O relacionamento entre os enfermeiros, pacientes e familiares, influeência na aceitação do cuidado de paciente que se encontram fora da possibilidade terapêutica?

O relacionamento entre os enfermeiros, pacientes e familiares, influeência na aceitação do cuidado de paciente que se encontram fora da possibilidade terapêutica?

Jaina Quitéria P. Rodrigues

Alessandra Alves dos Santos

Carolina Fonseca de Souza

Isabella de Menezes Rodrigues

Edijane Andrade de Araújo

Rose Cleice Nascimento de Jesus

Lorena de Andrade de Santana Almeida

Bacharelandas do Curso de Enfermagem da Faculdade AGES

Ao refletir sobre o questionamento levantado sobre pacientes que se encontram fora da possibilidade terapêutica me faz compreender que o relacionamento e a postura diferenciada dos profissionais entre pacientes e familiares possibilita uma assistência de cuidado com qualidade e proporciona momentos de segurança e dignidade, para ambos que aguarda o seu momento final respeitando seus limites e suas necessidades.

A identificação do paciente terminal na prática, considerado sem esperança de cura terapêutica, ou com morte inevitável, é complexa e não envolve unicamente um raciocínio lógico. Ainda que se tente chegar a identificar este diagnóstico através de uma avaliação crítica, neutra e extinta de preconceitos, a falta de parâmetros definitivos sobre o assunto leva a equipe de saúde a apresentar receio de considerar um paciente como terminal. Isso se deve ao fato de que o limite entre o terminal e o paciente com perspectivas de cura é sempre arbitrário no sentido de não existir uma linha divisória, bem definida, entre ambos. A resistência em diagnosticar um paciente como terminal concerne também ao fato de se tratar de um diagnóstico definitivo que, no entanto, pode não se confirmar com a evolução do caso. Assim, acredita-se que após este diagnóstico definido, o profissional de saúde fica em uma situação paradoxal, em que a eventual melhora do paciente, assinalaria falha sua na realização do prognóstico. Com efeito, seu diagnóstico de paciente sem perspectivas de cura terapêutica, é o que o torna a situação angustiante para tal profissional. Desta forma, a decisão de não mais investir no paciente, no sentido de intervenções visando cura, nunca é tomada por um profissional isolado: sempre é feita pela equipe de saúde, incluindo também o posicionamento da família. (QUINTANA, 2006).

“Desde o primeiro ano, eu já compreendi que não somos onipotentes e, graças a uma aula sobre morte que tive no segundo ano, percebi que nosso dever é cuidar sempre, independentemente do quadro clinico e do sucesso ou insucesso do tratamento” (SILVA, 2006, p.23).

É observado no trabalho de Quintana, Kegler, Santos, Lima (2005) nos casos com prognóstico desfavorável, é comum que se estabeleça uma aliança entre a família e o profissional de saúde no que se refere à restrição da informação ao paciente. Sendo que o compromisso de comunicar o diagnóstico cabe ao profissional, a negativa da família de repassar essa notícia ao doente constitui-se num alívio para aquele que passa a ser dispensado de uma tarefa para a qual não se sente capacitado. A aliança com a família é apontada como o primeiro passo no trabalho com o paciente. De fato, ela é de grande relevância para o tratamento ao permitir que a equipe e familiares trabalhem juntos objetivando, cada um em seu lugar, o melhor para o enfermo, mas muitas vezes essa aliança adquire um viés em que o paciente fica excluído das decisões. A equipe de saúde e o familiar tornam-se cúmplices de um mesmo segredo em relação a ele. É nesse sentido que se crê que a escolha de se comunicar com o familiar seja motivada pela dificuldade da equipe em lidar com a morte e, portanto, com o paciente terminal. Assim, é passada uma informação filtrada através da qual se espera que ele pense aquilo que a equipe avalia como benefício. Esse deslocamento da problemática faz com que o profissional sinta-se liberado de sua responsabilidade de se deparar com o paciente, durante este difícil momento. (QUINTANA, 2006).

Durante o processo do morrer, podem brotar emoções até então reprimidas. Ajudar o paciente a não reprimi-las, ficando com ele, aceitando-o e compreendendo-o, faz com que atinja uma base mais profunda e verdadeira de calma e serenidade. (SILVA, 2006, p.83).

Neste ensaio pretendo destacar o relacionamento entre os enfermeiros, pacientes e familiares, influeência na aceitação do cuidado de paciente que se encontram fora da possibilidade terapêutica. É possível avaliar o sofrimento antecipado da família quando descobre que seu ente querido é portador de uma neoplasia maligna seja ela qual for. A autoestima e sua vontade de viver vão se tornando cada vez mais difícil, gerando um sofrimento e alterações na vida de uma pessoa, desencadeando uma série de reações, pessimistas, como: de pânico, desespero e caos. Essas reações acontecem, à medida que o diagnóstico é confirmado e se torna necessário assimilar, processar, elaborar e compreender o que está acontecendo para que se possa fazer o enfrentamento necessário, ou seja, aceitação da doença e o inicio do tratamento. (D’ ÁVILA, 2005).

Para Simonotte (2004), do ponto de vista psicológico, o estímulo para mecanismos de enfrentamento, que o paciente pode ter desenvolvido e utilizado em outras situações difíceis em sua vida, são fundamentais para manter a autoestima e certa estabilidade emocional. Respeitar e estimular a relação que este e seus familiares têm com religião e espiritualidades podem ser essenciais para a experiência paliativa. Não existe um projeto da psicologia hospitalar para que o paciente “morra feliz”, porém existe uma priorização para a promoção, através de cuidados fornecidos pela equipe, para que haja uma morte digna, que pode se traduzir em morrer sem muita dor e com níveis de angústia suportáveis. É importante que se mantenha o paciente limpo apesar de apresentar incontinência esfincteriana, neutralizar odores desagradáveis, aspirar secreções brônquicas, controlar edemas periféricos e pulmonares, prevenir e/ou cuidar das escaras (tão comuns em pacientes acamados) entre outros cuidados que podem ser demandados.

Cabe à equipe, portanto, conhecer os mecanismos de comunicação que facilitarão o melhor desempenho de suas funções em relação paciente, bem como melhorar o relacionamento entre os próprios membros da equipe. (SILVA, 2010, p. 17).

Segundo Kübler-Ross (2000), durante a fase de enfrentamento da morte, o paciente é estimulado a profundas reflexões sobre a própria vida. Orientado psicologicamente (cognitivamente) poderá ser possível que, apesar de doloroso, esse momento possa ter um importante e saudável balanço emocional. Sabe-se que, sob o aspecto psicológico, os enfermos experimentam reações de reajustamento que podem ser chamadas de estágios do processo de morrer, tais como: a) Negação: tomada de consciência do fato de sua doença fatal. Não devem forçá-los a aceitar, mas dar-lhes tempo e deixar que falem de sua angústia; b) Raiva: As pessoas não devem se chocar com esta reação; é importante entender, pois o enfermo sofre com o fato de que os outros permanecerão vivos; c) Barganha: constata-se o desejo do paciente em realizar acordos por um pouco mais de tempo, fazendo pactos consigo mesmo e/ou com Deus; fazem promessas materiais, negociam com a própria morte; d) Depressão: ele já não prevê mais possibilidades, a vida acabou. Entra num período de silêncio interior, fechado. Neste período é importante que os familiares sejam estimulados a manifestar seus sentimentos; e) Aceitação: não significa que o paciente tome uma atitude cômoda e espere passivamente a morte. Ocorre quando o paciente se mostra capaz de entender sua situação com todas as suas conseqüências.

Os indivíduos gravemente enfermos relataram a importância da relação humana e que o relacionamento interpessoal baseado na empatia e compaixão seria principal subsídio que eles esperaram de quem deles cuidaram. O relacionamento humano pareceu ser a essência do cuidado que sustentaria a fé e a esperança nos momentos mais difíceis. Expressões de compaixão e afeto na relação com o outro trouxeram a sensação de que seríamos parte importante de um conjunto, o que consola e traz paz interior (ARAÚJO; SILVA, 2007).

Cabe ao enfermeiro e demais profissionais da saúde estarem atentos à linguagem não verbal dos pacientes e familiares, durante sua assistência, bem como se mantiver atentos ao contexto em volta das pessoas que são observadas, para poder identificar e intervir nas situações causadoras de ansiedade. Devem, ainda, não se descuidar do que lhes transmitem, de forma sutil, através de suas próprias expressões verbais e não verbais (TAKEI, 2000).

Somente pela comunicação efetiva é que o profissional poderá ajudar o paciente a conceituar seus problemas, enfrenta-los, visualizar sua participação na experiência e alternativas de solução dos mesmos, além de auxiliá-lo a encontrar novos padrões de comportamento. (SILVA, 2010, p.14).

Os familiares, quando bem orientados, demonstram suas inseguranças e fragilidades, o que, sem dúvida, repercute de forma favorável em uma relação com a equipe e seu familiar internado em estado crítica mais harmônica, manifestando um comportamento tranquilo e um cuidado humanizado (CASSEM, 2001).

A comunicação adequada é aquela que tenta diminuir conflitos, mal-entendidos e atingir objetivos definidos para a solução de problemas e detectados na interação com os pacientes. (SILVA, 2010, p.14)

A enfermagem preza pelo não abandono, pelo acolhimento espiritual do doente e de sua família, além do respeito à verdade e à autonomia do doente, parece favorecer a participação do enfermo no tratamento, não esquecendo de que o tratamento não pertence aos profissionais de saúde, mas sim ao próprio enfermo. A não possibilidade de cura parece romper com os limites terapêuticos, mas de forma alguma com as possibilidades de cuidar e proporcionar dignidade e respeito aos limites de quem não quer viver sofrendo (OLIVEIRA; SÁ, 2007).

O familiar é muito importante para que possamos entender o paciente e, por essa razão, pode nos ajudar muito na tarefa de reequilibrar e rearmonizar o doente... Cabe o enfermeiro permitir que os familiares fiquem próximos do paciente e que toda família participe daquele momento de hospital, daquele momento critico... Todos precisam de atenção e de cuidados para poder crescer e aprender com aquela experiência. (SILVA, 2006, p.51).

Os enfermos valorizam a alegria, tanto em si mesmos quanto nos profissionais de saúde e nas pessoas com as quais convivem. O humor parece uma forma de comunicação espontânea e contextual, caracterizada por expressões verbais, faciais e risadas. O bom humor e a alegria, representados pela risada, se mostraram capazes de aliviar a tensão em um contexto de dor e sofrimento. Estudos apontaram que o bom humor e a risada proporcionaram um modo de aliviar a ansiedade, tensão e insegurança, mediante a morte que acompanha questões opressivas de estresse, sentimentos que geralmente são difíceis de expressar e lidar (ARAÚJO; SILVA, 2007).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), seria importante a participação da família e amigos próximos no processo de aceitação e suporte do doente. Além do suporte profissional, o envolvimento da família e amigos, quando possível, parece oferecer segurança e confiabilidade para o enfermo em relação aos cuidados no processo de decisão do tratamento e das intervenções em si. A família poderia aprender a identificar e gerir os sintomas físicos e psicológicos, sabendo quais providências poderia ser tomado ou a quem encaminhar. Esses familiares responsáveis são denominados cuidadores. (REIS; REIS, 2007).

A enfermagem, ao cuidar de uma pessoa no final de vida, precisaria conhecer a pessoa e a sua família, saber das suas necessidades e limitações, e simultaneamente ter consciência das próprias capacidades e limitações enquanto enfermeiros, de modo a direcionar as ações para ajudar o doente nesta etapa do seu continuam vida-morte e a sua família no processo de adaptação - desadaptação. O ato de cuidar não se resume ao doente, uma vez que consiste essencialmente numa relação de ajuda, na arte de assistir a pessoa e a sua família (GUEDES; BORENSTEIN; SARDO, 2007).

O relacionamento enfermeiro-paciente na terminal é deveras importante, assim como seu papel na prevenção da sua resposta ao que acontece nessa etapa da pré-morte. O encontro com o paciente nunca é neutro. O enfermeiro deve reconhecer que sua presença é tão importante quanto o procedimento técnico. Se não mais (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2001).

A proximidade da equipe de enfermagem com o doente e sua família permite a formação de vínculos que lhe confere poderes através dos quais pode conduzir o cliente ao exercício de sua autonomia. Os profissionais de saúde estão empenhados em salvar e possibilitar uma chance de vida aos pacientes, considerando os grandes conhecimentos técnicos científicos (a beneficência) e esquecendo que estes têm valores que pertencem ao seu tempo vivido, à sua história e, que isso poderá influenciar no tipo de tratamento (autonomia) (THOMPSON; MCCLEMENT; DAENINCK, 2006)

Atender as necessidades psico-emocionais, principalmente as relacionadas com a terminalidade, exige que o enfermeiro reflita sobre sua vida, o significado de sua morte e a do próximo, o que é algo difícil de fazer, quando o tema é pouco discutido, mas que é necessário para se prestar uma assistência que permita ao paciente uma morte digna (RODRIGUES; ZAGO; CALIRI, 2005).

Para proporcionar ao paciente uma assistência de qualidade, integral e humanizada, o enfermeiro deve possuir certas habilidades de comunicação: escutar bem, não mentir nunca, evitar uma conspiração de silêncio, evitar a falsa alegria, não descartar uma possível esperança, aliviar a dor. Neste contexto, o enfermeiro representa nada menos que o suporte utilizado pelo paciente, através do qual ele pode se expressar e realizar alguns de seus anseios. No entanto, percebemos que há falta de habilidade e conhecimento por parte do enfermeiro no que se refere à comunicação com o paciente terminal (SILVA, 2005).

Uma das mais duras realidades que os profissionais e familiares se confrontam é que, apesar de seus melhores esforços, alguns de seus pacientes e entes queridos morrem. O conhecimento sobre a decisão de fase terminal e sobre os princípios dos cuidados e comunicação é essencial para apoiar os pacientes durante a tomada de decisão e no fechamento do termino de vida. (D’ ÁVILA, 2005).

O moribundo também pode ajudar seus familiares... Se o paciente for capaz de enfrentar a dor e mostrar com seu próprio exemplo como é possível morrer tranquilamente, os familiares se lembrarão de sua força e suportarão com mais dignidade a sua própria tristeza (KUBLER-ROSS, p.55 1996).

O enfermeiro frente o paciente fora de possibilidade terapêutica deve ter habilidade e conhecimento em compreender a comunicação não verbal, porque em algumas situações são interpretadas através de sinais, gestos, atitudes e comportamentos que poderá influenciar na melhora ou piora do quadro clinico do paciente. Fornecer o cuidado para pacientes e familiares que estão próximo à morte é estar presente no momento que eles mais precisam, é uma das experiências mais recompensadora para o profissional devido à confiança do paciente e orgulho de um cuidado prestado de modo respeitoso e humanizado. (D’ ÁVILA, 2005).

A capacidade que o cuidado e a aceitação têm é considerada um processo no qual a compreensão, solidariedade e o afeto pode desenvolver enfrentamento, superação na qualidade de vida ou termino de vida diante as pessoas que vivenciam tais experiências ao decorrer de toda vida.

Paripiranga

Abril de 2011

Referências

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