O preparo intestinal é necessário no pré-operatório de pacientes que serão submetidos a cirurgi...
 
O preparo intestinal é necessário no pré-operatório de pacientes que serão submetidos a cirurgia intestinal ?
 


UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO

O preparo intestinal é necessário no pré-operatório de pacientes que serão submetidos a cirurgia intestinal ?

Campina Grande - PB

2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO

Jocelino de Sousa Dantas

O preparo intestinal é necessário no pré-operatório de pacientes que serão submetidos a cirurgia intestinal ?

MonografiaapresentadaàUniversidade

FederaldeCampinaGrande,Hospital

UniversitárioAlcidesCarneiro,como

Requisito finalparaconclusãodo

programade ResidênciaMédicaem

Cirurgia Geral.

Orientador: Prof. Valeriano Soares de Azêvedo

Campina Grande - PB

2010

Jocelino de Souza Dantas

O preparo intestinal é necessário no pré-operatório de pacientes que serão submetidos a cirurgia intestinal ?

MonografiaapresentadaàUniversidade

FederaldeCampinaGrande,Hospital

UniversitárioAlcidesCarneiro,como

Requisitofinalparaconclusãodo

programadeResidênciaMédicaem

CirurgiaGeral,submetida à aprovação da

Bancaexaminadoracompostapelos

seguintes membros:

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________________________________

Prof. Valeriano Soares de Azêvedo

___________________________________

Prof.: Gian Almeida

___________________________________

Prof.: Cícero Ludgero

Campina Grande,Fevereiro de2010.

"Apesar de todos os avanços

da Medicina, lavar as mãos

continua sendo a melhor

maneirade prevenir uma

infecção."(Ralph Cordel)

DEDICATÓRIA

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha Mãe, esposa, filhos (Iara e Pedro) e irmãos pela força nos meus momentos de dificuldade e pelo compartilhamento nos momentos de alegria.

AGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOS

A DEUS,

Responsável por tudo que sou, que tenho e que virei a ter.

AOS MEUS PRECEPTORES

Por terem me passado seus conhecimentos, ajudando-me a crescer intelectualmente e espiritualmente.

A MEUS COLEGAS DE RESIDÊNCIA,

Que me auxiliaram e contribuíram diariamente nesta jornada.

AOS FUNCIONÁRIOS DO HUAC

Que mesmo sem perceber, cadaum à sua maneira, colaboraram para a realização deste trabalho.

RESUMO

RESUMO

O preparo de cólon tem por objetivo principal a redução das complicações infecciosas relacionadas à anastomose e à ferida operatória, por meio da diminuição significativa da flora bacteriana. A necessidade do preparo mecânico dos intestinos, como método adjuvante na profilaxia das complicações pós-operatórias, permanece ainda em discussão e a busca do método ideal de preparo mecânico intestinal têm suscitado muitos estudos. O esvaziamentointestinal pré-operatório evita a eliminação involuntária das fezes durante a cirurgia, o que contaminaria a sala, o campo cirúrgico, em contra partida a purgação extensa no preparo do intestino grosso levará a uma acidose metabólica decorrente da perda de base pelas fezes e diarréias. O preparo de cólon intra-operatório é realizado quando durante uma operação eletiva sobre o intestino grosso, depara-se com o cólon mal preparado ou na obstrução do cólon esquerdo. Para o preparo são utilizadas diversas soluções que são escolhidas de acordo com perfil do médico e do paciente. A necessidade de se realizar o preparo cólon vem sendo posta à prova ao longo dos anos através de estudos comparativos que trazem como resultados, evidências de que a cirurgia intestinal eletiva sem preparo mecânico do cólon pode estar associada à morbidade pós-operatória reduzida ou que em pacientes que não sofreram preparo, não registraram casos de deiscência anastomótica, o que foi registrado no grupo com preparo. Além disso, o período de internação foi significativamente menor nos pacientes sem preparo, portanto é fundamental que se revise o uso irrestrito do preparo colônico mecânico como procedimento indispensável em cirurgias eletivas do trato intestinal.

Palavras-chave: Preparo de cólon; Cirurgia intestinal; Consequências

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·Este resumo foi elaborado de acordo com as normas da ABNT: NBR 14724/02 e NBR 6023/02.

ABSTRACT

ABSTRACT

The colon´s preparation main objective is the reduction of infectious complications related to anastomosis and wound through the significant reduction of bacterial flora. The necessity of mechanical bowel preparation, as an adjuvant in prophylaxis of postoperative complications, remains in dispute and the search for the ideal method of mechanical bowel preparation have attracted many studies. The intestinal emptying preoperatively prevents inadvertent removal of feces during the surgery, which would contaminate the room, the surgical field but against the purge extensive preparation in the large intestine will lead to a metabolic acidosis due to loss of base through feces and diarrhea. The colon´s preparation during surgery is performed when during an elective operation on the colon, faces the colon poorly repaired or obstruction of the left colon. To prepare various solutions are used that are selected in accordance with the profile of physician and patient. The need to develop colon preparation has been tested over the years through comparative studies as they bring results, evidence that elective intestinal surgery without mechanical bowel preparation may be associated with postoperative morbidity or reduced in patients without preparation, reported no cases of anastomotic dehiscence, which was recorded with group preparation. In addition, the hospital stay was significantly lower in patients without preparation, so it is essential to review the unrestricted use of mechanical bowel preparation procedure as necessary in elective surgery of the intestinal tract. Keywords: Preparation of the colon, intestinal surgery; Consequences

SUMÁRIO

SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO........................................................................................16

2.REVISTA DE LITERATURA .................................................................18

2.1 PreparoIntestinal Pré-operatório................................................19

2.2 PreparoIntestinal Intra-operatório..............................................22

2.3Soluções para o Preparo Intestinal.............................................23

2.4Estudos Comparativos................................................................25

2.5 Contra-Indicações........................................................................30

3.0DISCUSSÃO.........................................................................................31

4.0CONCLUSÃO.......................................................................................34

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................36

INTRODUÇÃO

1INTRODUÇÃO*

O período pré-operatório é de suma importância na prevenção da infecção do sítio cirúrgico (ISC), pois permite ao cirurgião atuar sobre fatores que aumentam a possibilidade de ocorrer uma ISC diminuindo a probabilidade de que a mesma ocorra (Monteiro, 2006).

A recuperação pós-operatória de pacientes submetidos a operações envolvendo o cólon e reto continua sendo um grande desafio para o cirurgião. As taxas de infecção pós-operatória, notadamente da incisão cirúrgica e intra-abdominal, são estatisticamente apreciáveis nessas operações (Lewis, 2002).

Em cirurgia colorretal, os principais pontos considerados nesses estudos dizem respeito à abordagem nutricional (suporte nutricional peri-operatório, diminuição do período de jejum pré-operatório e liberação precoce da dieta no pós-operatório), limitação ao uso de drenos, sonda nasogástrica; menor hidratação venosa peri-operatória, e utilização sistemática do preparo mecânico pré-operatório do cólon em cirurgias colorretais (Nygren, 2005).

O preparo mecânico de cólon para cirurgias eletivas foi proposto em 1950 para reduzir ou eliminar o bolo fecal, reduzir infecções, evitar complicações na linha anastomótica e tornar a cirurgia mais estética (Hares, 1982). E para Pitrez (2003), na cirurgia colorretal, o preparo intestinal pré-operatório é de extrema importância, contribuindo de forma significativa na diminuição da morbimortalidade,

A necessidade do preparo mecânico dos intestinos, como método adjuvante na profilaxia das complicações pós-operatórias, permanece ainda em discussão, com alguns autores não realizando o preparo intestinal nas cirurgias colorretais. A busca do método ideal de preparo mecânico intestinal têm suscitado muitos estudos,e o que se observa de forma clara é que os métodos mais antigos e tradicionais, baseados em restrições dietéticas prolongadas e uso repetido de enemas e catárticos vêm sendo substituídos pelos métodos anterógrados de preparo, os quais oferecem vantagens óbvias: menor tempo de preparo, menor ocupação do serviço de enfermagem e maior comodidade do paciente (Pitrez, 2003).

Por se tratar de uma de um tema polêmico e de grande interesse médico, em particular do cirurgiãogeral, este trabalho relata a opinião de vários autores e o resultado de pesquisas realizadas a fim de determinar o valor e a necessidade do preparo intestinal pré-operatório. Com o objetivo de melhorar o conhecimento do cirurgião e permitir o estabelecimento de um protocolo, seguro, em que melhorem resultados das cirurgia, por diminuir gravidade de complicações e o tempo de internação.

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·Este trabalho foi elaborado de acordo com as normas da ABNT: NBR 14724/02 e NBR 6023/02.

REVISTA DE LITERATURA

2.REVISTA DE LITERATURA

2.1 PreparoIntestinal Pré-operatório

De acordo com Madden (1987)quando se realiza uma cirurgia abdominal, toracoabdominal ou retroperitoneal, é melhor ter o sistema gastrointestinal em repouso ou pelo menos, moderadamente limpo. Diversos cirurgiões prescrevem um enema na noite anterior à cirurgia, podendo ainda adicionar um catártico moderado na tarde anterior..

O preparo ou limpeza mecânica do cólon, previamente a uma cirurgia colorretal, passou a ser popularizado na década de 50; paulatinamente foi-se verificando que este procedimento seria um passo necessário em todas as cirurgias coloproctológicas que envolvessem a necessidade de anastomose, pela possível diminuição de infecção e deiscência de suturas e também pela preservação da beleza estética do ato cirúrgico (Hares, 1982)

O preparo de cólon, segundo Pitrez (2003), tem por objetivo principal a redução das complicações infecciosas relacionadas à anastomose e à ferida operatória, por meio da diminuição significativa da flora bacteriana. Tradicionalmente, isto tem sido atingido com a combinação de limpeza mecânica intestinal e administração profilática de antibióticos.

A purgação das fezes e a redução na concentração de bactérias colônicas intraluminais antes das operações no cólon há muito tempo têm sido orientações básicas da cirurgia. Os organismos microbianos normais, ou autóctones, no cólon constituem mais de 90% do peso seco das fezes, atingindo concentrações de mais de 100.000.000 organismos/ml de fezes. O Bacterioides anaeróbico é o micróbio colônico mais comum, enquanto a Escherichia colie o aeróbio mais comum. As espécies Pseudomonas, Enterococus, Proteus, Klebisiella e Streptococcus também estão presentes em grandes números (Sabiston,. 2005).

Estudos realizado por Keighey 1982 têm demonstrado repetidas vezes, que a concepção de que a redução dos resíduos fecais está associada com o número de bactérias/ ml no cólon é equivocada, que mesmo com a utilização do melhor preparo mecânico o cólon contém entre 1.000.000 e 100.000.000 bactérias aeróbias/ml e de 100.000.000 a 10.000.000.000 bactérias anaeróbias/ml. A única exceção ocorre imediatamente após irrigação salina ou uso prolongado de dieta elementar, quando ocorre a redução de bactérias aeróbias.

O processo do preparo de cólon para uma operação eletiva tradicionalmente tem envolvido dois fatores: a purgação dos conteúdos fecais ("preparação mecânica") e a administração de antibióticos eficazes contra as bactérias colônicas. A tradição mantém que um cólon "não-preparado", que contenha fezes intraluminais, impõe uma taxa inaceitavelmente alta de fracassos na cicatrização das anastomoses (Sabiston, 2005).

O preparo de cólon em pacientes idosos deve ser cuidadoso, pelo risco de desidratação e distúrbios eletrolíticos. Neste caso damos preferência por fazê-lo com o paciente internado e com hidratação venosa na véspera da cirurgia. Pacientes com quadro de oclusão parcial devem ter o preparo de cólon estendido por dois ou mais dias. Raios-X simples do abdome ajudam a identificar se o preparo está adequado. Em pacientes submetidos a exame com bário, deve-se ter cuidado especial, pela possibilidade de fecaloma pelo contraste (CBC).

Quando há necessidade de maior e mais extensa preparação intestinal, como, por exemplo, na cirurgia de intestino delgado, atualmente prefere-se usar antibióticos do tipo sulfa, de hidrólise lenta ou de amplo espectro do tipo neomicina combinado com enemas. Deve-se lembrar que a supressão do crescimento bacteriano no intestino grosso priva o organismo de vitamina K, que é formada por esses organismos; assim a suplementação de vitamina Kde 5 a10 ml por dia, é necessária para prevenir uma hipoprotrombinemia (Madden, 1987).

O clister intestinal pré-operatório evita a eliminação involuntária das fezes durante a cirurgia, o que contaminaria a sala, o campo cirúrgico, sendo indicado em procedimentos sob anestesia geral, normente nas operações abdominais, perineais e perianais. O de preparo de cólon está indicado nas cirurgias colo-retais com abertura da mucosa colônica. Consiste no preparo mecânico (adminstração via oral de manitol a 10%, polietilenoglicol ou laxativos catárticos no dia anterior da operação ) e do preparo químico com agentes antimicrobianos, como administração oral de neomicina e eritromicina, e /ou administração endovenosa de gentamicina e metronidazol, entre outros (Monteiro, 2006).

De acordo com Gama (1986),a qualidade do preparo intestinal é de importância fundamental para a realização de colonoscopias e para o sucesso das intervenções cirúrgicas colorretais eletivas.

Experiências recentes com o reparo primário das lesões colônicas pelos cirurgiões de trauma e relatos de cirurgiões europeus descrevendo operações eletivas conduzidas com segurança sem emprego de purgação pré-operatória levaram a uma reconsideração concernente ao verdadeiro valor da purgação do cólon antes da operação (Nichols ,1997).

Para Roberts (1955) a purgação extensa no preparo do intestino grosso levará a uma acidose metabólica decorrente da perda de base pelas fezes e diarréias. A restituição do equilíbrio ácido-básico normal de reidratação necessitam da administração de uma média de 1.000ml de cloreto de sódio a 0,9% e 500ml de lactado de sódio ou bicarbonato de sódio 1/6 molar, geralmente no dia anterior à cirurgia. De outro modo o paciente será submetido à cirurgia desidratado com acidose hiperclorêmica.

2.2 PreparoIntestinal Intra-operatório

Algumas vezes, durante uma operação eletiva sobre o intestino grosso, depara-se com o cólon malpreparado. Na obstrução do cólon esquerdo é praticamente impossível obter-se preparo adequado no período pré-operatório, razão pela qual a alternativa mais segura nestas circunstâncias, era a operação em dois ou mais tempos, uma vez que o encontro do cólon repleto de fezes e distendido propiciaria a deiscência da linha de sutura. O preparo intra-operatório do cólon (PIOC) com ressecção da lesão obstrutiva e anastomose primária em um único tempo tem sido proposto como alternativa (Valarini , 2000) ; tal procedimento evita uma segunda operação, reduz o custo social e hospitalar e propicia menor sofrimento ao paciente O PIOC não interfere na técnica cirúrgica, que deve respeitar os critérios de radicalidade oncológica (Henriques, 2001).

A limpeza intra-operatória do intestino grosso, por qualquer meio, prolonga o ato cirúrgico até por uma hora, pois, para ser bem feita, obriga a mobilização dos ângulos hepático e esplênico do cólon. Esses passos operatórios não são livres de riscos, mormente por causa da distensão dos segmentos a montante da obstrução e, por isso, exige-se que o cirurgião tenha experiência em operações colorretais. A mortalidade pode variar de 3 até 17%, a deiscência de anastomose de 5 a 10%e infecção da ferida operatória de 3 a 30% (Henriques, 2001).

Esse procedimento tem sido considerado seguro por alguns autores que destacam a melhor qualidade de vida oferecida ao paciente, sua baixa morbidade e mortalidade para recomendar o método como o de escolha no tratamento do câncer obstrutivo do intestino grosso, mas tem sido contestado por outros.( Naraynsingh 1999).

Estudos experimentais constataram que o preparo mecânico é importante fator na redução do conteúdo fecal e que a utilização do preparo intra-operatório com polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) na anastomose primária do cólon esquerdo obstruído, determina cicatrização mais rápida e com menores índices de complicações. (Murray ,1991).

Com objetivo de verificar a interferência do preparo de cólon intra-operatório na quantificação de colágeno tecidual e nas medidas da pressão de explosão em ratos submetidos à anastomose colorretal, Priolli (2005) realizou em ratos anastomoses colorretaisem plano único extramucoso, os animais foram divididos em três grupos experimentais: Grupo A _ anastomoses realizadas sem preparo de cólon prévio; Grupo B _ os animais foram submetidos à restrição alimentar 24 horas antes da operação; Grupo C - restrição alimentar e de água e preparo de cólon intra-operatório com solução de polividona-iodo (PVPI) a 10%. E concluiu-se que nas condições do presente estudo pode-se concluir que, experimentalmente em ratos, o preparo de cólon prévio com PVPI a 10% aumenta, significativamente, a resistência e a concentração de colágeno tecidual nas anastomoses colorretais.

2.3Soluções para o Preparo Intestinal

De acordo com Monteiro (2006), quando a cirurgia a ser realizada é eletiva sobre o intestino grosso, a literatura cita vários métodos de preparo do colo, cada um deles com suas vantagens e desvantagens. Um dos mais usados consiste em instruir uma dieta líquida sem resíduos a partir de 48 horas antes da operação, uso de 1.500ml de manitol a 10%, hidratação venosa desde o início da administração de manitol e lavagem intestinal com 1.000ml de solução glicerinada a 12%, morna, podendo ser repetida, até que o líquido evacuado saia claro.

Os primeiros autores utilizavam catárticos/enemas para limpeza do cólon. Estudos mais recentes têm demonstrado que este método faz uma boa /excelente limpezado cólon em 70% dos pacientes causando desconforto e alterações metabólicas e necessitando de um período longo de preparo (dois a três dias). Estas desvantagens estimularam o desenvolvimento de outros métodos (Klauck,1993).

A lavagem salina foi apresentada em 1970; é rápida (2-3h) e proporciona boa/excelente limpeza de cólon em 90%. As maiores desvantagens deste método é a incomoda sonda nasogastrica, necessidade de uma enfermeira para acompanhar o preparo e é contra-indicado em pacientes com alterações cardiovasculares ou renais, pois ocorre uma absorção significante de líquido, levando a uma rápida expansão intravascular (KLAUCK 1993).

A solução hipertônica de manitol a 10%, por via oral, requer um volume menor, mas desidrata o paciente, e está associada com o aumento das complicações infecciosas, levando também à produção de gás explosivo no cólon. A produção de gás pode ser reduzida com o emprego de antibióticos por via oral, o que não ocorre com a utilização de antibióticos parenterais isolados, no pré-operatório,podendo ocorrer perfuração de cólon durante a cirurgia (Gama, 1986; Beck, 1990). Há relatos da associação do manitol com infecção pós-operatória por anaeróbios e a produção de hidrogênio e metano pela metabolização bacteriana, podendo levar à explosão colônica em raros casos quando associado a algum procedimento com cauterização (Pitrez, 2003).

Na década de 1980 , a solução e Polietilenoglicol (PEG) foi desenvolvido como uma preparação oral para preparo intestinal mecânico, é um purgaticvo osmótico com limpeza satisfatória de 90% dos casos com reduzido risco de explosão colônica (Pitrez, 2003). Solicita-se que os pacientes bebam pelo menos 2 a 4L da solução além de líquidos adicionais. É a preparação recomendada em pacientes com insuficiência renal, cirrose, ascite ou insuficiência cardíaca congestiva. Os efeitos colaterais comuns desta preparação são cólicas abdominais, náuseas, e vômitos (Cohen, 1994).

A solução de fosfato de sódio (Fleet's Fhospho-soda) foi desenvolvida em resposta à insatisfação do paciente com o grande volume de líquido necessário com a preparação do PEG. As pílulas de fosfato de sódio (Visicol) foram recentemente introduzidas como uma alternativas aos líquidos (Cohen,1994).

O Picolax (Picossulfatode sódio e magnésio) sódico aumenta a motilidade intestinal, atuando diretamente na luz do cólon e agindo no peristaltismo do mesmo está indicado para a limpeza intestinal prévia a exames radiológicos, endoscópicos ou cirurgias abdominais, é contra-indicado nos casos de função renal severamente reduzida, suspeita de dilatação tóxica do cólon e pacientes com evidências clínicas de obstrução intestinal (Pitrez, 2003).

O Muvinlax é um laxante isosmótico composto pela associação do macrogol 3350 com eletrólitos. Devido ao seu grande peso molecular, praticamente não é absorvido no trato digestivo, o macrogol não é metabolizado em hidrogênio e metano pela microflora colônica humana. Atuacomo agente osmótico não-absorvível, retendo as moléculas de água através de pontes de hidrogênio. A hidratação e o aumento da massa fecal promovem o estímulo da atividade intestinal, sem produzir efeitos irritativos (Nelson, 2001).

2.4Estudos Comparativos

Em 1995, no 14o Congresso Latino-americano de Coloproctologia e 44o Congresso Brasileiro de Coloproctologiafoi apresentado um ensaio clínico randomizado desenvolvido no Serviço de coloproctologia do Hospital São Lucas da PUCRS nos anos de 1992 e 1993 intitulado "Cirurgia colo-retal eletiva sem preparo". Neste estudo, investigou-sea ocorrência de complicações de caráter infeccioso ocorridas em pacientes submetidos à cirurgia do cólon e reto em que não era realizado preparo mecânico da luz intestinal, comparando-os a indivíduos em que eram realizados estes procedimentos de limpeza da luz colônica. Como resultado foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos estudados no que se referia a complicações pós-operatórias(figura 1).

Figura 1: Ocorrência de complicações infecciosas entre os grupos com e sem preparo. FO = ferida operatória

Fillmann (2001), desenvolveu um estudo comparativo a longo prazo do resultado do tratamento cirúrgico do câncer colo-retal em pacientes operados com e sem preparo mecânico da luz intestinal,distribuindo os pacientes em 2 grupos, um que ingeriu, no período pré-operatório, um litro de manitol a 10% diluído em suco de laranja ( grupo com preparo) e outro que ingeriu somente o suco de laranja ( grupo sem preparo), no mesmo volume. Treze pacientes pertenciam ao grupo sem preparo e 14 ao grupo com preparo. Ao final de 5 anos de acompanhamento pós-operatório, 8 pacientes no grupo não preparado e 3 do grupo preparado estavam vivos e livres de doença, enquanto que 11 no grupo com preparo e 5 no grupo sem preparo haviam morrido em função da progressão do câncer colo-retal (p=0,03). E concluíram, que éfundamental que se revise o uso irrestrito do preparo colônico mecânico como procedimento indispensável em cirurgias eletivas para tratamento do câncer colo-retal.

Figura 2: Sobrevida de 5 anos ou mais entre os casos com e sem preparo

O abandono do preparo pré-operatório do cólon para operações colorretais de acordo com Fearon (2005) é imprescindível,parecendo não haver complicações, principalmente fistulas pós-operatórias pelo fato de não se ter preparado o cólon dos pacientes.

De acordo com Santos Jr. (2005) que os fatores que significativamente influíram nos índices das complicações foram o local em que a anastomose foi confeccionada - tendo como referência o canal anal - e a duração do ato operatório que, quanto mais longa mais complicação produziu, sem implicação com a omissão do preparo mecânico

Bretagnol (2007) com o objetivo de determinar se a cirurgia nocâncer retal pode ser realizada sem preparo mecânico do cólon avaliou 113 pacientes, sendo que em 52 destes não foi realizado o preparo de cólon pré-operatório, enquanto que em 61 pacientes foi realizado o preparo de cólon. Os resultados mostraram que a taxa de morbidade após ressecção retal foi maior nos pacientes que tiveram preparo de cólon, a incidência de deiscência da anastomose foi semelhante nos 2 grupos, uma taxa maior de complicações infecciosas foi observada em pacientes que tiveram preparo de cólon, assim como uma maior taxa de complicações infecciosas extra-abdominal. A média de permanência hospitalar foi significativamente maior no grupo com preparo de cólon. Os autores concluíram neste estudo que a cirurgia eletiva para o câncer retal sem preparo mecânico do cólon pode estar associado com morbidade pós-operatória reduzida.

Um estudo clínico randomizado sobre o preparo mecânico do intestino na resecção eletiva do cólon foi realizado a fim de se determinar sua efetividade para isso avaliou-se 1505 pacientes, dos quais 686 receberam preparo mecânico do intestino e 657 não receberam este preparo. Foi observado que não houve nenhuma diferença significativa nas complicações gerais dos dois grupos. Concluiu-se, então, opreparo mecânico intestinal não reduz a taxa de complicação e pode ser ignorado antes da ressecção eletiva do cólon (Jung, 2007).

Meta-análises recentes demonstraram ainda que o uso de preparo mecânico do cólon se associa até mais com a deiscência e fístula pós-operatória do que o não preparo (Wille-Jørgensen, 2003). Bucher (2004), comparando 642 pacientes com preparo e 655 sem preparo em cirurgia colorretal, notaram o dobro de deiscências anastomóticas naqueles que fizeram preparo.Slim (2004), em outra meta-análise com 11 trabalhos reafirmaram a maior potencialidade para ocorrência de fístulas quando se usa preparo de cólon. Consistentemente, um recente estudo multicêntrico e randomizado com 1400 pacientes concluiu que o preparo mecânico de cólon como rotina pode ser abandonado com segurança (Contant,2008).

Aguilar-Nascimento (2009) avaliou os resultados pós-operatórios de um protocolo multimodal de cuidados peri-operatórios sem preparo mecânico de cólon (protocolo ACERTO) em pacientes submetidos a operações colorretais. Foram avaliados prospectivamente 53 pacientes submetidos à diversas operações colorretais com pelo menos uma anastomose divididos em dois grupos. O primeiro grupo (n=25) foi operado entre Janeiro de 2004 e Julho de 2005 com protocolo convencional incluindo preparo mecânico de cólon. O segundo grupo (n=28) foi operado entre agosto de 2005 e junho de 2008, após a implantação do protocolo ACERTO e sem preparo de cólon. Comparou-se estatisticamente a incidência de complicações, a duração da hospitalização e a mortalidade em ambos os grupos e concluiu-se que as rotinas do protocolo ACERTO são seguras e melhoram resultados em cirurgia colorretal por diminuir gravidade de complicações e o tempo de internação. No grupo sem preparo, não houve mais casos de deiscência anastomótica. Além disso, o período de internação foi significativamente menor.

Tabela 1  Condutas em cirurgia colorretal aplicados na enfermaria de cirurgia geral antes e depois da implementação do projeto ACERTO PÓS-OPERATÓRIO.

De acordo com Lowenfels (2009) metanálises anteriores sobre pequenos estudos randomizados sugeriam que o preparo mecânico intestinal não deveria ser realizado antes de cirurgia colorretal, pois não afetaria as taxas de complicação e mortalidade, e podem, até mesmo, ser prejudiciais. Contudo, grandes estudos randomizados mais recentes sugeriram um aumento da incidência de abscessos pélvicos na ausência deste preparo. Dessa forma, realizou-se uma grande metanálise atualizada para reavaliar o papel desta medida antes de cirurgias colorretais. Além disso, foi analisada a influência de diferentes tipos de preparo mecânico sobre processos infecciosos. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos com relação à deiscência anastomótica, abscessos pélvicos ou abdominais e sepse pela ferida operatória. Quando todos os sítios de infecção cirúrgica foram considerados, a metanálise não favoreceu o preparo mecânico intestinal. Análises de sensibilidade mostraram resultados similares para todos os subgrupos, mas quando estudos pobres ou pequenos foram excluídos, houve um risco discretamente maior de abscessos abdominais profundos no grupo onde o preparo não foi realizado, contudo que esta diferença não foi clinicamente relevante. O uso de diferentes métodos de preparo mecânico intestinal não influenciou os desfechos primários e secundários. A limitação principal envolveu a cirurgia retal, para a qual os dados limitados impedem qualquer interpretação. Embora isto não confirme o efeito prejudicial do preparo intestinal mecânico (sugerido por metanálises anteriores), esta revisão, incluindo aproximadamente 5000 pacientes, demonstra, com um nível elevado de evidência, que qualquer tipo de preparo mecânico não deve ser realizado antes de cirurgia colônica.

2.5Contra-Indicações

A obstrução completa do intestino e a perfuração livre são contra-indicações absolutas ao preparo intestinal (Sabiston, 2005).

DISCUSSÃO

3.0DISCUSSÃO

Em observação ao que ao trabalho de Fillmann (1995), dos grupos de pacientes submetidos a cirurgia colo-retal eletiva, um com preparo mecânico prévio , e outro sem preparo, mostramos não haver diferença significativa nos resultados no que se refere a infecção cirúrgica. A conclusão foi de que o preparo prévio, se não é prejudicial, é inútil, o que é confirmado por Santos Jr. (2005) e Jung, (2007). Já em seu trabalho, em 2001, Fillmann concluiu que não fazer preparo prévio à cirurgia colo-retal eletiva, influenciou positivamente a sobrevida em 5 anos.

Bretagnol (2007) concluiu em seu estudo que a cirurgia eletiva para o câncer retal sem preparo mecânico do cólon pode estar associado com morbidade pós-operatória reduzida.

De acordo com Fearon (2005) e Contant (2008), com Lowenfels (2009), o abandono do preparo é imprescindível e que o preparo mecânico de cólon como rotina pode ser abandonado com segurança e que qualquer tipo de preparo mecânico não deve ser realizado antes de cirurgia colônica.

Parece não haver mais complicações, principalmente fistulas pós-operatórias pelo fato de não se ter preparado o cólon dos pacientes. Wille-Jørgensen, (2003),Bucher (2004), Slim (2004)e Aguilar-Nascimento (2009) em estudos recentes demonstraram que o uso de preparo mecânico do cólon se associa até mais com a deiscência e fístula pós-operatória do que o não preparo.

Estes resultados são bastante contundentes para que se determine oabandono do preparo do cólon, contudo é necessário que trabalhos científicos, estudos randomizados e meta-análises continuem sendo realizados para que se revise e confirme o impacto do uso irrestrito do preparo mecânico de cólon.

CONCLUSÃO

4.0CONCLUSÃO

Na história da cirurgia, procedimentos tidos como indispensáveis ao sucesso do tratamento, nasceram e morreram. Estes procedimentos com freqüência são mantidos, seja por hábito ou falta de uma análise crítica sobre a real necessidade dos mesmos. Avanços técnicos que ocorrem na cirurgia como um todo levam tais procedimentos à obsolescência. Acreditamos que estamos frente a uma situação assim quando nos referimos ao preparo de cólon prévio à cirurgia eletiva.

O preparo intestinal mecânico com o propósito de diminuir os índices de complicações pós-operatórias em operações colorretais ou minimizar a gravidade das ocorrências, principalmente das deiscências das anastomoses, tende apenas a ocupar um lugar na história da Coloproctologia, apesar da persistência de grande número dos adeptos dessa antiga e intocável prática.

De acordo com os estudos expostos acima, conclui-se que é fundamental que se revise o uso irrestrito do preparo colônico mecânico como procedimento indispensável em cirurgias eletivas para tratamento do câncer colo-retal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AGUILAR-NASCIMENTO, J.E., et al. Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecânico de cólon. Rev. Col. Bras. Cir. vol.36 no.3 Rio de Janeiro July 2009

BRETAGNOL F., et al. Rectal cancer surgery without mechanical bowel preparation. Dis colon rectum 2007, 94: 1266-1271.

BUCHER P., et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Arch Surg. 2004; 139(12):1359-64; discussion 1365.

http://www.cbc.org.br/upload/emc/autoavaliacao/concologica/1/13_cancer_colon.htm

COHEN S.M., et al. Prospective, randomised, endoscopic-blinded trial comparing precolonoscopy bowel cleansing methods. Dis Colon Rectum1994;37:689-96.

CONTANT C.M., et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial. Lancet. 2007; 370(9605):2112-7. Erratum in: Lancet. 2008; 371(9625):1664.

FEARON K.C., et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005; 24(3):466-77. Epub 2005 Apr 21.

FILLMANN EEP, FILLMANN LS & FILLMANN HS. Cirurgia colorretal eletiva sem preparo. In: Habr-Gama A & Barone B. Atualização em colo-proctologia 1995. São Paulo, Sociedade Brasileira de Coloproctologia e Associação Latino-americana de Coloproctologia, pp 269-271, 1995.

FILLMANN LS, PERONDI F, FILLMANN HS, FILLMANN EEP. Cirurgia eletiva para o câncer colo-retal sem preparo mecânico da luz intestinal: Análise após 5 anos de acompanhamento. Rev bras Coloproct, 2001;21(4): 246-249

GAMA, A., et al. Preparo do cólon para colonoscopia: estudo prospectivo randomizado com soluçäo de manitol a 10% e com soluçäo eletrolítica contendo polietilenoglicol. GED gastroenterol. endosc. dig;5(4):127-32, out.-dez. 1986

HARES MM, ALEXANDER-WILLIAMS J. The effect of bowel preparation on colonic surgery. World J. Surg., 6: 175-81, 1982

HENRIQUES A.C., et al. Preparo intra-operatório do colon. Rev Col Bras Cir 2001;28:271-4.

JUNG B., et al.Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection - Br J Surg. 2007; 94(6):689-95

KLAUCK H.B, et al. Métodos de preparo de cólon em cirurgias eletivas - resultado de um Levantamento nacional. Rev Bra Colo-Proct, 1993;13:46-50.

KEIGHEY M.R.B. A clinical and physiological evaluation of bowel preparation for elective colorectal surgery colorectal surgery. World Journal of Surgery

1982; 6:464-470

LEWIS R.T. Oral versus systemic antibiotic prophylaxis in elective colon surgery: a randomized study and meta-analysis: a message from the 1990s. Can J Surg. 2002; 45(3): 173-80.

LOWENFELS, A.B., Mechanical Bowel Preparation Before Colorectal Surgery. Ann Surg. 2009;249:203-209

MADDEN, J.L.  Atlas de técnicas em cirurgia, 2ª edição, Editora Roca, 1987

MONTEIRO ELC, SANTANA E.M. Técnica cirúrgica. 1ª Edição, Editora Guanabara Koogan, 2006.

MURRAY J.J., et al. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in non elective colon resection. Dis Colon Rectum 1991; 34: 527-31.

NARAYNSINGH V, et al. Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon. Br J Surg 1999;86:1341-43.

NELSON D.B., , et al. Colonoscopy Preparations. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 54(6):829-832.

NICHOLS R.L., et al. . Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons. Clin Infect Dis. 1997 Apr;24(4):609619

NYGREN J., et al. A comparison in five European Centers of case mix, clinical management and outcomes following either conventional or fast-track perioperative care in colorectal surgery. Clin Nutr. 2005; 24(3): 455-61. Epub 2005 Apr 9.

PITREZ, F. A. B.; PIONER, S. R. Pré e Pós-operatório em cirurgia especializada. 2º Ed. Porto Alegre, Artmed, 2003.

PRIOLLI D.G., et al. Avaliação da pressão de explosão e da dosagem tecidual de colágeno nas anastomoses colorretais realizadas com e sem preparo de cólon. Estudo experimental em ratos. Rev bras Coloproct, 2005;25 (1):12-23.

ROBERTS K.E., et al. Common electrolyte abnormalities encountered in bowel surgery; mechanism of hypochloremic alkalosis, hypokalemic alkalosis and hyperchloremic acidosis. Surg Clin North Am. 1955 Oct;(NATIONWIDE):11891200

SABISTON, T. Tratado de cirurgia. 17ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara. Koogan, Elsevier. 2005

SANTOS JR, JCM. Fatores de Riscos Associados às Complicações Cirúrgicas em Operações de Ressecções e Anastomoses do Intestino Grosso sem o Preparo Mecânico _ Estudo da Incidência de Infecção e Deiscência da Anastomose.Rev bras Coloproct, 2005;25(2):168-187

SLIM K., et al.. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg. 2004; 91(9):1125-30.

WILLE-JØRGENSEN P., et al. Clinical value of preoperative mechanical bowel cleansing in elective colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2003; 46(8):1013-20.

 
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