O ENFERMEIRO NA TRIAGEM COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: Revisão integrativa

O ENFERMEIRO NA TRIAGEM COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: Revisão integrativa

 

Deise Gisélia Aparecida Feitosa Lopes[1]

Maria do Socorro Alécio Barbosa²

Andressa Queiroz de Vasconcelos Cahet³

  

RESUMO

O Enfermeiro possui conhecimentos e habilidades específicos para definição da prioridade de atendimento, administra o fluxo de oferta e demanda dos usuários nos serviços de urgência do serviço, contribuindo para a diminuição da morbi-mortalidade⁽¹⁾. Realizou-se uma revisão integrativa, com busca nas bases de dados: BDENF, SCIELO e LILACS, no período de 2000 a 2012. Foram selecionados 20 artigos que atenderam os critérios de inclusão. O estudo objetivou descrever a atuação do enfermeiro na classificação de risco na triagem dos serviços de urgência e emergência e identificar os protocolos utilizados no respectivo setor. Os resultados encontrados foram que dentre estes, 50% estão vinculadas às atuações do enfermeiro no Acolhimento com Classificação de Risco e 50% aos protocolos utilizados por eles nos setores de triagem. Conclui-se que há necessidade na elaboração de novos estudos relacionados à utilização de protocolos de urgência e emergência por enfermeiros, que no Brasil há pouco incentivo público para utilização desses protocolos.

Descritores: Enfermeiro; Triagem; Acolhimento; Urgência; Emergência.

 

INTRODUÇÃO

O SUS é um sistema em constante estruturação e consolidação que não se reduz apenas ao tratamento da doença como foco do modelo, a prevenção de doenças e a promoção de saúde, bem como a reabilitação. Isto implica em muitos desafios pela defesa da vida e garantia da saúde a todos os usuários. Neste contexto de construção do SUS observam-se grandes e várias questões, mas também necessitam de mudanças e aperfeiçoamentos ⁽¹⁾.

            Essa situação levou o Governo Federal a reorganizar e normatizar o atendimento aos pacientes nos serviços de urgência e emergência em todo o território nacional. O acolhimento com classificação de risco (ACR), estratégia proposta pela Política Nacional de Humanização (PNH), é criada com vista de ampliar o acesso com os critérios clínicos e não por ordem de chegada ⁽¹⁾.

            Os serviços de urgência/emergência têm como objetivo de diminuir a morbi-mortalidade e as sequelas impactantes para tanto é preciso garantir os elementos necessários para um sistema de atenção de emergência considerando recursos humanos, infraestrutura, equipamentos e materiais, de modo a assegurar uma assistência integral, com qualidade adequada e continua ⁽²⁾.

Os serviços de Urgência e Emergência têm como características principais o atendimento a pacientes em situações agudas que se encontram risco de morte ou de sofrimento intenso, porém a maioria dos usuários que procuram estes serviços poderia ter seus problemas resolvidos na atenção básica de saúde.

 A falta de profissionais que saibam e tenham o devido conhecimento sobre a finalidade e funcionamento dos setores de triagem e acolhimento, sendo uma das maiores dificuldades encontradas, para que haja um melhor andamento deste setor e na triagem e/o classificação dos pacientes.

O Ministério da saúde criou a Portaria 2.048, que propõe a implantação do acolhimento e da triagem classificatória de risco, de acordo com essa portaria, este processo deve ser realizado por um profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas do paciente, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento⁽³⁾.

Atualmente a superlotação se configura no maior desafio enfrentado pelo serviço de emergência,a triagem estruturada (Classificação de risco), talvez seja a mais importante delas, por que permite que pacientes mais graves sejam atendidos primeiro. O processo de triagem foi introduzido nos serviços de emergência (SE) para tentar minimizar o problema da superlotação, permitindo cuidados imediatos para os pacientes mais urgentes e em todo mundo, o processo de triagem, é realizado por enfermeiros, após um treinamento específico ⁽⁴⁾.

A avaliação com classificação de risco (CR) pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a óptica de protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada ⁽⁵⁾.

O acolhimento aparece como sinônimo de acolhedor, humanização, recepção, solidariedade, atenção e da relação de quem atende com quem é atendido, ao considerar a percepção do trabalho na integralidade da assistência, ou seja, na visão holística do ser humano, estamos contemplando todos os aspectos da vida mental, social e biológico. No Brasil, a triagem estruturada assume a designação de avaliação e classificação de risco, que associada ao acolhimento tem por finalidade identificar os pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, a partir de um atendimento usuário-centrado, evitando dessa forma prática de exclusão⁽⁶⁾.

De modo geral, o presente estudo traz como proposta a melhoria do setor de acolhimento e triagem nas unidades de Urgência e Emergência, através da escolha do profissional correto e capacitado para estar neste setor, que neste caso citamos o enfermeiro, além da reciclagem dos profissionais que já se encontram no setor ou unidade de urgência. Surgindo assim questionamentos: Se realmente o enfermeiro está capacitado para atuar na implantação da classificação de risco? Diante de todo este contexto a questão norteadora é: Qual o papel e como atua o enfermeiro na classificação de risco?

Visando responder essas questões, é que se realizou este estudo com o objetivo de interpretar criticamente os estudos publicados relacionados ao papel do enfermeiro na triagem realizada com acolhimento e classificação de risco em serviços de urgência e emergência.

A relevância deste tema se dá através visando uma promissora área de atuação para o enfermeiro, apresentando propostas e subsídios, para que ocorra assim uma futura melhoria e contribuição para a qualificação e valorização do profissional enfermeiro, a fim de melhorar a assistência em situações de risco, não se esquecendo de sempre agir com base no princípio da humanização.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa qualitativa, que reúne e sintetiza o conhecimento produzido, por meio da análise dos resultados evidenciados em estudos primários. Para o desenvolvimento desta revisão integrativa foram utilizadas cinco etapas: identificação do problema, busca na literatura, avaliação dos dados, análise dos dados e apresentação da síntese do conhecimento ^{(2, 6)}.

O levantamento de dados ocorreu no período de Outubro a Novembro de 2012, Após a síntese dos estudos constituiu-se que todas as publicações eram indexadas nas seguintes bases de dados Online: BDENF (Banco de Dados de Enfermagem), SCIELO (Scientific Electronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), no período de 2000 a 2012. Utilizando os descritores no DeCs descritores “Triagem”, “Enfermeiro”, “Acolhimento”, “Urgência” e “Emergência”, aonde foram combinadas entre si, de maneira que as palavras Urgência e Emergência estivessem sempre entre os outros descritores.

Foram definidos os seguintes critérios de inclusão: textos disponíveis online na íntegra, na forma de artigos científicos, nacionais, relacionados à enfermagem, publicados no período de 2000 a 2012. De acordo com os aspectos éticos utilizados nesta revisão integrativa, foi assegurada a autoria dos artigos pesquisados, de forma que todos os estudos utilizados são devidamente referenciados e por não envolverem seres humanos, não foi necessária a aprovação do projeto de pesquisa em Comitê de Ética em Pesquisa.

Após a seleção das publicações que atenderam aos critérios de inclusão, foi feita a coleta de dados de interesse (Título, Periódico/Ano, Autores e Fonte/ Tipo de estudo). Os critérios utilizados para seleção da amostra foram: artigos científicos completos, nacionais e publicados entre 2000 e 2012.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A busca realizada às bases de dados resultou na seleção de 254 artigos, de referências potenciais, a amostra final constituiu-se de 20 artigos relacionados ao foco deste estudo, por atenderem o critério de inclusão no estudo, dos quais 60% artigos científicos no do LILACS, 35% artigos científicos no SCIELO e 05% artigo cientifico no BDENF, resultando em um total de 20 artigos científicos.

Analisando-se as características dos artigos com relação ao ano de publicação, identificou-se que entre os anos 2009 a 2012 se obteve 70% do total de publicações, observou-se a predominância no ano de 2011 com 25% publicações, seguido de 20% publicação no ano de 20012, 15% publicação no ano de 2009, 10% publicação no ano de 2010, 10% publicações no ano de 2006; 5% publicações em 2003; 5% publicações em 2007; 5% publicações em 2005 e 5% publicações em 2001, evidenciando-se um aumento nos estudos desse tema nos últimos anos.

No que tange à localização geográfica, evidencia-se que 5% artigo foi publicado em Sergipe, 5% artigo em Minas Gerais, 20% artigos no Paraná, 20% no Rio de Janeiro, 25% no Rio Grande do Sul, e 25% artigos em São Paulo, aonde se evidenciou que a origem das publicações foi diversificada entre as regiões do Brasil, onde se percebeu o predomínio da região sudeste com 50% artigos, logo em seguida a região sul com 45% artigos e a região nordeste com 5% artigo.

Os delineamentos em relação aos periódicos nos quais foram publicados os artigos científicos incluídos na revisão integrativa, 95% publicados em Revistas e 5% em Cadernos de saúde, onde: 30% artigos eram da Revista Brasileira de Enfermagem; 15% da Revista Latino Americana de Enfermagem; 10% da Revista Gaúcha de Enfermagem; 15% Revista Ciência Cuidar Saúde; 5% Revista Texto e Contexto; 5% Revista Escola Anna Nery; 10% Revista de Enfermagem UERJ; 5% Caderno Saúde Pública, 5% Revista Arquivo Ciência Saúde.

            Com relação à formação acadêmica dos autores, observou-se 100% dos artigos selecionados como amostra eram exclusivos da área de enfermagem, onde 85% foram escritos por enfermeiros, 10% foram escritos por acadêmicos do curso de enfermagem em conjunto com enfermeiros e 15% escrito por um acadêmico do curso de enfermagem. 

De acordo, ao conteúdo dos artigos, evidenciou que a produção do conhecimento sobre a atuação do enfermeiro na classificação de risco em serviços de urgência e emergência, de forma, em duas categorias temáticas: Protocolos de acolhimento com classificação de risco e o papel do enfermeiro no acolhimento com classificação de risco.

Nesse sentido, o trabalho do enfermeiro na classificação de risco também é influenciado por aspectos sociais e pelo contexto de vida em que o usuário se encontra. Assim o enfermeiro utiliza a avaliação intuitiva para exercer a classificação a partir da aparência física e de modo que o paciente apresenta o seu problema⁽⁷⁾.

Após a leitura dos 20 artigos, permitiram agrupar os resultados por similaridade, tendo constituído duas categorias de análises, referentes aos de conteúdo foi identificado que os protocolos de enfermagem, aliado á classificação de risco, pode subsidiar o desenvolvimento das intervenções de enfermagem, de forma sistematizada e organizada, no acolhimento emergencial as vítimas, com segurança e qualidade, garantindo agilidade e a integralidade do atendimento⁽⁷⁾, sabendo que 50% estavam relacionados aos protocolos de acolhimento com classificação de risco e que 50% relatavam o papel do enfermeiro na classificação de risco.

 PROTOCOLOS DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

O acolhimento com classificação de risco deve ser um processo contínuo dinâmico e resolutivo. A classificação de risco é tida como uma estratégia de gestão dos serviços de urgência. É um processo dinâmico que consiste em identificar o risco/vulnerabilidade do usuário, considerando as dimensões subjetivas, biológicas e sociais do adoecer e encaminhamentos necessários para a resolução do problema do usuário⁽⁸⁾.

O acolhimento, como diretriz operacional da Política Nacional de Humanização (PNH) do Ministério da Saúde, associado à classificação de risco, tem por finalidade garantir a humanização da assistência nos serviços de saúde, ampliar o acesso e oferecer atendimento acolhedor e resolutivo⁽⁶⁾.

O sistema utiliza um protocolo clínico que permite classificar a gravidade da situação de cada doente que recorre ao serviço de urgência, permitindo atender em primeiro os doentes graves e não, necessariamente, quem chega primeiro. Como o objetivo da triagem é identificar pacientes que necessitam ser vistos primeiro e aqueles que podem esperar por atendimento em segurança, ela é fundamental em qualquer serviço onde haja superlotação^(9-10).

O Protocolo de Acolhimento e Classificação de Risco em serviços de Urgência visa estabelecer uma analise do processo de trabalho com objetivo de reconhecer e organizar o atendimento de acordo com as necessidades do usuário. Os serviços de emergência necessitam de uma melhor organização, cabe ainda destacar que os profissionais de urgência/emergência devem ser capazes de tomar decisões rápidas, elencar prioridades e avaliar o paciente em uma abordagem integral ^{(2, 11)}.

Os protocolos de classificação de risco são instrumentos que sistematizam a avaliação e que vem constituir o respaldo legal para as condutas tomadas pela enfermagem. A aplicação de protocolos proporciona o melhor desempenho e segurança do enfermeiro na classificação qualifica do usuário. É um apoio na tomada de decisões e na avaliação dinâmica, tendo a experiência, a atitude e o conhecimento teórico e prático como habilidades imprescindíveis deste profissional⁽¹²⁾.

A classificação de risco, usualmente chamada de triagem, é um processo pelo qual o paciente é avaliado quando chega ao serviço de emergência para determinar a urgência do problema e designar fontes apropriadas de assistência médica capazes de resolver o problema identificado, sendo, posteriormente classificado conforme prioridade⁽⁹⁾.

Os sistemas de classificação de risco, no Brasil, foram recomendados pela primeira vez em 2002, pela Portaria GM 2048 que regulamenta os serviços de urgência e emergência. Nessa portaria o termo internacional “Triagem” é substituído por “Classificação de Risco”. No Brasil, o estado de Minas Gerais é o pioneiro na utilização do Sistema de triagem Manchester e foi adotado como política pública a partir de 2008. O Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificação de risco (GBACR) é representante oficial do protocolo no Brasil, autorizado pelo Manchester Triage Goup (MTG) e British Medical Journal⁽¹³⁾.

 

Em 1994 foi formado o Grupo de Triagem de Manchester, composto por médicos e enfermeiros do Serviço de Urgência. Este grupo tinha por objetivo a criação de normas de triagem, visando o desenvolvimento de nomenclaturas e definições comuns, além do desenvolvimento de uma sólida metodologia de triagem, de um programa de formação, e de um guia de auditoria para a triagem. Constituído o grupo, foi feito um levantamento da linguagem das escalas/protocolos de triagem até então existentes, visando à identificação de temas comuns ⁽¹⁴⁾.

 A partir de então chegou a um acordo sobre um novo sistema de nomenclatura. Foram criadas cinco categorias de gravidade e atribuídas a cada uma delas uma cor, um número e um nome, e definidos os tempos limite de espera até o primeiro contato com o médico do serviço de urgência. Foram realizadas reuniões a nível nacional incluindo representantes da enfermagem e médicos que atuavam nos serviços de urgência, chegando-se ao consenso da escala de triagem⁽¹⁵⁾.

A classificação de risco estruturada mais utilizada atualmente no mundo, devendo ocorrer entre 10 a 15 minutos, devendo ser rápida e elaborada em conjunto com médicos e enfermeiros, e ela classifica os pacientes em cinco níveis como segue:

I-                VERMELHO: Ressuscitação (0 minutos);

II-              LARANJA: Emergência (10 minutos);

III-            AMARELO: Urgência (60 minutos);

IV-           VERDE: Semi-Urgente (120 minutos);

V-             AZUL: Não urgente (240 minutos) ⁽⁴⁾.

Segundo o grupo Brasileiro de acolhimento com classificação de risco, os protocolos mais usados em nível mundial são quatro: Canadian Triageand Acuity Scale (CTAS), o Australian Triage Scale (ATS), o Emergency Severity Index (ESI) e o Manchesther Triage System (MTS). Esses protocolos de classificação de risco são instrumentos que sistematizam a avaliação e que vem constituir um respaldo legal para as condutas tomadas pela enfermagem, a fim de proporcionar um maior conforto, diminuindo o tempo de espera para atendimento^{(10 )}.

A tomada de decisão é um processo inerente da triagem, sendo que o enfermeiro classificador deve interpretar, discriminar e avaliar a queixa apresentada pelo paciente. Na triagem guiada pelo protocolo de Manchester, a tomada de decisão consiste em uma série de passos para se chegar a uma conclusão, conforme descrito abaixo:

01 - Identificação do problema;

02 - Coleta e análise das informações relacionadas com a solução;

03 - Avaliação de todas as alternativas e seleção de uma delas para implementação;

04 - Implementação da alternativa escolhida;

05 - Monitorização da implementação e avaliação dos resultados ⁽¹⁴⁾.

A classificação de risco está fundamentada em conceitos internacionais estabelecidos pelo protocolo de Manchester, que prevê padrões para o atendimento nas emergências de modo a priorizar o atendimento de acordo com a indicação clínica, com vista a superar os problemas encontrados no modelo tradicional de organização do atendimento por ordem de chegada⁽¹²⁾

 

PAPEL DO ENFERMEIRO NO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

O enfermeiro faz a triagem habitualmente ⁽¹⁶⁾. A atuação do enfermeiro no acolhimento perpassa dos conhecimentos técnicos científicos à capacidade de liderança, ao mesmo tempo em que desenvolve o senso critico para avaliar, ordenar e cuidar. Nos serviços hospitalares de atenção à urgência e emergência, a atuação do enfermeiro envolve especificidades e articulações indispensáveis a gerencia do cuidado a pacientes com necessidades complexas, que requerem aprimoramento cientifico, manejo tecnológico e humanização extensivo aos familiares pelo impacto inesperado de uma situação que coloca em risco a vida de um ente querido ^{(4, 17)}.

O enfermeiro pode ser considerado o profissional de saúde que mais domina métodos como planejamento, tomada de decisão, supervisão e auditoria, empregados no processo de gerenciamento. O desenvolvimento destas e outras competências gerenciais por parte dos enfermeiros dos serviços de urgência facilitam seu envolvimento com a organização dos processos de trabalho relacionados e a viabilização da classificação de risco. Para a tomada de decisão, o enfermeiro pode utilizar guias e protocolos como suporte e clínica e suporte ao enfermeiro, a fim de qualificar a classificação de risco ⁽⁶⁾.

Segundo a resolução COFEN (2009), 423/2012 1° parágrafo diz, que no Art. 1° no âmbito da equipe de enfermagem, a classificação de risco e a priorização da assistência em serviços de urgência e emergência é privativa do enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão. No entanto, esta resolução prevê que o profissional enfermeiro deve estar dotado de conhecimentos, competências e habilidades que garantam o rigor técnico-científico ao procedimento⁽¹⁸⁾.

A recomendação destes protocolos objetiva a estratificação do risco e a prioridade clínica, e com isso, diversos países os adotam e é referência em modelos assistenciais de classificação. Assim como nas demais escalas, no protocolo de Manchester também é o enfermeiro que realiza o acolhimento dos pacientes e sua classificação dentro de uma prioridade clínica. No Brasil, o papel do enfermeiro no acolhimento com classificação de risco está previsto nas portarias do Ministério da Saúde que regulamentam os serviços de urgência e emergência ^{(1, 13)}.

Os profissionais de enfermagem que atendem em emergências necessitam de capacitação específica. Além disso, esse profissional necessita de autocontrole e disposição para atender o usuário nessa unidade. A função do enfermeiro vem se destacando das demais por sua autonomia nas tomadas de decisões, na capacidade de avaliar, ordenar e cuidar, tendo como meta o acolhimento e a satisfação do usuário, garantindo a assistência resolutiva e o comprometimento do bem estar da equipe e do usuário ^(14-19).

No modelo de Acolhimento com classificação de risco, protocolos contribuem para que haja um aumento na resolutividade do enfermeiro frente à assistência, favorecendo o fluxo dos usuários, há uma otimização tanto de tempo quanto de rendimento no trabalho do enfermeiro, que pode avaliar clinicamente utilizando todo seu potencial à assistência. Além disso, o enfermeiro exerce uma autonomia que ele tem de decidir sobre o seu trabalho com exercício pleno do saber-fazer durante a assistência. Para a execução desta avaliação, o Ministério da Saúde designa o enfermeiro, propondo a utilização de um fluxograma de atendimento para incentivar este profissional a uma reflexão profunda sobre o processo de trabalho em questão. Nesse sentido, o trabalho do enfermeiro na classificação de risco também é influenciado por aspectos sociais e pelo contexto de vida em que o usuário se encontra ^{(6, 20)}.

O enfermeiro que atua na triagem é um profissional capacitado para a função, pois a sua formação é enfatizada na valorização das necessidades do paciente, não só as biológicas, como também, as sociais e psicológicas. O enfermeiro deve estar preparado para classificar e, se necessário, reclassificar a prioridade de atendimento do usuário ao longo do período de espera. Para isso, a avaliação do enfermeiro deve ser cíclica, ou seja, requer contínuo planejamento e reavaliações dos usuários ⁽⁶⁾. Com isso podemos evidenciar que o enfermeiro é o primeiro contato da equipe de emergência com o paciente, então cabe a ele orientar e coletar as informações necessárias para que, assim faça a classificação de risco corretamente.

CONCLUSÃO

O presente estudo permitiu ampliar o conhecimento, no que se refere às políticas Públicas voltadas para a urgência e emergência e qual o papel que o enfermeiro desencadeia e realiza em serviços de urgência e emergência, pois ele no setor de triagem coloca em prática o acolhimento com classificação de risco, por possuir conhecimento clínico, teórico e prático, tornando o atendimento assim mais eficiente e adequado aos pacientes que assim utilizarem o sistema de urgência e emergência.

Sabe-se também que, boa parte dos problemas detectados na área de saúde e principalmente nos setores de urgência e emergência, se dá através da má fiscalização dos setores públicos, má administração dos locais aonde são implantados esses programas de lei, além da má distribuirão das verbas enviadas estes setores, que prejudicam a manutenção dos aparelhos e máquinas utilizados no setor, faltam de ampliação dos hospitais de referência e a falta de capacitação e qualificação dos profissionais que ali atuam.

Evidencia-se a necessidade da elaboração de novos estudos relacionados ao profissional enfermeiro no Brasil, cujo seu papel como profissional responsável pela triagem com acolhimento e classificação de risco, não é dado o devido valor pelos outros profissionais da área, fazendo assim que o estresse atrapalhe o desempenho do mesmo, de acordo com a pesquisa e a leitura.

É imprescindível que no sistema de urgência e emergência, exista e seja implanta do o sistema de triagem e uma prática de acolhimento e classificação de risco estruturada, pois o acolhimento com classificação de risco é um instrumento que deve ser utilizado como um protocolo de minimização da superlotação dos sistemas de urgência e emergência, além de amenizar o sofrimento dos pacientes que utilizam os serviços de Emergência.

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