O Conhecimento do Enfermeiro Sobre Notificação Compulsória
Publicado em 25 de novembro de 2008 por Míriam Lúcia Araújo
As ações de prevenção e controle das doenças infecto-contagiosas são
comprometidas devido a ocorrência de subnotificações. O papel do
enfermeiro como gerente e líder de equipe é fundamental para que as
notificações sejam realizadas. O objetivo do estudo é identificar o
conhecimento do enfermeiro sobre notificação compulsória, pois
acredita-se que a subnotificação ocorre devido o desconhecimento dos
aspectos dos agravos, desconhecimento da importância da notificação e
descrédito nas ações da vigilância epidemiológica. Participaram da
pesquisa 30 (trinta) enfermeiros, de um hospital de médio porte no
município de Santos, os quais responderam a 10 (dez) questões
estruturadas. O resultado do estudo evidencia que o conhecimento dos
profissionais é razoável e precisa de aprimoramento, demonstra que o
principal motivo que os leva a não realizarem a notificação é o
desconhecimento dos aspectos dos agravos, os mesmos acham que as ações
da vigilância epidemiológica são lentas,mas acabam atingindo seus
objetivos.
1. INTRODUÇÃO
1.1. O tema em estudo
O tema proposto para este projeto de pesquisa é “O conhecimento do enfermeiro sobre a Notificação Compulsória” .
Os países, regiões, estados e municípios precisam ter informação de saúde de boa qualidade para fazer sua vigilância, estabelecer estratégias, organizar e avaliar programas e serviços. A qualidade da informação permitirá utilização mais eficiente e apropriada dos recursos, através de melhores procedimentos, programas e supervisão. Essa qualidade vai depender da regularidade da coleta, da extensão da cobertura e da apuração dos dados, além da habilidade de quem vai utilizar a informação(1) .
1.2. Justificativa
O que nos levou a escolher este tema foi pensar que grande número de agravos, que fazem parte da Lista de Doenças de Notificação Compulsória (LDNC), podem não estar sendo notificados devido à falta de conhecimento do enfermeiro. O papel do enfermeiro, é fundamental para que as notificações sejam devidamente realizadas.
1.3. Problema/hipótese
As notificações das doenças da lista de notificação compulsória, são utilizadas pela Vigilância Epidemiológica para efetuar ações de prevenção e controle. O ato de não realizar as notificações pode implicar em sérias conseqüências, desde surtos, epidemias ou até mesmo pandemias.
Será que os enfermeiros têm conhecimento sobre a realização da notificação compulsória?
A hipótese é que se há falta de notificação, pode ser por desconhecimento de aspectos epidemiológicos dos agravos, desconhecimento da importância da notificação e descrédito nas ações de prevenção e controle efetuadas pela Vigilância Epidemiológica.
1.4. Revisão da Literatura
1.4.1. Vigilância Epidemiológica
No início da década de 60 consolidou-se, internacionalmente, um conceito abrangente de vigilância epidemiológica, explicando seus propósitos, funções, atividades, sistemas e modalidades operacionais. Sendo então definida como “ o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (2) .”
No Brasil, o conceito de vigilância epidemiológica iniciou-se em alguns programas de controle de doenças transmissíveis, como a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV-1966-1973), coordenado pelo Ministério da Saúde. A experiência desta campanha motivou a aplicação dos princípios de vigilância epidemiológica a outras doenças evitáveis por imunização, de forma que em 1969, foi organizado um sistema de notificação semanal de doenças, baseado na rede de unidades permanentes de saúde e sob a coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde. As informações de interesse desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, através de um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Esse processo serviu de fortalecimento das bases técnicas, que mais tarde implementou programas nacionais de grande sucesso na área de imunizações, como a erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem na região das Américas (2) .
Em 1975, por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde foi instituído o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). Este sistema formalizado através da Lei 6.259, do mesmo ano e decreto 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenças transmissíveis, consideradas de maior relevância sanitária no país. Na época, tentava-se desenvolver estratégias para controlar doenças específicas, através de programas nacionais, que eram pouco eficazes (2) .
A promulgação da lei 8.080, que instituiu, em 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS), foi de grande importância para a área de vigilância epidemiológica. A lei define vigilância epidemiológica como: “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”.
Essa definição causou profunda reorganização do sistema de saúde no Brasil, pois prevê a integração entre a prevenção e a assistência das ações de saúde e elimina a distância que havia entre essas áreas e que conseqüentemente dificultava as ações de vigilância. Outra medida que tanto ajudou nas ações da vigilância foi a descentralização de funções, sob comando único em cada esfera de governo – federal, estadual e municipal, direcionando a atenção para as bases locais de operacionalização das atividades de vigilância epidemiológica no país (2) .
A orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica dotados de autonomia técnico-gerencial para ter como focar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência. O resultado esperado é que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, às ações necessárias na área, em termos de doenças e agravos que lá sejam mais prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganização do SNVE deve pautar-se nos seguintes pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os técnicos da área, com base nos preceitos da reforma sanitária instituída e implementação no país:
1.4.1.1. Heterogeneidade do rol de doenças e agravos sob vigilância no
nível municipal, embora apresentando, em comum, aquelas que tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente;
1.4.1.2. Distintos graus de desenvolvimento técnico, administrativo e
operacional dos sistemas locais, segundo o estágio de organização da rede de serviços em cada município;
1.4.1.3. Incorporação gradativa de novas doenças e agravos – inclusive
doenças não transmissíveis – aos diferentes níveis do sistema;
1.4.1.4. Fluxos de informações baseados no atendimento às
necessidades do sistema local de saúde, sem prejuízo da transferência, em tempo hábil, de informações para outros níveis do sistema;
1.4.1.5. Construção de programas de controle localmente diferenciados,
respeitadas as bases técnico-científicas de referência nacional (2).
1.4.2. Notificação Compulsória
No Brasil as ações da Vigilância Epidemiológica, historicamente, são realizadas através do sistema de registro de morbidade, as chamadas Doenças de Notificação Compulsória. Esse registro é obrigatório e pressupõe universalidade de notificação, visando .o rápido controle de eventos que requerem pronta intervenção(3). Segundo o artigo 8º da Lei nº 6.259/75: “é dever de todo cidadão comunicar a autoridade sanitária local a ocorrência de fato comprovado ou presumível de casos de doenças transmissíveis, sendo obrigatório a médicos e outros profissionais de saúde, no exercício de sua profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos de ensino, a notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças de notificação compulsória(4)”.
Para a construção do Sistema de Doenças de Notificação Compulsória (SDNC) é elaborada uma Lista de Doenças de Notificação Compulsória, cujas doenças são selecionadas através de determinados critérios como: magnitude, potencial de disseminação, transcendência, vulnerabilidade, disponibilidade de medidas de controle, compromisso internacional com programas de erradicação, etc.
As alterações no perfil epidemiológico, a implementação de outras técnicas para o monitoramento de doenças, o conhecimento de novas doenças ou a re-emergência de outras, impõem a necessidade de constantes revisões periódicas na LDNC no sentido de mantê-la atualizada e oportuna (3).
A LDNC de 1969, que era relacionada aos compromissos internacionais, sofreu alterações nos anos de 1979, 1986 e 1996 após a instituição do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI). desde março de 1998, vem desencadeando processos de revisão da LDNC por meio de discussões envolvendo profissionais de saúde, comunidade acadêmico-científicas e áreas específicas do Ministério da Saúde. Os debates, não somente resultaram em revisões da lista, como enfatizaram a necessidade do uso mais sistemático, pela vigilância epidemiológica, de outros sistemas de informação existentes no país e sugeriram alternativas ao SDNC, como a utilização de formas ativas de vigilância: unidades sentinelas, inquéritos epidemiológicos e outros (3).
O período de incubação de algumas doenças é curto, e a adoção de medidas imediatas de controle, após a detecção de um único caso, é fundamental para impedir a disseminação do agente e o aparecimento de casos secundários no grupo populacional onde foi detectado o caso índice. Por isso, as Listas de Doenças de Notificação Compulsória, estabelecem quais DNC são de notificação imediata, e ainda mais, dentre estas, quais devem ser notificadas à simples suspeita. O não cumprimento desta exigência pode comprometer a eficácia das medidas de prevenção e controle disponíveis(5). A notificação obrigatória de cada caso, individualmente, não se presta para monitoramento de todas as doenças e outros agravos à saúde. Recursos como análises de dados secundários, inquéritos epidemiológicos, unidades sentinelas, entre outros, são mais apropriados para determinadas situações epidemiológicas(3) .
Grande parte das DNC pela sua gravidade demanda tratamento hospitalar em algum momento de sua evolução. E nesses casos, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) pode desempenhar um papel fundamental, naqueles hospitais onde não há um núcleo de vigilância epidemiológica estruturado, contribuindo:
1.4.2.1. Para o estabelecimento do diagnóstico, a partir de dados
clínicos e epidemiológicos, orientando os exames específicos a serem solicitados, os espécimes clínicos a serem colhidos, e como estes devem ser armazenados e transportados até o laboratório;
1.4.2.2. Na adoção, em tempo oportuno, de medidas de precaução de
isolamento para impedir a disseminação do agente no ambiente hospitalar;
1.4.2.3. Na orientação de quimioprofilaxia, ou de administração de
imunobiológicos, dependendo do agravo, e em consonância com as normas técnicas estabelecidas pelos órgãos oficiais;
1.4.2.4. Na busca ativa e notificação dos casos aos órgãos oficiais, em
tempo hábil para implementação de medidas de prevenção e controle eficazes na comunidade(5).
.
1.4.3. Doenças de Notificação Compulsória
AGRAVO ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Acidentes por Animal Peçonhento Aumento do número de casos em épocas de calor e chuvas. O número de notificações de ofidismo vem aumentando ano a ano. Em 2003, por exemplo, foram registrados 25.478 acidentes, correspondendo à incidência de 15 casos por 100 mil habitantes. Há uma variação significativa por região, com coeficientes mais elevados nas regiões Norte e Centro-Oeste.
Botulismo(*) A distribuição é mundial, com casos esporádicos ou surtos familiares, em geral relacionados à produção e a conservação de alimentos de maneira inadequada. Casos de botulismo infantil têm sido notificados na Ásia, Austrália, Europa, América do Norte e América do Sul. A incidência e a distribuição real não é precisa, porque os profissionais de saúde, em poucas ocasiões, suspeitam de botulismo. Ele pode ser responsável por 5% dos casos de morte súbita em lactentes.
Carbúnculo ou antraz (*) Risco ocupacional (manipuladores de herbívoros e seus produtos). No Brasil não há registro da doença em humanos. Recentemente, ocorreram casos nos Estados Unidos da América, devido a guerra biológica.
Cólera (*) Aumento do número de casos nos períodos mais secos do anos, quando a baixa do volume de água nos reservatórios e mananciais proporciona a concentração do agente. Apesar de todo o conhecimento acumulado, continua impondo desafios não apenas em função das características de seu agente mas, principalmente, pela vulnerabilidade de grande parcela da população mundial, sobrevivendo em condições de pobreza extrema.
Coqueluche Ocorre em populações aglomeradas. A incidência pode ser maior na primavera e no verão, porém em populações dispersas nem sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específica. Quadros graves e atípicos (apnéia e cianose) em lactentes.
Dengue
Observa-se padrão sazonal de incidência coincidente com o verão, devido a maior ocorrência de chuvas e aumento da temperatura . É mais comum nos núcleos urbanos, onde é maior a quantidade de criadouros naturais ou resultantes da ação do ser humano. Entretanto, a doença pode ocorrer em qualquer localidade desde que exista população humana susceptível, presença do vetor e o vírus seja introduzido.
Difteria (*) Ocorre durante o ano todo, com aumento de incidência nos meses frios (outono e inverno), quando é mais comum a ocorrência de infecções respiratórias devidas, principalmente, à aglomeração em ambientes fechados, que facilitam a transmissão do bacilo. Contudo, essa diferença não é importante para as regiões que não apresentam grandes oscilações sanzonais de temperatura ou onde a população mantém alto índice de aglomeração durante todo o ano. Pode afetar todas as pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo.
Doença de Chagas (casos agudos) (*) Distribuição espacial da doença, depende da distribuição dos vetores e da distribuição da pobreza e das condições por ela geradas. Têm sido descrito surtos, após ingestão do agente por alimentos contaminados (sucos), há a possibilidade de transmissão transfusional (sangue e hemoderivados) e vertical.
Doença de Creutzfeldt-Jacob e outras Doenças Priônicas Desordem neurológica. Agente etiológico á a proteína do príon. Transmissão alimentar por ingestão de carne de animais contaminados. Transmissão iatrogênica através de hormônio de crescimento contaminado, transplante de córnea e dura-mater de indivíduos portadores da doença, utilização de instrumentos neurocirúrgicos e eletrodos contaminados.
Doença Meningocócica (*) / Meningite por Haemophilus influenzae e outras Meningites As meningites têm distribuição mundial e sua expressão epidemiológica depende de fatores como o agente infeccioso, existência de aglomerados populacionais e características socioeconômicas dos grupos populacionais e do meio ambiente (clima). Doença Meningocócica - Na Grande São Paulo predominam os sorogrupos B e C. As crianças menores de um ano de idade são as mais suscetíveis, embora a doença ocorra em todas as faixas etárias. A doença é mais freqüente no inverno, podendo aparecer durante o ano todo. Meningite por Haemophilus influenzae -incidência diminuiu após a introdução da vacina contra Haemophilus.
Outras meningites - predomínio das meningites bacterianas no inverno e das meningites virais no verão.
Esquistossomose (**) No Brasil a transmissão ocorre numa faixa contínua ao longo do litoral, desde o Rio Grande do Norte até a Bahia. Em todos os estados podem ocorrer casos importados, em decorrência do fluxo migratório. Atualmente, as prevalências mais elevadas são encontradas nos estados de Alagoas, Pernambuco, Sergipe, Minas Gerais, Bahia, Paraíba e Espírito Santo.
Eventos adversos pós-vacinação (***) Ocorridos após aplicação de imunobiológicos constantes do Programa Nacional de Imunização (PNI).
Febre Amarela (*) A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiologicamente distintos: febre amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU). A forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da África e das Américas. Em geral, apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por períodos com menor número de registros. Na população humana, o aparecimento de casos é precedido de epizootias.
Febre do Nilo Ocidental (*) A infecção cerebral foi identificada pela primeira vez na Uganda, em 1937. Na década de 50, verificou-se em Israel a primeira epidemia, sendo reconhecida como o vírus do Nilo Ocidental, causador de uma meningoencefalite severa. Não há casos registrados no Brasil. A doença existe nos Estados Unidos e no Canadá. Atenção para casos de encefalite de origem desconhecida, em pacientes com passagem por área endêmica.
Febre Maculosa Existe em Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo e mais recentemente, em Santa Catarina. No período de 1995-2003, foram registrados 263 casos da doença, com taxa de letalidade de 28%. Maior incidência no mês de outubro, porque há relação com o ciclo evolutivo do carrapato (as formas infectantes, ninfa e adulta, são mais encontradas nesse período).
Febre Tifóide (*) Não apresenta sazonalidade, nem distribuição geográfica especial. Ocorrência diretamente relacionada a condições de saneamento e aos hábitos individuais. Em áreas endêmicas, acomete com maior freqüência indivíduos de 15 a 45 anos.
Hanseníase (**) Doença de notificação compulsória em todo o território nacional, sendo objeto de atuação na saúde pública devido à sua magnitude, e potencial incapacitante e por acometer a faixa etária economicamente ativa. Ocorre em todos os estados do Brasil, sendo as maiores prevalências registradas na região norte, centro oeste e alguns estados do nordeste .
Hantavirose (*) Maior ocorrência nas regiões sul, sudeste e centro-oeste. Em algumas regiões pode haver padrão da sazonalidade, em função da biologia de roedores silvestres. A síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH) foi detectada pela primeira vez no sudoeste americano, na primavera de 1993. Na América do Sul, os primeiros casos foram diagnosticados no estado de São Paulo, no município de Juquitiba, em novembro de 1993. A SCPH ocorre desde o Canadá até o sul da Argentina, país que mais tem notificado casos.
Hepatite A Maior ocorrência em regiões sem saneamento básico, em melhores condições de saneamento os mais suscetíveis são jovens maiores de 20 anos.
Hepatite B Alta endemicidade na região amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina. Endemicidade intermediária nas regiões Nordeste, Centro-oeste e sudeste. Endemicidade baixa na região sul do país.
Hepatite C Faltam estudos para estabelecer sua real prevalência no país.
Hepatite Delta Concentra-se na Amazônia Ociental, que apresenta uma das maiores incidências deste agente no mundo. Nas regiões sudeste, nordeste e na Amazônia Oridental, a infecção é ausente.
Hepatite E Ocorrência de casos isolados no país.
Hipertemia Maligna (*) A incidência da hipertermia maligna é de cerca 1:4500 a 1:60000 (por procedimento de anestesia geral). Esta condição ocorre em todo o mundo e afeta todos os grupos raciais. A maioria dos casos ocorre em crianças (um caso para cada 10.000 anestesias), já em adultos um caso para 40.000 anestesias.
Influenza Humana (****) Aumento do número de casos no outono/ inverno, notificados surtos ou agregação de casos. Notificação dos casos suspeitos de influenza aviária - A(H5N1), considerar viagem para área endêmica e contato com aves contaminadas.
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana(HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical No final da década de 80, a freqüência de casos de aids entre mulheres cresceu consideravelmente, quando a transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão. A razão homem/mulher com aids passou de 28:1, em 1985, para 2:1, em 2000. Ocorreu diminuição no número de casos do sexo masculino. A mulher considera-se menos exposta ao risco, talvez por sua entrada mais tardia na dinâmica da epidemia, não se enquadrando nos denominados “grupos de risco” da fase inicial. A faixa etária que concentra os maiores percentuais de casos de aids em mulheres é a de 25-34 anos, ou seja, são atingidas em plena idade produtiva. Como conseqüência, vem se observando o aumento da transmissão vertical. Atualmente a quase totalidade de casos de aids em menores de 13 anos tem transmissão vertical como fonte de infecção.
Intoxicação por Agrotóxicos Geralmente exposição ocupacional, podendo ocorrer casos de exposição acidental.
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) Apresenta-se em expansão geográfica. Em todos os estados há casos autóctones. Nas últimas décadas, as análises de estudos epidemiológicos da LTA têm sugerido mudanças em seu comportamento epidemiológico. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA começa a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas.
Leishmaniose Visceral Doença endêmica com registro de surtos freqüentes. Inicialmente, sua ocorrência estava limitada a áreas rurais e a pequenas localidades urbanas mas atualmente encontra-se em franca expansão para grandes centros. A doença é mais freqüente em menores de 10 anos, e o sexo masculino é mais acometido.
Leptospirose Epidemias em períodos chuvosos, principalmente em grandes centros urbanos onde ocorrem enchentes, associadas à aglomeração populacional de baixa renda em condições inadequadas de saneamento e à alta infestação de roedores infectados. Também acomete trabalhadores de limpeza, de desentupimento, de laboratórios, de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinários, tratadores de animais, pescadores, militares e bombeiros.
Malária Endêmica na região amazônica. Casos autóctones esporádicos em áreas cobertas por mata atlântica no município de São Paulo.
Sarampo (*) A doença é uma das principais causas de morbimortalidade entre menores de cinco anos, sobretudo os desnutridos e os que vivem nos países de menor desenvolvimento econômico. Em climas temperados, maior incidência entre o final do inverno e o início da primavera. Em climas tropicais, a transmissão aumenta após a estação chuvosa.
Sífilis Congênita DNC com compromisso internacional de eliminação enquanto problema de saúde pública. Estudo nacional realizado em 2000 mostra prevalência de 1,7%2 de sífilis em parturientes.
Sífilis em Gestante Notificação dos casos confirmados.
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) (**) No final da década de 80, a freqüência de casos de aids entre mulheres cresceu consideravelmente, quando a transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão. A razão homem/mulher com aids passou de 28:1, em 1985, para 2:1, em 2000.
Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) Evento relativamente raro na ausência de surtos, e com altas taxas de coberturas vacinais. Está estabelecida a meta de eliminação da rubéola e da SRC nas Américas até 2010.
Síndrome Febril Ictero-hemorrágica Aguda (*) Pode ser a apresentação das seguintes doenças: leptospirose, hepatites, meningites, dengue, hantavirus, febre amarela e rickettsioses (febre maculosa).
Síndrome Respiratória Aguda Grave (*) (SRAG) Pneumonia aguda grave de etiologia desconhecida e/ou doenças relacionadas à influenza (gripe), acrescidos de antecedentes de viagem aos locais de transmissão recente de SRAG-CoV. Relação com a falta de adesão aos procedimentos de biossegurança.
Tétano Acidental Doença ainda constitui problema de saúde pública nas áreas onde os níveis de desenvolvimento humano e de cobertura vacinal são inadequados. O maior número de casos tem ocorrido em área urbana, e o sexo masculino tem sido o mais acometido.
Tétano neonatal (*) No final dos anos 90 registraram-se 289.250 casos em todo o mundo, dos quais 215 mil foram a óbito (taxa de letalidade de 74,3%). Principal forma de prevenção é a vacinação de mulheres em idade fértil.
Tracoma (**) Encontrado em todo o território nacional, inclusive em periferias de grandes metrópoles.
Tuberculose(**) Não apresenta variações cíclicas ou sazonais de importância prática. A prevalência observada é maior em áreas de grande concentração populacional e precárias condições socioeconômicas e sanitárias.
Tularemia(*) Enfermidade bacteriana zoonótica com diversas manifestações clínicas que variam segundo a via de introdução e a virulência do agente etiológico. O modo mais comum de transmissão é pela picada de artrópodes (o carrapato da madeira): também há transmissão pela inoculação através da pele, saco conjuntival ou mucosa orofaríngea com água contaminada, sangue ou tecidos de animais mortos (com a doença); ingestão de água contaminada, carne mal cozida ou inalação de poeira contaminada (aerossóis), raramente por mordida de animais doentes. Não há relato de transmissão pessoa a pessoa. Possibilidade de utilização do agente como arma em bioterrorismo.
Varíola (*) Quando existia, a doença ocorria com maior freqüência no verão e no outono. Possibilidade de uso do agente como arma em bioterrorismo.
Agravos inusitados Agravos de qualquer natureza, que pela sua ocorrência, gravidade. Apresentação clínica e número de acometidos, fujam ao padrão de prevalência ou incidência habitual.
(*) Notificação imediata
(**) Notificar apenas casos confirmados
(***) Aguardar nota da Imunização
(****) Influenza Humana – surtos ou agregação de casos ou agregação de óbitos ou resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional
Atualização LDNC no Estado de São Paulo (6) e Aspectos epidemiológicos (5,7).
1.4.4. Ações de Prevenção e Controle
Citaremos casos ocorridos, onde as ações de controle e de vigilância foram fundamentais para evitar que os agravos tomassem maiores proporções:
1.4.4.1. Casos de Meningite
No período de 14/12/2007 a 03/01/2008 foram registradas no município do Guarujá - SP, a notificação de sete casos suspeitos de Doença Meningocócica (DM). Destes, três casos pertenciam à mesma comunidade – Chaparral, um caso evoluiu a óbito e dois dos casos foram sorogrupados como meningococo C. Os outros casos ocorreram em outros bairros do mesmo município (Paecará, Vila Zilda e Enseada) . De acordo com a vigilância epidemiológica local, houve evidência de contato entre dois casos residentes na comunidade Chaparral e as medidas de quimioprofilaxia foram efetivadas. Considerando a situação descrita, caracterizou-se um surto de DM na comunidade Chaparral com coeficiente de incidência de 18,53/100.000 habitantes, cujo risco de adoecimento encontrava-se na faixa etária de menores de 6 anos e com registro de 1 caso na faixa etária de 15-19 anos. Desta forma, a Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória, a Divisão de Imunização, a Diretoria Técnica do CVE recomendaram a realização de campanha de vacinação contra o meningococo C na comunidade Chaparral, como estratégia adicional de controle de surto na região, o que foi referendado pela Secretaria de Vigilância em Saúde–SVS/MS (8).
1.4.4.2. Casos de Sarampo
No período de novembro de 2006 até o início de 2007 foram notificados casos de sarampo em alguns municípios da Bahia; município de João Dourado (16 casos), confirmados laboratorialmente, todos sem história vacinal. O vírus do sarampo genótipo D4 foi identificado neste surto (com circulação na Europa e África). No mesmo período foi confirmado, também um caso na cidade de Irecê, município vizinho a João Dourado, na área da Chapada Diamantina. Todas as medidas para controle e bloqueio do surto foram adotadas, com quase 12 mil pessoas vacinadas em João Dourado. Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde, os últimos casos confirmados nesses municípios ocorreram há mais de 56 dias, sendo que os períodos de incubação e transmissibilidade máximo foram ultrapassados, porém a fonte de infecção não foi esclarecida. Ainda no mesmo período, o município de Filadélfia, pertencente à microrregião de Senhor do Bonfim, também registrou a ocorrência de casos de sarampo. Foram notificados 39 casos, com sintomas que se iniciaram entre os meses de setembro a novembro; 10 casos foram confirmados (9) .
Desde o ano de 2000, estima-se que o vírus do sarampo não circule endemicamente em todo o Brasil. Até 2005 casos de sarampo que ocorreram no Brasil foram relacionados direta ou indiretamente à importação do vírus. O sarampo é uma doença aguda, altamente transmissível através de secreções respiratórias (9) .
A vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola) é a medida de prevenção mais eficaz contra o sarampo. A primeira dose da vacina deve ser administrada a toda criança de um ano de idade e uma segunda dose àquelas de quatro a seis anos de idade. Aos adolescentes e adultos, nascidos a partir de 1960, sem comprovação de nenhuma dose, recomenda-se que recebam pelo menos uma dose da vacina, assim como aos grupos de maior risco para a doença, tais como os profissionais com atividades que envolvam viagens e turismo, profissionais da saúde, educação e estudantes. Definição de caso suspeito de sarampo é: “toda pessoa que apresente febre e exantema acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: tosse e/ou conjuntivite, independente da idade e situação vacinal (9)”.
1.4.5. Falta de ações de prevenção e controle
Citaremos caso ocorrido, onde as ações de controle e vigilância não foram
realizadas.
1.4.5.1. Casos de Dengue no Rio de Janeiro
O estado do Rio de Janeiro sofreu uma epidemia de dengue, causada pelos vírus tipo 2 (principalmente) e o 3. Segundo dados da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil, em 2008 (até 25 de junho) foram registrados 195.217 casos de dengue superando os 25.107 registrados em todo o ano passado. A maioria dos casos ocorreu nos seguintes municípios:
MUNICÍPIOS Nº CASOS
São Gonçalo 2.419
Magé 3.242
Belford Roxo 3.292
Meriti 4.082
Niterói 6.420
Campos dos Goytacazes 9.740
Angra dos Reis 11.226
Nova Iguaçu 15.164
Rio de Janeiro 101.929
Ocorrência de casos de dengue nos municípios do Rio de Janeiro, 2008(10)
Foram confirmados 142 óbitos (130 ainda estão sendo investigados), dos quais 42% ocorreram em crianças com até 15 anos de idade. A crise começou em janeiro, com os crescentes casos de dengue no município do Rio, quando foram registrados 8.464 casos. Em fevereiro, 9.276 pessoas ficaram doentes. O crescimento da doença foi assustador, principalmente se comparado ao mesmo período do ano passado, quando foram registrados 1.010 casos em janeiro, e 1.981 em fevereiro. As filas nos hospitais públicos, o crescente número de pacientes com sintomas da doença, e diagnósticos que causaram mortes, além do surgimento de casos de dengue hemorrágica, o pior tipo da doença, fizeram com que o Ministro da Saúde, José Gomes Temporão, e o governador Sérgio Cabral, anunciassem medidas de emergência para o combate à dengue, assumindo a crise. A última epidemia de dengue no Rio aconteceu em 2002, quando foram registrados 288.245 casos e 91 mortes(10).
Casos de dengue no Rio de Janeiro referente aos anos de 2000 a 2008(10).
Segundo o infectologista e professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Edmilson Migovski, o número de casos de dengue no Rio de Janeiro pode ser 30 vezes maior do que o anunciado pelos órgão de saúde, pois em cada dez casos, apenas um é notificado pelos médicos que atendem nas emergências dos hospitais. “O que nós vivemos hoje no Rio de Janeiro é uma catástrofe. Um médico de emergência que precisa atender 40 ou 50 pacientes em uma manhã não consegue parar para notificar todos os casos. Ou ele atende, ou ele notifica(11).”
A definição de dengue é de doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna, na maioria dos casos. Pode apresentar duas formas clínicas: Dengue Clássico e Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) / Síndrome do Choque do Dengue (SCD). É a virose urbana mais difundida no mundo. Com exceção da Europa, ocorre em todos os continentes. É uma doença de áreas tropicais e subtropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento do mosquito Aedes aegypti. As manifestações clínicas: na forma clássica a doença tem início súbito, com febre alta, mialgia e artralgia, dor retrorbital, cefaléia, anorexia, náuseas, vômitos, prostração, além de rush cutâneo, podendo assim ser confundida com sarampo ou rubéola. A FHD/SCD tem sintomas semelhantes aos do dengue clássico no início do quadro clínico, porém evolui com tendência a hemorragias, dores abdominais intensas, palidez cutânea, pele pegajosa e fria, agitação, sonolência, dificuldade respiratória, pulso rápido e fraco, podendo levar o paciente ao choque e à morte. Tem como base fisiopatológica uma resposta imune anômala envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por má função vascular endotelial, mas sem destruição do endotélio, com extravasamento de líquidos para o interstício, causando queda da tensão arterial e manifestações hemorrágicas, associadas à trombocitopenia. Conseqüente a estas manifestações surgem hemoconcentração com redução da volemia, má perfusão tissular, hipóxia e acidose lática (12) .
Nos casos de dengue, independente da forma clínica, todos os pacientes que procuram o sistema de saúde deverão ter uma história clínica e epidemiológica e exame físico constando de pelo menos:
1. Medida da tensão arterial em duas posições (deitado e em pé);
2. Freqüência por minuto do pulso radial;
3. Prova do laço;
4. Descrição da coloração das mucosas, grau de hidratação e tempo de enchimento capilar;
Devem ser notificados os pacientes com história de febre recente com tendência hemorrágica que pode variar desde prova do laço positiva, presença de petéquias, equimoses, púrpura, sangramento gastrointestinal ou outros, acompanhado de aumento do hematócrito em 20% e plaquetopenia (plaquetas menor 100.000/mm3). A confirmação será feita através da clínica e exames laboratoriais específicos (sorologia e/ou isolamento de vírus). Os pacientes que necessitam de maior atenção do sistema de saúde são os que têm dengue e apresentam história patológica preguessa de alergias (principalmente asma brônquica), anemia falciforme, diabetes mellitus, doenças autoimunes, doenças severas do aparelho cardiovascular e respiratório. Os pacientes que apresentarem um ou mais sinais de alerta, listados abaixo, devem permanecer sob tratamento e observação rigorosa nas 24 horas seguintes, pois sofrem grande risco de desenvolver Síndrome de Choque do Dengue:
• Dor abdominal intensa e contínua;
• Vômitos persistentes;
• Hepatomegalia dolorosa;
• Derrames cavitários;
• Sangramentos importantes;
• Hipotensão arterial;
• Diminuição da pressão diferencial;
• Hipotensão postural;
• Agitação e letargia;
• Pulso rápido e fraco;
• Extremidades frias;
• Cianose;
• Diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa, taquicardia e lipotímia;
• Aumento do hematócrito (com variação de 20%) (12) .
Não há tratamento específico para o dengue. As medidas terapêuticas visam à manutenção do estado geral do paciente. Não devem ser usados derivados do ácido acetilsalicílico para combater a dor e a febre, pois podem provocar sangramentos. A mesma contra-indicação aplica-se aos demais antiinflamatórios não hormonais, mesmo quando usados por via intramuscular. Recomenda-se tomar paracetamol ou dipirona(12).
2. OBJETIVOS:
2.1. Geral
Identificar o conhecimento do enfermeiro para a realização da Notificação Compulsória.
2.2. Específicos
2.2.1. Identificar a mostra quanto ao tempo de formação profissional;
2.2.2. Verificar a expectativa do profissional em relação às ações a serem
realizadas com a notificação;
2.2.3. Refletir sobre questões de notificação compulsória e sua realização.
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Tipo de estudo
O estudo é descritivo, exploratório, com método quantitativo, com delineamento não experimental. Optou-se pelo método quantitativo por ser o mais adequado para identificar os conhecimentos dos profissionais em relação a notificação das doenças.
3.2. O local de estudo
O estudo foi realizado em uma instituição, sendo a instituição um hospital de médio porte no município de Santos.
3.3. População e Amostra
Foram consultados 30 (trinta) enfermeiros, que aceitaram participar da pesquisa e a escolha foi aleatória.
3.4. Coleta de dados
3.4.1. Procedimentos
Após aceite da Instituição (Apêndice A), os dados foram coletados nos dias 7, 8 e 9 de julho de 2008, nos seguintes horários : 8 às 12, 14 às 18 e das 19 às 21:00 horas.
Após escolha, os profissionais que aceitaram participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B).
3.4.2. Instrumentos de coletas de dados
Foi aplicado um formulário (Apêndice C), contendo 10 questões estruturadas. O formulário tem 2 partes, a primeira com dados de identificação da amostra como sexo, idade e tempo de formação profissional. A Segunda parte com dados referentes ao conhecimento sobre notificação compulsória e expectativa quanto as ações da vigilância epidemiológica.
3.4.3. Considerações éticas
O profissional enfermeiro após aceitar participar da pesquisa, foi orientado sobre os termos de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B). Foi elaborado um termo deixando bem claro a identificação dos pesquisadores, instituição da qual fazem parte, nome do trabalho, objetivo da pesquisa e menção de manter sigilo sobre a identificação dos pesquisados, respeitando a Resolução 196/96.
3.4.4. Critérios de exclusão da amostra
Os profissionais que não aceitassem participar da amostra, seriam substituídos mediante realização de sorteio, no entanto não houve recusa de participação de nenhum enfermeiro.
3.5. Análise de dados
A análise dos dados foi feita de freqüência absoluta e relativa, com apresentação de tabelas e gráficos.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
I PARTE – Identificação da amostra.
Tabela 1: Sexo dos participantes do estudo
SEXO
FEM MASC
28 02
Tabela 2: Idade dos participantes do estudo
IDADE
20├ 31 12
31├ 41 10
41├ 51 06
51├ 61 02
Tabela 3: Tempo de formação profissional dos participantes do estudo
TEMPO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL
1 A 5 ANOS 15
6 A 10 ANOS 03
11 OU MAIS 12
II PARTE – Questões para identificar o conhecimento do enfermeiro sobre Notificação Compulsória.
O gráfico demonstra que 28(93%) acham necessária a notificação das doenças, mesmo quando os casos são apenas suspeitos. Segundo o artigo 8º da Lei nº 6.259/75: “é dever de todo cidadão comunicar a autoridade sanitária local a ocorrência de fato comprovado ou presumível de casos de doenças transmissíveis, sendo obrigatório a médicos e outros profissionais de saúde, no exercício de sua profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos de ensino, a notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças de notificação compulsória(4)”.
O gráfico demonstra que 22(73%) consideram que a evolução natural das possíveis conseqüências em casos de subnotificação é SURTO/EPIDEMIA/PANDEMIA. OBS: Surto Epidêmico: tipo de epidemia em que os caos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada ou a uma população institucionalizada (creches/escolas, etc), aliados à hipótese de que tiveram como relação entre eles, a mesma fonte de infecção ou de contaminação ou o mesmo fator de risco, o mesmo quadro clínico e ocorrência simultânea. Epidemia: elevação do nº de casos de uma doença ou agravo em um determinado lugar e período de tempo, que caracterize, de forma clara, um excesso em relação à frequência esperada. O caráter desse aumento é descontrolado, brusco, significante, temporário. Pandemia: ocorrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição espacial que atinge várias nações(2).
O gráfico evidencia que há uma lista de doenças de notificação compulsória na instituição 14(46%) e que ela está em local de fácil acesso. Confirmada a existência de duas listas na instituição, uma no departamento de enfermagem e outra na Central de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
O gráfico evidencia que 11(39%) acreditam, que a lista de doenças de notificação possui + de 41 agravos. OBS: A lista de doenças de notificação compulsória do município de Santos contém 71 agravos (última atualização no ano de 2008).
O gráfico evidencia que 14(46%) adquiriram conhecimento sobre notificação compulsória na faculdade e 11(39%) adquiriram no local de trabalho. OBS: O local de trabalho em que adquiriram conhecimento não é neste mesmo hospital.
O gráfico demonstra que o conhecimento para realizar a rotina de notificação, adequadamente é razoável 15(50%), precisando de aprimoramento.
O gráfico evidencia que há dúvidas quanto ao preenchimento do formulário de notificação compulsória 20(67%). Os profissionais responderam que quando têm dúvidas perguntam ou ligam para: agente de saúde da VE (2), colega de trabalho (15), SVE (3) e CCIH (1).
O gráfico demonstra que os profissionais não se lembram de não ter realizado a notificação por esquecimento ou falta de conhecimento 21(70%).
O gráfico evidencia que o principal motivo que leva o enfermeiro a não realizar a notificação 14(46%) é o desconhecimento dos aspectos epidemiológicos das doenças e desconhecimento da importância da notificação e 12(40%) a falta de tempo. Segundo Passos(4), “ a questão do preenchimento de vários impressos do Sistema de Vigilância Epidemiológica figura como um impedimento importante à notificação pois é dispendido muito tempo para realizá-la, há muita dúvida na coleta dos inúmeros dados que são solicitados, gerando uma situação de PESO, FARDO para quem tem que realizá-la.”
Observamos no gráfico que 17(56%) acham que as ações da vigilância epidemiológica são lentas, mas atingem os seus objetivos e 10(33%) não conhecem as ações da vigilância. Segundo Passos(4) “a vigilância não dá retorno dos casos notificados e nem das suas ações”.
5. CONCLUSÃO
O estudo demonstra que os enfermeiros têm um conhecimento razoável sobre notificação de doenças, mas reconhecem que é necessário um aprimoramento. O principal motivo que leva a subnotificação é o desconhecimento dos aspectos epidemiológicos das doenças e importância da notificação. Os profissionais acreditam que as ações da vigilância epidemiológica são lentas, no entanto, conseguem mesmo assim atingir os objetivos.
A notificação é o principal instrumento utilizado pela VE para iniciar o levantamento de informações necessárias, através da investigação dos casos suspeitos ou confirmados da doença de notificação, para a implementação das medidas necessárias ao seu controle e prevenção. A subnotificação é um fato que prejudica a assistência à saúde de uma comunidade devendo ser tratado o assunto com maior preocupação dando ênfase aos principais motivos que a ocasionam. Os motivos que influenciam direta ou indiretamente a falta de notificações devem ser analisados e estudados procurando mudar a percepção e criar estratégias para conscientizar e incentivar os profissionais de saúde a realizarem a notificação.
O conceito de “vigilância” deve ser passado para os profissionais não somente como sinônimo de um órgão da Secretaria Municipal de Saúde, mas como uma nova percepção de “vigiar” a saúde da comunidade com ações de promoção e prevenção, não somente de controle das doenças.
Os profissionais de todo o sistema de saúde devem de um modo geral se familiarizar com dados, perfil epidemiológico das doenças em sua comunidade e os aspectos epidemiológicos dos agravos, enfim, orientar e convencer sobre a importância da notificação compulsória.
Será preciso não somente mudar a percepção e atitude dos profissionais convencendo-os a notificar e vigiar, como também conscientizar os responsáveis pelos serviços de saúde que as ações e atitudes da VE não devem ser tomadas e acompanhadas isoladamente. As unidades de saúde devem receber informações de todos os casos que notificam, como também informações da ocorrência dos casos em toda a comunidade.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
( 1 ) Façanha M C, Pinheiro A C, Lima J R C, Ferreira M L L T, Teixeira G F D, Rouquayrol M Z. Investigação Clínica, Epidemiológica, Laboratorial e Terapêutica – Hanseníase: Subnotificação de casos em Fortaleza – Ceará, Brasil. An.Bras.Dermatol.V.81 n.4 , Rio de Janeiro jul/ago; 2006
http://www.scielo.br
( 2 ) Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde. Guia Brasileiro de Vigilância Epidemiológica. 5ª ed. rev. ampl. Brasília (DF); 1998
( 3 ) Junior, Jarbas Barbosa da Silva. Lista Nacional de doenças de notificação compulsória. Inf. Epidemiol. Sus V.9 n.1, Brasília mar; 2000
http://www.scielo.iec.pa.gov.br
( 4 ) Passos, Luzia Márcia Romanholi. “Assistir e Vigiar” – As Ações da vigilância Epidemiológica na Unidade Básica de Saúde – Situação atual e perspectivas. [tese] Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) – SP; 2003
http://www.teses.usp.br
( 5 ) Prefeitura do Município de São Paulo, Secretaria Municipal de Saúde, Vigilância em Saúde, Gerência de produtos e Serviços de Interesse da saúde e Saúde do Trabalhador, Núcleo Municipal de Controle de Infecção Hospitalar. Doenças de Notificação Compulsória e as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar. Informe Técnico XV. São Paulo -outubro; 2006
http://www2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/vigilancia_saude/infeccao_hospitalar
( 6 ) Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo., Gabinete do Secretário. Atualiza a Lista das Doenças de Notificação Compulsória(DNC) no Estado de São Paulo e dá outras providências. Resolução SS-20 de 22/02/2006
http://www.cve.saude.sp.gov.br
( 7 ) Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6ª ed, Brasília (DF); 2005
( 8 ) Secretaria de Estado da Saúde, Coordenadoria de Controle de Doenças, Centro de Vigilância Epidemiológica(CVE) “Prof.Alexandre Vranjac”, Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória(DDTR), Divisão de Imunização. Doença Meningocócica (DM) por sorogrupo no Município do Guarujá e Situação Epidemiológica na Baixada Santista. Relatório de Investigação Epidemiológica, São Paulo; 23/01/2008
ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br
( 9 ) Secretaria de Estado de Saúde, Coordenadoria de Controle de Doenças, Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) “Prof. Alexandre Vranjac”, Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória(DDTR). Alerta Surtos de Sarampo e Rubéola. Informe Técnico -Brasil; 2006 - DDTR/CVE 2/1/2007
http://www.cve.saude.sp.gov.br
(10) Jornal do Brasil. JB Online - Dengue: Estado do Rio em alerta. Rio de Janeiro; 20/07/2008.
http://www.jbonline.terra.com.br
(11) Empresa Brasil de Comunicação – Agência Brasil. Número de casos de dengue no Rio pode ser 30 vezes maior que o registrado, diz infectologista. Brasília; 19/03/2008.
http://www.agenciabrasil.gov.br
(12) Secretaria de Estado da Saúde, Coordenação dos Institutos de Pesquisa, Centro de Vigilância Epidemiológica(CVE) “Prof.Alexandre Vranjac”, Divisão de Zoonoses. Dengue. Informe Técnico - São Paulo; 2008.
http://www.cve.saude.sp.gov.br
1. INTRODUÇÃO
1.1. O tema em estudo
O tema proposto para este projeto de pesquisa é “O conhecimento do enfermeiro sobre a Notificação Compulsória” .
Os países, regiões, estados e municípios precisam ter informação de saúde de boa qualidade para fazer sua vigilância, estabelecer estratégias, organizar e avaliar programas e serviços. A qualidade da informação permitirá utilização mais eficiente e apropriada dos recursos, através de melhores procedimentos, programas e supervisão. Essa qualidade vai depender da regularidade da coleta, da extensão da cobertura e da apuração dos dados, além da habilidade de quem vai utilizar a informação(1) .
1.2. Justificativa
O que nos levou a escolher este tema foi pensar que grande número de agravos, que fazem parte da Lista de Doenças de Notificação Compulsória (LDNC), podem não estar sendo notificados devido à falta de conhecimento do enfermeiro. O papel do enfermeiro, é fundamental para que as notificações sejam devidamente realizadas.
1.3. Problema/hipótese
As notificações das doenças da lista de notificação compulsória, são utilizadas pela Vigilância Epidemiológica para efetuar ações de prevenção e controle. O ato de não realizar as notificações pode implicar em sérias conseqüências, desde surtos, epidemias ou até mesmo pandemias.
Será que os enfermeiros têm conhecimento sobre a realização da notificação compulsória?
A hipótese é que se há falta de notificação, pode ser por desconhecimento de aspectos epidemiológicos dos agravos, desconhecimento da importância da notificação e descrédito nas ações de prevenção e controle efetuadas pela Vigilância Epidemiológica.
1.4. Revisão da Literatura
1.4.1. Vigilância Epidemiológica
No início da década de 60 consolidou-se, internacionalmente, um conceito abrangente de vigilância epidemiológica, explicando seus propósitos, funções, atividades, sistemas e modalidades operacionais. Sendo então definida como “ o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (2) .”
No Brasil, o conceito de vigilância epidemiológica iniciou-se em alguns programas de controle de doenças transmissíveis, como a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV-1966-1973), coordenado pelo Ministério da Saúde. A experiência desta campanha motivou a aplicação dos princípios de vigilância epidemiológica a outras doenças evitáveis por imunização, de forma que em 1969, foi organizado um sistema de notificação semanal de doenças, baseado na rede de unidades permanentes de saúde e sob a coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde. As informações de interesse desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, através de um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Esse processo serviu de fortalecimento das bases técnicas, que mais tarde implementou programas nacionais de grande sucesso na área de imunizações, como a erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem na região das Américas (2) .
Em 1975, por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde foi instituído o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). Este sistema formalizado através da Lei 6.259, do mesmo ano e decreto 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenças transmissíveis, consideradas de maior relevância sanitária no país. Na época, tentava-se desenvolver estratégias para controlar doenças específicas, através de programas nacionais, que eram pouco eficazes (2) .
A promulgação da lei 8.080, que instituiu, em 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS), foi de grande importância para a área de vigilância epidemiológica. A lei define vigilância epidemiológica como: “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”.
Essa definição causou profunda reorganização do sistema de saúde no Brasil, pois prevê a integração entre a prevenção e a assistência das ações de saúde e elimina a distância que havia entre essas áreas e que conseqüentemente dificultava as ações de vigilância. Outra medida que tanto ajudou nas ações da vigilância foi a descentralização de funções, sob comando único em cada esfera de governo – federal, estadual e municipal, direcionando a atenção para as bases locais de operacionalização das atividades de vigilância epidemiológica no país (2) .
A orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica dotados de autonomia técnico-gerencial para ter como focar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência. O resultado esperado é que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, às ações necessárias na área, em termos de doenças e agravos que lá sejam mais prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganização do SNVE deve pautar-se nos seguintes pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os técnicos da área, com base nos preceitos da reforma sanitária instituída e implementação no país:
1.4.1.1. Heterogeneidade do rol de doenças e agravos sob vigilância no
nível municipal, embora apresentando, em comum, aquelas que tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente;
1.4.1.2. Distintos graus de desenvolvimento técnico, administrativo e
operacional dos sistemas locais, segundo o estágio de organização da rede de serviços em cada município;
1.4.1.3. Incorporação gradativa de novas doenças e agravos – inclusive
doenças não transmissíveis – aos diferentes níveis do sistema;
1.4.1.4. Fluxos de informações baseados no atendimento às
necessidades do sistema local de saúde, sem prejuízo da transferência, em tempo hábil, de informações para outros níveis do sistema;
1.4.1.5. Construção de programas de controle localmente diferenciados,
respeitadas as bases técnico-científicas de referência nacional (2).
1.4.2. Notificação Compulsória
No Brasil as ações da Vigilância Epidemiológica, historicamente, são realizadas através do sistema de registro de morbidade, as chamadas Doenças de Notificação Compulsória. Esse registro é obrigatório e pressupõe universalidade de notificação, visando .o rápido controle de eventos que requerem pronta intervenção(3). Segundo o artigo 8º da Lei nº 6.259/75: “é dever de todo cidadão comunicar a autoridade sanitária local a ocorrência de fato comprovado ou presumível de casos de doenças transmissíveis, sendo obrigatório a médicos e outros profissionais de saúde, no exercício de sua profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos de ensino, a notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças de notificação compulsória(4)”.
Para a construção do Sistema de Doenças de Notificação Compulsória (SDNC) é elaborada uma Lista de Doenças de Notificação Compulsória, cujas doenças são selecionadas através de determinados critérios como: magnitude, potencial de disseminação, transcendência, vulnerabilidade, disponibilidade de medidas de controle, compromisso internacional com programas de erradicação, etc.
As alterações no perfil epidemiológico, a implementação de outras técnicas para o monitoramento de doenças, o conhecimento de novas doenças ou a re-emergência de outras, impõem a necessidade de constantes revisões periódicas na LDNC no sentido de mantê-la atualizada e oportuna (3).
A LDNC de 1969, que era relacionada aos compromissos internacionais, sofreu alterações nos anos de 1979, 1986 e 1996 após a instituição do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI). desde março de 1998, vem desencadeando processos de revisão da LDNC por meio de discussões envolvendo profissionais de saúde, comunidade acadêmico-científicas e áreas específicas do Ministério da Saúde. Os debates, não somente resultaram em revisões da lista, como enfatizaram a necessidade do uso mais sistemático, pela vigilância epidemiológica, de outros sistemas de informação existentes no país e sugeriram alternativas ao SDNC, como a utilização de formas ativas de vigilância: unidades sentinelas, inquéritos epidemiológicos e outros (3).
O período de incubação de algumas doenças é curto, e a adoção de medidas imediatas de controle, após a detecção de um único caso, é fundamental para impedir a disseminação do agente e o aparecimento de casos secundários no grupo populacional onde foi detectado o caso índice. Por isso, as Listas de Doenças de Notificação Compulsória, estabelecem quais DNC são de notificação imediata, e ainda mais, dentre estas, quais devem ser notificadas à simples suspeita. O não cumprimento desta exigência pode comprometer a eficácia das medidas de prevenção e controle disponíveis(5). A notificação obrigatória de cada caso, individualmente, não se presta para monitoramento de todas as doenças e outros agravos à saúde. Recursos como análises de dados secundários, inquéritos epidemiológicos, unidades sentinelas, entre outros, são mais apropriados para determinadas situações epidemiológicas(3) .
Grande parte das DNC pela sua gravidade demanda tratamento hospitalar em algum momento de sua evolução. E nesses casos, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) pode desempenhar um papel fundamental, naqueles hospitais onde não há um núcleo de vigilância epidemiológica estruturado, contribuindo:
1.4.2.1. Para o estabelecimento do diagnóstico, a partir de dados
clínicos e epidemiológicos, orientando os exames específicos a serem solicitados, os espécimes clínicos a serem colhidos, e como estes devem ser armazenados e transportados até o laboratório;
1.4.2.2. Na adoção, em tempo oportuno, de medidas de precaução de
isolamento para impedir a disseminação do agente no ambiente hospitalar;
1.4.2.3. Na orientação de quimioprofilaxia, ou de administração de
imunobiológicos, dependendo do agravo, e em consonância com as normas técnicas estabelecidas pelos órgãos oficiais;
1.4.2.4. Na busca ativa e notificação dos casos aos órgãos oficiais, em
tempo hábil para implementação de medidas de prevenção e controle eficazes na comunidade(5).
.
1.4.3. Doenças de Notificação Compulsória
AGRAVO ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Acidentes por Animal Peçonhento Aumento do número de casos em épocas de calor e chuvas. O número de notificações de ofidismo vem aumentando ano a ano. Em 2003, por exemplo, foram registrados 25.478 acidentes, correspondendo à incidência de 15 casos por 100 mil habitantes. Há uma variação significativa por região, com coeficientes mais elevados nas regiões Norte e Centro-Oeste.
Botulismo(*) A distribuição é mundial, com casos esporádicos ou surtos familiares, em geral relacionados à produção e a conservação de alimentos de maneira inadequada. Casos de botulismo infantil têm sido notificados na Ásia, Austrália, Europa, América do Norte e América do Sul. A incidência e a distribuição real não é precisa, porque os profissionais de saúde, em poucas ocasiões, suspeitam de botulismo. Ele pode ser responsável por 5% dos casos de morte súbita em lactentes.
Carbúnculo ou antraz (*) Risco ocupacional (manipuladores de herbívoros e seus produtos). No Brasil não há registro da doença em humanos. Recentemente, ocorreram casos nos Estados Unidos da América, devido a guerra biológica.
Cólera (*) Aumento do número de casos nos períodos mais secos do anos, quando a baixa do volume de água nos reservatórios e mananciais proporciona a concentração do agente. Apesar de todo o conhecimento acumulado, continua impondo desafios não apenas em função das características de seu agente mas, principalmente, pela vulnerabilidade de grande parcela da população mundial, sobrevivendo em condições de pobreza extrema.
Coqueluche Ocorre em populações aglomeradas. A incidência pode ser maior na primavera e no verão, porém em populações dispersas nem sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específica. Quadros graves e atípicos (apnéia e cianose) em lactentes.
Dengue
Observa-se padrão sazonal de incidência coincidente com o verão, devido a maior ocorrência de chuvas e aumento da temperatura . É mais comum nos núcleos urbanos, onde é maior a quantidade de criadouros naturais ou resultantes da ação do ser humano. Entretanto, a doença pode ocorrer em qualquer localidade desde que exista população humana susceptível, presença do vetor e o vírus seja introduzido.
Difteria (*) Ocorre durante o ano todo, com aumento de incidência nos meses frios (outono e inverno), quando é mais comum a ocorrência de infecções respiratórias devidas, principalmente, à aglomeração em ambientes fechados, que facilitam a transmissão do bacilo. Contudo, essa diferença não é importante para as regiões que não apresentam grandes oscilações sanzonais de temperatura ou onde a população mantém alto índice de aglomeração durante todo o ano. Pode afetar todas as pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo.
Doença de Chagas (casos agudos) (*) Distribuição espacial da doença, depende da distribuição dos vetores e da distribuição da pobreza e das condições por ela geradas. Têm sido descrito surtos, após ingestão do agente por alimentos contaminados (sucos), há a possibilidade de transmissão transfusional (sangue e hemoderivados) e vertical.
Doença de Creutzfeldt-Jacob e outras Doenças Priônicas Desordem neurológica. Agente etiológico á a proteína do príon. Transmissão alimentar por ingestão de carne de animais contaminados. Transmissão iatrogênica através de hormônio de crescimento contaminado, transplante de córnea e dura-mater de indivíduos portadores da doença, utilização de instrumentos neurocirúrgicos e eletrodos contaminados.
Doença Meningocócica (*) / Meningite por Haemophilus influenzae e outras Meningites As meningites têm distribuição mundial e sua expressão epidemiológica depende de fatores como o agente infeccioso, existência de aglomerados populacionais e características socioeconômicas dos grupos populacionais e do meio ambiente (clima). Doença Meningocócica - Na Grande São Paulo predominam os sorogrupos B e C. As crianças menores de um ano de idade são as mais suscetíveis, embora a doença ocorra em todas as faixas etárias. A doença é mais freqüente no inverno, podendo aparecer durante o ano todo. Meningite por Haemophilus influenzae -incidência diminuiu após a introdução da vacina contra Haemophilus.
Outras meningites - predomínio das meningites bacterianas no inverno e das meningites virais no verão.
Esquistossomose (**) No Brasil a transmissão ocorre numa faixa contínua ao longo do litoral, desde o Rio Grande do Norte até a Bahia. Em todos os estados podem ocorrer casos importados, em decorrência do fluxo migratório. Atualmente, as prevalências mais elevadas são encontradas nos estados de Alagoas, Pernambuco, Sergipe, Minas Gerais, Bahia, Paraíba e Espírito Santo.
Eventos adversos pós-vacinação (***) Ocorridos após aplicação de imunobiológicos constantes do Programa Nacional de Imunização (PNI).
Febre Amarela (*) A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiologicamente distintos: febre amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU). A forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da África e das Américas. Em geral, apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por períodos com menor número de registros. Na população humana, o aparecimento de casos é precedido de epizootias.
Febre do Nilo Ocidental (*) A infecção cerebral foi identificada pela primeira vez na Uganda, em 1937. Na década de 50, verificou-se em Israel a primeira epidemia, sendo reconhecida como o vírus do Nilo Ocidental, causador de uma meningoencefalite severa. Não há casos registrados no Brasil. A doença existe nos Estados Unidos e no Canadá. Atenção para casos de encefalite de origem desconhecida, em pacientes com passagem por área endêmica.
Febre Maculosa Existe em Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo e mais recentemente, em Santa Catarina. No período de 1995-2003, foram registrados 263 casos da doença, com taxa de letalidade de 28%. Maior incidência no mês de outubro, porque há relação com o ciclo evolutivo do carrapato (as formas infectantes, ninfa e adulta, são mais encontradas nesse período).
Febre Tifóide (*) Não apresenta sazonalidade, nem distribuição geográfica especial. Ocorrência diretamente relacionada a condições de saneamento e aos hábitos individuais. Em áreas endêmicas, acomete com maior freqüência indivíduos de 15 a 45 anos.
Hanseníase (**) Doença de notificação compulsória em todo o território nacional, sendo objeto de atuação na saúde pública devido à sua magnitude, e potencial incapacitante e por acometer a faixa etária economicamente ativa. Ocorre em todos os estados do Brasil, sendo as maiores prevalências registradas na região norte, centro oeste e alguns estados do nordeste .
Hantavirose (*) Maior ocorrência nas regiões sul, sudeste e centro-oeste. Em algumas regiões pode haver padrão da sazonalidade, em função da biologia de roedores silvestres. A síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH) foi detectada pela primeira vez no sudoeste americano, na primavera de 1993. Na América do Sul, os primeiros casos foram diagnosticados no estado de São Paulo, no município de Juquitiba, em novembro de 1993. A SCPH ocorre desde o Canadá até o sul da Argentina, país que mais tem notificado casos.
Hepatite A Maior ocorrência em regiões sem saneamento básico, em melhores condições de saneamento os mais suscetíveis são jovens maiores de 20 anos.
Hepatite B Alta endemicidade na região amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina. Endemicidade intermediária nas regiões Nordeste, Centro-oeste e sudeste. Endemicidade baixa na região sul do país.
Hepatite C Faltam estudos para estabelecer sua real prevalência no país.
Hepatite Delta Concentra-se na Amazônia Ociental, que apresenta uma das maiores incidências deste agente no mundo. Nas regiões sudeste, nordeste e na Amazônia Oridental, a infecção é ausente.
Hepatite E Ocorrência de casos isolados no país.
Hipertemia Maligna (*) A incidência da hipertermia maligna é de cerca 1:4500 a 1:60000 (por procedimento de anestesia geral). Esta condição ocorre em todo o mundo e afeta todos os grupos raciais. A maioria dos casos ocorre em crianças (um caso para cada 10.000 anestesias), já em adultos um caso para 40.000 anestesias.
Influenza Humana (****) Aumento do número de casos no outono/ inverno, notificados surtos ou agregação de casos. Notificação dos casos suspeitos de influenza aviária - A(H5N1), considerar viagem para área endêmica e contato com aves contaminadas.
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana(HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical No final da década de 80, a freqüência de casos de aids entre mulheres cresceu consideravelmente, quando a transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão. A razão homem/mulher com aids passou de 28:1, em 1985, para 2:1, em 2000. Ocorreu diminuição no número de casos do sexo masculino. A mulher considera-se menos exposta ao risco, talvez por sua entrada mais tardia na dinâmica da epidemia, não se enquadrando nos denominados “grupos de risco” da fase inicial. A faixa etária que concentra os maiores percentuais de casos de aids em mulheres é a de 25-34 anos, ou seja, são atingidas em plena idade produtiva. Como conseqüência, vem se observando o aumento da transmissão vertical. Atualmente a quase totalidade de casos de aids em menores de 13 anos tem transmissão vertical como fonte de infecção.
Intoxicação por Agrotóxicos Geralmente exposição ocupacional, podendo ocorrer casos de exposição acidental.
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) Apresenta-se em expansão geográfica. Em todos os estados há casos autóctones. Nas últimas décadas, as análises de estudos epidemiológicos da LTA têm sugerido mudanças em seu comportamento epidemiológico. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA começa a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas.
Leishmaniose Visceral Doença endêmica com registro de surtos freqüentes. Inicialmente, sua ocorrência estava limitada a áreas rurais e a pequenas localidades urbanas mas atualmente encontra-se em franca expansão para grandes centros. A doença é mais freqüente em menores de 10 anos, e o sexo masculino é mais acometido.
Leptospirose Epidemias em períodos chuvosos, principalmente em grandes centros urbanos onde ocorrem enchentes, associadas à aglomeração populacional de baixa renda em condições inadequadas de saneamento e à alta infestação de roedores infectados. Também acomete trabalhadores de limpeza, de desentupimento, de laboratórios, de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinários, tratadores de animais, pescadores, militares e bombeiros.
Malária Endêmica na região amazônica. Casos autóctones esporádicos em áreas cobertas por mata atlântica no município de São Paulo.
Sarampo (*) A doença é uma das principais causas de morbimortalidade entre menores de cinco anos, sobretudo os desnutridos e os que vivem nos países de menor desenvolvimento econômico. Em climas temperados, maior incidência entre o final do inverno e o início da primavera. Em climas tropicais, a transmissão aumenta após a estação chuvosa.
Sífilis Congênita DNC com compromisso internacional de eliminação enquanto problema de saúde pública. Estudo nacional realizado em 2000 mostra prevalência de 1,7%2 de sífilis em parturientes.
Sífilis em Gestante Notificação dos casos confirmados.
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) (**) No final da década de 80, a freqüência de casos de aids entre mulheres cresceu consideravelmente, quando a transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão. A razão homem/mulher com aids passou de 28:1, em 1985, para 2:1, em 2000.
Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) Evento relativamente raro na ausência de surtos, e com altas taxas de coberturas vacinais. Está estabelecida a meta de eliminação da rubéola e da SRC nas Américas até 2010.
Síndrome Febril Ictero-hemorrágica Aguda (*) Pode ser a apresentação das seguintes doenças: leptospirose, hepatites, meningites, dengue, hantavirus, febre amarela e rickettsioses (febre maculosa).
Síndrome Respiratória Aguda Grave (*) (SRAG) Pneumonia aguda grave de etiologia desconhecida e/ou doenças relacionadas à influenza (gripe), acrescidos de antecedentes de viagem aos locais de transmissão recente de SRAG-CoV. Relação com a falta de adesão aos procedimentos de biossegurança.
Tétano Acidental Doença ainda constitui problema de saúde pública nas áreas onde os níveis de desenvolvimento humano e de cobertura vacinal são inadequados. O maior número de casos tem ocorrido em área urbana, e o sexo masculino tem sido o mais acometido.
Tétano neonatal (*) No final dos anos 90 registraram-se 289.250 casos em todo o mundo, dos quais 215 mil foram a óbito (taxa de letalidade de 74,3%). Principal forma de prevenção é a vacinação de mulheres em idade fértil.
Tracoma (**) Encontrado em todo o território nacional, inclusive em periferias de grandes metrópoles.
Tuberculose(**) Não apresenta variações cíclicas ou sazonais de importância prática. A prevalência observada é maior em áreas de grande concentração populacional e precárias condições socioeconômicas e sanitárias.
Tularemia(*) Enfermidade bacteriana zoonótica com diversas manifestações clínicas que variam segundo a via de introdução e a virulência do agente etiológico. O modo mais comum de transmissão é pela picada de artrópodes (o carrapato da madeira): também há transmissão pela inoculação através da pele, saco conjuntival ou mucosa orofaríngea com água contaminada, sangue ou tecidos de animais mortos (com a doença); ingestão de água contaminada, carne mal cozida ou inalação de poeira contaminada (aerossóis), raramente por mordida de animais doentes. Não há relato de transmissão pessoa a pessoa. Possibilidade de utilização do agente como arma em bioterrorismo.
Varíola (*) Quando existia, a doença ocorria com maior freqüência no verão e no outono. Possibilidade de uso do agente como arma em bioterrorismo.
Agravos inusitados Agravos de qualquer natureza, que pela sua ocorrência, gravidade. Apresentação clínica e número de acometidos, fujam ao padrão de prevalência ou incidência habitual.
(*) Notificação imediata
(**) Notificar apenas casos confirmados
(***) Aguardar nota da Imunização
(****) Influenza Humana – surtos ou agregação de casos ou agregação de óbitos ou resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional
Atualização LDNC no Estado de São Paulo (6) e Aspectos epidemiológicos (5,7).
1.4.4. Ações de Prevenção e Controle
Citaremos casos ocorridos, onde as ações de controle e de vigilância foram fundamentais para evitar que os agravos tomassem maiores proporções:
1.4.4.1. Casos de Meningite
No período de 14/12/2007 a 03/01/2008 foram registradas no município do Guarujá - SP, a notificação de sete casos suspeitos de Doença Meningocócica (DM). Destes, três casos pertenciam à mesma comunidade – Chaparral, um caso evoluiu a óbito e dois dos casos foram sorogrupados como meningococo C. Os outros casos ocorreram em outros bairros do mesmo município (Paecará, Vila Zilda e Enseada) . De acordo com a vigilância epidemiológica local, houve evidência de contato entre dois casos residentes na comunidade Chaparral e as medidas de quimioprofilaxia foram efetivadas. Considerando a situação descrita, caracterizou-se um surto de DM na comunidade Chaparral com coeficiente de incidência de 18,53/100.000 habitantes, cujo risco de adoecimento encontrava-se na faixa etária de menores de 6 anos e com registro de 1 caso na faixa etária de 15-19 anos. Desta forma, a Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória, a Divisão de Imunização, a Diretoria Técnica do CVE recomendaram a realização de campanha de vacinação contra o meningococo C na comunidade Chaparral, como estratégia adicional de controle de surto na região, o que foi referendado pela Secretaria de Vigilância em Saúde–SVS/MS (8).
1.4.4.2. Casos de Sarampo
No período de novembro de 2006 até o início de 2007 foram notificados casos de sarampo em alguns municípios da Bahia; município de João Dourado (16 casos), confirmados laboratorialmente, todos sem história vacinal. O vírus do sarampo genótipo D4 foi identificado neste surto (com circulação na Europa e África). No mesmo período foi confirmado, também um caso na cidade de Irecê, município vizinho a João Dourado, na área da Chapada Diamantina. Todas as medidas para controle e bloqueio do surto foram adotadas, com quase 12 mil pessoas vacinadas em João Dourado. Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde, os últimos casos confirmados nesses municípios ocorreram há mais de 56 dias, sendo que os períodos de incubação e transmissibilidade máximo foram ultrapassados, porém a fonte de infecção não foi esclarecida. Ainda no mesmo período, o município de Filadélfia, pertencente à microrregião de Senhor do Bonfim, também registrou a ocorrência de casos de sarampo. Foram notificados 39 casos, com sintomas que se iniciaram entre os meses de setembro a novembro; 10 casos foram confirmados (9) .
Desde o ano de 2000, estima-se que o vírus do sarampo não circule endemicamente em todo o Brasil. Até 2005 casos de sarampo que ocorreram no Brasil foram relacionados direta ou indiretamente à importação do vírus. O sarampo é uma doença aguda, altamente transmissível através de secreções respiratórias (9) .
A vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola) é a medida de prevenção mais eficaz contra o sarampo. A primeira dose da vacina deve ser administrada a toda criança de um ano de idade e uma segunda dose àquelas de quatro a seis anos de idade. Aos adolescentes e adultos, nascidos a partir de 1960, sem comprovação de nenhuma dose, recomenda-se que recebam pelo menos uma dose da vacina, assim como aos grupos de maior risco para a doença, tais como os profissionais com atividades que envolvam viagens e turismo, profissionais da saúde, educação e estudantes. Definição de caso suspeito de sarampo é: “toda pessoa que apresente febre e exantema acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: tosse e/ou conjuntivite, independente da idade e situação vacinal (9)”.
1.4.5. Falta de ações de prevenção e controle
Citaremos caso ocorrido, onde as ações de controle e vigilância não foram
realizadas.
1.4.5.1. Casos de Dengue no Rio de Janeiro
O estado do Rio de Janeiro sofreu uma epidemia de dengue, causada pelos vírus tipo 2 (principalmente) e o 3. Segundo dados da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil, em 2008 (até 25 de junho) foram registrados 195.217 casos de dengue superando os 25.107 registrados em todo o ano passado. A maioria dos casos ocorreu nos seguintes municípios:
MUNICÍPIOS Nº CASOS
São Gonçalo 2.419
Magé 3.242
Belford Roxo 3.292
Meriti 4.082
Niterói 6.420
Campos dos Goytacazes 9.740
Angra dos Reis 11.226
Nova Iguaçu 15.164
Rio de Janeiro 101.929
Ocorrência de casos de dengue nos municípios do Rio de Janeiro, 2008(10)
Foram confirmados 142 óbitos (130 ainda estão sendo investigados), dos quais 42% ocorreram em crianças com até 15 anos de idade. A crise começou em janeiro, com os crescentes casos de dengue no município do Rio, quando foram registrados 8.464 casos. Em fevereiro, 9.276 pessoas ficaram doentes. O crescimento da doença foi assustador, principalmente se comparado ao mesmo período do ano passado, quando foram registrados 1.010 casos em janeiro, e 1.981 em fevereiro. As filas nos hospitais públicos, o crescente número de pacientes com sintomas da doença, e diagnósticos que causaram mortes, além do surgimento de casos de dengue hemorrágica, o pior tipo da doença, fizeram com que o Ministro da Saúde, José Gomes Temporão, e o governador Sérgio Cabral, anunciassem medidas de emergência para o combate à dengue, assumindo a crise. A última epidemia de dengue no Rio aconteceu em 2002, quando foram registrados 288.245 casos e 91 mortes(10).
Casos de dengue no Rio de Janeiro referente aos anos de 2000 a 2008(10).
Segundo o infectologista e professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Edmilson Migovski, o número de casos de dengue no Rio de Janeiro pode ser 30 vezes maior do que o anunciado pelos órgão de saúde, pois em cada dez casos, apenas um é notificado pelos médicos que atendem nas emergências dos hospitais. “O que nós vivemos hoje no Rio de Janeiro é uma catástrofe. Um médico de emergência que precisa atender 40 ou 50 pacientes em uma manhã não consegue parar para notificar todos os casos. Ou ele atende, ou ele notifica(11).”
A definição de dengue é de doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna, na maioria dos casos. Pode apresentar duas formas clínicas: Dengue Clássico e Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) / Síndrome do Choque do Dengue (SCD). É a virose urbana mais difundida no mundo. Com exceção da Europa, ocorre em todos os continentes. É uma doença de áreas tropicais e subtropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento do mosquito Aedes aegypti. As manifestações clínicas: na forma clássica a doença tem início súbito, com febre alta, mialgia e artralgia, dor retrorbital, cefaléia, anorexia, náuseas, vômitos, prostração, além de rush cutâneo, podendo assim ser confundida com sarampo ou rubéola. A FHD/SCD tem sintomas semelhantes aos do dengue clássico no início do quadro clínico, porém evolui com tendência a hemorragias, dores abdominais intensas, palidez cutânea, pele pegajosa e fria, agitação, sonolência, dificuldade respiratória, pulso rápido e fraco, podendo levar o paciente ao choque e à morte. Tem como base fisiopatológica uma resposta imune anômala envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por má função vascular endotelial, mas sem destruição do endotélio, com extravasamento de líquidos para o interstício, causando queda da tensão arterial e manifestações hemorrágicas, associadas à trombocitopenia. Conseqüente a estas manifestações surgem hemoconcentração com redução da volemia, má perfusão tissular, hipóxia e acidose lática (12) .
Nos casos de dengue, independente da forma clínica, todos os pacientes que procuram o sistema de saúde deverão ter uma história clínica e epidemiológica e exame físico constando de pelo menos:
1. Medida da tensão arterial em duas posições (deitado e em pé);
2. Freqüência por minuto do pulso radial;
3. Prova do laço;
4. Descrição da coloração das mucosas, grau de hidratação e tempo de enchimento capilar;
Devem ser notificados os pacientes com história de febre recente com tendência hemorrágica que pode variar desde prova do laço positiva, presença de petéquias, equimoses, púrpura, sangramento gastrointestinal ou outros, acompanhado de aumento do hematócrito em 20% e plaquetopenia (plaquetas menor 100.000/mm3). A confirmação será feita através da clínica e exames laboratoriais específicos (sorologia e/ou isolamento de vírus). Os pacientes que necessitam de maior atenção do sistema de saúde são os que têm dengue e apresentam história patológica preguessa de alergias (principalmente asma brônquica), anemia falciforme, diabetes mellitus, doenças autoimunes, doenças severas do aparelho cardiovascular e respiratório. Os pacientes que apresentarem um ou mais sinais de alerta, listados abaixo, devem permanecer sob tratamento e observação rigorosa nas 24 horas seguintes, pois sofrem grande risco de desenvolver Síndrome de Choque do Dengue:
• Dor abdominal intensa e contínua;
• Vômitos persistentes;
• Hepatomegalia dolorosa;
• Derrames cavitários;
• Sangramentos importantes;
• Hipotensão arterial;
• Diminuição da pressão diferencial;
• Hipotensão postural;
• Agitação e letargia;
• Pulso rápido e fraco;
• Extremidades frias;
• Cianose;
• Diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa, taquicardia e lipotímia;
• Aumento do hematócrito (com variação de 20%) (12) .
Não há tratamento específico para o dengue. As medidas terapêuticas visam à manutenção do estado geral do paciente. Não devem ser usados derivados do ácido acetilsalicílico para combater a dor e a febre, pois podem provocar sangramentos. A mesma contra-indicação aplica-se aos demais antiinflamatórios não hormonais, mesmo quando usados por via intramuscular. Recomenda-se tomar paracetamol ou dipirona(12).
2. OBJETIVOS:
2.1. Geral
Identificar o conhecimento do enfermeiro para a realização da Notificação Compulsória.
2.2. Específicos
2.2.1. Identificar a mostra quanto ao tempo de formação profissional;
2.2.2. Verificar a expectativa do profissional em relação às ações a serem
realizadas com a notificação;
2.2.3. Refletir sobre questões de notificação compulsória e sua realização.
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Tipo de estudo
O estudo é descritivo, exploratório, com método quantitativo, com delineamento não experimental. Optou-se pelo método quantitativo por ser o mais adequado para identificar os conhecimentos dos profissionais em relação a notificação das doenças.
3.2. O local de estudo
O estudo foi realizado em uma instituição, sendo a instituição um hospital de médio porte no município de Santos.
3.3. População e Amostra
Foram consultados 30 (trinta) enfermeiros, que aceitaram participar da pesquisa e a escolha foi aleatória.
3.4. Coleta de dados
3.4.1. Procedimentos
Após aceite da Instituição (Apêndice A), os dados foram coletados nos dias 7, 8 e 9 de julho de 2008, nos seguintes horários : 8 às 12, 14 às 18 e das 19 às 21:00 horas.
Após escolha, os profissionais que aceitaram participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B).
3.4.2. Instrumentos de coletas de dados
Foi aplicado um formulário (Apêndice C), contendo 10 questões estruturadas. O formulário tem 2 partes, a primeira com dados de identificação da amostra como sexo, idade e tempo de formação profissional. A Segunda parte com dados referentes ao conhecimento sobre notificação compulsória e expectativa quanto as ações da vigilância epidemiológica.
3.4.3. Considerações éticas
O profissional enfermeiro após aceitar participar da pesquisa, foi orientado sobre os termos de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B). Foi elaborado um termo deixando bem claro a identificação dos pesquisadores, instituição da qual fazem parte, nome do trabalho, objetivo da pesquisa e menção de manter sigilo sobre a identificação dos pesquisados, respeitando a Resolução 196/96.
3.4.4. Critérios de exclusão da amostra
Os profissionais que não aceitassem participar da amostra, seriam substituídos mediante realização de sorteio, no entanto não houve recusa de participação de nenhum enfermeiro.
3.5. Análise de dados
A análise dos dados foi feita de freqüência absoluta e relativa, com apresentação de tabelas e gráficos.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
I PARTE – Identificação da amostra.
Tabela 1: Sexo dos participantes do estudo
SEXO
FEM MASC
28 02
Tabela 2: Idade dos participantes do estudo
IDADE
20├ 31 12
31├ 41 10
41├ 51 06
51├ 61 02
Tabela 3: Tempo de formação profissional dos participantes do estudo
TEMPO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL
1 A 5 ANOS 15
6 A 10 ANOS 03
11 OU MAIS 12
II PARTE – Questões para identificar o conhecimento do enfermeiro sobre Notificação Compulsória.
O gráfico demonstra que 28(93%) acham necessária a notificação das doenças, mesmo quando os casos são apenas suspeitos. Segundo o artigo 8º da Lei nº 6.259/75: “é dever de todo cidadão comunicar a autoridade sanitária local a ocorrência de fato comprovado ou presumível de casos de doenças transmissíveis, sendo obrigatório a médicos e outros profissionais de saúde, no exercício de sua profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos de ensino, a notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças de notificação compulsória(4)”.
O gráfico demonstra que 22(73%) consideram que a evolução natural das possíveis conseqüências em casos de subnotificação é SURTO/EPIDEMIA/PANDEMIA. OBS: Surto Epidêmico: tipo de epidemia em que os caos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada ou a uma população institucionalizada (creches/escolas, etc), aliados à hipótese de que tiveram como relação entre eles, a mesma fonte de infecção ou de contaminação ou o mesmo fator de risco, o mesmo quadro clínico e ocorrência simultânea. Epidemia: elevação do nº de casos de uma doença ou agravo em um determinado lugar e período de tempo, que caracterize, de forma clara, um excesso em relação à frequência esperada. O caráter desse aumento é descontrolado, brusco, significante, temporário. Pandemia: ocorrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição espacial que atinge várias nações(2).
O gráfico evidencia que há uma lista de doenças de notificação compulsória na instituição 14(46%) e que ela está em local de fácil acesso. Confirmada a existência de duas listas na instituição, uma no departamento de enfermagem e outra na Central de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
O gráfico evidencia que 11(39%) acreditam, que a lista de doenças de notificação possui + de 41 agravos. OBS: A lista de doenças de notificação compulsória do município de Santos contém 71 agravos (última atualização no ano de 2008).
O gráfico evidencia que 14(46%) adquiriram conhecimento sobre notificação compulsória na faculdade e 11(39%) adquiriram no local de trabalho. OBS: O local de trabalho em que adquiriram conhecimento não é neste mesmo hospital.
O gráfico demonstra que o conhecimento para realizar a rotina de notificação, adequadamente é razoável 15(50%), precisando de aprimoramento.
O gráfico evidencia que há dúvidas quanto ao preenchimento do formulário de notificação compulsória 20(67%). Os profissionais responderam que quando têm dúvidas perguntam ou ligam para: agente de saúde da VE (2), colega de trabalho (15), SVE (3) e CCIH (1).
O gráfico demonstra que os profissionais não se lembram de não ter realizado a notificação por esquecimento ou falta de conhecimento 21(70%).
O gráfico evidencia que o principal motivo que leva o enfermeiro a não realizar a notificação 14(46%) é o desconhecimento dos aspectos epidemiológicos das doenças e desconhecimento da importância da notificação e 12(40%) a falta de tempo. Segundo Passos(4), “ a questão do preenchimento de vários impressos do Sistema de Vigilância Epidemiológica figura como um impedimento importante à notificação pois é dispendido muito tempo para realizá-la, há muita dúvida na coleta dos inúmeros dados que são solicitados, gerando uma situação de PESO, FARDO para quem tem que realizá-la.”
Observamos no gráfico que 17(56%) acham que as ações da vigilância epidemiológica são lentas, mas atingem os seus objetivos e 10(33%) não conhecem as ações da vigilância. Segundo Passos(4) “a vigilância não dá retorno dos casos notificados e nem das suas ações”.
5. CONCLUSÃO
O estudo demonstra que os enfermeiros têm um conhecimento razoável sobre notificação de doenças, mas reconhecem que é necessário um aprimoramento. O principal motivo que leva a subnotificação é o desconhecimento dos aspectos epidemiológicos das doenças e importância da notificação. Os profissionais acreditam que as ações da vigilância epidemiológica são lentas, no entanto, conseguem mesmo assim atingir os objetivos.
A notificação é o principal instrumento utilizado pela VE para iniciar o levantamento de informações necessárias, através da investigação dos casos suspeitos ou confirmados da doença de notificação, para a implementação das medidas necessárias ao seu controle e prevenção. A subnotificação é um fato que prejudica a assistência à saúde de uma comunidade devendo ser tratado o assunto com maior preocupação dando ênfase aos principais motivos que a ocasionam. Os motivos que influenciam direta ou indiretamente a falta de notificações devem ser analisados e estudados procurando mudar a percepção e criar estratégias para conscientizar e incentivar os profissionais de saúde a realizarem a notificação.
O conceito de “vigilância” deve ser passado para os profissionais não somente como sinônimo de um órgão da Secretaria Municipal de Saúde, mas como uma nova percepção de “vigiar” a saúde da comunidade com ações de promoção e prevenção, não somente de controle das doenças.
Os profissionais de todo o sistema de saúde devem de um modo geral se familiarizar com dados, perfil epidemiológico das doenças em sua comunidade e os aspectos epidemiológicos dos agravos, enfim, orientar e convencer sobre a importância da notificação compulsória.
Será preciso não somente mudar a percepção e atitude dos profissionais convencendo-os a notificar e vigiar, como também conscientizar os responsáveis pelos serviços de saúde que as ações e atitudes da VE não devem ser tomadas e acompanhadas isoladamente. As unidades de saúde devem receber informações de todos os casos que notificam, como também informações da ocorrência dos casos em toda a comunidade.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
( 1 ) Façanha M C, Pinheiro A C, Lima J R C, Ferreira M L L T, Teixeira G F D, Rouquayrol M Z. Investigação Clínica, Epidemiológica, Laboratorial e Terapêutica – Hanseníase: Subnotificação de casos em Fortaleza – Ceará, Brasil. An.Bras.Dermatol.V.81 n.4 , Rio de Janeiro jul/ago; 2006
http://www.scielo.br
( 2 ) Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde. Guia Brasileiro de Vigilância Epidemiológica. 5ª ed. rev. ampl. Brasília (DF); 1998
( 3 ) Junior, Jarbas Barbosa da Silva. Lista Nacional de doenças de notificação compulsória. Inf. Epidemiol. Sus V.9 n.1, Brasília mar; 2000
http://www.scielo.iec.pa.gov.br
( 4 ) Passos, Luzia Márcia Romanholi. “Assistir e Vigiar” – As Ações da vigilância Epidemiológica na Unidade Básica de Saúde – Situação atual e perspectivas. [tese] Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) – SP; 2003
http://www.teses.usp.br
( 5 ) Prefeitura do Município de São Paulo, Secretaria Municipal de Saúde, Vigilância em Saúde, Gerência de produtos e Serviços de Interesse da saúde e Saúde do Trabalhador, Núcleo Municipal de Controle de Infecção Hospitalar. Doenças de Notificação Compulsória e as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar. Informe Técnico XV. São Paulo -outubro; 2006
http://www2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/vigilancia_saude/infeccao_hospitalar
( 6 ) Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo., Gabinete do Secretário. Atualiza a Lista das Doenças de Notificação Compulsória(DNC) no Estado de São Paulo e dá outras providências. Resolução SS-20 de 22/02/2006
http://www.cve.saude.sp.gov.br
( 7 ) Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6ª ed, Brasília (DF); 2005
( 8 ) Secretaria de Estado da Saúde, Coordenadoria de Controle de Doenças, Centro de Vigilância Epidemiológica(CVE) “Prof.Alexandre Vranjac”, Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória(DDTR), Divisão de Imunização. Doença Meningocócica (DM) por sorogrupo no Município do Guarujá e Situação Epidemiológica na Baixada Santista. Relatório de Investigação Epidemiológica, São Paulo; 23/01/2008
ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br
( 9 ) Secretaria de Estado de Saúde, Coordenadoria de Controle de Doenças, Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) “Prof. Alexandre Vranjac”, Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória(DDTR). Alerta Surtos de Sarampo e Rubéola. Informe Técnico -Brasil; 2006 - DDTR/CVE 2/1/2007
http://www.cve.saude.sp.gov.br
(10) Jornal do Brasil. JB Online - Dengue: Estado do Rio em alerta. Rio de Janeiro; 20/07/2008.
http://www.jbonline.terra.com.br
(11) Empresa Brasil de Comunicação – Agência Brasil. Número de casos de dengue no Rio pode ser 30 vezes maior que o registrado, diz infectologista. Brasília; 19/03/2008.
http://www.agenciabrasil.gov.br
(12) Secretaria de Estado da Saúde, Coordenação dos Institutos de Pesquisa, Centro de Vigilância Epidemiológica(CVE) “Prof.Alexandre Vranjac”, Divisão de Zoonoses. Dengue. Informe Técnico - São Paulo; 2008.
http://www.cve.saude.sp.gov.br