O PAPEL DO NUTRICIONISTA NO TRATAMENTO DA ANOREXIA
Publicado em 19 de novembro de 2014 por CLEMILSON PAULO GOMES
Resumo
A anorexia é um transtorno alimentar que leva a desnutrição e como consequência a uma grande depleção óssea, tornando-se muito importante as atividades do nutricionista no tratamento juntamente com a equipe multidisciplinar. A principal característica da anorexia é a magreza extrema, onde o paciente recusa-se a comer, sendo que na maioria dos casos os pacientes não têm uma real perda de apetite e sim uma recusa alimentar, provocando vômitos e uso de laxante deliberadamente. São sérias as complicações da anorexia associadas à desnutrição, tais como comprometimento cardiovascular, desidratação, infertilidade, hipotermia, distúrbios da motIlidade gastrointestinal, alterações endócrinas, alterações hematológicas, alterações ósseas e do crescimento, e alterações visuais, pulmonares e renais em pacientes com anorexia, o que resulta no estado de depleção. O tratamento com o nutricionista visa à recuperação do peso e a reeducação alimentar,para que se possa evitar e ou controlar as complicações da doença. A alimentação e a nutrição são fundamentais no tratamento da anorexia, para a manutenção, promoção e recuperação da saúde. O profissional de nutrição está capacitado para fazer o acompanhamento e avaliação nutricionais do paciente, desenvolvendo um trabalho gradual e contínuo junto ao paciente.
Descritores: Transtorno alimentar, anorexias, dietoterápicas, desnutrição, imagem corporal.
Abstract
Anorexia is an eating disorder which leads to malnutrition and result in a large bone depletion, making it very important activity in the treatment of a nutritionist with the multidisciplinary team. The main feature of anorexia is extreme thinness, where the patient refuses to eat, and in most cases patients have no real loss of appetite, but a refusal to eat, causing vomiting and deliberately laxative use. Serious complications of anorexia are associated with malnutrition, such as cardiovascular impairment, electrolyte problems, infertility, hypothermia, gastrointestinal mortality disorders, endocrine abnormalities, hematological abnormalities, bone and growth changes, of the visual alterations, pulmonary and renal changes in anorexia, patients which results in the depletion state. Treatment with nutritionist seeks to recover the weight and nutritional education, so you can avoid or control and complications of the disease. Food and nutrition are essential in the treatment of anorexia, for the maintenance, promotion and restoration of health. The nutrition professional trained to do this monitoring and nutritional assessment of the patient develop a gradual and continuous work with the patient.V
Descriptors: eating disorder, anorexias, dietetics, undernourishment, body image.
Introdução
O termo anorexia deriva-se do grego “an” deficiência ou ausência, e “orexis”, apetite, ou seja, aversão à comida, inapetência ou enjoo do estômago. O termo “fastidium” surgiu como primeira referência a esta condição desde a época de Cícero (106-43 aC.). A principal característica da doença é a magreza extrema, onde o paciente recusa-se a comer, sendo que na maioria dos casos os pacientes não têm uma real perda de apetite e sim uma recusa alimentar deliberada, provocando vômitos e uso de laxante, por medo de engordar ou com o intuito de emagrecer(5).
Segundo Peres et al., 2013(1) a prevalência da manifestação dos sintomas da anorexia nervosa (AN) encontra-se em amplitude tanto nacional e internacionalmente. A taxa de prevalência da doença em indivíduos com anorexia é de 1%, sendo cerca de 90% dos casos em mulheres. No Brasil, um estudo realizado em uma escola pública em Minas Gerais com escolares de 7 a 19 anos de ambos os sexos evidenciou que 13,3% da amostra apresentou sintomas de anorexia. Já em outra amostra com adolescentes somente do sexo feminino de 15 a 18 anos, a prevalência foi de 21,1%(2).
Os casos de anorexia acontecem com mais frequência nas classes sociais mais elevadas. Notou-se também que em 45% dos casos a doença se inicia através de uma dieta de emagrecimento, e cerca de 40% dos casos ocorrem por competição por cujos profissões exigem magreza extrema. No entanto, ainda não foram identificadas as causas fundamentais da anorexia(3).
A AN geralmente inicia-se na adolescência ou na transição para a fase adulta. É mais frequente em mulheres com idade entre 18 e 30 anos e tem insignificante porcentagem em homens. Foi observado que mulheres brancas com escolaridade alta e que usualmente têm família ou personalidades focadas em um objetivo específico, como uma carreira que exigem magreza ex: modelo, bailarina e ginástica artística tem-se uma tendência maior para adquirir a doença(4).
Este artigo tem por objetivo levantar dados sobre o transtorno da anorexia em crianças, adolescentes e adultos, e mostrar a influência na associação do acompanhamento nutricional neste tipo de transtorno.
Revisão da Literatura
Como sintomas mais frequentes da AN estão: desmineralização óssea, arritmias cardíacas, desidratação, infertilidade, hipotermia, distúrbios da mortalidade gastrointestinal, alterações endócrinas, alterações hematológicas, alterações da pele e alterações visuais, pulmonares e renais em pacientes com AN o que resulta no estado de depleção.
Pacientes anoréxicas, por obterem uma alimentação inadequada, em geral apresentam quadro de desnutrição proteico-calórica em graus diferentes. De acordo com o índice de massa corpórea (IMC) as pacientes apresentam médias abaixo do valor mínimo da taxa de normalidade como os minerais, dentre eles o cálcio. Portanto dentro das complicações nutricionais mais importantes da AN está a carência de cálcio.
E no período de desenvolvimento do esqueleto durante adolescência e a puberdade, que se encontram as maiores perdas, este período é responsável por 15% da estatura adulta final, a densidade mineral óssea estão relatadas em 50% dos casos de mulheres com anorexia, a descalcificação óssea está há mais de dois desvios abaixo do normal. A nutrição inadequada reduz a formação nova de osso, que junto com a puberdade atrasada causada pela diminuição do estrogênio endógeno, e ao hipercortisolismo, à diminuição da ingestão de cálcio, vitaminas D e proteínas, favorecem a redução da densidade mineral óssea, ocasionando um desaceleramento ou a suspenção do crescimento ósseo linear(6–8).
Já a hipotensão arterial apresenta-se em 85% dos casos. Esse quadro vem acompanhado de sintomas compatíveis com hipotensão postural podendo até ocorrer uma perda aparente da consciência, com suspenção das funções vitais de respiração e circulação. Pode ser notada uma lentidão anormal das pulsações do coração decorrente da redução do metabolismo em resposta a adaptação à inanição. Também pode ocorrer taquicardia como resposta a desidratação. Porém a desnutrição devido à AN pode levar a atrofia do músculo cardíaco reduzindo a massa ventricular esquerda e acarretando o desenvolvimento de prolapso mitral(9).
Os vômitos e jejum frequentes combinados com uso de laxantes podem ocasionar em perda de líquidos e eletrolíticos importantes para o funcionamento do corpo, levando a desidratação. A desidratação crônica somada a baixos níveis de potássio podem formar pedras nos rins e até mesmo insuficiência renal. Esse excesso de vômito, juntamente com o uso de laxantes pode levar a hipocalemia, que é a quantidade abaixo do normal de potássio, ocasionando os seguintes sintomas; fraqueza, náusea, arritmia, confusão, poliúria, palpitações, constipação e dor abdominal. Por outro lado, as intoxicações aquosas podem ocorrer nos pacientes que ingerem grandes quantidades de água como uma ilusão para diminuir a fome ou falsamente aumentar o peso corporal antes da visita clínica(10).
A relação da AN com a infertilidade ocorre devido ao fato de que a desnutrição prejudica o ciclo ovulatório, diminuindo os níveis de hormônios como o LH (Hormônio Luteinizante) e o FSH (Hormônio Folículo Estimulante), responsáveis pelo processo da ovulação consequentemente a infertilidade é causada pela falta de ovulação. A temperatura do corpo geralmente é baixa e as extremidades são frias e cianóticas. Com isso o paciente tende a sentir mais frio usando roupas para manter-se quente mesmo o tempo estando quente aparentemente. Isso se deve ao fato da baixa pressão arterial(11).
Entre as manifestações mais frequentes, na AN, está a constipação e isso ocorre devido ao uso exagerado de laxantes que se usados em longo prazo podem ocasionar danos irreversíveis ao cólon intestinal(12).
Nos pacientes com incidência purgativa pode se observar vermelhidão na faringe e gengiva e deformação dentária como degradação do esmalte dentário que fica com aspecto opaco e liso. Os dentes mais prejudicados são os caninos e incisivos. Os vômitos ao longo prazo levam ao relaxamento do esfíncter do esofágico inferior e a perda do reflexo da náusea, assim podem ser induzidos espontaneamente. Os vômitos induzidos com frequência também podem levar ao sangramento da mucosa intestinal e a esofagite culminando laceração grave(10).
Nas alterações endócrinas a amenorreia pode acarretar ou ser concomitante à perda de peso em até um terço das pacientes podendo prevalecer até a normalização do peso mínimo saudável. A amenorreia secundária é decorrente de baixo nível de estrógeno, associado a baixos níveis de Hormônio Luteisante (LH) e Hormônio Folículo Estimulante (FSH), que em funcionamento normais estimulam os ovários. Ela também pode vir acompanhada de muitas anormalidades, diminuição do tamanho mamário, diminuição dos ovários para estágios de pré-transformações do corpo como múltiplos pequenos folículos, e perda parcial dos pelos pubianos. Níveis baixos de leptina, estando fortemente relacionando com o IMC, sendo mais elevado quanto maior for o IMC. O hormônio do crescimento (GH) tende a estar com maior elevação, entretanto com pequenos níveis de Fator de Crescimento semelhante Insulina-I (IGFI), aparecendo uma significativa resistência neste hormônio(13).
A leucopenia e a anemia são relatadas usualmente nos casos de AN e em 30% são frequentemente do tipo normocrômico e normocítica. Todavia também podem apresentar anemia do tipo ferropriva em consequência da deficiência de ingestão de ferro ou até mesmo por sangramento retal por uso excessivo de laxativos. O déficit de folato ou vitamina B12, leucopenia com linfocitose relativa e trombocitopenia levam a anemia macrocítica(14).
Alterações da pele mostra-se seca, pálida, sem brilho e, algumas vezes coberta por uma fina camada de pelos (lanugo) são frequentemente achados na AN. Este lanugo que algumas vezes pode ser decorrente de uma redução da atividade da enzima 5-alfa redutase e/ou do hipotireoidismo(4). Podendo ainda ser visível uma coloração amarelada da pele vinda dos níveis elevados de caroteno. Os pelos e cabelos ficam ralos, finos e opacos, muitas vezes quebradiços e avermelhados (típicos da desnutrição). Com relação às unhas elas podem estar com o crescimento lento e quebradiças, contribuindo para que micoses se desenvolvam. As mãos podem apresentar feridas no tecido cutâneo e a presença de calos nos dedos são lesões decorrentes de um trauma na pele, em razão do uso das mãos para a indução de vômitos. Nos olhos a atrofia do nervo óptico, catarata e retina com degeneração podem acompanhar também a inanição(15).
Nas alterações pulmonares pode ocorrer o edema pulmonar secundário a falência cardíaca congestiva na síndrome de realimentação. Mas raramente observa-se o pneumomediastino, secundário à broncoaspiração vindo da decorrência dos excessivos vômitos. A partir da acidose metabólica e quadros clínicos supracitados pode haver a decorrência de taquipnéia. E bradipnéia aparece em resposta à alcalose metabólica vinda da pratica de vômitos(6).
Devido a tantas intercorrências que a anorexia pode causar, o papel do nutricionista é importante para avaliar e acompanhar o paciente de AN, durante o seu tratamento para que se possa ajudá-lo a fazer uma alimentação adequada, para manter o organismo saudável evitando prováveis complicações.
Só o nutricionista é capaz de realizar um hábito alimentar adequado ao estilo de vida e gosto do paciente, podendo também ser aplicada a ingestão de suplementos que não fazem engordar, porém dão ao corpo todos os minerais e vitaminas necessários para um corpo saudável. O tratamento nutricional auxilia a combater os sintomas da anorexia que são decorrentes da falta de alimentos(4).
De acordo com o relatório American Dietetic Association (ADA) do ano fiscal 2011(16), o nutricionista tem um papel essencial dentro da equipe multidisciplinar que irá tratar esses pacientes com a reeducação nutricional. Muitas vezes, os pacientes com anorexia esperam que o profissional seja flexível, que compreenda seus medos sobre a alimentação e peso, que e acima de tudo saiba realmente o que é um transtorno alimentar, conduzam em um grau que eles possam acompanhar, seja cuidadoso, paciente e não julgue, seja esperançoso otimista a respeito da recuperação do paciente trabalhando de um modo colaborativo e não controlador.
As principais dificuldades no tratamento do paciente no âmbito da equipe multidisciplinar são: complicações clínicas associados ao estado nutricional, recusa do paciente em admitir estar com a doença, à resistência do paciente em comer e manter um peso considerado normal pela faixa mínima temendo ganhar peso, perturbação profunda da visão corporal geralmente levando a inanição, enjoo no estômago e inapetência. Esse transtorno pode ser perigoso, pois podem ocorrer alterações severas no comportamento de se alimentar do paciente, que por sua vez merece uma observação minuciosa do profissional de saúde da nutrição(9).
Discussão
O tratamento dietoterápico é de suma importância na recuperação e a manutenção do estado nutricional do anorético. Devem ser avaliados e levados em conta os programas nutricionais de tratamento nessas condições clínicas. Pessoas com distúrbios alimentares apresentam considerável redução dietética, parâmetro alimentar inapropriado e prática nutricionais errôneas em razão de falsos mitos. Essas alterações podem acarretar a mudanças bruscas em sua condição nutricional, necessitando de cuidados nutricionais específicos, como a reparação nutricional e um acompanhamento orientando sobre a dieta adequada(17).
O tratamento com o nutricionista visa à recuperação do peso, regularização do parâmetro alimentar, saciedade e percepção de fome, melhoria nos vestígios psicológicos e biológicos da desnutrição. O aconselhamento com o profissional nutricionista é imprescindível para desvendar e desmentir crenças erradas e voltarem a ter um relacionamento adequado com o alimento(6).
Já foi comprovado que os programas de tratamento nutricional feito em centros de estudos obtiveram bons resultados. A ADA apresentou um modelo de terapia nutricional para ajudar nos transtornos alimentares a fim de que o nutricionista e a equipe trabalhem juntos para transformar as dietas inadequadas e o baixo peso dos pacientes. A terapia consiste em dois momentos: educacional e experimental(1).
A fase educacional tem a finalidade de regulação no hábito alimentar e o consequente aumento do conhecimento nutricional. A prática alimentar engloba a associação com o alimento consequentemente comendo em resposta a emoções e sensações. Já na fase experimental, caracteriza-se pela reeducação nutricional e essa se dá por acompanhamento incondicional junto ao nutricionista reeducando o paciente, para que se possa voltar a se alimentar adequadamente(11).
Segundo Latterza et al. 2004(18), um dos fundamentos do tratamento da AN é o uso do diário alimentar. Um instrumento de auto-monitoramento, onde os pacientes registram sobre quais alimentos foram consumidos, horários e localidade das refeições, o tratamento foi feito com base em estudos, através de acompanhamento com pacientes realizados individualmente. Através deste acompanhamento é possível que o paciente conquiste uma maior consciência sobre os diversos aspectos de seu estado patológico e frequentemente faça uso disciplinado a ponto de conseguir controla-lo.
De acordo com Bernardo et al. 2013(19), o nutricionista pode em alguns casos fazer a recomendação de suplementos nutricionais para garantir o cumprimento das mesmas. Espera se o ganho de peso com essas recomendações de 90 g a 1,3 Kg/semana em pacientes internados em enfermarias e 250g a 450 g/semana para pacientes internados em ambulatório, em alguns casos verificou se um ganho de peso de 720g durante quatro dias este processo sendo mais lento torna-se mais seguro, não causando a síndrome de realimentação.
Em todos os artigos avaliados foi notório que o profissional de nutrição tem grande importância no tratamento da anorexia. Neto e Horta, 2004(2) demonstraram que a anorexia é evidente principalmente entre adolescentes principalmente por mulheres. A busca por uma alimentação de qualidade entre as famílias e a sociedade ajuda e bastante a evitar novos casos dessa doença(13).
Comparações feitas com diferentes artigos diagnosticaram que na maioria das vezes a doença começa com uma dieta de emagrecimento muitas vezes imposta por profissões que exigem magreza como modelos, bailarinas a mídia em geral. Sendo um distúrbio alimentar com alto grau de mortalidade e alta complexidade(4,11,16,20,21).
Muitas das vezes o paciente não consegue atingir o peso somente por via oral, necessitando assim de alimentação por nutrição enteral em seguida da nutrição parenteral, entretanto os riscos agregados a esse suporte nutricional acarretam edema, falência cardíaca, hipofosfatemia, aspiração da formula enteral e morte(13).
Conclusão
O nutricionista é o único profissional com qualificação para programar a terapia nutricional ao paciente com anorexia, pois é preciso refazer o vínculo do paciente com os alimentos, para que o paciente anorético consiga chegar e manter um estado nutricional adequado. Esse profissional precisa ter formação especial e experiência na área, e é de suma importância também que se tenha uma boa interação com os demais membros da equipe. No tratamento nutricional deve destinar-se ao desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis, a suspenção de hábitos inadequados e ao progresso do paciente em relação ao alimento e ao corpo.
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