PÉ DIABÉTICO: Protagonismo da Enfermeira no Cuidar

DIABETIC FOOT: Protagonists of Nursing Care

PÉ DIABÉTICO: Protagonismo da Enfermeira no Cuidar

Sâmara Pires Rodrigues, Ana Paula Alves de Asevedo, Emilianny Ferreira Alves, Lorane Rocha Silva¹, Xisto Sena Passos², Vanessa Bueno de Morais Santos³.

Alunas do curso de enfermagem do campus Goiânia Flamboyant¹, Professor Doutor em Medicina Tropical do Curso de Enfermagem do Campus Goiânia Flamboyant², Professora Especialista em Saúde Pública, Mestranda em Atenção à Saúde, Professora e Coordenadora Auxiliar do curso de enfermagem, campus Flamboyant³.

Endereço do autor para correspondência: Vanessa Bueno de Morais Santos; Rua Castro Alves Qd.20, Lt.20, Vila Jardim Vitória, Goiânia – GO. CEP: 74865-040 (62) 8490-6833, E-mail: [email protected]

Área temática: Saúde Pública

 

 

 

 

Declaração de inexistência de conflitos de interesse: Declaramos que não existem conflitos de interesse pelos autores na publicação deste artigo.

 

 

 

 

 

 

Resumo

A Diabetes Mellitus é uma deficiência na ação e/ou produção da insulina. Dentre suas principais complicações destaca-se o pé diabético que está relacionado à perda total ou parcial da sensibilidade e a imunodeficiência que favorece o aparecimento de infecções nos membros inferiores que, se não tratados adequadamente, podem levar a amputações. Diante desta problemática evidencia-se a relevância da atuação da enfermeira na assistência ao diabético. O presente estudo possui como objetivo descrever as complicações relacionadas ao pé diabético, bem como a atuação da enfermeira na avaliação, prevenção e cuidado do pé diabético. Trata-se de uma revisão bibliográfica através de levantamento de dados encontrados em artigos nos últimos 10 anos. As complicações mais importantes do pé diabético são: perda da sensibilidade que favorecem a formação de úlceras neuropáticas, podendo culminar em uma amputação e elevados gastos financeiros com internações hospitalares. Estudos mostram que, as taxas de amputação reduzem em torno de 43 a 85% quando ocorre uma abordagem multidisciplinar com ações de prevenção. A enfermeira é a protagonista norteadora das ações preventivas e educativas no processo de cuidado a indivíduos portadores de pé diabéticos e sua família. Concluímos que o acompanhamento e cuidado dos pés de indivíduos com diabetes é complexo, no entanto a enfermeira necessita observar o seu papel como educadora, repensar suas práticas e formação acadêmica, para desenvolver com mais propriedade as ações em saúde que promovam a construção do conhecimento, exigindo uma colaboração mútua entre as equipes de saúde, paciente e seus familiares.

Descritores: Pé diabético; Diabetes mellitus; Amputação

Abstract    

Diabetes Mellitus has a deficiency in production of insulin and/or its action. Among its major complications the diabetic foot is related to total or partial loss of sensitivity also immune deficiency that favors the appearance of infections in the lower extremities, which if not treated properly can lead to amputations. Faced with this problem, highlights the relevance of nurse’s practice in assisting the diabetic. This study has aimed to describe the complications related to diabetic foot, as well as the role of nursing assessments, prevention and diabetic foot care. It is reviews biography data that research articles over the past 10 years. Complications most important are: the loss of sensation that favor the formation of neuropathic ulcers and result in an amputation. . Studies show that the rates of amputation reduce around 43-85% when a multidisciplinary approach with prevention actions occurs. The nurse is the guiding star to prevent and educate individuals with diabetic foot and their families. We conclude that monitoring foot care individuals with diabetes is complicated, however the nurses need to observe their role as an educator, rethink their practices and academic training to develop more ownership health actions that promotes the construction of knowledge, requiring close collaboration with health care teams, patients and their families. 

 

Keywords: Diabetic foot; Diabetes mellitus; amputation

Introdução

A Diabetes Mellitus é uma alteração metabólica crônica e complexa evidenciada pelo comprometimento do metabolismo da glicose, hidratos de carbono, lipídios e proteínas associada a uma variedade de complicações em órgãos essenciais para manutenção da vida ⁽¹⁾. A quantidade de insulina que chega à corrente sanguínea do diabético é menor que a glicemia corrente, o que dificulta que a glicose seja levada até as células para a sua utilização como fonte de energia ⁽²⁾.

Por ser uma doença crônica que não apresenta cura, mas apenas tratamento é essencial que o diagnóstico seja realizado precocemente, prevenindo o surgimento de complicações muitas vezes mutilantes ⁽³⁾.

Conforme dados da OMS, com cerca de 10 milhões de diabéticos, o Brasil é o 6° país do mundo em número de pessoas com diabetes ⁽⁴⁾. Sendo um importante e crescente problema de saúde pública para todos os países, independentemente de seu grau de desenvolvimento ⁽⁵⁾. Dentre suas principais complicações destaca-se o pé diabético.

O pé diabético representa uma das mais incapacitantes complicações crônica da diabetes, advinda do mau controle da doença evidenciada por uma tríade: insuficiência vascular periférica, anormalidades neurológicas e a imunodeficiência, que favorecem o aparecimento de infecções, ulcerações e gangrena nos membros inferiores ⁽⁶⁾.

Os elementos predisponentes ao desenvolvimento do pé diabético são multifatoriais, podendo incluir características relacionadas à úlcera, ao paciente, educação terapêutica deficiente, descontrole metabólico, obesidade, idade, tipo e tempo do diagnóstico do diabetes mellitus, sexo, tabagismo, alcoolismo, hipertensão arterial, dificuldade de acesso ao sistema de saúde, falta de bons hábitos higiênicos no cuidado com os pés, neuropatia com diminuição da sensibilidade e deformidades, calosidades, uso de calçados inadequados e fatores externos, práticas dos profissionais envolvidos no cuidado e/ou aspectos da organização dos serviços de saúde⁽⁷⁾.

Neste contexto, o pé diabético causa um importante sofrimento, mudanças no estilo e qualidade de vida do indivíduo, impedindo suas funções normais e em alguns casos, levando à amputação e resultados extremos, como por exemplo, os significantes aumentos no sistema previdenciário por aposentadoria precoce, perda da capacidade laboral em faixa etária produtiva, altos custos hospitalares para tratamento e reabilitação, aumento de comorbidade, mortalidade e risco elevado para o surgimento de uma nova úlcera ⁽⁷⁾.

Com o objetivo de reestruturar o atendimento aos portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, foi elaborado pelo Ministério da Saúde em 2001 o programa Hiperdia que visa proporcionar um atendimento resolutivo e de qualidade, com responsabilidades mútuas, na rede pública de serviços de saúde. Desta forma, ressaltamos a relevância da atuação da enfermeira na implementação deste programa e na assistência ao diabético identificando características dos pacientes diabéticos submetidos à amputação, questionando, no entanto, a relação entre o tipo de tratamento, fatores de risco, tempo de internação e diagnóstico precoce.

Este trabalho teve como finalidade evidenciar o pé diabético e suas complicações e descrever o protagonismo da enfermeira na prevenção e no cuidado do pé diabético.

Revisão da Literatura

Consequências decorrentes do Pé Diabético

Diabetes Mellitus é considerado um sério problema de saúde, tanto devido ao número de pessoas afetadas quanto as suas complicações multifacetadas. Suas complicações crônicas incluem retinopatia, com perda potencial da visão, nefropatia levando à falência renal, neuropatia periférica que predispõe a lesões que terão cicatrização mais lenta em decorrência de alterações na vascularização periférica e alterações metabólicas que são causadas pela doença, podendo chegar a amputações. O indivíduo diabético apresenta maior propensão a desenvolver úlceras nas extremidades, especialmente nos pé ⁽⁸⁾.

Denomina-se Pé Diabético as diversas alterações e complicações ocorridas, isoladamente ou em conjunto, nos pés e nos membros inferiores dos diabéticos na fase crônica da doença⁽⁸⁾. As lesões do pé diabético resultam da combinação de dois ou mais fatores de risco, tais como características sócio-econômico-culturais, genéticas, duração da doença, falta de acesso ao serviço de saúde e hábitos de vida deletérios à saúde que atuam simultaneamente e podem ser desencadeadas tanto por traumas intrínsecos como extrínsecos ^(9,10).

Segundo Gomes LF⁽¹¹⁾, a neuropatia periférica diabética faz com que o indivíduo fique mais susceptível a pequenos traumas podendo levar ao surgimento de úlceras e assim evoluindo para amputação caso não seja tratado adequadamente.

As úlceras do pé diabético localizam-se frequentemente nos dedos, nas faces laterais de zonas de compressão interdigital e nos bordos laterais do pé. Como qualquer tipo de úlcera, as que ocorrem no pé diabético serão colonizadas pelas bactérias que colonizam a pele ⁽⁷⁾. A sequência típica de eventos no desenvolvimento de uma úlcera diabética no pé inicia com um dano pequeno aos tecidos moles e a formação de uma fissura entre os dedos ou em uma área de pele seca, ou então, a formação de um calo ⁽³⁾.

Devido à ausência de dor, a úlcera pode passar despercebida e não cicatrizar devido à diminuição da capacidade do oxigênio, nutrientes e antibióticos de alcançar o tecido lesionado podendo apresentar perda tecidual ou gangrena como primeiro sinal severo da doença vascular periférica ⁽¹²⁾.

As amputações nas pessoas diabéticas são geralmente precedidas de úlceras, relacionado às lesões cutâneas, as quais se estendem até a derme, podendo atingir tecidos mais profundos como músculos e ossos ⁽¹²⁾. Os dados estatísticos apontam que 85% dos indivíduos com ulcerações sofrem amputações. A amputação de MMII causa um alto índice de incapacidade funcional, perda da qualidade de vida, além de significantes custos e risco elevado para reulceração. Porém devemos considerar como o início de uma nova etapa, pois se por um lado houve a perda de um membro, de outro afastou-se o perigo, futuramente da perda da vida⁽¹⁰⁾.

Identifica-se ainda como uma complicação do pé diabético, os elevados gastos financeiros com internações hospitalares, que muitas vezes são prolongadas. Além disso, há a necessidade de reabilitação e de cuidados domiciliares, e ainda, gastos com assistência social e também alguns custos indiretos, como o afastamento do trabalho e emocionais quando há perda do pé ou da perna⁽⁵⁾.

Conhecimento das pessoas diabéticas acerca dos cuidados com os pés

O modo como cada pessoa cuida de sua saúde não é universal, pois cada indivíduo expressa as condições de vida e as estratégias de que dispõe para manter seu bem estar, que vão desde a interpretação do saber científico, até as práticas empíricas de saúde ⁽¹³⁾.

A literatura mostra que há um déficit significativo de conhecimento e de habilidade de 50 a 80% dos indivíduos acometidos pela Diabetes Mellitus. Os indivíduos diabéticos tem dificuldade para compreender as consequências e complicações da não aderência ao tratamento. Isso mostra que os indivíduos possuem barreiras e limitações como baixo nível de escolaridade e de cognição além de uma orientação ineficiente pelos profissionais de saúde ⁽¹⁴⁾. A mudança no estilo de vida e nas atitudes necessárias ao tratamento e controle do Diabetes Mellitus, por vezes, é lenta e gradual.

Segundo Laurindo MC ⁽¹⁵⁾, a falta de conhecimento por parte do indivíduo acerca da doença e principalmente dos cuidados com os pés constituem um importante fator de risco para desencadear as úlceras nos pés, pois os mesmos não realizam o tratamento da doença ou realiza de forma errônea tais como uso de calçado inapropriado, andar descalço, meias, corte de unhas inadequadas e higiene insatisfatória. Convém ressaltar que o sucesso terapêutico depende das orientações fornecidas aos indivíduos no momento do diagnóstico, pois são consideradas como ponto de partida para qualquer tratamento.

A utilização de instrumentos que avaliam o conhecimento de pessoas com Diabetes Mellitus tem-se constituído uma das funções essenciais da enfermeira em toda a rede de cuidados progressivos à saúde, pois permitem subsidiar o planejamento de ações educativas, promover a discussão sobre o tema e contribuir com o cuidado oferecido às pessoas com Diabetes Mellitus, por meio da prevenção das úlceras nos pés e redirecionando as estratégias de forma a atender as reais necessidades do indivíduo⁽⁷⁾.

Prevenção de agravos e cuidados de enfermagem ao portador de Pé Diabético

O termo “prevenir” tem o significado de “preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize” (Ferreira, 1986). A prevenção em saúde exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de torna improvável o progresso posterior da doença (Leavell & Clarck, 1976)⁽¹⁶⁾.

A prevenção das complicações do pé diabético é a forma mais eficaz, simples e de baixo custo, que traz grandes benefícios. Há relatos que, as taxas de amputação reduzem em torno de 43 a 85% quando ocorre uma abordagem multidisciplinar com ações de prevenção, terapia educacional e tratamento multifatorial das úlceras nos pés ⁽¹⁷⁾.

Tendo em vista evitar complicações que podem levar a amputação ao portador de pé diabético, evidenciam-se os cuidados preventivos que devem ser orientados pela enfermeira, tais como: inspeção diária e higiene dos pés com água morna e sabonete neutro, evitando deixa-los em imersão, com orientação de enxugá-lo cuidadosamente; remoção de pequenas calosidades com lixa de papel ou pedra pomes; corte de unhas retas, não muito rentes; uso de creme ou óleo hidratante; uso de calçados apropriados que propiciem conforto aos dedos, reduzindo a pressão nos pés, devendo o forro permitir a evaporação do suor ^(18,13).

Mediante a avaliação clínica, a qual inclui a anamnese e exame físico acompanhado pelos testes de sensibilidade protetora, a enfermeira tem a capacidade de diagnosticar os problemas existentes, planejar as ações, traçar um plano de cuidado terapêutico para cada indivíduo diabético de forma holística e orientações pertinentes quanto à inspeção diária dos pés, estando atento para qualquer rubor, bolhas, fissuras, calor ou ulcerações⁽¹⁸⁾.

Conforme Dantas DV⁽¹²⁾ todas as orientações descritas acima são eficazes nos cuidados com os pés visando à prevenção de complicação com o pé diabético. Soma-se a isso a importância da inserção da família no processo educativo, ajudando na promoção do autocuidado, adesão ao tratamento como também na formação de vínculos com a equipe interdisciplinar.

Discussão

Conforme afirma Santos AG⁽³⁾, a diabetes mellitus é uma patologia autoimune que não tem cura, apenas tratamento por isso deve ser enfrentado como muita seriedade, visto que a mesma pode causar sérias consequências, sendo uma das mais relevantes, o pé diabético. Responsável pelo grande número de internações, impacto sócio econômico, ocasionando um período de internação mais demorado, exigindo cuidados específicos além de aumentar o número de consultas ambulatoriais.

De acordo com Santos AG⁽³⁾ e Santos ICRV⁽¹⁹⁾, a lesão caracteriza-se por úlceras invasivas e infectadas que se não tratadas evoluem gravemente podendo levar a amputação de um membro. Dessa forma, qualquer lesão nos pés como calosidade, uma fissura no calcanhar, uma micose interdigital deve ser encarada como fator desencadeador da perda do membro ou da vida.

Esse também é o entendimento de Araújo MM⁽⁵⁾, ao considerar em sua pesquisa que a presença de fissuras, ressecamento e micose entre os investigados foi significante e analisando demais estudos percebeu também que outros autores detectaram que 52% dos pesquisados tinham rachaduras/fissuras e 93% pele ressecada, o que pode ocasionar soluções de continuidade e infecções secundárias devido à falta de vitalidade da pele.

Dados estatísticos apontam que cerca de 50 mil pessoas são amputadas a cada ano no Brasil⁽¹⁹⁾. Conforme Tavares DMS⁽⁷⁾, a predominância de amputação em pé diabético associa-se às seguintes variáveis: educação terapêutica deficiente, descontrole metabólico, falta de bons hábitos higiênicos no cuidado com os pés, práticas dos profissionais envolvidos no cuidado e/ou aspectos da organização dos serviços de saúde.

Essa observação vai de encontro com o entendimento de Hirota CMO⁽²⁾, ao considerar que as úlceras nos pés são precedidas em aproximadamente 85% de todas as amputações diabéticas. Devido à falta de conhecimento a respeito da gravidade da doença, o indivíduo demora procurar tratamento da doença colocando-se em condição de risco.

O indivíduo diabético tem dificuldade para compreender as consequências da não aderência ao tratamento. Conforme Pereira PF⁽¹⁴⁾, afirma  os indivíduos possuem barreiras e limitações como baixo nível de escolaridade e cognição além de uma orientação ineficiente pelos profissionais de saúde.

De acordo com a pesquisa realizada por Laurindo MC⁽¹⁵⁾, sobre a escolaridade dos indivíduos diabéticos revelou que 48% tinham ensino fundamental incompleto, 19% analfabetos, 13% ensino médio incompleto, 10% ensino fundamental, 7% ensino médio e 3% estudantes apontando ser esta variável dificultadora no processo de ensino e aprendizagem. As pessoas que não tiveram acesso à educação possuem maior risco de desenvolverem as complicações em membros inferiores.

Segundo Amaral AS⁽²⁰⁾, a pouca escolaridade tem sido encontrada em outros trabalhos realizados em serviços de saúde como o realizado em município do interior do estado de São Paulo em que 87% dos indivíduos com diabetes tinham o ensino fundamental incompleto e o da cidade de Rio Branco, (Acre) em que 40,4% eram analfabetos. A baixa escolaridade entre indivíduos com diabetes mellitus constitui fator agravante para o desencadeamento de complicações crônicas, devido ao possível acesso limitado as informações, pouca habilidade com a leitura e a compreensão para o autocuidado.

Quando se aborda a falta de conhecimento dos indivíduos diabéticos Laurindo MC⁽¹⁵⁾, defende que as informações sejam realizadas de maneira simples, valorizando os diabéticos e respeitando suas limitações, dessa forma é importante que as ações educativas envolvam os indivíduos para que sejam sujeitos de sua própria mudança. No entanto, o fato do indivíduo não ter conhecimento das consequências da doença, não cuidar bem da lesão e só se preocupar com a mesma quando esta já está em um estágio avançado e, em muitas vezes, acompanhada de uma infecção secundária, faz com que o tratamento seja bem mais complexo.

Segundo Reis G⁽¹⁰⁾, o indivíduo portador de pé diabético necessita de cuidados e principalmente de orientações. O que vai de encontro com as ideias de Araújo MM⁽⁵⁾, quando o mesmo expõe que ações preventivas como a anamnese e o exame dos pés são condutas simples e primordiais para garantir que um percentual menor de diabéticos tenham seus pés ressecados, ulcerados e até mesmo amputados, cada profissional deve fazer sua parte.

Esse também é o entendimento de Santos ICRV⁽¹⁹⁾, ao considerar que a prevenção das úlceras diabéticas pode ser alcançada na atenção básica primária através de uma breve história clínica e triagem. Essas medidas simples e custo-efetivas ajudam a estratificar os indivíduos baseados no risco e a determinar o tipo de intervenção necessário e oportuno.

Conforme abordagem de Audi ⁽²¹⁾, a enfermeira foi a profissional mais citada como agente do processo de educação e saúde, fato que evidencia a importância desta profissional na prevenção do pé diabético. Autores consideram que a enfermeira tem contato mais próximo e regular com o indivíduo, empenhando-se no processo de aprendizagem e ressaltam a importância da inclusão dos integrantes da família no processo educativo.

De acordo com Santos GILSM⁽²²⁾, é perceptível, através do número de publicações no que diz respeito à prevenção do pé diabético, que a enfermeira é a protagonista norteadora das ações educativas, portanto a enfermagem precisa-se se reconhecer enquanto ciência e a enfermeira entender seu papel de líder e educadora, com o objetivo de fomentar o crescimento científico e atualização dos profissionais. Assim, o conhecimento, a conscientização e a colaboração tanto do indivíduo quanto da sua família e da enfermeira é essencial para o sucesso da prevenção de ulceração e de consequências do pé diabético.

Conclusão

Diante do que foi exposto, percebe-se a dificuldade na conscientização do indivíduo em relação aos cuidados com o pé diabético e a falta na adesão ao tratamento, pois envolve uma série de mudanças nos hábitos de vida do indivíduo. Ressaltando que o cuidado ao indivíduo com pé diabético deve ser realizado de forma holística, preservando as características socioeconômicas de cada indivíduo, além de seus princípios e conhecimentos.

A melhor maneira de evitar agravos ao portador de pé diabético é, realmente, a prevenção, cabendo às enfermeiras a importante função de educar e conscientizar sobre os cuidados apropriados com os pés, que constitui uma prescrição de enfermagem capaz de evitar complicações caras e dolorosas. Dessa forma, a enfermeira deve estar sempre capacitada e atualizada sobre os diferentes tipos de tratamentos e estratégias de educação em saúde para elaborar um cuidado humanizado e que possua uma aceitação satisfatória dos indivíduos.

Mediante ao que foi exposto, o diagnóstico precoce associado ao tratamento adequado, pode evitar ou postergar o aparecimento das complicações e reduzir o impacto dessa síndrome em nossa sociedade.

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