Pneumonia associada á Ventilação Mecânica, ações de Enfermagem para a sua prevenção.
Publicado em 07 de março de 2011 por karen grube glauser
"Pneumonia associada á Ventilação Mecânica, ações de Enfermagem para a sua prevenção"
Karen Grube Glauser¹
1 - Enfermeira pós-graduando em Terapia Intensiva pela Faculdade Facinter-Uninter, Curitiba PR.
RESUMO
Este estudo tem por objetivo demonstrar a dinâmica da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, assim como os fatores de risco associados. Utilizou-se o método de pesquisa bibliográfica de abordagem descritiva, sendo a pesquisa do tipo exploratória e dedutiva. Tidos os resultados, procurou-se abordar as ações relacionadas para sua prevenção, a fim de sistematizar as ações de enfermagem e promover um atendimento mais qualificado e livre de riscos.
Unitermos: Pneumonia associada à ventilação mecânica, enfermagem, prevenção.
Introdução
A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar atingindo bronquíolos respiratórios e alvéolos, prejudicando, assim, as trocas gasosas, sendo considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados. De acordo com os dados de vigilância do National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) do CDC Center for Disease Control and Prevention, a pneumonia é a segunda infecção nosocomial em termos gerais.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção hospitalar que mais comumente acomete pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). É aquela que se desenvolve após 48 horas de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica (VM), onde o paciente não estava incubado no momento. Ocorre pela falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano. Nesses pacientes, a incidência desta infecção é de 7 a 21 vezes maior do que aqueles que não necessitam do ventilador, dificultando o prognóstico dos pacientes e aumentando os índices de morbidade e letalidade. (MARTINO, 1998).
A mortalidade por esta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da conscientização da equipe de saúde quanto a sua prevenção, não somente acarretando em menores riscos aos pacientes e menores custos ao tratamento, mas também conglomerando um tratamento mais humanizado.
Objetivos
Esta pesquisa tem por objetivo investigar a partir da pesquisa bibliográfica, alguns aspectos da PAVM e informar aos profissionais a importância da sistematização das ações de enfermagem para a sua prevenção, já que apresenta um grave problema de saúde nas unidades de terapia intensiva.
Percurso Metodológico
Para realização deste estudo, utilizou-se o método de pesquisa bibliográfica de abordagem descritiva. Esse tipo de método de pesquisa, segundo Santos, 2005, consiste no exame da literatura científica, para levantamento e análise do que já se produziu sobre determinado tema em bases de dados nacionais, revistas por pesquisadores e em indexadores de produção científica (BIREME, LILACS, SCIELO).
Dos artigos selecionados, realizou-se uma leitura crítica, com necessária imparcialidade e objetividade, selecionando os de maior significância para a pesquisa.
A presente pesquisa é do tipo exploratória, no qual segundo Gil, 1996, proporciona maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses. Tem ainda como método de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um fenômeno particular.
Após análise sistematizada da literatura, procurou-se realizar um apanhado de ações de enfermagem correlacionadas com a temática necessária para a prevenção e promoção da saúde do paciente sob ventilação mecânica.
Vias aéreas superiores e aspectos fisiopatológicos das Pneumonias
As Vias Aéreas Superiores (VAS) são revestidas por uma cobertura mucosa de aproximadamente 400 m², que constitui uma importante barreira física natural aos agressores do organismo, possuindo ainda diversos outros mecanismos a fim de proteger a continuidade do sistema. (MIYAKE, 2003).
A primeira linha de defesa das VAS está na sua configuração anatômica, que leva ao bloqueio e retenção de partículas nas vibrissas, na mucosa da cavidade nasal, as tortuosidades estruturais das conchas e irregularidades do septo nasal, onde o turbilhonamento da corrente aérea propicia tal mecanismo. Seguidamente, auxiliam nesta defesa das VAS a tosse e o transporte mucociliar.
O tapete mucoso das VAS é composto basicamente por mucinas, um grupo de glicoproteínas com características de viscoelasticidade e bioquímicas. Estes mecanismos controlam os microorganismos da região com o favorecimento da flora bacteriana normal, que inibe a colonização de bactérias patogênicas, seja pela competição por nutrientes, pela produção de substâncias com efeito bacteriostático ou pela dificuldade de aderência das bactérias às células epiteliais. Dissolvidas neste tapete mucoso, existem ainda várias substâncias com ação antimicrobiana inespecíficas, como as lactoferrina, lisozima e interferon. A tosse, concomitantemente, contribui para proteger as vias aéreas dos efeitos adversos de substâncias nocivas e propicia a drenagem de secreções retidas. (MIYAKE, 2003).
A entubação endotraqueal é um dos procedimentos que reduz a eficácia destas defesas naturais nasais e pulmonares, seja por diminuir a movimentação ciliar, seja por causar uma lesão tecidual por pressão e hipoxemia do tecido. No estudo histológico, pneumonia é caracterizada pelo acúmulo de neutrófilos na região dos bronquíolos distais e alvéolos, sendo assim é coerente afirmar que pacientes entubados e criticamente doentes, têm um risco particularmente elevado de desenvolver infecção, como a pneumonia nosocomial. (MEDURI, 1993; SAFAR, CAROLINE, 1982).
Segundo Guimarães e Rocco (2006) a pneumonia nosocomial (PN) é uma infecção adquirida em ambiente hospitalar, responsável pela segunda maior causa de infecção nosocomial, sendo a primeira, infecções do trato urinário e a principal causa de morte dentre as infecções hospitalares, o que acarreta ainda em despesa hospitalar acrescida com a utilização de antibióticos e internação prolongada, além do surgimento de patógenos multirresistêntes. Sua prevalência em Unidades de Cuidados Intensivos é de 10 a 65% e sua letalidade, 13 a 55%. È valido ressaltar que para uma pneumonia ser considerada nosocomial, deve haver evidências que a doença não estava presente ou incubada no momento da admissão ao hospital. (GARNER, JARVIS, ENCORI, HUGHES, 1988; KOLLEF, 2000).
Os maiores índices de morte associam-se a pacientes com intubação orotraqueal (TOT) submetidos à ventilação mecânica (VM), com diagnóstico de PAVM, que é uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microorganismos invadindo as vias aéreas distais.
Esta (PAVM) é caracterizada por ocorrer após 48 horas da intubação endotraqueal, resultante do desequilíbrio entre a defesa do hospedeiro e a virulência do patógeno, causada por qualquer agente como fungo, vírus, parasitas ou bactérias (em sua maioria) favorecendo a persistência e invasão do trato respiratório baixo. A incidência varia de 9% a 68%, dependendo do método diagnóstico utilizado e da população estudada. A letalidade varia entre 33% e 71% e a relação entre caso e a fatalidade pode atingir até 55%. O risco de ocorrência aumenta de 1% a 3% para cada dia de permanência em ventilação mecânica. (GUIMARÃES, ROCCO, 2006; TEIXEIRA, 2004).
Estes pacientes perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo de tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas nas VAS, facilitando a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas inferiores.
A rota primária de chegada de um microrganismo à traquéia é a aspiração de patógenos orofaríngeos ou a passagem de secreções contendo bactérias em torno do cuff (balonete) do tubo endotraqueal, o que acarreta na colonização local e na invasão tecidual quando as defesas mecânicas (epitélio ciliar e muco) e celulares (macrófagos, linfócitos e citocinas) do paciente são superadas constituindo assim o início da infecção. A IOT é o fator de risco mais importante para o surgimento da PAVM, pois pode se tornar um reservatório para a proliferação bacteriana, aumentando a aderência e sua colonização nas VAS e levando a isquemia secundária pelas altas pressões no cuff, o que reduz a atividade mucociliar e a tosse.
Há ainda outras três vias relacionadas à patogênese da PAVM: contaminação do equipamento respiratório; transmissão de uma pessoa para a outra ou profissional/paciente, e a disseminação hematogênica. Além, pode ser adquirida por meio de outros focos extra pulmonares como infecções pélvicas, feridas cirúrgicas e infecções a partir de cateteres vasculares.
Atualmente o diagnóstico da PAVM é feito por meio dos seguintes sinais sistêmicos de infecção: alterações de temperatura (temperatura axilar > 37,5ºC ou < 35ºC), taquicardia, leucocitose (acima de 10.000 mm3) com desvio à esquerda ou leucopenia (abaixo de 4.000 mm3), secreção traqueal purulenta, novo infiltrado ao raio X, progressivo ou persistente; parênquima pulmonar apresentando evidência microbiológica de infecção; e ausência de outro foco infeccioso que explicasse a síndrome infecciosa. Os métodos complementares mínimos para o diagnóstico da PAVM são: radiografia de tórax, hemocultura, oximetria de pulso ou hemogasometria, punção e microbiologia do líquido pleural, caso exista. (TEIXEIRA, et al.; 2004).
Porém, ainda não existe nenhum teste padrão ouro para diagnóstico de PAVM e nenhum método específico para a exclusão de infecção pulmonar em pacientes ventilados mecanicamente com febre e síndromes de disfunção orgânica múltiplas, fator que gera ainda grandes controvérsias na medicina. Isto pode explicar as taxas tão variáveis e conflitantes entre as pesquisas encontradas sobre o assunto, exemplificado por Kollef, 2000, o qual relata que a incidência da PAVM é de 6 a 52%, caracterizada pelo critério diagnostico de cada estudo. A não determinação de um protocolo seguro capaz de relacionar e diferenciar a pneumonia nosocomial e a associada à ventilação mecânica, acaba por resultar em diversos casos de sub-notificação. (GUIMARÃES, ROCCO, 2006).
Na maioria dos casos, a morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia inadequada. Portanto, a escolha do antibiótico correto se torna uma estratégia importante na redução da mortalidade desses pacientes. Para realizar uma antibioticoterapia adequada deve-se considerar vários fatores: além de uma simples combinação de antibióticos com as bactérias, é preciso administrar o medicamento certo na dose certa, prevenindo a ocorrência de patógenos multirresistentes, que está relacionada à dois fatores importantes - o uso prévio de antibióticos e a duração da VM. É importante usar a terapia empírica adequada o mais rápido possível, e é necessário o conhecimento de quais patógenos estão presentes na UTI de cada hospital, assim como sua sensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibióticos. (DAVID, 2000).
As PAVM que ocorrem até o quarto dia de internação hospitalar, ditas de "instalação precoce", costumam ter melhor prognóstico do que as de "instalação tardia" (a partir de cinco dias), onde os agentes etiológicos são comumente bactérias multidrogas-resistentes (MDR), impondo a necessidade de tratamento antimicrobiano de largo espectro (capaz de atuar em um grande número de bactérias, gram-positivas e gram-negativas). Contudo, segundo Patel (2002) apud Carrilho et al. (2006), as PAVM tardias são mais comuns, estando associadas ao maior risco de mortalidade e morbidade. (TEIXEIRA, 2004).
Para seu tratamento, o esquema de antibióticos deve ser agressivo, devido à gravidade do caso, fazendo-se uso de uma associação de antibióticos, principalmente em casos de VM prolongada, onde os principais agentes causadores desta infecção são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e Enterobacteriaceae. Estes se diferenciam de acordo com os pacientes em uma UTI, duração de permanência na mesma e uma precoce terapia antimicrobial. Os custos com este tratamento costumam ser elevados, estimativas indicam que nos EUA mais de 300.000 infecções respiratórias nosocomiais ocorram a cada ano e gastos aproximados de US$ 30 bilhões em cuidados hospitalares e antibioticoterapia com estes pacientes. (TOLEDO, 2009).
Segundo Chastre, Fagon (2002) apud Carrilho (2006), devido à alta mortalidade da PAVM, seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces, o que reduz a severidade da doença e melhora seu prognóstico. Os resultados do tratamento da pneumonia devem-se à administração apropriada de antibióticos, que pode ser dificultada quando sua etiologia não é conhecida, e principalmente a sua prevenção e cuidados rotinizados.
Deve-se considerar também as afirmações de Chor, Klein, Marzochi (1990), que garantem que cerca de 30% do total das infecções são evitáveis, sendo chamadas de infecções preveníveis, relacionadas geralmente ao uso de equipamentos ou procedimentos específicos utilizados de forma errônea e/ou não asséptica.
E é nessa possibilidade de prevenção que a equipe de saúde, juntamente com a CCIH tem o principal dever de atuar, com ações corretas e sistematizadas.
Evidência dos fatores de risco associados PAVM
A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e de sua prevenção. Carrilho (1998), em sua tese de mestrado, determina que a incidência e a mortalidade da PAVM estão diretamente ligadas aos fatores:
? idade maior que 45 anos;
? desnutrição;
? tabagismo;
? etilismo;
? uso de corticoesteróides;
? presença de choque;
? antecedente de doença obstrutiva crônica;
? imunodepressão ou imunossupressão;
? queimados;
? politraumatismos;
? traqueostomia;
? uso de sonda nosoenteral (SNE) e drogas bloqueadores H2;
? uso prévio de antibiótico;
? tempo de VM superior a nove dias, entre outros.
A seleção de intervenções para um programa de prevenção da PAVM depende da avaliação individual dos pacientes, dos recursos disponíveis (materiais e humanos) e da habilidade da equipe de agir em concordância com o programa, para prevenir a ocorrência de colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VAS inferiores, que são os dois fatores principais para a patogênese da PAVM.
A aspiração das bactérias primariamente da orofaringe e algumas vezes de refluxo gástrico são as rotas mais importantes da infecção. Nestes pacientes, o escoamento de bactérias ao redor do "cuff" do tubo endotraqueal, associado com trauma local e inflamação traqueal, aumenta a colonização e dificulta a eliminação das secreções do trato respiratório inferior. A colonização traqueal com bactérias e a traqueobronquite são comuns e podem ser precursores da PAVM. Como já foi citado anteriormente, a entubação endotraqueal, diminui bruscamente as defesas naturais das VAS e pulmonares do paciente. O uso de narcóticos (opiáceos e opióides), atropina e sedativos também interferem no reflexo de tosse e viscosidade do muco dificultando a mobilização das secreções. (ZEITOUN et al., 2001).
A aspiração endotraqueal é um procedimento de enfermagem que visa remover as secreções e manter as vias aéreas do paciente permeáveis. Tal procedimento deve ser realizado seguindo técnicas assépticas o que requer um exaustivo treinamento da equipe de enfermagem. Segundo Zeitoun et al. (2001), a aspiração endotraqueal é a principal rota de entrada de bactérias no trato respiratório inferior. Logo, encontramos diferentes sistemas de aspiração endotraqueal, aberto e fechado.
A técnica de aspiração pelo sistema aberto requer a desconexão do paciente do ventilador mecânico para introduzir a sonda para sucção das secreções, procedimento todo asséptico. É tida como um procedimento simples em termos de tecnologia e equipamentos utilizados devendo ser sempre realizada por duas pessoas devidamente paramentadas com os equipamentos de proteção individual (máscara, óculos de proteção, luvas de procedimento (pelo auxiliar) e luvas estéril (pelo executante), sendo que o tempo de sucção não deve ultrapassar 15 segundos pelo risco de lesão tecidual e hipóxia. Na presença de secreção espessa, pode ser instilado, no máximo, 3 ml de água destilada em todo o procedimento e o paciente deve ser hiperoxigenado com FiO2 100% para minimizar a hipóxia. (SAMPAIO, 1998).
Já a técnica de aspiração pelo sistema fechado é executada por uma pessoa. Não há necessidade de paramentação uma vez que o circuito é fechado e o dispositivo é introduzido até coincidir a graduação da sonda àquela correspondente ao tubo endotraqueal. A válvula de sucção é acionada e a sonda é retirada lentamente não ultrapassando um total de 15 segundos do total do tempo de sucção. Na presença de secreção espessa pode ser instilado água destilada e no final do procedimento o cateter deve ser irrigado com a mesma água para mantê-lo limpo. A hiperoxigenação é realizada somente nos pacientes no modo de ventilação assistida/controlada, não sendo necessária no modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada. Este sistema envolve o uso de um cateter de múltiplo uso, que fica conectado entre o tubo endotraqueal e o circuito do ventilador mecânico, eliminando o risco associado com a desconexão do paciente de ventilador mecânico para realizar a sucção. Outras vantagens comprovadas deste sistema incluem: manutenção dos parâmetros cardiovasculares, proteção da equipe, prontidão para a sucção e redução do custo com o procedimento, pois utiliza um cateter a cada 24 horas e dispensa o uso de luvas. Ainda através deste sistema evita-se a contaminação cruzada entre os pacientes e a contaminação do trato respiratório inferior com microorganismos ambientais, desde que o cateter seja irrigado com solução salina após cada aspiração. (GROSSI, SANTOS, 1994).
Ponderando sobre os benefícios propostos pelo sistema fechado, acredita-se que este é impreterivelmente melhor que o sistema aberto. Porém, um estudo realizado em 1999, buscou avaliar a supremacia de um sistema sobre o outro em uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Geral da cidade de São Paulo. Foram comparados 20 pacientes que necessitavam de ventilação mecânica por mais de 48 horas. Dividiu-se os pacientes em dois grupos, onde 12 pacientes foram aspirados pelo sistema aberto e 8 paciente aspirados pelo sistema fechado. Não foram encontradas diferenças significantes quanto às porcentagens do desenvolvimento de PAVM em ambos os grupos, quanto à incidência de PAVM em relação ao tempo de permanência em VM e quanto aos microorganismos responsáveis pela pneumonia. Porém, o custo do paciente aspirado com o sistema fechado é maior comparando-se com o sistema aberto de sucção. (ZEITOUN et al., 2001)
A transmissão cruzada de microorganismos é outro importante fator de contaminação, podendo ocorrer através de mãos contaminadas da equipe de saúde que manipula os dispositivos invasivos. Sendo assim, aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das mãos é uma das principais medidas para a prevenção da PAVM. De acordo com Bolick (2000) apud Pavão (2006), alguns estudos calculam que 30% das infecções hospitalares poderiam ser evitadas se os profissionais de saúde lavassem cuidadosamente as mãos antes e depois de entrarem em contato com líquidos corporais e realizassem os procedimentos de maneira correta.
Pacientes de UTI apresentam higiene bucal deficiente e maior colonização do biofilme bucal por patógenos respiratórios. Sendo que a quantidade e a complexidade aumentam com o tempo de internação. Estes dados levam a sugerir que a colonização do biofilme bucal por patógenos, em especial os respiratórios, pode ser uma fonte específica de infecção nosocomial importante em UTI, uma vez que as bactérias presentes na boca podem ser aspiradas e causar pneumonias de aspiração. Os micro-organismos podem contaminar o trato respiratório inferior através de quatro possíveis vias: 1) aspiração do conteúdo da orofaringe; 2) inalação de aerossóis infectados; 3) disseminação da infecção através de áreas contíguas; 4) disseminação hematogênica através de áreas infecciosas extrapulmonares (p. ex.: infecção do trato gastrintestinal). Assim, pode-se discorrer que o biofilme bucal com higiene deficiente, resultaria em alta concentração de patógenos na saliva, que poderiam ser aspirados para o pulmão em grandes quantidades, deteriorando as defesas naturais. Também, através de condições específicas, o biofilme bucal poderia abrigar colônias de patógenos pulmonares e promover seu crescimento. Por fim, as bactérias presentes no biofilme bucal poderiam facilitar a colonização das vias aéreas superiores por patógenos pulmonares.
Ainda, com freqüência, os pacientes de terapia intensiva, permanecem com a boca aberta, devido à intubação traqueal, permitindo a desidratação da mucosa oral, diminuições do fluxo salivar e aumento da saburra ou biofilme lingual (matriz orgânica estagnada) no dorso da língua, o que favorece a produção de componentes voláteis de enxofre (de odor desagradável) e colonização bacteriana. É perceptível então a importância da completa limpeza nos tecidos da cavidade bucal, incluindo: dentes, gengivas e língua; por meio da escovação, removendo restos alimentares e placa bacteriana, com o intuito de promover um ambiente bucal "imune" às afecções orais, finalizando a redução das infecções, sendo este, um alto fator de risco para as PAVM. (TOLEDO, 2009).
Encontrou-se certa discrepância no quesito antibioticoprofilaxia nas literaturas analisadas. Alguns autores como Chaster, Fagon (2002) apud Carrilho (2006), acreditam ser prudente o uso de protocolos particulares, que cada hospital deve possuir pela sua Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), pois seu uso prévio demonstrou ser fator protetor na ocorrência da PAVM, porém, é sabido que este efeito desaparece após duas semanas. Apesar disso, o uso prolongado favorece a seleção de cepas, a colonização e a superinfecção, aumentando o risco de infecção sob microorganismos multiresistentes, como demonstra o trabalho de Rodrigues (2009), no qual o uso prévio de antibióticos resultou em fator de risco a pneumonia, sendo que a mediana do tempo de VM foi de 10 dias. Comprovando ainda tal fato, Trouillet et al. (1998) apud Kollef (2008), demonstrou em um estudo que a duração da ventilação mecânica superior a sete dias e o uso prévio de antibióticos, particularmente de largo-espectro (por exemplo, cefalosporinas de terceira geração, fluorquinolonas ou imipenem) são fatores independentemente associados à presença de microorganismos multiresistentes, como as Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter calcoaceticus; assim como seu uso empírico esta associado diretamente a um pior prognostico. (VILELA, ¬¬¬_____).
Outro fator de grande repercussão é a utilização da nosoenteral (SNE) como fator de risco e desencadeador de PAVM. É comum que na maioria, se não em todos os pacientes submetidos à ventilação mecânica, estar presente a SNE com o objetivo de suporte nutricional, prevenção de distensão abdominal e drenagem de secreções gástrica e enteral. Entretanto, a SNE favorece a colonização da orofaringe, o refluxo gastroesofágico e o risco de aspiração, devido a elevação do pH gástrico, principalmente quando associada a drogas bloqueadoras do H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina), também ao comum uso na UTI. O desenvolvimento da pneumonia não esta somente associada com a presença da SNE, mas também com o calibre do dispositivo, a infusão de dietas e a posição do paciente no leito. (CARRILHO, 2006).
Medida que pode ser adotada para a redução da PAVM é a correta limpeza e esterilização dos aparelhos usados na terapia respiratória como máscaras, ambus, fixadores cefálicos, ventilômetros, manovacuômetros, incentivadores respiratórios e outros, conforme os protocolos da desinfecção e esterialização das CCIH de cada instituição; assim como a correta e asséptica conexão dos circuitos do ventilador, já que estes representam um meio direto de contaminação ao paciente. Além disso, deve-se trocar o circuito de ventilação apenas para novos pacientes ou quando estes estiverem sujos, evitando assim sua manipulação desnecessária e possível contaminação. Comprovando tal afirmação, Lorente, Lecuona e Galvan (2004) apud Lima, Pace, Medeiros e Virgínio (____), em uma pesquisa realizada para analisar a eficácia da troca de circuitos do ventilador mecânico, a fim de reduzir a taxa de PAVM quando usado um trocador de calor e umidade (HME), observou-se que não houve diferença significativa entre o grupo que recebeu VM com troca de circuito a cada 48 horas e o outro sem troca de circuito, com relação à taxa de pneumonia, incidência de pneumonia exógena e a distribuição dos microorganismos causadores da pneumonia, representando um custo desnecessário. Logo, pode-se concluir que a manipulação desnecessária do circuito acarreta um maior risco de contaminação que propriamente a permanência por maior tempo do circuito.
Por fim, em uma pesquisa realizada em 2001, com duração de 3 anos, englobando 105 pacientes, realizada em uma unidade de terapia intensiva de 12 leitos, buscou implementar um protocolo de profilaxia, fundamentada no tripé: posição semi-recumbente no leito (45° ou mais, se não houver contra-indicação), aspiração com técnica asséptica e intubação endotraqueal com técnica e paramentação padronizados. Resultou então em uma diminuição de incidência intensa em amplitude após a implementação do protocolo, porém não encontrou-se diferença significativa na mortalidade. Concluiu-se que a amostra era insuficiente para atingir poder estatístico suficiente para conclusões definitivas acerca do prognostico. (NETO, 2006).
Na grande maioria das literaturas analisadas, suas conclusões sugerem a elaboração de um protocolo de assistência ao paciente sob ventilação mecânica, pois visto depois de tantos fatores de risco, a melhor e mais eficiente ação para a redução de sua incidência está na sua prevenção.
Sistematização de ações na Prevenção das PAVM
Diante do exposto, procurou-se realizar um apanhado de ações úteis a assistência de enfermagem, as quais muitas vezes não são valorizadas pela equipe de enfermagem/saúde. A prevenção, por meio de ações sistematizadas e corriqueiras, deve fazer parte de estratégias de manejo da PAVM.
As medidas de prevenção visam impedir a chegada de patógenos ao trato respiratório inferior, para que se impeça que o gatilho da patogênese seja disparado. Estas medidas incluem estratégias gerais de prevenção às infecções relacionadas à assistência de saúde e estratégias específicas para a prevenção da PAVM, sendo elas:
Ações de Enfermagem Justificativas
Lavagem das mãos e uso do álcool 70%, anterior e posteriormente aos procedimentos com o paciente; Redução significativa da infecção cruzada
Fixar adequadamente o tubo orotraqueal; Redução do risco de extubação
Manter a pressão do balonete do tubo orotraqueal de 20-35 mmHg; Reduz o risco local de aspiração orofaríngea e a possibilidade de extubação
Aspirar, impreterivelmente, na forma asséptica, as secreções subglóticas, somente quando necessário, utilizando a sequência: tubo, nariz e boca; Impedir o acúmulo de secreções e a reinfecção das VAS
Elevar da cabeceira do leito do paciente em 30° a 45°, quando não houver contra-indicações, especialmente quando em nutrição enteral; Diminuir o risco de broncoaspiração
Realizar Higiene Oral três vezes ao dia Prevenir a ocorrência de colonização do trato aerodigestivo e a broncoaspiração de bactérias orais ao sistema respiratório
Avaliar nível de consciência do paciente Extubar o paciente assim que possível, pois o tempo de ventilação esta diretamente associada à ocorrência de PSVM. Além, pacientes agitados correm o risco de se extubarem, necessitando de maior atenção
Controlar rigorosamente a glicemia A hiperglicemia está associada à maior incidência de sepse, a insuficiência renal grave e ao maior tempo de ventilação mecânica e internação em UTI
Controle hidroeletrolítico rigoroso O correto controle hidroeletrolítico proporciona a liquefazer o muco, bem como promove a expectoração e repõe as perdas hídricas decorrentes de febre, sudorese, desidratação e dispnéia.
Notificar quanto ao aparecimento de escarro purulento ou mudança da característica do escarro já existente Identificar o quanto antes uma possível infecção e avaliar continuamente seu prognostico
Avaliar sistematicamente os sinais vitais, a oximetria e a gasometria arterial/ SaO2 Monitorar cuidadosamente a evolução do paciente, de modo a detectar sinais e sintomas sugestivos de infecção, como hipertermia, taquicardia, dispnéia, etc.
Administração medicamentosa no horário estipulado. 3C: medicação certa, doce certa e horário certo. Reduzir a possibilidade de aquisição de resistência farmacológica e microbiana
Realizar exame físico completo no paciente (exclusivo enfermeiro). Avaliar sua evolução e firmar o processo de enfermagem (SAE). Prestar maior atenção a percussão com macicez/submacicez e ausculta com creptação ou broncofonia aumentada
Solicitar cultura de secreções quando necessário (exclusivo enfermeiro ou enfermeiro da CCIH) Identificar microbiologicamente o quanto antes uma infecção, assim como seu antibiograma, para empregar a terapêutica eficaz em menor tempo
Realizar isolamento do paciente em casos de suspeita de infecção grave e/ou resistente e em casos confirmados (exclusivo enfermeiro) Evitar a disseminação do microorganismo no setor e possíveis surtos
Promover mudança de decúbito de duas em duas horas Promover a aeração plena dos pulmões, melhorar a depuração das secreções, bem como reduzir o risco de atelectasia e o agravamento da pneumonia
Vacinar contra infecção pneumocócica pacientes de risco (idosos; imunodeprimidos; imunossupremidos; pneumopatas crônicos; crianças menores de um ano de idade, nascidas pré termas; primordialmente) Ativação imunidade humoral
Realizar esterilização de alto grau nos equipamentos respiratórios, conforme protocolos da central de materiais e CCIH Redução da infecção por agentes exógenos
Trocar o circuito de ventilação apenas para novos pacientes ou quando este estiver sujo Evitar manipulação desnecessária
Realizar exames microbiológicos periodicamente no setor A fim de se conhecer a microbiota da unidade.
Percebemos que diversas das ações citadas são comuns nas Unidades de Terapia Intensiva, porém, muitas vezes executadas sem a percepção de sua importância ou de maneira erronia e sem a assepsia indispensável. A fim de solucionar este ponto, destacamos a importância da educação em saúde da equipe quanto às medidas preventivas, enfatizando a enfermagem, pois de nada adianta existir estratégias pré-definidas se a equipe de saúde não as pratica de forma ordenada e rotineira, visto ainda que no serviço de controle da infecção é necessário a participação coletiva. A adesão dos trabalhadores às medidas de prevenção e controle das infecções está na dependência de um processo de formação constante (permanente), a fim de estabelecer um atendimento crítico/reflexivo, humanizado e consciente em suas práticas diárias. (AZAMBUJA, 2004).
Segundo Ribeiro, Motta (2005) apud De Castro Dias (2007), a Educação em Saúde tem como objeto a mudança no processo de trabalho, norteado tanto para o acesso aos serviços de saúde e melhoria da qualidade dos mesmos, bem como a eqüidade do cuidado. Conseqüentemente o desafio desta educação é estimular o desenvolvimento da consciência nos profissionais sobre o contexto, pela responsabilidade no processo permanente de capacitação.
Programas de educação básica têm reconhecido que a ocorrência de PAVM pode ser reduzida em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização do trato respiratório inferior. Logo, a prevenção deve fazer parte de estratégias de manejo da PAVM. (CARRILHO, 1998)
Segundo Lima e seus colaboradores, deveria ser dada mais atenção para estratégias que definam pacientes de risco para a PAVM, onde estes possam ser tratados em um curto tempo e com terapia única. A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da prevenção.
Considerando que há infecções preveníveis e estas dependem ao trabalho intermitente da equipe de enfermagem, pode-se concluir portanto, que há necessidade crescente e permanente de "reciclar os conhecimentos", assim como admitir novos por parte de todos os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, no cuidado do paciente. Não há outra maneira de mudar hábitos arcaicos, repassados reflexamente de geração em geração de profissionais de maneira acrítica, sem conhecimento teórico, científico e prático, cabendo então, ao enfermeiro o papel de educador e conscientizador do cuidado.
Considerações Finais
Durante a pesquisa percebeu-se que a maioria dos estudos relatados na literatura avaliando a prevenção e a incidência de PAVM, considerou o efeito de apenas uma intervenção em reduzir a incidência dessa infecção. O que se propôs no presente estudo foi uma abordagem multinível, agrupando muitas das principais medidas de prevenção simples e de baixíssimo custo, até então não padronizadas sistematicamente.
O objetivo final deste estudo é instigar mudanças na atuação e postura dos profissionais de saúde, promovendo uma assistência integral, a fim de se criar um atendimento mais humanizado e de melhor qualidade ao paciente sob ventilação mecânica. Para isto, é necessário que todos os profissionais operem em concordância, adotando medidas de prevenção da PAVM metodicamente.
O enfermeiro enquanto integrante e líder da equipe assistencial deve instituir medidas de educação permanente e treinamento como forma de associar a teoria à prática. A autora desta pesquisa sugere como solução potencial a criação de protocolos de atendimento ao paciente sob ventilação mecânica, explicitando os cuidados para diminuir a ocorrência de infecção tão incidente nas unidades de terapia intensiva.
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Karen Grube Glauser¹
1 - Enfermeira pós-graduando em Terapia Intensiva pela Faculdade Facinter-Uninter, Curitiba PR.
RESUMO
Este estudo tem por objetivo demonstrar a dinâmica da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, assim como os fatores de risco associados. Utilizou-se o método de pesquisa bibliográfica de abordagem descritiva, sendo a pesquisa do tipo exploratória e dedutiva. Tidos os resultados, procurou-se abordar as ações relacionadas para sua prevenção, a fim de sistematizar as ações de enfermagem e promover um atendimento mais qualificado e livre de riscos.
Unitermos: Pneumonia associada à ventilação mecânica, enfermagem, prevenção.
Introdução
A pneumonia é uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar atingindo bronquíolos respiratórios e alvéolos, prejudicando, assim, as trocas gasosas, sendo considerada a principal causa de morte em pacientes hospitalizados. De acordo com os dados de vigilância do National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) do CDC Center for Disease Control and Prevention, a pneumonia é a segunda infecção nosocomial em termos gerais.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção hospitalar que mais comumente acomete pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). É aquela que se desenvolve após 48 horas de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica (VM), onde o paciente não estava incubado no momento. Ocorre pela falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano. Nesses pacientes, a incidência desta infecção é de 7 a 21 vezes maior do que aqueles que não necessitam do ventilador, dificultando o prognóstico dos pacientes e aumentando os índices de morbidade e letalidade. (MARTINO, 1998).
A mortalidade por esta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da conscientização da equipe de saúde quanto a sua prevenção, não somente acarretando em menores riscos aos pacientes e menores custos ao tratamento, mas também conglomerando um tratamento mais humanizado.
Objetivos
Esta pesquisa tem por objetivo investigar a partir da pesquisa bibliográfica, alguns aspectos da PAVM e informar aos profissionais a importância da sistematização das ações de enfermagem para a sua prevenção, já que apresenta um grave problema de saúde nas unidades de terapia intensiva.
Percurso Metodológico
Para realização deste estudo, utilizou-se o método de pesquisa bibliográfica de abordagem descritiva. Esse tipo de método de pesquisa, segundo Santos, 2005, consiste no exame da literatura científica, para levantamento e análise do que já se produziu sobre determinado tema em bases de dados nacionais, revistas por pesquisadores e em indexadores de produção científica (BIREME, LILACS, SCIELO).
Dos artigos selecionados, realizou-se uma leitura crítica, com necessária imparcialidade e objetividade, selecionando os de maior significância para a pesquisa.
A presente pesquisa é do tipo exploratória, no qual segundo Gil, 1996, proporciona maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses. Tem ainda como método de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um fenômeno particular.
Após análise sistematizada da literatura, procurou-se realizar um apanhado de ações de enfermagem correlacionadas com a temática necessária para a prevenção e promoção da saúde do paciente sob ventilação mecânica.
Vias aéreas superiores e aspectos fisiopatológicos das Pneumonias
As Vias Aéreas Superiores (VAS) são revestidas por uma cobertura mucosa de aproximadamente 400 m², que constitui uma importante barreira física natural aos agressores do organismo, possuindo ainda diversos outros mecanismos a fim de proteger a continuidade do sistema. (MIYAKE, 2003).
A primeira linha de defesa das VAS está na sua configuração anatômica, que leva ao bloqueio e retenção de partículas nas vibrissas, na mucosa da cavidade nasal, as tortuosidades estruturais das conchas e irregularidades do septo nasal, onde o turbilhonamento da corrente aérea propicia tal mecanismo. Seguidamente, auxiliam nesta defesa das VAS a tosse e o transporte mucociliar.
O tapete mucoso das VAS é composto basicamente por mucinas, um grupo de glicoproteínas com características de viscoelasticidade e bioquímicas. Estes mecanismos controlam os microorganismos da região com o favorecimento da flora bacteriana normal, que inibe a colonização de bactérias patogênicas, seja pela competição por nutrientes, pela produção de substâncias com efeito bacteriostático ou pela dificuldade de aderência das bactérias às células epiteliais. Dissolvidas neste tapete mucoso, existem ainda várias substâncias com ação antimicrobiana inespecíficas, como as lactoferrina, lisozima e interferon. A tosse, concomitantemente, contribui para proteger as vias aéreas dos efeitos adversos de substâncias nocivas e propicia a drenagem de secreções retidas. (MIYAKE, 2003).
A entubação endotraqueal é um dos procedimentos que reduz a eficácia destas defesas naturais nasais e pulmonares, seja por diminuir a movimentação ciliar, seja por causar uma lesão tecidual por pressão e hipoxemia do tecido. No estudo histológico, pneumonia é caracterizada pelo acúmulo de neutrófilos na região dos bronquíolos distais e alvéolos, sendo assim é coerente afirmar que pacientes entubados e criticamente doentes, têm um risco particularmente elevado de desenvolver infecção, como a pneumonia nosocomial. (MEDURI, 1993; SAFAR, CAROLINE, 1982).
Segundo Guimarães e Rocco (2006) a pneumonia nosocomial (PN) é uma infecção adquirida em ambiente hospitalar, responsável pela segunda maior causa de infecção nosocomial, sendo a primeira, infecções do trato urinário e a principal causa de morte dentre as infecções hospitalares, o que acarreta ainda em despesa hospitalar acrescida com a utilização de antibióticos e internação prolongada, além do surgimento de patógenos multirresistêntes. Sua prevalência em Unidades de Cuidados Intensivos é de 10 a 65% e sua letalidade, 13 a 55%. È valido ressaltar que para uma pneumonia ser considerada nosocomial, deve haver evidências que a doença não estava presente ou incubada no momento da admissão ao hospital. (GARNER, JARVIS, ENCORI, HUGHES, 1988; KOLLEF, 2000).
Os maiores índices de morte associam-se a pacientes com intubação orotraqueal (TOT) submetidos à ventilação mecânica (VM), com diagnóstico de PAVM, que é uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microorganismos invadindo as vias aéreas distais.
Esta (PAVM) é caracterizada por ocorrer após 48 horas da intubação endotraqueal, resultante do desequilíbrio entre a defesa do hospedeiro e a virulência do patógeno, causada por qualquer agente como fungo, vírus, parasitas ou bactérias (em sua maioria) favorecendo a persistência e invasão do trato respiratório baixo. A incidência varia de 9% a 68%, dependendo do método diagnóstico utilizado e da população estudada. A letalidade varia entre 33% e 71% e a relação entre caso e a fatalidade pode atingir até 55%. O risco de ocorrência aumenta de 1% a 3% para cada dia de permanência em ventilação mecânica. (GUIMARÃES, ROCCO, 2006; TEIXEIRA, 2004).
Estes pacientes perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traquéia, eliminando o reflexo de tosse e promovendo o acúmulo de secreções contaminadas nas VAS, facilitando a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração de secreções contaminadas para vias aéreas inferiores.
A rota primária de chegada de um microrganismo à traquéia é a aspiração de patógenos orofaríngeos ou a passagem de secreções contendo bactérias em torno do cuff (balonete) do tubo endotraqueal, o que acarreta na colonização local e na invasão tecidual quando as defesas mecânicas (epitélio ciliar e muco) e celulares (macrófagos, linfócitos e citocinas) do paciente são superadas constituindo assim o início da infecção. A IOT é o fator de risco mais importante para o surgimento da PAVM, pois pode se tornar um reservatório para a proliferação bacteriana, aumentando a aderência e sua colonização nas VAS e levando a isquemia secundária pelas altas pressões no cuff, o que reduz a atividade mucociliar e a tosse.
Há ainda outras três vias relacionadas à patogênese da PAVM: contaminação do equipamento respiratório; transmissão de uma pessoa para a outra ou profissional/paciente, e a disseminação hematogênica. Além, pode ser adquirida por meio de outros focos extra pulmonares como infecções pélvicas, feridas cirúrgicas e infecções a partir de cateteres vasculares.
Atualmente o diagnóstico da PAVM é feito por meio dos seguintes sinais sistêmicos de infecção: alterações de temperatura (temperatura axilar > 37,5ºC ou < 35ºC), taquicardia, leucocitose (acima de 10.000 mm3) com desvio à esquerda ou leucopenia (abaixo de 4.000 mm3), secreção traqueal purulenta, novo infiltrado ao raio X, progressivo ou persistente; parênquima pulmonar apresentando evidência microbiológica de infecção; e ausência de outro foco infeccioso que explicasse a síndrome infecciosa. Os métodos complementares mínimos para o diagnóstico da PAVM são: radiografia de tórax, hemocultura, oximetria de pulso ou hemogasometria, punção e microbiologia do líquido pleural, caso exista. (TEIXEIRA, et al.; 2004).
Porém, ainda não existe nenhum teste padrão ouro para diagnóstico de PAVM e nenhum método específico para a exclusão de infecção pulmonar em pacientes ventilados mecanicamente com febre e síndromes de disfunção orgânica múltiplas, fator que gera ainda grandes controvérsias na medicina. Isto pode explicar as taxas tão variáveis e conflitantes entre as pesquisas encontradas sobre o assunto, exemplificado por Kollef, 2000, o qual relata que a incidência da PAVM é de 6 a 52%, caracterizada pelo critério diagnostico de cada estudo. A não determinação de um protocolo seguro capaz de relacionar e diferenciar a pneumonia nosocomial e a associada à ventilação mecânica, acaba por resultar em diversos casos de sub-notificação. (GUIMARÃES, ROCCO, 2006).
Na maioria dos casos, a morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia inadequada. Portanto, a escolha do antibiótico correto se torna uma estratégia importante na redução da mortalidade desses pacientes. Para realizar uma antibioticoterapia adequada deve-se considerar vários fatores: além de uma simples combinação de antibióticos com as bactérias, é preciso administrar o medicamento certo na dose certa, prevenindo a ocorrência de patógenos multirresistentes, que está relacionada à dois fatores importantes - o uso prévio de antibióticos e a duração da VM. É importante usar a terapia empírica adequada o mais rápido possível, e é necessário o conhecimento de quais patógenos estão presentes na UTI de cada hospital, assim como sua sensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibióticos. (DAVID, 2000).
As PAVM que ocorrem até o quarto dia de internação hospitalar, ditas de "instalação precoce", costumam ter melhor prognóstico do que as de "instalação tardia" (a partir de cinco dias), onde os agentes etiológicos são comumente bactérias multidrogas-resistentes (MDR), impondo a necessidade de tratamento antimicrobiano de largo espectro (capaz de atuar em um grande número de bactérias, gram-positivas e gram-negativas). Contudo, segundo Patel (2002) apud Carrilho et al. (2006), as PAVM tardias são mais comuns, estando associadas ao maior risco de mortalidade e morbidade. (TEIXEIRA, 2004).
Para seu tratamento, o esquema de antibióticos deve ser agressivo, devido à gravidade do caso, fazendo-se uso de uma associação de antibióticos, principalmente em casos de VM prolongada, onde os principais agentes causadores desta infecção são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e Enterobacteriaceae. Estes se diferenciam de acordo com os pacientes em uma UTI, duração de permanência na mesma e uma precoce terapia antimicrobial. Os custos com este tratamento costumam ser elevados, estimativas indicam que nos EUA mais de 300.000 infecções respiratórias nosocomiais ocorram a cada ano e gastos aproximados de US$ 30 bilhões em cuidados hospitalares e antibioticoterapia com estes pacientes. (TOLEDO, 2009).
Segundo Chastre, Fagon (2002) apud Carrilho (2006), devido à alta mortalidade da PAVM, seu diagnóstico e tratamento devem ser precoces, o que reduz a severidade da doença e melhora seu prognóstico. Os resultados do tratamento da pneumonia devem-se à administração apropriada de antibióticos, que pode ser dificultada quando sua etiologia não é conhecida, e principalmente a sua prevenção e cuidados rotinizados.
Deve-se considerar também as afirmações de Chor, Klein, Marzochi (1990), que garantem que cerca de 30% do total das infecções são evitáveis, sendo chamadas de infecções preveníveis, relacionadas geralmente ao uso de equipamentos ou procedimentos específicos utilizados de forma errônea e/ou não asséptica.
E é nessa possibilidade de prevenção que a equipe de saúde, juntamente com a CCIH tem o principal dever de atuar, com ações corretas e sistematizadas.
Evidência dos fatores de risco associados PAVM
A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e de sua prevenção. Carrilho (1998), em sua tese de mestrado, determina que a incidência e a mortalidade da PAVM estão diretamente ligadas aos fatores:
? idade maior que 45 anos;
? desnutrição;
? tabagismo;
? etilismo;
? uso de corticoesteróides;
? presença de choque;
? antecedente de doença obstrutiva crônica;
? imunodepressão ou imunossupressão;
? queimados;
? politraumatismos;
? traqueostomia;
? uso de sonda nosoenteral (SNE) e drogas bloqueadores H2;
? uso prévio de antibiótico;
? tempo de VM superior a nove dias, entre outros.
A seleção de intervenções para um programa de prevenção da PAVM depende da avaliação individual dos pacientes, dos recursos disponíveis (materiais e humanos) e da habilidade da equipe de agir em concordância com o programa, para prevenir a ocorrência de colonização do trato aerodigestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as VAS inferiores, que são os dois fatores principais para a patogênese da PAVM.
A aspiração das bactérias primariamente da orofaringe e algumas vezes de refluxo gástrico são as rotas mais importantes da infecção. Nestes pacientes, o escoamento de bactérias ao redor do "cuff" do tubo endotraqueal, associado com trauma local e inflamação traqueal, aumenta a colonização e dificulta a eliminação das secreções do trato respiratório inferior. A colonização traqueal com bactérias e a traqueobronquite são comuns e podem ser precursores da PAVM. Como já foi citado anteriormente, a entubação endotraqueal, diminui bruscamente as defesas naturais das VAS e pulmonares do paciente. O uso de narcóticos (opiáceos e opióides), atropina e sedativos também interferem no reflexo de tosse e viscosidade do muco dificultando a mobilização das secreções. (ZEITOUN et al., 2001).
A aspiração endotraqueal é um procedimento de enfermagem que visa remover as secreções e manter as vias aéreas do paciente permeáveis. Tal procedimento deve ser realizado seguindo técnicas assépticas o que requer um exaustivo treinamento da equipe de enfermagem. Segundo Zeitoun et al. (2001), a aspiração endotraqueal é a principal rota de entrada de bactérias no trato respiratório inferior. Logo, encontramos diferentes sistemas de aspiração endotraqueal, aberto e fechado.
A técnica de aspiração pelo sistema aberto requer a desconexão do paciente do ventilador mecânico para introduzir a sonda para sucção das secreções, procedimento todo asséptico. É tida como um procedimento simples em termos de tecnologia e equipamentos utilizados devendo ser sempre realizada por duas pessoas devidamente paramentadas com os equipamentos de proteção individual (máscara, óculos de proteção, luvas de procedimento (pelo auxiliar) e luvas estéril (pelo executante), sendo que o tempo de sucção não deve ultrapassar 15 segundos pelo risco de lesão tecidual e hipóxia. Na presença de secreção espessa, pode ser instilado, no máximo, 3 ml de água destilada em todo o procedimento e o paciente deve ser hiperoxigenado com FiO2 100% para minimizar a hipóxia. (SAMPAIO, 1998).
Já a técnica de aspiração pelo sistema fechado é executada por uma pessoa. Não há necessidade de paramentação uma vez que o circuito é fechado e o dispositivo é introduzido até coincidir a graduação da sonda àquela correspondente ao tubo endotraqueal. A válvula de sucção é acionada e a sonda é retirada lentamente não ultrapassando um total de 15 segundos do total do tempo de sucção. Na presença de secreção espessa pode ser instilado água destilada e no final do procedimento o cateter deve ser irrigado com a mesma água para mantê-lo limpo. A hiperoxigenação é realizada somente nos pacientes no modo de ventilação assistida/controlada, não sendo necessária no modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada. Este sistema envolve o uso de um cateter de múltiplo uso, que fica conectado entre o tubo endotraqueal e o circuito do ventilador mecânico, eliminando o risco associado com a desconexão do paciente de ventilador mecânico para realizar a sucção. Outras vantagens comprovadas deste sistema incluem: manutenção dos parâmetros cardiovasculares, proteção da equipe, prontidão para a sucção e redução do custo com o procedimento, pois utiliza um cateter a cada 24 horas e dispensa o uso de luvas. Ainda através deste sistema evita-se a contaminação cruzada entre os pacientes e a contaminação do trato respiratório inferior com microorganismos ambientais, desde que o cateter seja irrigado com solução salina após cada aspiração. (GROSSI, SANTOS, 1994).
Ponderando sobre os benefícios propostos pelo sistema fechado, acredita-se que este é impreterivelmente melhor que o sistema aberto. Porém, um estudo realizado em 1999, buscou avaliar a supremacia de um sistema sobre o outro em uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Geral da cidade de São Paulo. Foram comparados 20 pacientes que necessitavam de ventilação mecânica por mais de 48 horas. Dividiu-se os pacientes em dois grupos, onde 12 pacientes foram aspirados pelo sistema aberto e 8 paciente aspirados pelo sistema fechado. Não foram encontradas diferenças significantes quanto às porcentagens do desenvolvimento de PAVM em ambos os grupos, quanto à incidência de PAVM em relação ao tempo de permanência em VM e quanto aos microorganismos responsáveis pela pneumonia. Porém, o custo do paciente aspirado com o sistema fechado é maior comparando-se com o sistema aberto de sucção. (ZEITOUN et al., 2001)
A transmissão cruzada de microorganismos é outro importante fator de contaminação, podendo ocorrer através de mãos contaminadas da equipe de saúde que manipula os dispositivos invasivos. Sendo assim, aumentar a consciência da equipe quanto à higiene das mãos é uma das principais medidas para a prevenção da PAVM. De acordo com Bolick (2000) apud Pavão (2006), alguns estudos calculam que 30% das infecções hospitalares poderiam ser evitadas se os profissionais de saúde lavassem cuidadosamente as mãos antes e depois de entrarem em contato com líquidos corporais e realizassem os procedimentos de maneira correta.
Pacientes de UTI apresentam higiene bucal deficiente e maior colonização do biofilme bucal por patógenos respiratórios. Sendo que a quantidade e a complexidade aumentam com o tempo de internação. Estes dados levam a sugerir que a colonização do biofilme bucal por patógenos, em especial os respiratórios, pode ser uma fonte específica de infecção nosocomial importante em UTI, uma vez que as bactérias presentes na boca podem ser aspiradas e causar pneumonias de aspiração. Os micro-organismos podem contaminar o trato respiratório inferior através de quatro possíveis vias: 1) aspiração do conteúdo da orofaringe; 2) inalação de aerossóis infectados; 3) disseminação da infecção através de áreas contíguas; 4) disseminação hematogênica através de áreas infecciosas extrapulmonares (p. ex.: infecção do trato gastrintestinal). Assim, pode-se discorrer que o biofilme bucal com higiene deficiente, resultaria em alta concentração de patógenos na saliva, que poderiam ser aspirados para o pulmão em grandes quantidades, deteriorando as defesas naturais. Também, através de condições específicas, o biofilme bucal poderia abrigar colônias de patógenos pulmonares e promover seu crescimento. Por fim, as bactérias presentes no biofilme bucal poderiam facilitar a colonização das vias aéreas superiores por patógenos pulmonares.
Ainda, com freqüência, os pacientes de terapia intensiva, permanecem com a boca aberta, devido à intubação traqueal, permitindo a desidratação da mucosa oral, diminuições do fluxo salivar e aumento da saburra ou biofilme lingual (matriz orgânica estagnada) no dorso da língua, o que favorece a produção de componentes voláteis de enxofre (de odor desagradável) e colonização bacteriana. É perceptível então a importância da completa limpeza nos tecidos da cavidade bucal, incluindo: dentes, gengivas e língua; por meio da escovação, removendo restos alimentares e placa bacteriana, com o intuito de promover um ambiente bucal "imune" às afecções orais, finalizando a redução das infecções, sendo este, um alto fator de risco para as PAVM. (TOLEDO, 2009).
Encontrou-se certa discrepância no quesito antibioticoprofilaxia nas literaturas analisadas. Alguns autores como Chaster, Fagon (2002) apud Carrilho (2006), acreditam ser prudente o uso de protocolos particulares, que cada hospital deve possuir pela sua Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), pois seu uso prévio demonstrou ser fator protetor na ocorrência da PAVM, porém, é sabido que este efeito desaparece após duas semanas. Apesar disso, o uso prolongado favorece a seleção de cepas, a colonização e a superinfecção, aumentando o risco de infecção sob microorganismos multiresistentes, como demonstra o trabalho de Rodrigues (2009), no qual o uso prévio de antibióticos resultou em fator de risco a pneumonia, sendo que a mediana do tempo de VM foi de 10 dias. Comprovando ainda tal fato, Trouillet et al. (1998) apud Kollef (2008), demonstrou em um estudo que a duração da ventilação mecânica superior a sete dias e o uso prévio de antibióticos, particularmente de largo-espectro (por exemplo, cefalosporinas de terceira geração, fluorquinolonas ou imipenem) são fatores independentemente associados à presença de microorganismos multiresistentes, como as Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter calcoaceticus; assim como seu uso empírico esta associado diretamente a um pior prognostico. (VILELA, ¬¬¬_____).
Outro fator de grande repercussão é a utilização da nosoenteral (SNE) como fator de risco e desencadeador de PAVM. É comum que na maioria, se não em todos os pacientes submetidos à ventilação mecânica, estar presente a SNE com o objetivo de suporte nutricional, prevenção de distensão abdominal e drenagem de secreções gástrica e enteral. Entretanto, a SNE favorece a colonização da orofaringe, o refluxo gastroesofágico e o risco de aspiração, devido a elevação do pH gástrico, principalmente quando associada a drogas bloqueadoras do H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina), também ao comum uso na UTI. O desenvolvimento da pneumonia não esta somente associada com a presença da SNE, mas também com o calibre do dispositivo, a infusão de dietas e a posição do paciente no leito. (CARRILHO, 2006).
Medida que pode ser adotada para a redução da PAVM é a correta limpeza e esterilização dos aparelhos usados na terapia respiratória como máscaras, ambus, fixadores cefálicos, ventilômetros, manovacuômetros, incentivadores respiratórios e outros, conforme os protocolos da desinfecção e esterialização das CCIH de cada instituição; assim como a correta e asséptica conexão dos circuitos do ventilador, já que estes representam um meio direto de contaminação ao paciente. Além disso, deve-se trocar o circuito de ventilação apenas para novos pacientes ou quando estes estiverem sujos, evitando assim sua manipulação desnecessária e possível contaminação. Comprovando tal afirmação, Lorente, Lecuona e Galvan (2004) apud Lima, Pace, Medeiros e Virgínio (____), em uma pesquisa realizada para analisar a eficácia da troca de circuitos do ventilador mecânico, a fim de reduzir a taxa de PAVM quando usado um trocador de calor e umidade (HME), observou-se que não houve diferença significativa entre o grupo que recebeu VM com troca de circuito a cada 48 horas e o outro sem troca de circuito, com relação à taxa de pneumonia, incidência de pneumonia exógena e a distribuição dos microorganismos causadores da pneumonia, representando um custo desnecessário. Logo, pode-se concluir que a manipulação desnecessária do circuito acarreta um maior risco de contaminação que propriamente a permanência por maior tempo do circuito.
Por fim, em uma pesquisa realizada em 2001, com duração de 3 anos, englobando 105 pacientes, realizada em uma unidade de terapia intensiva de 12 leitos, buscou implementar um protocolo de profilaxia, fundamentada no tripé: posição semi-recumbente no leito (45° ou mais, se não houver contra-indicação), aspiração com técnica asséptica e intubação endotraqueal com técnica e paramentação padronizados. Resultou então em uma diminuição de incidência intensa em amplitude após a implementação do protocolo, porém não encontrou-se diferença significativa na mortalidade. Concluiu-se que a amostra era insuficiente para atingir poder estatístico suficiente para conclusões definitivas acerca do prognostico. (NETO, 2006).
Na grande maioria das literaturas analisadas, suas conclusões sugerem a elaboração de um protocolo de assistência ao paciente sob ventilação mecânica, pois visto depois de tantos fatores de risco, a melhor e mais eficiente ação para a redução de sua incidência está na sua prevenção.
Sistematização de ações na Prevenção das PAVM
Diante do exposto, procurou-se realizar um apanhado de ações úteis a assistência de enfermagem, as quais muitas vezes não são valorizadas pela equipe de enfermagem/saúde. A prevenção, por meio de ações sistematizadas e corriqueiras, deve fazer parte de estratégias de manejo da PAVM.
As medidas de prevenção visam impedir a chegada de patógenos ao trato respiratório inferior, para que se impeça que o gatilho da patogênese seja disparado. Estas medidas incluem estratégias gerais de prevenção às infecções relacionadas à assistência de saúde e estratégias específicas para a prevenção da PAVM, sendo elas:
Ações de Enfermagem Justificativas
Lavagem das mãos e uso do álcool 70%, anterior e posteriormente aos procedimentos com o paciente; Redução significativa da infecção cruzada
Fixar adequadamente o tubo orotraqueal; Redução do risco de extubação
Manter a pressão do balonete do tubo orotraqueal de 20-35 mmHg; Reduz o risco local de aspiração orofaríngea e a possibilidade de extubação
Aspirar, impreterivelmente, na forma asséptica, as secreções subglóticas, somente quando necessário, utilizando a sequência: tubo, nariz e boca; Impedir o acúmulo de secreções e a reinfecção das VAS
Elevar da cabeceira do leito do paciente em 30° a 45°, quando não houver contra-indicações, especialmente quando em nutrição enteral; Diminuir o risco de broncoaspiração
Realizar Higiene Oral três vezes ao dia Prevenir a ocorrência de colonização do trato aerodigestivo e a broncoaspiração de bactérias orais ao sistema respiratório
Avaliar nível de consciência do paciente Extubar o paciente assim que possível, pois o tempo de ventilação esta diretamente associada à ocorrência de PSVM. Além, pacientes agitados correm o risco de se extubarem, necessitando de maior atenção
Controlar rigorosamente a glicemia A hiperglicemia está associada à maior incidência de sepse, a insuficiência renal grave e ao maior tempo de ventilação mecânica e internação em UTI
Controle hidroeletrolítico rigoroso O correto controle hidroeletrolítico proporciona a liquefazer o muco, bem como promove a expectoração e repõe as perdas hídricas decorrentes de febre, sudorese, desidratação e dispnéia.
Notificar quanto ao aparecimento de escarro purulento ou mudança da característica do escarro já existente Identificar o quanto antes uma possível infecção e avaliar continuamente seu prognostico
Avaliar sistematicamente os sinais vitais, a oximetria e a gasometria arterial/ SaO2 Monitorar cuidadosamente a evolução do paciente, de modo a detectar sinais e sintomas sugestivos de infecção, como hipertermia, taquicardia, dispnéia, etc.
Administração medicamentosa no horário estipulado. 3C: medicação certa, doce certa e horário certo. Reduzir a possibilidade de aquisição de resistência farmacológica e microbiana
Realizar exame físico completo no paciente (exclusivo enfermeiro). Avaliar sua evolução e firmar o processo de enfermagem (SAE). Prestar maior atenção a percussão com macicez/submacicez e ausculta com creptação ou broncofonia aumentada
Solicitar cultura de secreções quando necessário (exclusivo enfermeiro ou enfermeiro da CCIH) Identificar microbiologicamente o quanto antes uma infecção, assim como seu antibiograma, para empregar a terapêutica eficaz em menor tempo
Realizar isolamento do paciente em casos de suspeita de infecção grave e/ou resistente e em casos confirmados (exclusivo enfermeiro) Evitar a disseminação do microorganismo no setor e possíveis surtos
Promover mudança de decúbito de duas em duas horas Promover a aeração plena dos pulmões, melhorar a depuração das secreções, bem como reduzir o risco de atelectasia e o agravamento da pneumonia
Vacinar contra infecção pneumocócica pacientes de risco (idosos; imunodeprimidos; imunossupremidos; pneumopatas crônicos; crianças menores de um ano de idade, nascidas pré termas; primordialmente) Ativação imunidade humoral
Realizar esterilização de alto grau nos equipamentos respiratórios, conforme protocolos da central de materiais e CCIH Redução da infecção por agentes exógenos
Trocar o circuito de ventilação apenas para novos pacientes ou quando este estiver sujo Evitar manipulação desnecessária
Realizar exames microbiológicos periodicamente no setor A fim de se conhecer a microbiota da unidade.
Percebemos que diversas das ações citadas são comuns nas Unidades de Terapia Intensiva, porém, muitas vezes executadas sem a percepção de sua importância ou de maneira erronia e sem a assepsia indispensável. A fim de solucionar este ponto, destacamos a importância da educação em saúde da equipe quanto às medidas preventivas, enfatizando a enfermagem, pois de nada adianta existir estratégias pré-definidas se a equipe de saúde não as pratica de forma ordenada e rotineira, visto ainda que no serviço de controle da infecção é necessário a participação coletiva. A adesão dos trabalhadores às medidas de prevenção e controle das infecções está na dependência de um processo de formação constante (permanente), a fim de estabelecer um atendimento crítico/reflexivo, humanizado e consciente em suas práticas diárias. (AZAMBUJA, 2004).
Segundo Ribeiro, Motta (2005) apud De Castro Dias (2007), a Educação em Saúde tem como objeto a mudança no processo de trabalho, norteado tanto para o acesso aos serviços de saúde e melhoria da qualidade dos mesmos, bem como a eqüidade do cuidado. Conseqüentemente o desafio desta educação é estimular o desenvolvimento da consciência nos profissionais sobre o contexto, pela responsabilidade no processo permanente de capacitação.
Programas de educação básica têm reconhecido que a ocorrência de PAVM pode ser reduzida em 50% ou mais usando várias intervenções para prevenir a colonização do trato respiratório inferior. Logo, a prevenção deve fazer parte de estratégias de manejo da PAVM. (CARRILHO, 1998)
Segundo Lima e seus colaboradores, deveria ser dada mais atenção para estratégias que definam pacientes de risco para a PAVM, onde estes possam ser tratados em um curto tempo e com terapia única. A mortalidade desta patologia pode ser reduzida pela identificação dos fatores de risco e da prevenção.
Considerando que há infecções preveníveis e estas dependem ao trabalho intermitente da equipe de enfermagem, pode-se concluir portanto, que há necessidade crescente e permanente de "reciclar os conhecimentos", assim como admitir novos por parte de todos os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, no cuidado do paciente. Não há outra maneira de mudar hábitos arcaicos, repassados reflexamente de geração em geração de profissionais de maneira acrítica, sem conhecimento teórico, científico e prático, cabendo então, ao enfermeiro o papel de educador e conscientizador do cuidado.
Considerações Finais
Durante a pesquisa percebeu-se que a maioria dos estudos relatados na literatura avaliando a prevenção e a incidência de PAVM, considerou o efeito de apenas uma intervenção em reduzir a incidência dessa infecção. O que se propôs no presente estudo foi uma abordagem multinível, agrupando muitas das principais medidas de prevenção simples e de baixíssimo custo, até então não padronizadas sistematicamente.
O objetivo final deste estudo é instigar mudanças na atuação e postura dos profissionais de saúde, promovendo uma assistência integral, a fim de se criar um atendimento mais humanizado e de melhor qualidade ao paciente sob ventilação mecânica. Para isto, é necessário que todos os profissionais operem em concordância, adotando medidas de prevenção da PAVM metodicamente.
O enfermeiro enquanto integrante e líder da equipe assistencial deve instituir medidas de educação permanente e treinamento como forma de associar a teoria à prática. A autora desta pesquisa sugere como solução potencial a criação de protocolos de atendimento ao paciente sob ventilação mecânica, explicitando os cuidados para diminuir a ocorrência de infecção tão incidente nas unidades de terapia intensiva.
Referências
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