PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
 
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
 


SANTANA, Tatiane Gomes1 BRANDAO,Corado Laecy 2 RESUMO: A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é um processo infeccioso que acomete tecido, órgão e cavidade abordada em um procedimento cirúrgico. Visto que seu acometimento está relacionado também a aspectos decorrentes da equipe cirúrgica, este artigo tem por objetivo identificar as ações de enfermagem na prevenção da ISC. Para desenvolvê-lo, utilizou-se de uma pesquisa bibliográfica em livros,sites e revistas científicas, onde partiu-se de leitura analítica, seguida de síntese de idéias e reunião das informações colhidas.A análise dos dados permitiu concluir que o papel da enfermagem é crucial na prevenção da ISC, pois esta deve traçar um plano de cuidados pré e pós-operatório que venham garantir ao máximo a integridade e recuperação do paciente pós-cirúrgico. Palavras chaves: infecção, sítio cirúrgico, enfermagem, prevenção. ABSTRACT The infection of the surgical site (ISC) is na infectious process that affects tissue, body cavities and covered in a procedure that surgical.Seen their involvement is also relat to issues arising frim the surgical team, this article aims to identify the actions of nursing in prevention of ISC. To develop it, it was used in a literature search books, websites and scientific joumals, he left itself with analytical reading, followed by a synthesis of ideas and information harvested.Analysis meeting of the data concluded that the nursing role is crucial in preventing the ISC, as it should outline a plan of care pre-and post-operative that will ensure the maximum integrity and recovery of patients pos-surgery. Key words: infection, surgical site, nurses, prevention. 1Graduanda de enfermagem pela Faculdade São Francisco de Barreiras  FASB. 2Graduanda de enfermagem pela Faculdade São Francisco de Barreiras  FASB.

1. INTRODUÇÃO

Na história da medicina cirúrgica, são relatados casos que hoje para nossa atualidade podem ser considerados bárbaros, devido a procedimentos rudimentares, ausência de anestesia e auto índice de mortalidade pós-cirúrgica por falta de técnicas assépticas.Porém com o avanço tecnológico, descoberta da anestesia, anti-sépssia e assepssia e aprimoramento das técnicas de enfermagem no cuidado com o paciente pós-cirúrgico, notou-se uma espetacular diminuição da mortalidade.

Esta fase dos cuidados por ter o objetivo de minimizar complicações através da detecção precoce e tratamento imediato, cabe a o enfermeiro ter amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidaspelo ato cirúrgico , estando apto a detectar precocementesinais de infecção de incisãocirúrgica que possam comprometer a evolução do paciente, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe multidisciplinar.

Desta forma, pode-se inferir que, além do bom andamento do ato cirúrgico, é imprescindível a atuação de enfermagem na prestação de cuidados preventivos à infecção, sendo esta uma das complicaçõesque mais acomete o paciente pós cirurgiado segundo pesquisas, devido a distúrbios fisiológicos, patológicos, cuidados ou educação deficiente tanto da equipe de enfermagem quanto para a com a família.

Este estudo consiste em identificar as ações de enfermagem na prevenção de infecção do sítio cirúrgico (ISC). Para desenvolvê-lo, utilizou-se uma pesquisa bibliográfica em livros, sites e revistas científicas, onde partiu-se de leitura analítica, seguida de síntese de idéias e reunião das informações colhidas.

2. DESENVOLVIMENTO

Nos séculos XVI A XIX, conforme Margotta (2002,p.89) as cirurgias aconteciam com pacientes alcoolizados, buscando analgesia.Este procedimento era extremamente doloroso, o paciente era contido e o índice de infecção alto era comum tanto pelo ato cirúrgico quanto pelo método de cauterizaçãoda incisão ,como descrito: "os ferimentos de bala eram venenosos devido à pólvora e que o melhor tratamento era cauterizá-los com óleo de sabugueiro fervente misturado com melaço".

Apesar da dor intraoperatória ser superada pelo advento da anestesia em meados do século XIX, feridas cirúrgicasinflamavam e infeccionavam, sendo que 45% dospacientesque sofriam de amputações morriam, ou ainda, contraiam tétano, erisipela e septicemia (Goffi,2006).O trabalho do obstetra Ignaz Semmelweiss a parti de 1847 descobriu a importância da anti-sepcia e assepcia veio a mudar este quadro reduzindo praticamente 0% o índice de mortalidade de complicações pós-cirúrgico, como mostra a fala:

"Ele insistia na perfeita limpeza das mãos e enfermarias dos instrumentos, além de testar uma variedade de anti-sépticos antes de decidir pelo ácido carbólico (fenol) que usou em fraturas compostas que estavam sujeitas à supuração e gangrena. A pele, por tanto, devia funcionar como uma barreira contra a infecção, cujos agentes eram provavelmente bactérias patogênicas,assim quando a pele rompia-se,uma barreira química era necessária" (MARGOTTA,1998,p.2002).

Vale ressaltar também que durante a guerra da Criméia em 1854 a enfermagem utilizandotécnicas de cuidados empregadas por Florence Nightingale gerou tanto sucesso que melhorou as condições hospitalares, dando vantagens desta forma, as tropas alemãs que conseguiram diminuir a mortalidade dos soldados (GEOVANINI et al,2005).

Nesta experiência vivenciada por Florence, foram produzidas diversas anotações e conclusões sobre a importância do cuidar enfatizado em seus dois livros, conforme Geovanini et al (2005) A apresenta: Notas sobre hospitais (1858) e Notas sobreEnfermagem (1859) onde ela cita que a enfermagem cuida tanto da doença quanto de ações preventivas em saúde por meio do educar-cuidar-pesquisar.A cura não era mérito da enfermagem ou da medicina, estas deveriam promover condições favoráveis à manutenção do doente para que a natureza se encarregasse de atuar sobre ele.

2.2. FASES CIRÚRGICAS

A assistência de enfermagem na prevenção da ISC esta mediadaem três fases classificadaspor Smeltzer;Bare (2004):

  1. Pré-operatória  relacionada ao período de tempo desde quando é toamada a decisão de internação cirúrgicaaté o paciente ser transferido para a mesa da sala cirúrgica;
  1. Intra-operatória  período de tempo da transferênciado paciente para mesa de cirurgia atéadmissão na unidade de recuperação pós-anestésica;
  1. Pós-operatória  também chamada de pós-anestésico é subdividida em : imediata  quando o paciente é admitidona unidade de recuperação pós-anestésica para cuidados de recuperação imediata ;tardia  compreendida após 48 horas da cirurgia.Consiste na avaliação de acompanhamento na clínica cirúrgica ou em casa.

3. INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

A infecção do sítio cirúrgico é definida pelo Ministério da Saúde como como "processo infeccioso que acomete tecido, órgãos e cavidade abordada em procedimento cirúrgico".É vista por Silva;Pereira;Mesquita (2004) como um sério problema não só de retardo da cicatrização da ferida, como também, na demora no internamento do paciente e alto custo hospitalar, sendo a segunda infecção mais freq- ente após cinco a sete dias da cirurgia podendo ser limitada ao sítio cirúrgico (60 a 80%) ou afetar o paciente a nível sistêmico.

Goffi (2006) acrescenta que a maior incidência deinfecçãonos pacientes cirúrgicosé representadapela infecção da ferida, onde estas taxas, principalmente em cirurgias limpas, podem representar um acirrado indicador do problema da infecção hospitalarnuma instituição.

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA recomenda que deve-se utilizar o termo infecção do sítio cirúrgico em substituição à infecção da ferida cirúrgica , visto que "nem toda infecção relacionada à manipulação cirúrgicaocorre na ferida propriamente dita, mas também em órgão ou espaços abordados durante a operação", e pode desenvolver-se de 30 diasa um ano após a realização do procedimento cirúrgicocomo no implante de prótese ou retirada da mesma (POVEDA;GALVÃO;HAYASHIDA,2003).

Segundo Camargo (2001) a infecção da ferida operatória se dá por três fatores:

I. Relacionados ao paciente:

Idade: extremos da idade explicada por diminuição da imunidade do paciente com o avançar da idade;

Sexo: o sexo feminino está associado com o aumento da taxa de infecção do sítio cirúrgico em cirurgias cardíacas.

Risco anestésico: ASA (American Society Anesthesiology) indicador do estado clínico do paciente, maior ou igual a III (paciente com doença sistêmicagrave que requer assistência médica) é fator de risco para ISC.

Dependentes do paciente: hipóxia sistêmica, diminuição do fluxo sanguíneo local, uremia, idade avançada, uso de drogas supressoras, câncer e trauma.

II. Fatores Bacterianos: ocorre com a contaminação de um número acima de 100.000 organismos, qualidade do agente invasor (endotoxinas e produção de exotoxinas com menor ou maior poder para estabelecer a infecção).

III.Relacionado ao procedimento cirúrgico:

Grau de contaminação da cirurgia: cirurgias limpas 2,1%; cirurgias potencialmente contaminadas 3,3%; cirurgias contaminadas 6,4% e cirurgias infectadas 7,1%.

Duração da cirurgia: cirurgias prolongadas que ultrapassam o limite do percentual 75, esperado para o procedimento, aumentam a taxa de ISC por maior contaminação, maior probabilidade de lesão tecidual, maior possibilidade de tecido eletrocoagulado, menor capacidade de defesa do hospedeiro.

Tipos de cirurgias: nas cirurgias de emergência, os cuidados pré-operatórios do paciente não são realizados com rigor.

Técnica cirúrgica: preparo da equipe cirúrgicapara a escovação das mãos, uso de EPIs a fim de diminuir a eliminação de microrganismos no campo cirúrgico proveniente da boca e nariz ao espirrar, falar e tossir.Os tecidos deverão ser manipulados com cuidado a fim de amenizar o trauma cirúrgico.A hemostasia sem uso abusivo de eletrocauterização, tecido desvitalizado devem ser removidos, as suturas devem sersem grandes pressõespara evitar a isquemia local, a perfusão tecidual deve ser mantida para que a oxigenação tecidual e ação de neutrófilos sejam preservadas.

A ISC manifesta-se por rubor, edema excessivo, sensibilidade, calor, estrias avermelhadas na pele próximas à incisão, linfonodos dolorosos e aumentados na região axilar ou inguinal, odor fétido na incisão, calafrios no corpo e febre persistente por mais de 72 horas pós-operatória, pulso elevado, dor crescente a partir do sítio cirúrgico e drenagem de secreção purulenta (HUTTEL,2005).

Quanto à drenagem Craven;Hirle (2006) explica que é necessário a observação quanto à coloração, quantidade, consistência e odor, lembrando que estas características variam do tipo, localização e profundidade da ferida.Os seguintestermos são frequentemente utilizados para a drenagem:

  • Drenagem serosa é amarelo-pálida, aquosa e semelhante ao líquido de uma bolha;
  • Drenagem sanguínea é sanguinolenta,como a oriunda de uma laceração aguda;
  • Drenagem serossanguiínea é amarelo-rósea pálida, fluída e contém plasma e eritrócitos;
  • Drenagem purulenta contém leucócitos e microrganismos e ocorre quando a infecção está presente.Ela é espessa e opaca e pode variar desde o amarelo pálido atéo verde ou bronzeado, dependendo do organismo agressor.

4. AÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO (ISC).

A assistência de enfermagem segundo Possari (2006) constitui na prevenção de ISC ou tratamento de complicações, pois menor que seja o procedimento cirúrgico, o risco de complicações sempre estará presente.A prevenção no pós-operatório promove rápida convalescença, evita infecção hospitalar, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida do paciente.

O procedimento inicial da enfermagem na prevenção de complicações pós-cirúrgicas consiste na anamnese e exame físico onde ambos irão sustentaruma prescrição efetiva nos cuidados com a incisão cirúrgica como afirma Craven;Hirle (2006,p.98):

"Entrevistar e examinar o paciente permite que a enfermeira reúna os dados sobre o estado normal da pele do cliente, história de problemas cutâneos e presença de fatores de risco que podem aumentar o potencial para a integridade alterada da pele ou afetar a cicatrização da ferida, proporcionando seu tratamento prévio".

Potter; Perry (2004) acrescenta que a análise da anamnese pré-operatória e as prescrições pós-operatórias do cirurgião permitem que a enfermeira elabore melhor o plano de cuidados, para que o paciente possa alcançar os seguintes objetivos:

- Demonstrar o retorno ou manutenção da função fisiológica normal, incluindo as funções respiratórias, circulatórias, de eliminação e o estado nutricional;

- Demonstrar a ausência de infecção pós-operatória em ferida cirúrgica;

- Obter o repouso e conforto;

- Manter ou estimular o autoconceito

Com o intuito de prevenir as complicações pós-cirúrgicas tardias, o enfermeiro deve mediar ações a serem implementadas, no processo de enfermagem, definido por Lefevre (2005, p.29) como:

".....é uma forma sistemática e dinâmica de prestar os cuidados de enfermagem.Essencial a todas as abordagens de enfermagem, promove cuidado humanizado, dirigido a resultados e de baixo custo.Também impulsiona as enfermeiras à continuamente examinarem o que estão fazendo e a estudarem como poderiam fazê-lo melhor".

Partindo deste pressuposto, segue os possíveis diagnósticos de enfermagemde acordo com o NANDA (2008):

  • Risco para infecção relacionada com o procedimento cirúrgico, internação hospitalar e exposição a agentes patógenos.
  • Dor aguda relacionada à incisão cirúrgica evidenciada por relato verbal e linguagem não-verbal.
  • Mobilidade física prejudicada relacionada por dor, intolerância à atividade evidenciada por movimentos lentos e amplitude limitada de movimento secundário à cirurgia.
  • Nutrição alterada, menor que as demandas corporal relacionada a ingesta restrita por indicação médica evidenciada por conjuntiva e mucosas hipocoradas e redução de gordura subcutânea.
  • Integridade da pele prejudicada relacionada à incisão cirúrgica e drenos evidenciadas por ruptura de camadas de tecido.
  • Perfusão tissular periférica alterada relacionada à imobilização prolongada no leito e fluxo sanguíneo diminuído evidenciado por enchimento capilar diminuído e alterações na coloração da pele.
  • Risco de gerenciamento ineficaz do regime terapêutico relacionado ao conhecimentoinsuficiente a respeito dos cuidados com a lesão, restrições da dieta, recomendações sobre a atividade, medicamentos, cuidados de acompanhamento ou sinais e sintomas das complicações.

Quanto às prescrições de enfermagem direcionadas à prevenção da ISC ,temos diversos autores que as ilustram:

Prevenir infecções e deiscência conforme Ferreira (2006) deve-se: manter a assepcia intra-operatória;utilizar técnicas assépticas durante as trocas de curativo; observar quanto acomplicações da ferida não cicatrizada (edema, rubor, secreção); atuar rapidamente na evisceração permanecendo com o cliente e tentando acalmá-lo , posicionando de modo a diminuir a tensão abdominal, aplicando compressas úmidas com solução salina para cobrir o intestino exposto e notificar o cirurgião de que precisará realizar um novo fechamento da cirurgia tão cedo quanto possível.

A escolha do curativo vai depender do tipo de cirurgia, do tamanho da ferida da presença ou não de infecção no sítio cirúrgico,como explica Biroli (2001):

a)Feridas limpas  aquelas em que o trato gastrintestinal, urinários ou respiratórios não foram lesadas.O curativo estéril poderá ficar até ,no máximo 48 horas, tempo para ocorrer a epitelização.Em caso de drenagem de secreção serosa e/ou sanguinolenta manter o curativo até cessar a drenagem.

b)Feridas infectadas  são aquelas em que há a presença de pus, vísceras perfuradas ou feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução. Quando diagnosticada a infecção da ferida cirúrgica, deve ser tratada com retirada dos pontos e todo tecido desvitalizados.É tratada de modo local com soluções anti-sépticas como o ácido acético a 1%, hipoclorito de sódio a 0,25%, soro fisiológico a 0,9% e caso ocorra necessidade completamenta-se com tratamento com agentes antimicrobianos.

Vale ressaltar a importância de amostra para cultura de análise bacteriana.A cicatrização só será realizada após retirar todo o exsudato e remover tecido.O curativo deverá ser mantido até o fim do processo infeccioso.

5. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

A busca ativa aos pacientes pós-operados permitem uma vigilância rigorosa da infecção e controle das taxas de ISC: "É extremamente importante que a vigilância do paciente pós-alta seja realizada, para que seus dados sejam adicionados aos dos pacientes internados, uma vez que a maioria da ISC surge no domicílio (60 a 82%)" (COUTO; PEDROSA; NOGUEIRA,2003,p.544).

Partindo deste pressuposto Goffi (2006) ainda acrescenta que como medida preventiva de infecção é necessário a criação e funcionamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH),que baseia-se em dois grandes pilares:

1)Montagem de um sistema de vigilância epidemiológica que forneça informações precisas, com um processo de busca ativa aos casos de infecção.

2)Processo de educação da comunidade hospitalar, na tentativa de se influenciar comportamentos, estabelecer normas, procedimentos e modificar os resultados inicialmente obtidos.

Após a coleta de dados, uma análise é feita e relatórios são confeccionado e repassado a toda a equipe cirúrgica.Acredita-se que esta medida cause impacto na equipe, conscientizando-a da necessidade de sua total contribuição na prevenção da infecção do sítio cirúrgico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

No transcorrer deste trabalho pôde-se identificar que a infecção do sítio cirúrgico é uma complicação das instituições hospitalares que mais acomete o paciente no pós-operatório, que demanda maior tempo de recuperação do paciente, maior custo hospitalar, além de que a depender do tipo de cirurgia pode ser indício de infecção hospitalar.

Assim, conclui-se que toda a equipe multidisciplinar tem um papel crucial na prevenção da ISC tendo consciência da necessidade da assepciae anti-sepcia e técnicas cirúrgicas que minimizem ao máximo as complicações.Para a enfermagem vê-se a importância da enfermagem na elaboração de um plano de cuidados que amplie ações desde o pré-operatório até o pós-operatório a fim de garantir ao máximo a integridade e recuperação do paciente embasada na efetiva anamnese e exame físico do mesmo.

Com isso, procura-se causar um impacto na enfermagem sobre sua conscientização na prevenção de infecções cirúrgicas, pois esta equipe permanece a maior parte do tempo com o paciente hospitalizado, assistindo-o no período peri-operatorio, aumentando a capacidade do profissional de enfermagem para auxiliar o usuário de saúde a satisfazer as necessidades identificadas.

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