PRESSÃO ARTERIAL: PREVENÇÃO E TRATAMENTO
 
PRESSÃO ARTERIAL: PREVENÇÃO E TRATAMENTO
 


Ivania Matsumoto

Teresópolis 21 de janeiro de 2007

Hipertensão Arterial

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) representa um importante problema de saúde pública, como tem mostrado os estudos epidemiológicos. Estima-se que entre 15 e 20% da população brasileira adulta é hipertensa. Apresentam como principais fatores de risco para aparecimento da doença: a idade, o sexo, a etnia, a obesidade, os fatores socioeconômicos, o sal e o sedentarismo.

A Hipertensão Arterial é um importante fator de risco para morbidade e mortalidade cardiovasculares. A presença de níveis pressóricos elevados está claramente associada a aumentos na incidência de acidente vascular cerebral, principalmente isquêmico, mas também hemorrágico; doença cardíaca coronariana (infarto do miocárdio, angina de peito), de insuficiência cardíaca, de insuficiência renal (segunda maior causa de insuficiência renal terminal) e de insuficiência vascular periférica.

Conceito

Define-se hipertensão como Pressão Arterial Sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg, Pressão Arterial Diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, em duas ou mais aferições, com no mínimo de dois meses de intervalo, ou necessidade de utilização de medicação anti-hipertensiva. A pressão sistólica está relacionada ao débito cardíaco (DC = VS x FC) e a pressão diastólica mede a resistência periférica, e qualquer alteração em um ou outro, ou ainda em ambos, interfere na manutenção dos níveis pressóricos normais.

Pela definição atual,a HAS está presente em indivíduos adultos (com mais de 18 anos de idade) se as cifras de pressão arterial (PA) forem iguais ou superiores a 90 mmHg de pressão diastólica e igual ou inferiores a 140 mmHG de pressão sistólica.

A HAS é dividida em Primária ou Essencial, ocorre em 90% dos casos e não apresenta uma causa definida; Secundária, ocorre em 10% dos casos de HAS e apresenta uma patologia de base, usualmente renal ou endócrina.

Avaliação Clínica

A medida da pressão arterial é o elemento-chave para o estabelecimento do diagnóstico da hipertensão arterial. O diagnóstico da hipertensão arterial é basicamente estabelecido pelo encontro de níveis tensionais permanentemente elevados acima dos limites de normalidade, quando a pressão arterial é determinada por meio de métodos e condições apropriados, segundo VI JOINT como apresentado por Cordeiro (2005):

- Pacientes devem estar sentados e recostados confortavelmente por, no mínimo, cinco minutos, com os braços descansados ao nível do coração;

- A ingestão de cafeína ou outros estimulantes, o consumo excessivo de sódio na dieta e o cigarro devem ser evitados até uma hora antes da consulta;

- O esfignomamômetro de mercúrio com o manguito cobrindo 2/3 do braço do paciente é o aparelho de escolha e deves ser calibrado semestralmente;

- Duas ou mais aferições em ambos os braços deverão ser realizadas em cada consulta e, se os níveis forem alterados, a aferição da pressão também deve ser realizada nas pernas. Diferenças de até 10 mmHg entre os membros são consideradas normais;

- Se os níveis tensionais sistólicos e diastólicos não coincidirem na classificação da pressão arterial, o nível mais elevado deverá ser utilizado par a classificação;

- São fundamentais a história clínica, o exame físico e a avaliação laboratorial, respeitando-se o princípio de custo/benefício: confirmar a elevação da pressão arterial, avaliar lesões de órgãos-alvo, identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares, diagnosticar a etiologia da hipertensão arterial.

a)História Clínica

­ Identificação: sexo, idade, raça e condição sócio-econômica (escolaridade e ocupação).

­ História atual: duração da hipertensão e níveis pressóricos, uso anterior de medicamentos (dose, adesão e efeitos colaterais).

­ Pesquisa de lesões de órgãos-alvo: sintomas de doença coronariana, Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), doença cerebrovascular, doença arterial periférica, nefropatia.

­ Pesquisar indícios de hipertensão secundária.

­ Investigação de fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus, obesidade e sedentarismo.

­ Interrogatório sobre co-morbidade: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), gota, etc.

­ História pregressa de doença renal, insuficiência coronariana e diabetes mellitus.

­ História familiar: HA, doença coronariana prematura (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos), ICC, insuficiência renal, Acidente Vascular Encefálico (AVE), diabetes mellitus, dislipidemia, morte súbita.

­ Hábitos alimentares: consumo de sal, gorduras e bebidas alcoólicas.

­ Uso de medicamentos que elevem os níveis tensionais: corticosteróides, anticoncepcionais, AINH (antiinflamatório não-hormonal), vasoconstrictores nasais, antidepressivos tricíclicos, hormônios tireoideanos, etc.

b)Exame Físico

­ Peso e altura para cálculo do índice de massa corporal.

­ Inspeção: fáscies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária.

­ Medida da PA: duas medidas com intervalo de 1 a 2 minutos, em duas posições (sentada e deitada) e em ambos os braços. (*)

­ Palpação da tireóide.

­ Aparelho cardiovascular: ictus sugestivo de HVE, arritmias, B3, B4, hiperfonese de A2, sopros, exame das carótidas, pesquisa de turgência jugular e exame dos pulsos periféricos (sinal de Osler).

­ Aparelho respiratório: estertores, sibilos e derrame pleural.

­ Abdome: hepatimetria, massas abdominais e ausculta de sopros vasculares (aorta e artérias renais).

­ Exame neurológico.

­ Exame de fundo de olho.

(*) Condições padronizadas para a medida da pressão arterial

­ Sentar o paciente com o braço apoiado e na altura do precórdio.

­ Medir após 5 minutos de repouso.

­ Evitar o uso de cigarro e bebidas com cafeína nos 30 minutos precedentes.

­ A câmara inflável deve cobrir pelo menos 2/3 da circunferência do braço.

­ Palpar o pulso braquial e inflar o manguito até 30 mmHg acima do valor em que o pulso deixar de ser sentido.

­ Desinsuflar o manguito lentamente (2 mmHg/seg.).

­ A pressão sistólica corresponde ao valor em que começarem a ser ouvidos os ruídos de Korotkoff (fase I).

­ A pressão diastólica corresponde ao desaparecimento dos batimentos (fase V). No caso em que se ouvirem os batimentos até zero, considerar o abafamento do som (fase IV).

­ A média de duas aferições deve ser considerada como a pressão arterial do dia; se os valores observados deferirem em mais de 5 mmHg, medir novamente.

­ Na primeira vez, medir a pressão nos dois braços; se discrepantes, considerar o valor mais alto; nas vezes subseqüentes, medir no mesmo braço (o direito de preferência).

c)Exames Complementares:

- EAS

- Uréia

- Creatinina

- Potássio

- Glicemia

- Hemograma completo

- Colesterol total

- HDL colesterol

- Trigilcérides

- Ácido úrico

- Eletrocardiograma

- Raios-X tórax

- Ecocardiograma

- Fundoscopia

O objetivo é afastar possíveis causas secundárias e, principalmente, estratificar os pacientes quanto à presença de outros fatores de risco cardiovasculares ou de lesões em órgãos-alvo que serão fundamentais na classificação e orientação terapêutica.

A avaliação laboratorial tem como objetivo identificar fatores de risco e lesões de órgãos-alvo para estratificação de risco cardiovascular.

d) Estratificação de risco e decisão terapêutica

A classificação atual da pressão arterial estabelece uma estratificação por categoria de acordo com os níveis da pressão arterial sistólica e diastólica, tanto na faixa de normalidade quanto na situação de hipertensão arterial.

Classificação diagnóstica da hipertensão arterial (maiores de 18 anos de idade)

PAD (mmHg)

PAS (mmHg)

Classificação

Seguimento **

< 80

< 120

Ótima

< 85

< 130

Normal

Reavaliar em 1 ano

85-89*

130-139

Normal limítrofe

Reavaliar em 6 meses

90-99

140-159

Hipertensão leve (estágio 1)

Reavaliar em 2 meses

100-109

160-179

Hipertensão moderada (estágio 2)

Reavaliar em 1 mês

> ou = 110

> ou = 180

Hipertensão grave (estágio 3)

Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana

< 90

> ou = 140

Hipertensão sistólica isolada

***

* A partir destes níveis tensionais já devem ser adotadas medidas higiênico-dietéticas, principalmente se o paciente for portador de fatores de risco, em especial diabetes mellitus.

** Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente.

*** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de categorias diferentes, o seguimento recomendado é definido como de menor tempo.

Classificação da hipertensão pela extensão de danos em órgãos-alvoa

Estágio 1

Sem sinais objetivos de repercussões orgânicas

Estágio 2

Pelo menos um dos seguintes sinais de envolvimento orgânico:

- Hipertrofia ventricular esquerda - HVE (ECG, raio X ou ecocardiograma);

- Estreitamento arteriolar no fundo de olho;

- Proteinúria ou discreta elevação da creatinina (até 2.0 mg/dL);

- Evidências por ultra-som ou raio X de aterosclerose em grandes vasos.

Estágio 3

Os seguintes sinais ou sintomas de repercussão podem estar presentes:

- Coração: angina de peito, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca;

- Cérebro: ataque isquêmico transitório, acidente vascular encefálico, encefalopatia hipertensiva;

- Fundo de olho: hemorragia ou exsudatos retinianos com ou sem edema de papila;

- Rim: creatinina acima de 2.0mg/dL, insuficiência renal;

- Vasos: aneurisma dissecante, doença arterial oclusiva sintomática.

O III Consenso Brasileiro de Hipertensão (1998), a semelhança do relatório do VI Joint National Committee (1997), além de estratificar o paciente hipertenso de acordo com o nível das pressões sistólica e diastólica, também o classifica em três categorias, de acordo com a presença de fatores de risco, lesão de órgãos-alvo e patologias cardiovasculares associadas.

Componente para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e lesão em órgãos alvo

Fatores de risco maiores

Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares

- Tabagismo

- Dislipidemias

- Diabete Mellitus

- Idade acima de 60 anos

- Sexo: homens ou mulheres pós-menopausa

- História familiar de doença cardiovascular:

à mulheres com menos de 65 anos de idade

à homens com menos de 55 anos de idade

- Doenças cardíacas:

à hipertrofia ventricular esquerda

à angina ou infarto agudo do miocárdio (IAM)

à revascularização miocárdica prévia

à insuficiência cardíaca

- Episódio isquêmico ou acidente vascular encefálico

- Nefropatia

- Doença vascular arterial periférica

- Retinopatia hipertensiva

Estratificação do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os níveis da pressão arterial e a presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doença cardiovascular.

Fatores de risco

Pressão arterial

Normal

Limítrofe

Hipertensão estágio 1

Hipertensão estágio 2

Hipertensão estágio 3

Sem fator de risco

Sem risco adicional

Risco baixo

Risco médio

Risco alto

1 a 2 fatores de risco

Risco baixo

Risco baixo

Risco médio

Risco médio

Risco muito alto

3 ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos-alvo ou Diabetes Mellitus

Risco médio

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco muito alto

Doença cardiovascular

Risco alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

É importante lembrar que o prognóstico cardiovascular de cada paciente pode também sofrer influências negativas de outros fatores de risco que freqüentemente estão associados à hipertensão arterial, tais como intolerância à glicose, obesidade, resistência à insulina, vida sedentária, fibrinogênio aumentado, grupos étnico e socioeconômico de risco alto, além do fato de o paciente viver em região geográfica de risco alto.

Tratamento

A)Tratamento Não-Medicamentoso ou Modificações do Estilo de Vida

O tratamento não-medicamentoso tem como principal objetivo, diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares por meio de modificações do estilo de vida que favoreçam a redução da pressão arterial, como:

­ Redução do peso corporal (caso esteja acima do peso): IMC < 25 kg/m²

­ Cálculo do IMC = peso (kg)

altura (m)²

­ Redução do consumo de bebidas alcoólicas (menos de 30ml/dia de etanol  60 ml de bebida destilada; 240 ml de vinho ou 720 ml de cerveja).

­ Prática de exercícios físicos com regularidade (caminhada, natação ou bicicleta, em torno de 30 a 45 minutos/dia, reduz o peso, PA, as alterações do colesterol e o estresse, devendo ser supervisionado).

­ Não utilização de drogas que elevam a pressão arterial.

­ Reeducação alimentar:

§ Dieta balanceada e individualizada, evitando o jejum ou as dietas "milagrosas";

§ Manter o consumo diário de colesterol inferior a 300 mg (o consumo de gorduras saturadas não deve ultrapassar 10% do total de gorduras ingeridas);

§ Substituir o consumo de sal a menos de 6 g/dia (1 colher de chá), aumentar a ingesta de potássio e cálcio;

§ Evitar açúcar e doces;

§ Preferir ervas, especiarias e limão para temperar os alimentos;

§ Ingerir alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados;

§ Utilizar alimentos fonte de fibras (grãos, frutas, aveia, cereais integrais, hortaliças e legumes, preferencialmente crus).

As razões que tornam as modificações do estilo de vida úteis são: o baixo custo e risco mínimo, redução da pressão arterial, favorecendo o controle de outros fatores de risco, aumento da eficácia do tratamento medicamentoso e redução do risco cardiovascular.

Alimentos ricos em colesterol e/ou gorduras saturadas

­ Porco (banha, carne, bacon, torresmo); leite integral, creme de leite, nata, manteiga; lingüiça, salame, mortadela, presunto, salsicha; frutos do mar (camarão, mexilhão, ostras); miúdos (coração, moela, fígado, miolos, rim), pele de frango, couro de peixe, dobradinha, caldo de mocotó, gema de ovo e suas preparações, carne de gado com gordura visível, leite e polpa de coco; azeite de dendê, castanhas, amendoim; chocolate e derivados, sorvetes.

Fontes alimentos com alto teor de sódio

­ Sal de cozinha (NaCl) e temperos e alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyo, caldos concentrados), embutidos (mortadela, presunto, salsicha, lingüiças, salame, paio), conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito), enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha), bacalhau, charque, carne seca, defumados, aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote, queijos em geral.

Fontes de alimentos com alto teor de potássio

­ Banana nanica ou prata, melão, laranja, abacate, tangerina, água de coco, mamão, maçã, acelga, couve, beterraba, batata, feijão, lentilha.

Torna-se evidente que quase todas as medidas não-medicamentosas dependem de mudanças no estilo de vida de forma permanente.

Vale ressaltar que é de fundamental importância o envolvimento dos familiares do hipertenso na busca das metas a serem atingidas pelas modificações do estilo de vida.

Estratégias para Implementação de Medidas Preventivas

As mudanças no estilo de vida, embora de difícil implementação, devem ser sempre incentivadas.

Prevenção primária: estratégias

Ações educacionais dirigidas a:

- profissionais de saúde

- alunos de escolas profissionalizantes

- alunos de primeiro e segundo graus

- pessoal de instituições e empresas

- comunidade

Ações de conscientização:

- campanhas de esclarecimentos através da mídia

- campanhas temáticas periódicas, tais como dia municipal, estadual e/ou nacional da hipertensão, semana da hipertensão, etc.

Outras ações:

- incorporação das ações de prevenção, detecção e controle da hipertensão arterial nos programas de atenção primária à saúde, incluindo também crianças e adolescentes

- implementação de programas de assistência multiprofissional

- estabelecimento de normas governamentais para reduzir o conteúdo de sódio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados

- monitorizar as ações de prevenção e controle da hipertensão arterial e suas conseqüências por meio de eficientes indicadores de saúde

B)Tratamento Medicamentoso

O objetivo principal do tratamento anti-hipertensivo é reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares associadas à hipertensão. O tratamento não-medicamentoso também reduz a pressão arterial e, se associado ao uso de medicamentos, pode melhorar a eficácia destes.

A tabela abaixo apresenta os critérios para início do tratamento em conformidade com as principais diretrizes para o tratamento da hipertensão arterial.

Critérios para Início do Tratamento Medicamentoso

Diretrizes

Critérios

VII JNC ³

PA e 160/100 mmHg

PA e 140/90 mmHg*

WHO/ISH ¹

PA e 180/110 mmHg

PA 140-179/90-109 mmHg*

Sociedade Interamericana Cardiologia ¹7

PA e 130/80 mmHg**

PA e 130/85 mmHg***

Sociedade Européia Cardiologia 4

PA e 180/110 mmHg

PA 130-179-85-109 mmHg*

IV DBHA ²

PA e 160/100 mmHg

PA > 140-159/90-99 mmHg*

*Presença de três fatores de risco ou lesão de órgãos-alvo ou diabete.

**Na presença de diabetes.

***Na presença de insuficiência renal ou cardíaca.

A decisão terapêutica deve basear-se nos valores da pressão arterial, na presença ou não de lesão em órgãos-alvo e nos fatores de risco associados (quadros 1 e 2).

Quadro 1:

Fatores de Risco Cardiovascular

Fatores de risco maiores:

  • HAS;
  • Obesidade (IMC> 30);
  • Fumo;
  • Inatividade física;
  • Dislipidemia;
  • Diabetes Mellitus;
  • Idade (>55 anos para homens e >65 anos para mulheres);
  • Microalbuminúria;
  • História familiar de doença cardiovascular prematura (homens <55 anos ou mulheres <65 anos).

Lesões em órgãos-alvo

Coração:

  • HVE;
  • Angina ou IM prévio;
  • Revascularização miocárdica prévia;
  • Insuficiência cardíaca.

Cérebro:

  • AVE ou ataque isquêmico transitório (AIT), Insuficiência Renal Crônica (IRC);
  • Doença arterial periférica;
  • Retinopatia.

Quadro 2:

Classificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo

Risco A

Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo.

Risco B

Presença de fatores de risco (não incluindo Diabetes Mellitus) e sem lesão em órgãos-alvo.

Risco C

Presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou Diabetes Mellitus.

O tratamento medicamentoso deve ser iniciado em pacientes classificados como de risco elevado ou muito elevado, conforme descrito no quadro 3, a seguir:

Decisão terapêutica, segundo risco e pressão arterial

Risco A

Rico B

Risco C

Normal/limítrofe (130-139/ 85-89)

MEV

MEV

MEV*

Estágio 1 (140-159/90-99)

MEV

MEV*

(até 12 meses)

TM

(até 6 meses)

Estágios 2 e 3 (³160/³100)

TM

TM

TM

MEV = mudança de estilo de vida.

TM = tratamento medicamentoso.

* = TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabetes.

** = TM se múltiplos fatores de risco.

De acordo com o VII JOINT, os pré-hipertensos não precisam de tratamento medicamentoso, mas são necessárias mudanças do estilo de vida.

O VII JOINT indica o tratamento medicamentoso imediato além do tratamento não-medicamentoso em hipertensos com PA ³ 140/90 mmHg, com lesão de órgãos-alvo ou diabéticos.

Os pacientes com PA ³ 140/90 mmHg, sem lesão de órgãos-alvo ou diabetes, devem ser submetidos inicialmente ao tratamento não-medicamentoso, sendo indicado medicamento se não ocorrer a redução da pressão para níveis inferiores a 140/90 mmHg.

De acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, o tratamento deve ser individualizado. O tratamento medicamentoso deve ser instituído em pacientes com PA entre 140-159/90-99 mmHg com lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabetes mellitus.

Os pacientes com PA 160/100 mmHg com fatores de risco associados, mesmo sem lesão de órgãos-alvo, devem ser tratados imediatamente com medicamentos.

O critério de escolha do medicamento deve levar em conta as características peculiares de cada paciente, doenças associadas, farmacocinética, farmacodinâmica, fácil posologia dos fármacos e custos.

Esquemas Terapêuticos:

Os anti-hipertensivos devem reduzir os níveis tensionais e os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.

Reduções de morbidade e mortalidade cardiovasculares em vários estudos realizados sobre o tratamento da hipertensão foram demonstrados com a utilização de:

· Diuréticos;

· Betabloqueadores;

· Antagonistas dos canais de cálcio;

· Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA);

· Antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II (AII).

  • Diuréticos:

A ação anti-hipertensiva dos diuréticos deve-se inicialmente à redução do volume plasmático seguida da redução da resistência vascular periférica. Deve-se dar preferência aos diuréticos tiazídicos, em baixas doses, reservando os de alça para os pacientes com insuficiência cardíaca e/ou renal.

Os diuréticos poupadores de potássio são pouco eficazes como anti-hipertensivos, e seu uso deve ser restrito à associação com os tiazídicos ou de alça com o objetivo ou minimizar a hipocalemia.

Os efeitos adversos mais freqüentes dos diuréticos são:

- Hipomagnesemia;

- Hiponatremia;

- Hiperuricemia;

- Hipercalcemia;

- Hipertrigliceridemia;

- Intolerância à glicose;

- Disfunção sexual.

Esses efeitos indesejáveis parecem ser dose-dependentes e são minimizados em função do uso de pequenas doses (6,25 mg a 25 mg/dia de diuréticos tiazídicos). Outro aspecto a ser lembrado é que os efeitos colaterais parecem ser mais evidentes no início da terapêutica, não se mantendo com sua continuidade.

O baixo custo do tratamento, além de fortes evidências de reduções de morbidade e mortalidade são fatores para o uso de diuréticos.

  • Betabloqueadores:

Os betabloqueadores são os anti-hipertensivos preferenciais para pacientes jovens, hipertensivos lábeis e com síndrome hipercinética. Parecem ser menos efetivos em pacientes negros. Constituem também a primeira opção para os pacientes que apresentam hipertensão associada à doença arterial coronariana, arritmia cardíaca e cefaléia de origem vascular, efeito esse restrito àqueles que ultrapassam a barreira hematoencefálica (propranolol, por exemplo).

Os betabloqueadores agem reduzindo o débito cardíaco e a secreção de renina, readaptando os barorreceptores e diminuindo as catecolaminas nas sinapses nervosas.

Estão formalmente contra-indicados na doença pulmonar obstrutiva crônica, nos bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro graus.

Os betabloqueadores devem ser usados com cautela nos pacientes com vasculopatias periféricas. Atualmente, são utilizados em baixas doses iniciais no tratamento da insuficiência cardíaca. Seus efeitos adversos são:

- Broncoespasmo;

- Bradicardia;

- Distúrbio da condução atrioventricular;

- Mascaramento dos sintomas de hipoglicemia, especialmente em diabéticos dependentes de insulina;

- Hipertrigliceridemia;

- Redução de HDL- colesterol.

- Disfunção sexual.

  • Antagonistas dos canais de cálcio:

Os antagonistas dos canais de cálcio determinam uma redução da resistência vascular periférica em conseqüência da diminuição da concentração de cálcio intracelular na musculatura lisa das artérias. São eficazes em reduzir morbidade e mortalidade cardiovasculares na hipertensão arterial de idosos, com coronariopatia associada e/ou periférica.

As reações adversas mais comuns constituem-se de:

- Taquicardia reflexa;

- Cefaléia;

- Tonturas;

- Rubor facial;

- Edema maleolar;

- Hipertrofia gengival;

- Constipação intestinal.

Os antagonistas dos canais de cálcio de longa duração de ação devem ser preferidos, em relação aos de curta duração, que devem ser evitados.

  • Inibidores da enzima conversora da angiotensina:

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina estão formalmente indicados na hipertensão associada ao diabete e à insuficiência cardíaca.

Estudos demonstram que este grupo de fármacos reduz a morbidade e mortalidade cardiovasculares em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, sintomáticos ou não, atuando principalmente no processo de remodelação ventricular, além de serem eficazes também em prevenir ou impedir a progressão da insuficiência renal, especialmente nos pacientes diabéticos.

Agem inibindo a enzima conversora da angiotensina, bloqueando a transformação para angiotensina I para II no sangue e tecidos.

Os efeitos adversos são:

- Tosse seca (reversível após interrupção);

- Angioedema;

- Erupção cutânea;

- Alteração do paladar;

- Hipercalemia, particularmente em indivíduos com insuficiência renal crônica.

Estão absolutamente contra-indicados em mulheres grávidas ou potencialmente férteis; em pacientes com estenose renal bilateral ou com lesão unilateral e rim único e naqueles pacientes com hipercalemia.

  • Antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II (AII):

Os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II agem através do bloqueio específico dos receptores AT1 da angiotensina II. Exercem efeitos cardioprotetores e nefroprotetores em diabéticos tipo II com nefropatia estabelecida.

A menor ocorrência de tosse é explicada devido à sua ação anti-hipertensiva, bloqueando as ações da angiotensina II sem aumentar os níveis de bradicinina.

  • Inibidores adrenérgicos de ação central:

Os inibidores adrenérgicos de ação central são menos utilizados devido a efeitos adversos, em geral, intoleráveis. Apresentam baixa eficácia para reduzir a pressão arterial quando usados como monoterapia.

A alfametildopa mantém-se como agente de escolha para tratamento da hipertensão na gravidez, pela sua comprovada segurança nessa condição específica.

  • Bloqueadores ±-1:

Os bloqueadores ±-1 são fármacos que causam vasodilatação pelo bloqueio seletivo dos receptores alfa-1-adrenérgicos. Apresentam baixa eficácia como monoterapia para reduzir a pressão arterial. Não são recomendados como fármacos de primeira escolha.

Não há contra-indicação para seu uso, porém, devem ser utilizados com cautela em idosos devido a uma possível resposta hipotensora ortostática após a primeira dose.

Propiciam discreta melhora do metabolismo lipídico e dos sintomas em pacientes com hipertrofia benigna da próstata. No estudo ALLHAT, o grupo tratado com bloqueadores ±-1 foi precocemente interrompido pela ocorrência significativamente maior de insuficiência cardíaca.

  • Vasodilatadores diretos:

Os vasodilatadores diretos agem na musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento com conseqüente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Embora sejam potentes hipotensores, os vasodilatadores diretos não são adequados como fármacos de primeira escolha.

Os efeitos adversos dos vasodilatadores diretos são:

- A retenção hídrica;

- A taquicardia reflexa.

Se utilizados, vasodilatadores diretos devem ser associados a betabloqueadores e diuréticos.

  • Escolha da conduta terapêutica

O VII JNC prioriza o uso do diurético combinado ou não com outras classes de anti-hipertensivos em pacientes com PAS entre 140-159 ou PAD 90-00 mmHg.

Nos hipertensos com PAS³ 160 ou PAD³ 100 mmHg estão indicadas combinações fixas de fármacos (preferencialmente diuréticos tiazídicos e IECA ou AII ou ACC ou BB).

O fluxograma preconizado pela V Diretrizes Brasileiras está esquematizado no quadro abaixo. Nos hipertensos com PAS entre 150-159 ou PAD entre 90-99 mmHg, está indicada a monoterapia, sendo indicada a associação de medicamentos para os hipertensos com níveis de pressão arterial mais elevadas (PA ³ 160/100 mmHg).

Fluxograma para o tratamento da Hipertensão Arterial

Monoterapia

Associação de anti-hipertensivos

Estágio 1

Diurético

Betabloqueador

Inibidor da ECA

Bloqueadores dos canais de cálcio

Bloqueadores do receptor AT

Classes distintas em baixas doses, principalmente para os estágios 2 e 3.

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Aumentar a dose

Substituir a monoterapia

Adicionar o segundo anti-hipertensivo

Aumentar a dose da associação

Trocar a associação

Adicionar o terceiro anti-hipertensivo

Resposta inadequada

Adicionar outros anti-hipertensivos

Se a resposta for inadequada, existe um leque de opções a serem adotadas:

- Aumentar a dose;

- Substituir a monoterapia;

- Adicionar a segunda medicação;

- Aumentar a dose da associação;

- Trocar a associação;

- Ou adicionar o terceiro anti-hipertensivo.

 
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