O Envolvimento da Enzima Protease e Hidrolítica no Tubo Digestivo liberada por Ancylostomídeos e a instalação da Anemia Ancylostomótica
Éder Assis Vieira
Resumo
Os ancylostomídeos são classe de helmintos, cuja sobrevivência no hospedeiro se dá por ação espoliativa. Sendo assim são capazes de liberar algumas substâncias que irão facilitar tal espoliação no intestino, de forma que rompem o tecido e causam erosão dos vasos. A anemia ancilostomótica é uma anemia ferropriva que se instala de modo insidioso tem um organismo parasitado, e geralmente é decorrente de várias reinfecções e pela ação espoliativa. Embora a espoliação de sangue ocorra diariamente e em quantidades até consideráveis. Isto assim se estabelece porque parte do ferro da hemoglobina perdida pela hemorragia é reabsorvida e reaproveitada para a formação de novas hemácias. Desse modo, até que os estoques de ferro do organismo sejam depletados, os doentes portadores de grande parasitose conseguem manter-se por período de tempo relativamente longo sem exibir qualquer sintomatologia.
Palavras-chave: enzimas ? ancylostoma - anemia

Introdução
Parasitismo é definido, como uma relação direta e indireta entre dois organismos geralmente bem determinados, o hospedeiro e o parasito. Nessa relação o parasito vive à custa do hospedeiro, caracterizando uma relação desarmônica, em que só há beneficio para um dos organismos envolvidos. Assim o hospedeiro é indispensável para o parasito, separado dele, morrerá por falta de nutrientes. As infecções por helmintos estão entre os mais freqüentes agravos do mundo. Em geral, os distúrbios que ocorrem são de pequena monta, pois há uma tendência de haver um equilíbrio entre a ação do parasito e a capacidade de resistência do hospedeiro (NEVES, 2005). De um modo geral, essa associação tende para um equilíbrio, pois a morte do hospedeiro é prejudicial para o parasito. As enteroparasitoses podem afetar o equilíbrio nutricional, pois interferem na absorção de nutrientes, induzem sangramento intestinal, reduzem a ingestão alimentar e ainda podem causar complicações significativas, como obstrução intestinal, prolapso retal e formação de abscessos, em caso de uma superpopulação, podendo levar o indivíduo à morte. A susceptibilidade às enteroparasitoses varia, dentre outros fatores, com as condições econômicas da população. As parasitoses intestinais apresentam uma distribuição cosmopolita, sendo que as maiores prevalências ocorrem nos países em desenvolvimento, especialmente em áreas onde as condições de saneamento e de educação sanitária se mostram deficientes. Podemos dizer, de modo geral, que os parasitas sem hospedeiros são animais cosmopolitas , que acompanham o homem em todos os seus lugares de temperatura suficiente para assegurar a sua evolução. O parasitismo envolve, em geral, um contato íntimo entre os tecidos do parasita e do hospedeiro; o parasita respira e metaboliza substâncias que são eliminadas no organismo do hospedeiro que, por sua vez, reage a esses produtos. Em consequência disso, os parasitas exercem várias ações sobre seus hospedeiros, como mecânicas, em que os parasitas lesam diretamente os tecidos, perturbam as funções mecânicas dos órgãos; ação espoliadora, em que os parasitas subtraem suas substâncias nutritivas do organismo hospedeiro e ação irritativa e inflamatória, que é encontrada em quase todas as parasitoses e provocada pela liberação de produtos tóxicos - quer produtos do catabolismo do parasita, quer os produtos resultantes da sua desintegração após a morte. A intensidade da manifestação depende da idade, estado nutricional, carga parasitária, espécie do parasito e de associações com outros vermes. Como o ancilostomídeo, que quando se encontra em grande número no indivíduo, sua principal manifestação é a síndrome anêmica. Inúmeros trabalhos têm evidenciado o alto grau de contaminação de pessoas das mais variadas idades, principalmente as crianças, por enteroparasitas. Esse fenômeno é de extremo interesse em saúde pública. Em conseqüência da elevada prevalência e ação patogênica, especialmente em infecções em crianças, a pesquisa tem como objetivo avaliar a prevalência de infecção por e em qual idade há sua maior prevalência, relacionando a infecção com a idade, o sexo e o local em que a pessoa vive.

Ancylostoma duodenale
Ancylostoma duodenale são espécies de vermes parasitas nematelmintos, com corpos cilindriformes e fêmeas (com até um centímetro) maiores que machos. A boca de um Ancylostoma duodenale tem seus
quatro "dentes" (estruturas em forma triangular) e bastantes resistentes. Em ambos os sexos, a cor é rósea-avermelhada, quando fresco, e esbranquiçada, após mortos por soluções fixadoras. O dimorfismo sexual é bem acentuado, tanto pelas maiores dimensões das fêmeas, como, principalmente, pela morfologia da extremidade posterior. Machos medem 8 a 11 mm de comprimento, com bolsa copuladora bem desenvolvida. Fêmeas com 10 a 18 mm, abertura genital no terço posterior do corpo; extremidade posterior afilada, com um pequeno processo espiniforme terminal; ânus antes do final da cauda.

Epidemiologia
A única fonte de infecção epidemiologicamente importante na ancilostomíase é o ser humano infectado que elimina os ovos do parasita em suas fezes. O entendimento da epidemiologia da ancilostomose requer necessariamente que se tenha conhecimento sobre os componentes da cadeia epidemiológica: parasito, transmissão, hospedeiro e ambiente. Estimativas atuais sugerem que um quarto da população mundial esteja infectado de forma crônica (NEVES, 2007). Considerando que a transmissão de parasitos intestinais está diretamente relacionada com as condições de vida e de higiene da população (SANTOS et al.,2004), percebe-se que a erradicação desses parasitos requer melhoria das condições no saneamento básico e na educação sanitária, além de mudanças em certos hábitos culturais (DIAS E GRANDINI,1999). Segundo dados da Organização Mundial de Saúde 2009, cerca de 1,3 bilhão de pessoas no planeta (sobretudo nas regiões tropicais e subtropicais) estão infectadas pelo ancylostoma duodenale e 65 mil morrem devido à anemia associada à doença. (OMS, 2009)
As infecções por parasitas ocorrem principalmente em áreas rurais e a precariedade das condições sanitárias e o baixo nível sócio-econômico-cultural da população aliam-se na persistência de sua disseminação (REY, 2002)
De modo geral, a prevalência de infecção por ancilostomídeos nas áreas endêmicas tende a aumentar com a elevação da faixa etária na infância e adolescência, alcançando o ponto máximo entre adultos jovens (CIMERMAN, 1999).
Modo de transmissão
Os ovos eliminados com as fezes depositam-se no solo se rompem e liberam larvas que com o passar dos dias crescem e transformam-se em larvas infectante. A infecção no homem ocorre pela penetração das larvas L3 através da pele da região dos tornozelos e pés, especialmente em suas bordas e no dorso, como também nos espaços interdigitais. As larvas rapidamente entram nos capilares linfáticos e venosos regionais; outras seguem pela corrente sanguínea e se dirigem para os pulmões, brônquios, traquéia, laringe, esôfago, estômago e intestino. Ao chegarem ao intestino delgado, fixam-se na parede intestinal, sugando o sangue do hospedeiro, ação espoliadora, onde se desenvolvem atingindo a forma adulta. As larvas apresentam comportamento peculiar que influencia na capacidade de deslocamento no solo e na penetração de um novo hospedeiro. Assim, possuem tropismos que as concentram na superfície do solo, em posição propícia para entrarem em contato e infectarem hospedeiros suscetíveis:
- geotropismo negativo: tendência a se deslocarem para a superfície do solo, localizando pontos mais elevados.
- termotropismo: atração para temperaturas mais elevadas, com ativação de sistemas enzimáticos, facilitando a penetração pela pele de hospedeiros homeotérmicos, cuja temperatura corporal é comumente mais elevada do que a vigente no solo.
- hidrotropismo: tendências de se localizarem para lugares mais úmidos, evitando a dessecação que poderia ser fatal.
- tigmotropismo: tendência à adesão a partículas sólidas no solo ou superfície cutânea de um hospedeiro potencial (CIMERMAN, 1999).

Imunologia

Existem, além das barreiras naturais, respostas imunes inespecíficas que se desenvolvem para combater qualquer invasor que se atreva a penetrar nas barreiras naturais e infectar o organismo (ROCHA, 2008). A maioria das parasitoses são combatidas principalmente por resposta mediada por células. Embora os anticorpos ocorram na fase aguda da enfermidade, são incapazes de conferir uma sólida imunidade às reinfecções. No entanto em condições naturais, crianças acima seis anos e jovens até 15 anos, são mais freqüentemente parasitados, reduzindo aos 20 e 30 anos; e mais tarde, já na velhice, o parasitismo pode prevalecer novamente. A elevação das contagens eosinofílicas, que ocorre nos casos de parasitose, é fato bastante conhecido, quer seja a localização do agente infestante no aparelho digestivo, quer ela se faça em outros setores do organismo. Os eosinófilos chegam ao local de ação dirigidos pelo ECF-A liberado pelos mastócitos ou basófilos ativados por vários mecanismo , sobretudo pela IgE. Os eosinófilos liberam a PBM (proteína básica maior) que intoxica os parasitas e causa a sua morte. Na ancilostomíase a variação da taxa eosinofílica oscilaria entre 5 e 72% ( Valores de referência 0-5% mm3 ) . Existem casos em que a eosinofilia pode faltar totalmente nessa helmintíase. Os eosinófilos aumentam ao fim da terceira semana que sucede ao início da infestação, elevando em seguida seu número até atingir seu maior valor ao cabo do terceiro mês. A partir dessa época as taxas eosinofílicas diminuiram, até que no sexto mês se verificaria a estabilização da eosinofilia. Em certas circunstâncias, como no comprometimento da resposta imunológica do hospedeiro (neoplasias hematológicas, desnutrição grave, uso de imunossupressores), a auto-infecção pode se dar de forma inteiramente descontrolada, com aumento considerável da carga parasitária e risco potencial de disseminação anômala de larvas e infecção bacteriana associada, com alta letalidade (MARTINS, et al 2003).

Patogenia e Patologia
Para Neves (2000), a doença parasitária é o reflexo da luta parasito/hospedeiro, constituindo a resultante das forças de agressão do parasito e defesa do hospedeiro.
A ancilostomose é determinada por etiologia primária ou secundária. A causa primária está relacionada com a migração das larvas e a implantação dos parasitos adultos no intestino delgado. Quanto á etiologia secundária, em razão da permanência dos parasitos no intestino delgado, vários fenômenos fisiológicos, bioquímicos e hematológicos estão associados. Estes fenômenos modulam a tendência da enfermidade em seguir, geralmente, um curso crônico.
A doença parasitária é um acidente que ocorre em conseqüência de um desequilíbrio entre parasito e hospedeiro, onde o grau de intensidade da doença parasitária depende de vários fatores, dentre os quais salientam o número de formas infectantes presentes, a virulência da cepa, a idade e o grau da resposta imune ou inflamatória desencadeada. NEVES (2005, p.11)
A morbidade decorrente de infecções por ancilostomídeo depende basicamente da quantidade de vermes envolvidos. A ação patogênica das formas larvárias se dá pela passagem pelo tegumento cutâneo gerando prurido e dermatites secundárias pelo inoculo de bactérias, hipersensibilidade e lesões traumáticas, seguidas por fenômenos vasculares. Sua passagem pelos pulmões gera lesões, hemorragia e irritabilidade e seu estabelecimento no tubo digestivo, com maturação dos vermes tem-se a depleção ocorrida das perdas sanguíneas, além lesões inflamatórias devido à presença e fixação destes à mucosa intestinal. A conseqüência predominante da ancilostomíase é a anemia oriunda da espoliação sangüínea (NEVES 2000).
Ação patogênica das formas adultas ocorre pela ação espoliadora absorvendo nutrientes ou mesmo sangue do hospedeiro, deixando pontos hemorrágicos na mucosa quando abandonam o local de sucção no intestino delgado com destruição do tecido intestinal e erosão dos capilares. Também causam ações toxicas pelas excreções e secreções. As larvas secretam uma protease e enzima hidrolíticas que ajuda os organismos a perfuram a pele, de forma que possam sugar o sangue, liberado pelo rompimento dos vasos sanguíneos, através da ação das enzimas. Após alguns minutos, aparecem os primeiros sinais e sintomas, que seria uma sensação de picada, hipertermia, prurido e edema resultante do processo inflamatório ou dermatite urticariforme. O intestino é acometido pela histiofagia e hematofagia dos parasitos. As larvas ao romperem os tecidos, são transportadas através das veias para o coração e os pulmões através da corrente sanguínea. Permanece nos alvéolos dos pulmões durante algum tempo, e depois sobe (ou é tossida) pelos brônquios até à faringe, onde é deglutida incoscientemente para o esôfago (Ciclo de Looss). Após passar pelo estômago, a sua cutícula resistente permite-lhe suportar o ambiente ácido e passa ao duodeno onde e se instala no final do duodeno, mas ocasionalmente pode atingir o íleo ou ceco (em infecções maciças), onde torna-se o verme adulto. Durante a fase de migração, as larvas provocam uma resposta inflamatória eosinofílica. No intestino delgado, as fêmeas depositam os ovos fecundados para o lúmen. Os ovos começam a aparecer nas fezes cerca de 8-12 semanas após a infecção. Podem mudar de local a cada 4-8 horas, produzindo por minutos, sangramento, ulceração da mucosa intestinal. Por mudar freqüentemente o seu ponto de fixação para a sucção de sangue, e isto determina múltiplas lesões na mucosa duodenal e a cicatrização dessas lesões condiciona o gradual desaparecimento das pregas da mucosa. Desse modo, a área de absorção do ferro ingerido torna-se limitada, o que agrava a carência desse metal no organismo.

A patogênese da anemia causada por infecção ancilostomótica depende, na realidade, da quantidade de ferro ingerida na dieta, das reservas de ferro no organismo do paciente e da intensidade da infecção, bem como da espécie de ancilostomídeo envolvida (CIMERMAN 1999, pag.281).

Os vermes adultos são eliminados em 1-2 anos, mas o registro da longevidade pode atingir vários anos. A perda sangüínea é uma importante causa de anemia ferropriva, não somente por causa de sua freqüência, mas também porque o diagnóstico e o manejo da lesão hemorrágica são de grande importância para o processo de cura e bem estar do paciente. Com a finalidade de estimar o efeito da perda sangüínea no balanço do ferro, 1 ml de sangue contém aproximadamente 0,5 mg de ferro. Assim assumido, um balanço negativo pode ser configurado com pequena perda de sangue, como a de 3 a 4 ml/dia (1,5 a 2 mg de ferro). A perda gradual de ferro, através das lesão do mucosa intestinal, ocasionada pela ação espoliadora do parasita, acarreta o quadro clínico de anemia ferropriva, o que pode intensificada dependendo do grau de infecção pelo parasita, além de perdas férricas também se tem a perda protéica. Na anemia ancilostomótica, a carência de ferro conduz à deficiente produção de hemoglobina. Conseqüentemente, o transporte de oxigênio torna-se insuficiente. Desse modo, o organismo não pode sintetizar as proteínas necessárias, em virtude da falta do elemento mais importante no seu metabolismo, o oxigênio. A anemia ferropriva que se instala de modo insidioso tem um organismo parasitado, e geralmente é decorrente de várias reinfecções e esta é a conseqüência natural do meio ambiente em que vivem os indivíduos de baixa classe sócio-econômica e da zona rural.
Embora a espoliação de sangue ocorra diariamente e em quantidades até consideráveis, os estoques de ferro do organismo depletados dos doentes portadores de parasitose conseguem manter-se por período de tempo relativamente longo sem exibir qualquer sintomatologia. Esta é detectada quando o sangue perdido devido à infecção, começa a interferir na vida do enfermo.
No entanto, afecções do aparelho digestivo podem ocasionar ou agravar o déficit corporal de ferro, basicamente, por reduzir a absorção. (Morais et al., 2010)


Considerações Finais
Estabelece-se, então, a anemia, que se manifesta no organismo espoliado de ferro, ao qual se superpõe o componente hemolítico, decorrente da malformação das hemácias. O tempo que demanda todo esse processo, desde o início da espoliação até o estabelecimento da anemia, é relativamente longo, na dependência do volume de sangue perdido, da grandeza dos depósitos de ferro e também da disponibilidade e da capacidade de absorção do ferro alimentar. Como a hemorragia ocorre pela via intestinal pela ação espoliatiava, facilitada pela protease e enzima hidrolítica, parte do ferro hemoglobínico será reabsorvido pela mucosa intestinal, e assim a instalação da anemia será mais tardia do que em relação a outras vias de sangramento, que não permitem a reabsorção e a reutilização de parte do ferro da hemoglobina contida no volume de sangue perdido. A anemia ancilostomótica ocorre justamente através desse mecanismo, que envolve a reabsorção do ferro perdido pela mucosa intestinal.


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