Prevalência de anemia, dislipidemia e hipertensão arterial em usuários com insuficiência renal crônica em hemodiálise de um hospital da cidade de Criciúma-SC
Publicado em 12 de maio de 2011 por Glória Romagna
Prevalence of anemia, dyslipidemia and hypertension on users with chronic renal failure hemodialysis in a hospital in the city of Criciuma- SC
Ângela Martinha Bongiolo1; Glória Romagna2
1 Docente do curso de Nutrição.UNESC.Criciúma, SC, Brasil.
11Professor of Nutrition Course.UNESC.Criciúma, SC, Brazil.
2 Acadêmica do curso de Graduação em Nutrição.UNESC.Criciúma, SC, Brasil.
2Academic of Undergraduate Course in Nutrition.UNESC.Criciúma, SC, Brazil.
RESUMO
Objetivo: Verificar a prevalência de anemia, dislipidemia e hipertensão arterial em usuários portadores de insuficiência renal crônica (IRC) em hemodiálise de um hospital da cidade de Criciúma-SC.
Método: Foram coletados valores do eritrograma completo, ferritina e ferro sérico, triglicerídeos, colesterol total e registro das aferições de pressão arterial pré e pós diálise em 20 prontuários de portadores com IRC, de ambos os gêneros, submetidos à terapia de hemodiálise em um hospital da cidade de Criciúma-SC.
Resultados: Cerca de 60% eram prontuários de usuários do sexo masculino e 40% de usuários do sexo feminino. Neste estudo a anemia normocítica foi a mais prevalente com 55 % e, 25% não apresentaram quadro anêmico. Valores de ferro sérico e ferritina sérica apresentaram-se na maior parte da amostra baixo (35%), normal (65%) e normal (25%) , alto (75%) respectivamente. Em relação aos valores de triglicerídeos e colesterol, 20% e 30% apresentam valores limítrofes respectivamente; 25% com hipertrigliceridemia, 5% hipercolesterolemia e 55% apresentaram valores dos dois lipídios séricos na classificação ótima. Em relação a hipertensão arterial pré e pós período de hemodiálise (HD), cerca de 10% estavam com valores limítrofes de pressão arterial (PA) sendo que apenas 5% mantiveram-se neste patamar após a HD; 20% e 35% dos usuários apresentaram hipertensão no estágio 1, pré e pós diálise respectivamente; 20% apresentaram hipertensão em estágio 2 e após o término da diálise, apenas 10% permaneceram nesta classificação de PA.
Conclusão: Foi possível verificar neste estudo grande prevalência de anemia, hipertrigliceridemia isolada, entretanto, a maior parte da amostra apresentou valores de normalidade, para as lipoproteínas colesterol e triglicerídeos, quando analisadas em conjunto. Quanto à hipertensão arterial, obtivemos classificações variadas tanto antes como após o processo de HD que os usuários eram submetidos.
Descritores: Insuficiencia renal crônica, anemia, dislipidemia, hipertensão arterial.
ABSTRACT
Objective: Verify the prevalence of anemia, dyslipidemia and hypertension on users patients with chronic renal failure (CRF) in hemodialysis in a hospital in the city ofCriciúma-SC.
Method: We collected complete hematological values, serum ferritin and iron, triglycerides, total cholesterol and record of blood pressure measurements before and after dialysis in 20 medical records of patients with CRF, of both genders, undergoing hemodialysis therapy in hospital in the city of Criciuma - SC.
Results: About 60% were medical records of male users and 40% of female users. In this study, normocytic anemia was the most prevalent with 55% and 25% did not present anemic results. Values of serum iron and serum ferritin were presented mostly low (35%), normal (65%) and normal (25%), high (75%) respectively. Regarding the values of triglycerides and cholesterol, 20% and 30% presented neighboring values respectively; 25% had hypertriglyceridemia, 5% hypercholesterolemia, and 55% had values of serum lipids in two great classifications. Compared to the hypertension before and after the hemodialysis period (HD), about 10% had borderline values of blood pressure (BP), and only 5% remained at this level after HD; 20% and 35% of users had stage 1 hypertension, before and after dialysis, respectively; 20% had hypertension at stages 2 and after the dialysis, only 10% remained in the classification of BP.
Conclusion: It was verified in this study a high prevalence of anemia, isolated hypertriglyceridemia, however, most of the patients showed normal values for lipoprotein cholesterol and triglycerides, when analyzed together. As for hypertension, various classifications were obtained both before and after the process of HD that users were submitted.
Keywords: chronic renal insufficiency, anemia, dyslipidemia, hypertension.
INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica (IRC) representa uma síndrome clínica caracterizada por lesão irreversível do rim, por perdas progressivas das funções glomerular, tubular e endócrina deste órgão1. As causas mais importantes de IRC no Brasil são a hipertensão arterial com cerca de 27,1% dos casos e, o diabetes mellitus com 22,3%. Além dos mesmos serem fatores iniciadores da nefropatia, também são fatores coadjuvantes devido ao envolvimento na progressão da IRC na grande maioria dos casos2.
As alterações no perfil lipídico são encontradas com freqüência nos quadros de nefropatias, que, parece ser ao mesmo tempo uma situação causadora como também decorrente da doença renal, causando um forte impacto na morbidade e mortalidade, principalmente devido à progressão para doenças cardiovasculares3. Pacientes com IRC apresentam um perfil lipídico tipicamente trombogênico, com altos níveis de triglicérides e redução do HDL-colesterol, que geralmente já são observadas em fases de declínio da taxa de filtração glomerular2. As alterações lipídicas além de contribuir para o aumento da prevalência de doença cardiovascular podem inclusive acelerar a perda progressiva da função renal3.
Devido à deficiência da secreção de renina, ocorrem interferências no mecanismo regulador da pressão arterial podendo gerar um quadro de hipertensão arterial sendo que, quanto mais a doença renal progride, maiores serão as dificuldades para o controle pressórico4. O aumento da pressão arterial por sua vez, aumenta o risco de doença cardiovascular e tem um efeito deletério em néfrons, criando o ciclo de perda de função 5.
Além disso, a deficiência da produção de eritropoetina pelos rins leva a uma deficiência na estimulação da maturação de células vermelhas na medula óssea, conseqüentemente a um quadro de anemia4. Cerca de 90% desses pacientes apresentam algum grau de anemia durante a evolução da nefropatia crônica, sendo que a mesma poderá ser percebida quando a função renal estiver abaixo de 50% do normal6.
Devido as diversas conseqüências da insuficiência renal crônica (IRC) tem-se o objetivo deste estudo, verificar a prevalência de anemia, dislipidemia e hipertensão arterial em usuários portadores de IRC em hemodiálise.
MÉTODOS
Estudo característica documental sendo a fonte de coleta de dados restrita somente a prontuários médico de usuários que estavam em terapia de hemodiálise em um hospital da cidade de Criciúma- SC. Sendo que, nesta pesquisa, não houve em nenhum momento contato físico com os usuários envolvidos.
Fizeram parte deste grupo, somente prontuários de usuários que estavam em terapia hemodialítica pelo menos à 1 um ano, de ambos os sexos e com idade mínima de vinte (20) anos, com diagnóstico de insuficiência renal crônica (IRC), independente se os usuários estavam internados ou não na instituição de saúde. Não implicou na pesquisa caso de usuários que apresentavam diagnóstico de alguma outra patologia e uso atual de medicamentos.
Para a verificação da taxa de usuários dislipidêmicos foram coletados valores de triglicerídeos e colesterol total correspondente ao último exame bioquímico disponível no prontuário, ou seja, janeiro de 2010. A interpretação dos valores obtidos em relação às frações lipídicas foi de acordo com os valores estipulados segundo a III Diretrizes Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, classificando como dislipidêmicos todos os indivíduos que não estiverem adequados aos valores de referência.
Para o diagnóstico da anemia foram coletados todos os componentes presentes no último eritrograma realizado correspondente ao mês de fevereiro (glóbulos vermelhos, hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, CHCM, RDW) e, valores de ferritina sérica e ferro sérico correspondente ao mês de janeiro de 2010. Os valores coletados foram classificados conforme os valores de referências estipulados no exame bioquímico do laboratório em que o respectivo exame foi realizado.
Para a verificação da prevalência de usuários nefropatas portadores de hipertensão arterial, foram coletados dados referentes às medições de pressão arterial pré-diálise e pós diálise de todas as sessões correspondentes a primeira quinzena do mês de fevereiro. A interpretação se deu de acordo com os valores estipulados segundo a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial realizada em conjunto pelas Sociedades Brasileiras de Nefrologia, Cardiologia e Hipertensão.
Após a aprovação do estudo, a pesquisadora se deslocou para o local de estudo para ter acesso aos prontuários dos usuários, a fim de selecionar àqueles que fariam parte da amostra. A coleta de dados ocorreu em 2 manhãs de dias úteis, para o preenchimento dos formulários especificados. A pesquisa teve como limitação, a falta de alguns resultados de exames bioquímicos nos prontuários, sendo então excluído da amostra.
Para análise estatística dos dados, estes foram tabulados em planilhas do programa computacional Microsoft Office Excel 2007, onde calcularam se freqüências absolutas e relativas e aplicaram-se procedimentos de estatística descritiva.
O presente estudo teve seu projeto submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do referido hospital onde se obteve os dados. A coleta de dados foi iniciada após a aprovação do presente estudo pelo referido comitê.
RESULTADOS
No local da coleta para os dados desta pesquisa havia cerca de 52 prontuários, destes, 20 foram excluídos imediatamente, pois os usuários não haviam completado um ano de terapia de hemodiálise. Dos 32 prontuários restantes apenas 20 apresentaram todos os exames bioquímicos necessários, sendo assim, a amostra total para este estudo.
Esses prontuários são de usuários adultos e idosos que utilizam a terapia de hemodiálise de um hospital da cidade de Criciúma, SC. Através da figura 1, observamos que 60% (n= 12) são prontuários de usuários do sexo masculino e, 40% (n= 08) são de usuários do sexo feminino.
Figura 1: Distribuição da Amostra do Estudo conforme a Classificação entre
sexo masculino e feminino predominante nos prontuários. Criciúma, SC. 2010.
Neste estudo a prevalência de usuários com anemia (Figura 2) do tipo microcítica foi de 10% (n= 2), entretanto, destaca-se com maior prevalência a anemia do tipo normocítica com de 55% (n= 11) da amostra. Também se observou que, 10% (n=2) dos usuários portadores de IRC apresentaram anemia do tipo macrocítica. Valores séricos de ferro e ferritina obtidos apresentam-se na figura 3. O ferro sérico apresentou níveis baixos em 35% (n=7) e níveis normais em 65% (n=13) da amostra total. Já a ferritina sérica destacou-se 25% (n=5) em valores séricos normais e, valores altos com cerca de 75% (n= 15) da amostra total(figura 2).
A figura 3 mostra a classificação dos dados obtidos de triglicerídeos e colesterol total. Cerca de 20% (n=4) e 30% (n=6) apresentam valores limítrofes de triglicerídeos e colesterol, respectivamente; 25% (n=5) com hipertrigliceridemia e 5% (n=1) hipercolesterolemia. Entretanto, 55% (n=11) da amostra total apresentaram valores dos dois lipídios séricos na classificação ótima.
Em relação a hipertensão arterial pré e pós período de hemodiálise (figura 5), cerca de 10% (n=2) estavam com valores limítrofes de pressão arterial (PA) sendo que apenas 5% (n=1) mantiveram-se neste patamar após a HD; 20% (n=4) e 35% (n=7) dos usuários apresentaram hipertensão no estágio 1, pré e pós diálise respectivamente; 20% (n=4) apresentaram hipertensão em estágio 2 e após o término da diálise, apenas 10% (n=2) permaneceram nesta classificação de PA.
Figura 2: Distribuição da amostra conforme a prevalência e tipo de anemia.
Criciúma, SC. 2010.
Figura 3: Distribuição da amostra conforme a classificação dos valores de
ferritina e ferro sérico. Criciúma, SC. 2010.
Figura 4: Distribuição da amostra conforme a classificação dos níveis séricos de
Colesterol Total e Triglicerídeos. Criciúma, SC. 2010.
Figura 5: Distribuição da amostra conforme a classificação dos estágios da
medição da pressão arterial. Criciúma, SC. 2010. H.= hipertensão
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados mostram que na maior parte dos usuários acometidos pela IRC atendidos no setor de hemodiálise de um hospital da cidade de Criciúma- SC são do sexo masculino. De acordo com alguns autores, a IRC acomete pacientes com idade entre 40 a 60 anos e tem incidência um pouco maior entre homens do que em mulheres3,6 . Em estudos realizados por outros autores, cerca de 53,2% da amostra total eram pacientes do sexo masculino e, na casuística de um outro estudo encontrado, que consistiu de 50 pacientes, 56% eram do sexo masculino e 44% do feminino, resultados estes similares ao presente estudo7,8 .
Foi possível observar, a partir desse estudo, que os usuários apresentaram grande prevalência de anemia, cerca de 75%, sendo que a anemia do tipo normocítica foi a mais prevalente com 55% da amostra. A anemia na insuficiência renal crônica é caracteristicamente normocrômica, normocítica e com contagem de células vermelhas na medula óssea normal ou diminuída, devido ao seu caráter hipoproliferativo5,9,10 .
O fator determinante da anemia grave presente na nefropatia crônica é a deficiência de produção da eritropoetina pelo epitélio tubular 7,9. Porém, há suposições de que as toxinas urêmicas também inibam a eritropoetina, e reduzam o tempo de vida dos eritrócitos3,4.
Neste estudo cerca de 15 usuários apresentaram valores de hemoglobina abaixo do valor de referência estipulado pelo laboratório responsável pela realização do exame mensalmente ou seja, abaixo de 12,8 g/dL. Conseqüentemente, 75% dos usuários com valores de hemoglobina em declínio interferiram drasticamente na média total, sendo que a mesma apresentou valor inferior (10,89 g/dL) ao que é recomendado.
Em um estudo multicêntrico canadense envolvendo 446 pacientes com IRC em hemodiálise, a prevalência de anemia foi em torno de 90% quando considerado anêmicos pacientes com hemoglobina menor que 13 g/dL11. Em um estudo multicêntrico brasileiro a prevalência de anemia foi de 39% em pacientes com IRC, considerando anemia como concentração de hemoglobina menor que 11g/dL. Entretanto, como alguns destes pacientes já estavam sendo tratados com reposição de ferro e eritropoetina, a prevalência de anemia ainda seria maior9.
Níveis de ferro sérico apresentaram baixo e, na maior parte da amostra adequado. O ferro é um importante componente da hemoglobina e de outras células e enzimas, desempenhando um importante papel no transporte de O2 e na respiração celular 12.
Um baixo nível de ferro sérico é um preditor de mau prognóstico, ou seja, maior probabilidade de mortalidade e internações em pacientes submetidos a HD13. Durante o período de infecções e estados inflamatórios o armazenamento de ferro no organismo pode ser normal, mas a sua utilização para a eritropoiese está comprometida (deficiência de ferro funcional)14.
Já a ferritina sérica, apresentou-se com valores normais e, alta na maior parte da amostra. A ferritina reflete o nível de estoque celular de ferro sendo que, o seu teste é utilizado no diagnóstico e seguimento de anemias ferroprivas e hemocromatose, sendo que este teste é utilizado em pacientes com IRC para monitorar as reservas de ferro 15,16 .
A anemia na doença crônica é comum que o nível de ferritina se apresente normal a alto nos pacientes nefropatas 14,17. Há evidência recente de que os pacientes renais crônicos em pré- diálise, HD e DP possam ter um estado inflamatório crônico, traduzindo por níveis elevados de marcadores inflamatórios na circulação sanguínea, dentre eles encontra-se a ferritina3 . Alguns autores acreditam que a alta concentração de ferritina sérica pode ser considerada um marcador de morbidade e mortalidade nestes pacientes 18.
Apesar de vários usuários terem apresentado principalmente níveis de triglicerídeos elevados, mais da metade (55%) da amostra apresentaram valores dentro da faixa de normalidade, sendo satisfatória para essas duas lipoproteínas analisadas juntas.
As situações de dislipidemias são menos proeminente na IRC embora a hipertrigliceridemia isolada ocorra em 30% a 50% dos casos3. Em um estudo realizado, da mesma natureza, os autores obtiveram cerca de 40 % pacientes com hipertrigliceridemia e 13,3 % com colesterol total elevado de sua amostra total19. O achado primário na IRC e diálise é a hipertrigliceridemia, o CT é usualmente normal, talvez pelo estado de má-nutrição em alguns pacientes6,19.
Já em relação aos valores de pressão arterial (PA), obtiveram-se classificações variadas tanto antes como após o processo de hemodiálise (HD) que os usuários eram submetidos. Sendo que a metade da amostra, após a terapia hemodialítica, apresentou a classificação ótima em relação a sua PA.
O prolongamento do tempo de diálise pode melhorar o controle da pressão. Isso se deve pelo fato que, uma redução de sódio trocável, pelo aumento do transporte difusivo de sódio, em combinação com a remoção do aumento de substâncias vasoconstritoras, pode ser parcialmente responsáveis pelas mudanças observadas na pressão arterial durante períodos longos de diálise20 .
A prevalência de hipertensão em 649 pacientes em HD pesquisados em um estudo divulgado foi de 72%, resultado este considerado alto se comparado ao presente estudo21 . Em outro estudo realizado com uma amostra com 45 pacientes apresentando IRC realizando hemodiálise há mais de quatro meses, cerca de 44,4 % eram pacientes hipertensos e 22,2% possuíam hipertensão associada ao diabetes19.
A hipertensão arterial é comum em pacientes com IRC, não só antes de começar a terapia de hemodiálise, mas também durante a manutenção da mesma. Cerca de 85% dos nefropatas crônicos são hipertensos6,22. A hipertensão arterial sistêmica tanto pode ser a causa como a conseqüência da IRC e constitui um fator contínuo da lesão renal, devendo ser rigorosamente controlada 4.
Para alguns autores como Zadeh et al (2003) a hipercolesterolemia e a hipertensão arterial, além de outros fatores de riscos de doenças cardiovasculares e mortalidade para a população em geral, parecem ser características protetoras e associadas a uma maior sobrevida em pacientes submetidos a diálise. Entretanto, a etiologia dessa associação inversa entre os fatores de risco convencionais e resultados clínicos nos usuários em diálise ainda não é clara e necessita de mais estudos prospectivos e publicados.
O papel do nutricionista em relação à intervenção dietoterápica deve além de atuar no controle dos sintomas e dos distúrbios hidroeletrolíticos, como também nas doenças correlatas que esses usuários apresentam ao longo do período dialítico. A intervenção deve ter como objetivo a obtenção de um estado nutricional adequado, mantendo os exames bioquímicos nos parâmetros adequados, sendo necessário o acompanhamento nutricional freqüente destes indivíduos para verificar a evolução do quadro nutricional.
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Ângela Martinha Bongiolo1; Glória Romagna2
1 Docente do curso de Nutrição.UNESC.Criciúma, SC, Brasil.
11Professor of Nutrition Course.UNESC.Criciúma, SC, Brazil.
2 Acadêmica do curso de Graduação em Nutrição.UNESC.Criciúma, SC, Brasil.
2Academic of Undergraduate Course in Nutrition.UNESC.Criciúma, SC, Brazil.
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Objetivo: Verificar a prevalência de anemia, dislipidemia e hipertensão arterial em usuários portadores de insuficiência renal crônica (IRC) em hemodiálise de um hospital da cidade de Criciúma-SC.
Método: Foram coletados valores do eritrograma completo, ferritina e ferro sérico, triglicerídeos, colesterol total e registro das aferições de pressão arterial pré e pós diálise em 20 prontuários de portadores com IRC, de ambos os gêneros, submetidos à terapia de hemodiálise em um hospital da cidade de Criciúma-SC.
Resultados: Cerca de 60% eram prontuários de usuários do sexo masculino e 40% de usuários do sexo feminino. Neste estudo a anemia normocítica foi a mais prevalente com 55 % e, 25% não apresentaram quadro anêmico. Valores de ferro sérico e ferritina sérica apresentaram-se na maior parte da amostra baixo (35%), normal (65%) e normal (25%) , alto (75%) respectivamente. Em relação aos valores de triglicerídeos e colesterol, 20% e 30% apresentam valores limítrofes respectivamente; 25% com hipertrigliceridemia, 5% hipercolesterolemia e 55% apresentaram valores dos dois lipídios séricos na classificação ótima. Em relação a hipertensão arterial pré e pós período de hemodiálise (HD), cerca de 10% estavam com valores limítrofes de pressão arterial (PA) sendo que apenas 5% mantiveram-se neste patamar após a HD; 20% e 35% dos usuários apresentaram hipertensão no estágio 1, pré e pós diálise respectivamente; 20% apresentaram hipertensão em estágio 2 e após o término da diálise, apenas 10% permaneceram nesta classificação de PA.
Conclusão: Foi possível verificar neste estudo grande prevalência de anemia, hipertrigliceridemia isolada, entretanto, a maior parte da amostra apresentou valores de normalidade, para as lipoproteínas colesterol e triglicerídeos, quando analisadas em conjunto. Quanto à hipertensão arterial, obtivemos classificações variadas tanto antes como após o processo de HD que os usuários eram submetidos.
Descritores: Insuficiencia renal crônica, anemia, dislipidemia, hipertensão arterial.
ABSTRACT
Objective: Verify the prevalence of anemia, dyslipidemia and hypertension on users patients with chronic renal failure (CRF) in hemodialysis in a hospital in the city ofCriciúma-SC.
Method: We collected complete hematological values, serum ferritin and iron, triglycerides, total cholesterol and record of blood pressure measurements before and after dialysis in 20 medical records of patients with CRF, of both genders, undergoing hemodialysis therapy in hospital in the city of Criciuma - SC.
Results: About 60% were medical records of male users and 40% of female users. In this study, normocytic anemia was the most prevalent with 55% and 25% did not present anemic results. Values of serum iron and serum ferritin were presented mostly low (35%), normal (65%) and normal (25%), high (75%) respectively. Regarding the values of triglycerides and cholesterol, 20% and 30% presented neighboring values respectively; 25% had hypertriglyceridemia, 5% hypercholesterolemia, and 55% had values of serum lipids in two great classifications. Compared to the hypertension before and after the hemodialysis period (HD), about 10% had borderline values of blood pressure (BP), and only 5% remained at this level after HD; 20% and 35% of users had stage 1 hypertension, before and after dialysis, respectively; 20% had hypertension at stages 2 and after the dialysis, only 10% remained in the classification of BP.
Conclusion: It was verified in this study a high prevalence of anemia, isolated hypertriglyceridemia, however, most of the patients showed normal values for lipoprotein cholesterol and triglycerides, when analyzed together. As for hypertension, various classifications were obtained both before and after the process of HD that users were submitted.
Keywords: chronic renal insufficiency, anemia, dyslipidemia, hypertension.
INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica (IRC) representa uma síndrome clínica caracterizada por lesão irreversível do rim, por perdas progressivas das funções glomerular, tubular e endócrina deste órgão1. As causas mais importantes de IRC no Brasil são a hipertensão arterial com cerca de 27,1% dos casos e, o diabetes mellitus com 22,3%. Além dos mesmos serem fatores iniciadores da nefropatia, também são fatores coadjuvantes devido ao envolvimento na progressão da IRC na grande maioria dos casos2.
As alterações no perfil lipídico são encontradas com freqüência nos quadros de nefropatias, que, parece ser ao mesmo tempo uma situação causadora como também decorrente da doença renal, causando um forte impacto na morbidade e mortalidade, principalmente devido à progressão para doenças cardiovasculares3. Pacientes com IRC apresentam um perfil lipídico tipicamente trombogênico, com altos níveis de triglicérides e redução do HDL-colesterol, que geralmente já são observadas em fases de declínio da taxa de filtração glomerular2. As alterações lipídicas além de contribuir para o aumento da prevalência de doença cardiovascular podem inclusive acelerar a perda progressiva da função renal3.
Devido à deficiência da secreção de renina, ocorrem interferências no mecanismo regulador da pressão arterial podendo gerar um quadro de hipertensão arterial sendo que, quanto mais a doença renal progride, maiores serão as dificuldades para o controle pressórico4. O aumento da pressão arterial por sua vez, aumenta o risco de doença cardiovascular e tem um efeito deletério em néfrons, criando o ciclo de perda de função 5.
Além disso, a deficiência da produção de eritropoetina pelos rins leva a uma deficiência na estimulação da maturação de células vermelhas na medula óssea, conseqüentemente a um quadro de anemia4. Cerca de 90% desses pacientes apresentam algum grau de anemia durante a evolução da nefropatia crônica, sendo que a mesma poderá ser percebida quando a função renal estiver abaixo de 50% do normal6.
Devido as diversas conseqüências da insuficiência renal crônica (IRC) tem-se o objetivo deste estudo, verificar a prevalência de anemia, dislipidemia e hipertensão arterial em usuários portadores de IRC em hemodiálise.
MÉTODOS
Estudo característica documental sendo a fonte de coleta de dados restrita somente a prontuários médico de usuários que estavam em terapia de hemodiálise em um hospital da cidade de Criciúma- SC. Sendo que, nesta pesquisa, não houve em nenhum momento contato físico com os usuários envolvidos.
Fizeram parte deste grupo, somente prontuários de usuários que estavam em terapia hemodialítica pelo menos à 1 um ano, de ambos os sexos e com idade mínima de vinte (20) anos, com diagnóstico de insuficiência renal crônica (IRC), independente se os usuários estavam internados ou não na instituição de saúde. Não implicou na pesquisa caso de usuários que apresentavam diagnóstico de alguma outra patologia e uso atual de medicamentos.
Para a verificação da taxa de usuários dislipidêmicos foram coletados valores de triglicerídeos e colesterol total correspondente ao último exame bioquímico disponível no prontuário, ou seja, janeiro de 2010. A interpretação dos valores obtidos em relação às frações lipídicas foi de acordo com os valores estipulados segundo a III Diretrizes Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, classificando como dislipidêmicos todos os indivíduos que não estiverem adequados aos valores de referência.
Para o diagnóstico da anemia foram coletados todos os componentes presentes no último eritrograma realizado correspondente ao mês de fevereiro (glóbulos vermelhos, hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, CHCM, RDW) e, valores de ferritina sérica e ferro sérico correspondente ao mês de janeiro de 2010. Os valores coletados foram classificados conforme os valores de referências estipulados no exame bioquímico do laboratório em que o respectivo exame foi realizado.
Para a verificação da prevalência de usuários nefropatas portadores de hipertensão arterial, foram coletados dados referentes às medições de pressão arterial pré-diálise e pós diálise de todas as sessões correspondentes a primeira quinzena do mês de fevereiro. A interpretação se deu de acordo com os valores estipulados segundo a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial realizada em conjunto pelas Sociedades Brasileiras de Nefrologia, Cardiologia e Hipertensão.
Após a aprovação do estudo, a pesquisadora se deslocou para o local de estudo para ter acesso aos prontuários dos usuários, a fim de selecionar àqueles que fariam parte da amostra. A coleta de dados ocorreu em 2 manhãs de dias úteis, para o preenchimento dos formulários especificados. A pesquisa teve como limitação, a falta de alguns resultados de exames bioquímicos nos prontuários, sendo então excluído da amostra.
Para análise estatística dos dados, estes foram tabulados em planilhas do programa computacional Microsoft Office Excel 2007, onde calcularam se freqüências absolutas e relativas e aplicaram-se procedimentos de estatística descritiva.
O presente estudo teve seu projeto submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do referido hospital onde se obteve os dados. A coleta de dados foi iniciada após a aprovação do presente estudo pelo referido comitê.
RESULTADOS
No local da coleta para os dados desta pesquisa havia cerca de 52 prontuários, destes, 20 foram excluídos imediatamente, pois os usuários não haviam completado um ano de terapia de hemodiálise. Dos 32 prontuários restantes apenas 20 apresentaram todos os exames bioquímicos necessários, sendo assim, a amostra total para este estudo.
Esses prontuários são de usuários adultos e idosos que utilizam a terapia de hemodiálise de um hospital da cidade de Criciúma, SC. Através da figura 1, observamos que 60% (n= 12) são prontuários de usuários do sexo masculino e, 40% (n= 08) são de usuários do sexo feminino.
Figura 1: Distribuição da Amostra do Estudo conforme a Classificação entre
sexo masculino e feminino predominante nos prontuários. Criciúma, SC. 2010.
Neste estudo a prevalência de usuários com anemia (Figura 2) do tipo microcítica foi de 10% (n= 2), entretanto, destaca-se com maior prevalência a anemia do tipo normocítica com de 55% (n= 11) da amostra. Também se observou que, 10% (n=2) dos usuários portadores de IRC apresentaram anemia do tipo macrocítica. Valores séricos de ferro e ferritina obtidos apresentam-se na figura 3. O ferro sérico apresentou níveis baixos em 35% (n=7) e níveis normais em 65% (n=13) da amostra total. Já a ferritina sérica destacou-se 25% (n=5) em valores séricos normais e, valores altos com cerca de 75% (n= 15) da amostra total(figura 2).
A figura 3 mostra a classificação dos dados obtidos de triglicerídeos e colesterol total. Cerca de 20% (n=4) e 30% (n=6) apresentam valores limítrofes de triglicerídeos e colesterol, respectivamente; 25% (n=5) com hipertrigliceridemia e 5% (n=1) hipercolesterolemia. Entretanto, 55% (n=11) da amostra total apresentaram valores dos dois lipídios séricos na classificação ótima.
Em relação a hipertensão arterial pré e pós período de hemodiálise (figura 5), cerca de 10% (n=2) estavam com valores limítrofes de pressão arterial (PA) sendo que apenas 5% (n=1) mantiveram-se neste patamar após a HD; 20% (n=4) e 35% (n=7) dos usuários apresentaram hipertensão no estágio 1, pré e pós diálise respectivamente; 20% (n=4) apresentaram hipertensão em estágio 2 e após o término da diálise, apenas 10% (n=2) permaneceram nesta classificação de PA.
Figura 2: Distribuição da amostra conforme a prevalência e tipo de anemia.
Criciúma, SC. 2010.
Figura 3: Distribuição da amostra conforme a classificação dos valores de
ferritina e ferro sérico. Criciúma, SC. 2010.
Figura 4: Distribuição da amostra conforme a classificação dos níveis séricos de
Colesterol Total e Triglicerídeos. Criciúma, SC. 2010.
Figura 5: Distribuição da amostra conforme a classificação dos estágios da
medição da pressão arterial. Criciúma, SC. 2010. H.= hipertensão
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados mostram que na maior parte dos usuários acometidos pela IRC atendidos no setor de hemodiálise de um hospital da cidade de Criciúma- SC são do sexo masculino. De acordo com alguns autores, a IRC acomete pacientes com idade entre 40 a 60 anos e tem incidência um pouco maior entre homens do que em mulheres3,6 . Em estudos realizados por outros autores, cerca de 53,2% da amostra total eram pacientes do sexo masculino e, na casuística de um outro estudo encontrado, que consistiu de 50 pacientes, 56% eram do sexo masculino e 44% do feminino, resultados estes similares ao presente estudo7,8 .
Foi possível observar, a partir desse estudo, que os usuários apresentaram grande prevalência de anemia, cerca de 75%, sendo que a anemia do tipo normocítica foi a mais prevalente com 55% da amostra. A anemia na insuficiência renal crônica é caracteristicamente normocrômica, normocítica e com contagem de células vermelhas na medula óssea normal ou diminuída, devido ao seu caráter hipoproliferativo5,9,10 .
O fator determinante da anemia grave presente na nefropatia crônica é a deficiência de produção da eritropoetina pelo epitélio tubular 7,9. Porém, há suposições de que as toxinas urêmicas também inibam a eritropoetina, e reduzam o tempo de vida dos eritrócitos3,4.
Neste estudo cerca de 15 usuários apresentaram valores de hemoglobina abaixo do valor de referência estipulado pelo laboratório responsável pela realização do exame mensalmente ou seja, abaixo de 12,8 g/dL. Conseqüentemente, 75% dos usuários com valores de hemoglobina em declínio interferiram drasticamente na média total, sendo que a mesma apresentou valor inferior (10,89 g/dL) ao que é recomendado.
Em um estudo multicêntrico canadense envolvendo 446 pacientes com IRC em hemodiálise, a prevalência de anemia foi em torno de 90% quando considerado anêmicos pacientes com hemoglobina menor que 13 g/dL11. Em um estudo multicêntrico brasileiro a prevalência de anemia foi de 39% em pacientes com IRC, considerando anemia como concentração de hemoglobina menor que 11g/dL. Entretanto, como alguns destes pacientes já estavam sendo tratados com reposição de ferro e eritropoetina, a prevalência de anemia ainda seria maior9.
Níveis de ferro sérico apresentaram baixo e, na maior parte da amostra adequado. O ferro é um importante componente da hemoglobina e de outras células e enzimas, desempenhando um importante papel no transporte de O2 e na respiração celular 12.
Um baixo nível de ferro sérico é um preditor de mau prognóstico, ou seja, maior probabilidade de mortalidade e internações em pacientes submetidos a HD13. Durante o período de infecções e estados inflamatórios o armazenamento de ferro no organismo pode ser normal, mas a sua utilização para a eritropoiese está comprometida (deficiência de ferro funcional)14.
Já a ferritina sérica, apresentou-se com valores normais e, alta na maior parte da amostra. A ferritina reflete o nível de estoque celular de ferro sendo que, o seu teste é utilizado no diagnóstico e seguimento de anemias ferroprivas e hemocromatose, sendo que este teste é utilizado em pacientes com IRC para monitorar as reservas de ferro 15,16 .
A anemia na doença crônica é comum que o nível de ferritina se apresente normal a alto nos pacientes nefropatas 14,17. Há evidência recente de que os pacientes renais crônicos em pré- diálise, HD e DP possam ter um estado inflamatório crônico, traduzindo por níveis elevados de marcadores inflamatórios na circulação sanguínea, dentre eles encontra-se a ferritina3 . Alguns autores acreditam que a alta concentração de ferritina sérica pode ser considerada um marcador de morbidade e mortalidade nestes pacientes 18.
Apesar de vários usuários terem apresentado principalmente níveis de triglicerídeos elevados, mais da metade (55%) da amostra apresentaram valores dentro da faixa de normalidade, sendo satisfatória para essas duas lipoproteínas analisadas juntas.
As situações de dislipidemias são menos proeminente na IRC embora a hipertrigliceridemia isolada ocorra em 30% a 50% dos casos3. Em um estudo realizado, da mesma natureza, os autores obtiveram cerca de 40 % pacientes com hipertrigliceridemia e 13,3 % com colesterol total elevado de sua amostra total19. O achado primário na IRC e diálise é a hipertrigliceridemia, o CT é usualmente normal, talvez pelo estado de má-nutrição em alguns pacientes6,19.
Já em relação aos valores de pressão arterial (PA), obtiveram-se classificações variadas tanto antes como após o processo de hemodiálise (HD) que os usuários eram submetidos. Sendo que a metade da amostra, após a terapia hemodialítica, apresentou a classificação ótima em relação a sua PA.
O prolongamento do tempo de diálise pode melhorar o controle da pressão. Isso se deve pelo fato que, uma redução de sódio trocável, pelo aumento do transporte difusivo de sódio, em combinação com a remoção do aumento de substâncias vasoconstritoras, pode ser parcialmente responsáveis pelas mudanças observadas na pressão arterial durante períodos longos de diálise20 .
A prevalência de hipertensão em 649 pacientes em HD pesquisados em um estudo divulgado foi de 72%, resultado este considerado alto se comparado ao presente estudo21 . Em outro estudo realizado com uma amostra com 45 pacientes apresentando IRC realizando hemodiálise há mais de quatro meses, cerca de 44,4 % eram pacientes hipertensos e 22,2% possuíam hipertensão associada ao diabetes19.
A hipertensão arterial é comum em pacientes com IRC, não só antes de começar a terapia de hemodiálise, mas também durante a manutenção da mesma. Cerca de 85% dos nefropatas crônicos são hipertensos6,22. A hipertensão arterial sistêmica tanto pode ser a causa como a conseqüência da IRC e constitui um fator contínuo da lesão renal, devendo ser rigorosamente controlada 4.
Para alguns autores como Zadeh et al (2003) a hipercolesterolemia e a hipertensão arterial, além de outros fatores de riscos de doenças cardiovasculares e mortalidade para a população em geral, parecem ser características protetoras e associadas a uma maior sobrevida em pacientes submetidos a diálise. Entretanto, a etiologia dessa associação inversa entre os fatores de risco convencionais e resultados clínicos nos usuários em diálise ainda não é clara e necessita de mais estudos prospectivos e publicados.
O papel do nutricionista em relação à intervenção dietoterápica deve além de atuar no controle dos sintomas e dos distúrbios hidroeletrolíticos, como também nas doenças correlatas que esses usuários apresentam ao longo do período dialítico. A intervenção deve ter como objetivo a obtenção de um estado nutricional adequado, mantendo os exames bioquímicos nos parâmetros adequados, sendo necessário o acompanhamento nutricional freqüente destes indivíduos para verificar a evolução do quadro nutricional.
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