Obesidade morbida x cirurgia bariatrica

OBESIDADE MORBIDA X CIRURGIA BARIATRICA

 

A obesidade é considerada uma epidemia e afeta mais de 300 milhões de pessoas em todo o mundo. No Brasil, 40% da população estão acima do peso e cerca de 10% dos gastos de saúde pública estão relacionados à obesidade. Considerada um problema de saúde pública no Brasil, sendo que a cirurgia bariátrica vem se mostrando uma ferramenta eficaz no tratamento da obesidade mórbida .   

 

A causa da obesidade é complexa e multifatorial.

 

1) Idade: a obesidade aumenta com a idade, sendo mais incidente na quinta e sexta décadas de vida, diminuindo ligeiramente na 7ª e 8ª décadas .

2) Sexo: devido a maior percentagem de gordura, as mulheres apresentam maior incidência de sobrepeso e obesidade do que os homens.

3) Raça: a obesidade acomete mais as mulheres negras do que as brancas, sendo essa variação difícil de ser explicada .

4) Renda familiar e escolaridade: a obesidade é mais prevalente nas classes sociais média e baixa, que apresentam renda familiar mais baixa e menor grau de escolaridade.

5) Estado Civil: entre os homens, o casamento é principal fator desencadeante do excesso de peso .

6) Paridade: entre as mulheres, a gravidez pode ser um precursor da obesidade e é tido como principal fator desencadeante. A cada gestação a mulher acumula, em média, um quilo de peso. Isso poderia estar relacionado com o aumento consumo de alimentos no início de gestação, com a diminuição da atividade física e com o aumento dos níveis de prolactina e estrógenos que favorecem o acúmulo de tecido adiposo.

7) Genética: a carga genética da obesidade chega a 80% em estudos onde o pai e a mão são obesos, sendo que também está relacionada com as doenças coexistentes .

8) Tabagismo: o tabagismo está relacionado com a diminuição de peso e a sua interrupção com o ganho de peso .

9) Etilismo: o uso moderado de bebida alcoólica está associado com IMC elevado .

10) Dieta: o balanço positivo entre o que é ingerido e o que se gasta num certo período de tempo é um dos principais fatores de sobrepeso e obesidade, o que está relacionado diretamente com a quantidade e qualidade da alimentação. Os fast-foods são os principais vilões de uma dieta equilibrada.

11) Atividade física e sedentarismo: a atividade física é a grande forma de gasto energético e principal responsável pela termogênese humana. Pessoas sedentárias têm maior peso que as praticantes de atividade física.

12) Outros fatores: doenças endócrinas (hipotireoidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo, síndrome do ovário policístico), traumatismos, infecções, processos expansivos ou cirurgias sobre áreas do hipotálamo ventro-medial e iatrogênicas (antidepressivos, antihistamínicos e corticoesteróides), podem predispor à obesidade.

 

A fisiopatologia da obesidade ainda não é totalmente esclarecida, mas as principais razões para um indivíduo se tornar obeso são:

• Aumento na ingestão calórica, principalmente de gordura, doces e álcool;
• Menor gasto calórico, termogênese (atividade física) diminuída;
• Maior adipogênese (níveis elevados da lípase lipo-proteica);
• Menor capacidade de oxidar gorduras.

 

Definida como uma doença complexa, de muitas etiologias, que se desenvolve ao longo do tempo e, já estabelecida, é de difícil tratamento, geralmente associadas à co-morbidades, nem sempre reversíveis após o tratamento. A regulação central da saciedade e do apetite apresenta-se alterada. Há elevação da atividade do sistema nervoso simpático que predispõe à resistência a insulina, dislipidemia e hipertensão.

 

Cirurgia bariátrica

 

As operações para a cura da obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) existem desde a década de 1950. Logo no início do intestino delgado (no duodeno) o alimento se mistura com o suco pancreático e a digestão se processa permitindo que o alimento entre para o nosso corpo. O alimento é incorporadoem nosso corpo durante a passagem pelo intestino delgado. As primeiras operações faziam uma ligação do início do intestino delgado com a porção final do mesmo, impedindo que o alimento ingerido passasse e fosse absorvido pelos5 metros de intestino delgado. Estas cirurgias, apesar de proporcionarem grande emagrecimento, levavam à desnutrição grave e, por isto, foram abandonadas até que as pesquisas mostrassem um caminho mais seguro para estes pacientes. Hoje, a cirurgia para cura da obesidade mórbida é apresentada na imprensa e discutida entre os médicosem congressos porque nos últimos anos, cirurgias eficazes surgiram, propiciando um emagrecimento com saúde.

 

São conhecidos três tipos de cirurgia bariátrica, a saber:

 

Cirurgias bariátricas que fundamentalmente provocam o emagrecimento impedindo que os alimentos passem por todo o intestino delgado. São o resultado da evolução daquelas primeiras cirurgias já descritas e são chamadas de desabsortivas. A mais conhecida é a operação de Scopinaro. Uma parte do estômago também é retirada, no entanto, há grande diminuição da ingestão de alimentos.

Cirurgias bariátricas que provocam o emagrecimento por diminuir o tamanho do estômago, fazendo com que o paciente coma menos. São, portanto chamadas de gastrorestritivas. A mais conhecida é a Banda Gástrica Ajustável. Esta operação é realizada por vídeo-laparoscopia e consiste em se colocar uma banda envolvendo o estômago e fazendo com que o alimento ingerido fique inicialmente parado em uma pequena parte do estômago propiciando a sensação de saciedade, o que faz a pessoa sentir-se satisfeita e sem fome após ter comido bem pouco.

Cirurgias bariátricas que provocam o emagrecimento diminuindo o estômago e também impedindo que haja absorção por pequena parte do intestino delgado. São por isso chamadas de mistas. A mais conhecida é a operação de Capella-Fobi, uma homenagem aos dois cirurgiões que a idealizaram. Esta tem sido a operação mais usada no Brasil porque apresenta, em geral, um emagrecimento mais efetivo que a Banda Gástrica Ajustável e uma desnutrição menor que a operação de Scopinaro. Com esta cirurgia o alimento passa, apenas, por uma parte pequena do estômago (embora nenhuma parte de estômago seja retirada do corpo) onde fica retido por um tempo, uma vez que a este nível é colocado um anel para diminuir a passagem. Isto impede que o alimento passe com facilidade, provocando sensação de saciedade, o que faz a pessoa sentir-se satisfeita e sem fome após ter comido bem pouco. Em seguida a comida passa para o intestino delgado, mas por1,20 metronão consegue entrar no corpo porque ainda não sofreu a ação do suco pancreático (digestão). Após1,20 metroo alimento vai entrar em contato com o suco pancreático e a partir daí vai ser normalmente absorvida pelo organismo).

Tendo em vista que em muitos casos as diversas dietas, medicações, exercícios físicos indicados na terapêutica de obesidade mórbida se mostram ineficazes (isto ocorre em 89% dos pacientes com obesidade mórbida), foi determinado que o único tratamento realmente eficiente na perda de peso é a cirurgia bariátrica.

O tratamento operatório é indicado quando o paciente apresenta o IMC (Índice de massa corporal) igual ou superior a 40 kg/m² ou 35 kg/m² quando há alguma doença associada, e para aqueles que apresentaram resistência ao tratamento com dietas, fármacos, entre outros. Porém, outros critérios importantes devem ser levados em conta, o paciente não deve ter nenhum tipo de doença severa que contra-indique a cirurgia bariátrica e deve também ser liberado no exame psicológico.

 

Pós – operatório

 

A dor no pós-operatório depois da laparotomia limita o paciente nos movimentos e a sua habilidade para respirar profundamente. Todavia, estes pacientes devem ser encorajados a começar a deambulação precoce no período pós-operatório.

Pacientes bariátricos reagem de forma diferente às medicações do que pessoas com peso normal. Estes pacientes têm uma alta percentagem de tecido adiposo e percentual de água baixo no corpo, levando as medicações a serem absorvidas de formas diferentes devido a esta composição corporal. Há necessidade de aumento da dosagem das drogas analgésicas e as administrações das mesmas necessitam de uma maior freqüência.

Injeção muscular de opióide não é recomendável devido ao seu efeito imprevisível, os opióides venosos podem ser utilizados com cautela e a analgesia controlada pelo paciente com opióide é efetiva, sendo a dose calculada de acordo com o peso ideal. O tratamento da dor é mantido com injeções intermitentes ou através de infusão contínua por bomba, por alguns dias após a cirurgia. A analgesia adequada é necessária para melhorar a mobilidade do paciente e diminuir complicações pulmonares.
E preciso ressaltar que o enfermeiro deve está atendo ao débito urinário, devido em pacientes cirúrgicos encontra-se uma difícil avaliação do volume urinário, logo um cateter de Foley pode ser implantado. Pacientes que não foram sondados no intra-operatório podem ter necessidade de sondagem de alívio, caso apresentem nas primeiras horas após chegar à unidade de internação dificuldade de urinar espontaneamente e presença de globo vesical.

Cateterização de pacientes bariátricos pode ser muito difícil e geralmente há a necessidade de auxílio de outro membro da equipe de enfermagem. O procedimento tende a ser desagradável e doloroso para o paciente. O uso de cateteres urinários prolongados nestes pacientes aumenta o risco de infecção do trato urinário, e mais uma vez o enfermeiro deve está atento para evitar essa complicação que interfere de forma extremamente negativa na recuperação desse paciente.

Pacientes cirúrgicos bariátricos têm que ser instruidos quanto à reeducação alimentar e comportamental em relação às dietas; guia de dietas devem ser ajustados para cada fase da recuperação do paciente. A reeducação alimentar do paciente e a monitorização da perda de peso deve ser acompanhado pela nutricionista, e enfermeiro, como um trabalho multidisciplinar. O enfermeiro deve participar dessa avaliação verificando a aceitação e aderência à dieta recomendada e estando alerta a sinais e sintomas observados, tais como náuseas, vômitos, enjôos e tonturas, entre outros.

Pacientes devem ser instruídos para evitar o consumo de doces, carboidratos e álcool, não esquecendo, dentro de sua programação, de ingerir água. Cerca de 20% a 30% dos pacientes após a cirurgia pode sofrer de “dumping”, mal-estar súbito após a ingestão de açúcar, que é causado quando a substância chega ao intestino delgado, provocando a liberação de hormônios, causando assim tontura, taquicardia e suor frio, sendo o enfermeiro o profissional mais indicado para verificar essas alterações, explicar o motivo para o paciente e instruí-lo a não ingesta desses alimentos.

 

Os fluídos ingeridos adequadamente são essenciais para qualquer sucesso no processo da perda de peso; beber e comer juntos pode aumentar a distensão gástrica, resultando em desconforto, vômito e outros indícios de dilatação da porção gástrica; por outro lado, o consumo de comidas não-calóricas é importante. Os pacientes devem evitar líquidos por 15 minutos antes de cada refeição e até 90 minutos após; desta forma ele pode evitar desconforto gástrico.

A obesidade mórbida impõe profundas alterações da funcionalidade e da mecânica respiratória. A complacência torácica está diminuída devido ao tecido adiposo estar presente ao redor dos arcos costais e tórax. O obeso tem alteração de complacência e resistência pulmonar, levando a um padrão respiratório rápido e de baixa amplitude, aumentando o trabalho respiratório e a limitação da capacidade ventilatória máxima. Essas alterações são mais marcantes e evidentes em posição supina. Há indicação de se realizar uma gasometria arterial antes da cirurgia em todos os pacientes obesos, preferentemente na posição supina e respirando em ar ambiente; isto fornecerá o estado basal e auxiliará no pós-operatório. Devido à alteração que os pacientes obesos têm no sistema respiratório, é importante a elevação do tórax, a fim de melhorar a oxigenação, no período pós-operatório imediato. Após a cirurgia o paciente é mantido com a cabeceira do leito no mínimo em 45°, a fim de reduzir a pressão do abdome, no diafragma e desse modo ter alto volume circulante. Os pacientes devem ser encorajados pela a enfermagem a tossir e respirar profundamente, com incentivo de espirômetro, para ajudar a mensuração de esforços logo que acordarem. O preparo pré-operatório em pacientes obesos inclui o treinamento em técnicas de respiração profunda e técnica de tosse.

 

Obesidade por si só já é um fator de risco para trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). A incidência estimada de TVP e TEP em período pós-operatório de cirurgia bariátrica é de 2,6% e 0,95%, respectivamente. Medidas de profilaxia para tromboembolismo devem ser indicadas antes da indução da anestesia e uso de heparina de baixo peso molecular. O enfermeiro possui um papel de suma relevância no controle das possíveis hemorragias no pós-operatório imediato. 

Enfatizando que o pós-operatório o paciente requer uma assistência mais efetiva do enfermeiro, devido ao risco de complicações vigentes, logo se faz importante o uso de medidas preventivas, como deambulação precoce - que se apresenta como eficaz na prevenção da estase venosa - uso de meias de compressão elásticas, uso de dispositivos de compressão pneumática intermitente e posicionamento corporal .

Complicações da imobilidade dos pacientes são aspectos de grande importância de atenção e incluem pneumonia, atelectasia, TVP, TEP e úlcera de pressão, todos estes podem ser minimizados pelos detalhes do cuidado de enfermagem prestado ao paciente cirúrgico.

 

A prevenção da fragilidade e integridade da pele é de grande importância, os profissionais de saúde e de enfermagem são responsáveis pelo andamento da assistência e evolução da pele. A ferida operatória deve ter a avaliação do enfermeiro para indicação de alterações nos cuidados necessários.

Os pacientes bariátricos freqüentemente têm dermatites crônicas em dobras da pele, as mudanças de roupas úmidas proporcionam que a pele permaneça seca, reduzindo assim a incidência de irritação da pele e aparecimento de erupções fúngicas. Estes pacientes também têm maior risco para apresentar formação de úlcera de pressão, enfatizando que os cuidados dessa natureza são realizados pelo pessoal da enfermagem, que são considerados os protagonistas na assistência no pós-operatório.

 

Conclusões    

 

A Enfermagem como parte integrante da equipe multidisciplinar para o tratamento do paciente bariátrico, pode contribuir observando as alterações dos exames laboratoriais, e evidencias clínicas do estado de saúde do paciente, que visam à identificação de forma precoce das alterações na saúde do bariátrico. Podendo estas ser discutidas juntamente com a equipe, a fim de que haja um bom preparo dos pacientes nos momentos que antecedem a cirurgia e um sucesso posteriormente a esta.

Cirurgias Bariátricas traçam desafios, são fontes de superação e descoberta, embora seja bem lembrado que para o sucesso cirúrgico e a recuperação do paciente, o pós-operatório precisa desvelar todo cuidado do enfermeiro para o paciente, a fim de reduzir complicações. O enfermeiro também é responsável pela prevenção da obesidade através de palestras e programas de controle da Obesidade. O profissional de enfermagem, juntamente com a equipe multidisciplinar, deve enfatizar que a cirurgia nem sempre é a terapia eleita para todos os casos de obesidade, visto que pode ocasionar riscos prejudiciais aos pacientes, risco de morte, além de gastos adicionais com a Saúde Pública, lembrando que a enfermagem está comprometida com a prevenção de doença e promoção da saúde.

É ainda é importante ressaltar que geralmente pacientes obesos, após cirurgia e recuperação, geralmente são submetidos à abdominoplastia de correção, levando-o a mais uma vez ao risco de hemorragia, infecção, reação súbita ao anestésico, coma e até óbito.

Contudo, visto que a obesidade vem tomando grande repercussão e implicação na qualidade de vida deste paciente e que um dos tratamentos bastante procurados é a cirurgia bariátrica, é importante ressaltar que quando há a indicação por parte do cirurgião e equipe multidisciplinar, o paciente deverá ser assistido e orientado de forma clara e concisa antes, durante e após a cirurgia. Neste contexto é que o enfermeiro deve atuar, mostrando seus conhecimentos técnico-científicos, a fim de que possa fazer com que o paciente bariátrico absorva o maior número de informações específicas e para que estas informações possam ser revertidas em seu benefício e recuperação o mais breve possível.

 

 

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