aérea (depende da fisiopatologia da doença). Deve der ajustada para promover uma boa, mas não demasiada, expansão torácica, indicando que o volume corrente está adequado;

- Pressão positiva final vias aéreas (PEEP) – é ajustado em 5 cmH2O.

 

- Conhecer e observar a fixação do tubo (verificar o número no lábio superior do recém-nascido sempre que possível evitando desta forma que o tubo enterre ou saia da posição inicial)

- Adaptar a VM ao RN.

 

MANUTENÇÃO DO SISTEMA:

- Observar os sinais vitais do Rn, a oxigenação, a atividade e a irritabilidade;

- Verificar sempre o circuito quanto à umidade, condensações, conexões e escapes;

- Checar e completar a água do umidificador e a temperatura todos os dias no inicio do plantão e sempre que necessário;

 

- Controlar através de controle postural adequado do recém-nascido no leito, a posição do circuito evitando extubação acidental.

- Trocar o circuito a cada X dias;

- Viabilizar a otimização das aspirações de TOT do recém-nascido, definindo sob avaliação as necessidades da realização deste procedimento

 

DESMAME:

1)Princípios gerais:

- diminuir inicialmente o parâmetro mais prejudicial;

- escolher um parâmetro por vez;

- evitar mudanças drásticas e bruscas;

- documentar a resposta do paciente a cada mudança;

 

2)Seqüência do desmame:

- diminuir a FiO2;

- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é normal: diminuir a PIP, PIP e PEEP ou o TI;

- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é baixa: diminuir o PIPe a FR;

- se a PaO2 é alta e a PaCo2 também: diminuir a PEEP ou Ti e/ou aumentar a FR;

- evitar diminuições grandes na PIP em FiO2 altas. Manter o volume alveolar.

 

3)Extubação:

- realizada quando se atinge frequências baixas, direto para o CPAP nasal (IMV NI, convencional ou selo d’água)

- existem fortes evidências que o uso da Aminofilina associado ao uso de CPAP nasal aumenta a chance de sucesso da extubação nos prematuros.

 

4)Critérios para reintubação nos casos de falência da extubação:

- necessidades de FiO2 maior que 0,5 e mais que 8cmH2O de pressão no CPAP para manter saturações de hemoglobina entre 88 e 96%;

- PaCo2 > 65 e pH < 7,25;

- apnéias ou bradicardias recorrentes, resultando em saturações menores que 85%.

 

 

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

 

Columbia University, 1996

Donn & Sinhá, 2000

Durand et al., 2001

Davis & Henderson-Smart, 2002

Hernderso –smart et al., 2002

Lee et al., 1998

Nekvasil et al., 1992

Kopelman et al., 1998

Werther Brunow et al.,

Sarmento, 2007